Verlengde antibiotica profylaxe bij obesitas
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van verlengde antibiotica profylaxe bij obstetrische chirurgische (sectio caesarea, ruptuur≥ III, manuele placenta verwijdering) interventie bij zwangere vrouwen met obesitas (BMI ≥30)?
Aanbeveling
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het risico op een post-operatieve infectie wordt significant verminderd door peri-operatief preventief antibiotica toe te dienen. Daar de weefselconcentratie van een antibioticum mede beïnvloed wordt door het lichaamsgewicht, en vrouwen met obesitas een hoger risico op infecties hebben, lijkt het logisch bij obese zwangere vrouwen de dosis te verlengen. Echter, een hoge expositie aan antibiotica vergroot mogelijk de kans op bijwerkingen. De invloed van de verlengde dosis antibioticum op het microbioom van het kind is onbekend. Er zou antibiotica via de borstvoeding bij de pasgeborene terecht kunnen komen. Het hanteren van een standaard dosis ongeacht het lichaamsgewicht kan helpen eenduidig beleid te voeren in verschillende ziekenhuizen.
In verschillende ziekenhuizen wordt voor een sectio caesarea eenmalig 2g cefazoline gebruikt en additioneel 500mg metronidazol als het een intrapartum of secundaire sectio betreft. De cefazoline is hierbij al hoger gedoseerd dan de SWAB richtlijn voorschrijft voor een ingreep die normaal gesproken korter duurt dan 1 uur omdat dan met een dosering van 1g zou kunnen volstaan. Voor eenduidigheid zou kunnen worden overwogen om bij obese zwangere vrouwen de AB profylaxe standaard 48u te verlengen, aangezien het onderzoek wel een voordeel laat zien ten opzichte van een eenmalige peri-operatieve profylaxe. De werkgroep heeft geen directief advies over de dosering en adviseert het lokale protocol of dat van de SWAB richtlijn te volgen.
|
Overweeg als perioperatieve profylaxe voor een sectio caesarea een verlengde / herhaal dosering bij vrouwen met een verhoogde BMI (BMI ≥30) en bespreek de overwegingen met de patiënt alvorens gezamenlijk tot een beslissing te komen. |
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Zwangere vrouwen met obesitas hebben een hoger risico op post-operatieve infecties , in het bijzonder oppervlakkige en diepere wondinfecties en endometritis (Schneid-Kofman, 2005; Tran, 2000). Op basis van de beperkte literatuur (1 studie) kan er maar beperkt uitspraak worden gedaan over het effect van verlengde antibiotica profylaxe bij obstetrische operatieve ingrepen bij zwangere vrouwen of kraamvrouwen met obesitas. In de enige RCT die werd gevonden in de literatuur werd slechts gedeeltelijk één van de door de werkgroep geformuleerde cruciale uitkomsten (ontsteking/infectie) gerapporteerd, namelijk ‘surgical site infection (SSI)’ binnen 30 dagen na een sectio. Daarop werd wel een klinisch relevant effect gevonden in het voordeel van herhaalde/verlengde toediening van antibioticaprofylaxe. Het is een niet-Nederlandse studie, dus de verdeling van etniciteit en andere risicofactoren zou mogelijk anders kunnen zijn dan in de Nederlandse populatie. SSI is een zeer relevante uitkomstmaat. Afgezien daarvan is er weinig evidence over de waarde van herhaald toedienen van antibiotica als profylaxe na obstetrische chirurgische interventies bij zwangere vrouwen met obesitas voor de andere uitkomstmaten.
Er is geen literatuur gevonden over herhaalde/verlengde giften bij andere obstetrische operatieve ingrepen zoals manuele placentaverwijdering of het hechten van een complexe perineum ruptuur. Onduidelijk is of in de gevonden studie vaginale desinfectie peroperatief is toegepast.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Doel van verlengde dosering van antibiotica profylaxe is reductie van postoperatieve infectie.
Er is geen onderzoek bekend over de voorkeuren van patiënten ten aanzien van verlengde toediening van antibioticaprofylaxe. Mogelijk dat het verlengen van de kuur antibiotica als last wordt gezien voor de patiënt. Ook kunnen er zorgen zijn omtrent een overdracht van antibiotica naar de neonaat. Er is echter geen effect te verwachten van een verlengde dosering op de neonaat. Cefalexine kan veilig gegeven worden bij borstvoeding. Metronidazol geeft wel een metaal smaak aan de borstvoeding. Dit kan worden meegenomen in de patiënteninformatie over verlengde antibioticaprofylaxe na een sectio caesarea bij vrouwen met obesitas.
Zwangere vrouwen willen voorafgaand aan de ingreep geïnformeerd worden over de overwegingen, positieve en negatieve effecten die verwacht worden om tot een beslissing te kunnen komen, ook als er (nog) geen wetenschappelijk bewijs is.
Kosten (middelenbeslag)
Er is onvoldoende onderzoek gedaan naar kosteneffectiviteit en budget-impact. De verwachting is dat de kosten van een herhaalde gift hoger zijn dan een eenmalige dosering, Ook is de verwachting dat er kosten bespaard worden bij het uitblijven van postoperatieve wondinfecties (zoals heropname, wondtoilet, -zorg en extra medicatie, waaronder langere antibiotica kuren).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Bij het voorbereiden en bespreken van huidige uitgangsvraag bleek dat er in verschillende ziekenhuizen in Nederland variatie is in implementatie van de SWAB richtlijn (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Ook dient men bij invoering van een verlengde profylaxe rekening te houden met een zogenoemde ‘antibioticadruk’, waarmee bedoeld wordt dat er ook antibiotica op plaatsen terecht komt waar het niet bedoeld is (zoals riolering et cetera). Het verlengen van de profylaxe zal geen langere opnameduur met zich meebrengen, omdat cefalosporines en metronidazol prima oraal (in tabletvorm) kunnen worden voorgeschreven. Er is een voorkeur voor een eenduidig beleid tussen verschillende behandelaars en verschillende ziekenhuizen. Cephalexin is in Nederland geen gangbaar antibioticum, waardoor dit middel niet geadviseerd kan worden binnen deze richtlijn. De werkgroep adviseert om binnen het lokale protocol te zoeken naar een goed alternatief (bijv. cephalosporines).
Onderbouwing
Achtergrond
Zwangere vrouwen met obesitas hebben meer kans op obstetrische complicaties tijdens de bevalling en hogere risico's op problemen bij anesthesie (Saravanakumar, 2006).
Het vóórkomen van postoperatieve infecties na een sectio caesarea wordt wereldwijd met variabele percentages gerapporteerd tussen 2,5% tot 20% (Conroy, 2012). Vrouwen met een verhoogde BMI hebben een 3 tot 5 keer verhoogd risico op infecties, bijvoorbeeld na obstetrische ingrepen zoals een sectio, of het hechten van een complexe perineum ruptuur (Schneid-Kofman, 2005; Tran, 2000). Het is onduidelijk of de standaard antibioticaprofylaxe (keuze van het middel, de dosering en het aantal giften) rondom een interventie wel voldoet voor vrouwen met obesitas. In deze module wordt ingegaan op de vraag of er een rol is weggelegd voor herhaalde (en/of verlengde) giften antibiotica profylaxe.
Conclusies
|
Moderate GRADE |
Repeated administration of perioperative antibiotic prophylaxis likely reduces the risk of inflammation/infection, defined as surgical site infection in obese pregnant women (BMI≥30).
Sources: (Valent, 2017) |
|
- GRADE |
Due to a lack of information in the literature no conclusions could be formulated for the effect of repeated administration of perioperative antibiotic prophylaxis in obese pregnant women on the following outcomes: maternal mortality, postpartum hemorrhage, sepsis, thrombosis, breast feeding success, mother-infant attachment, ICU admission, (long term effect on) antibiotic resistance, allergic reaction, perinatal mortality, perinatal infection, 5 minutes’ Apgar score < 7, NICU admission. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
One study complied with the inclusion criteria. This was a randomized clinical trial (RCT) comparing oral cephalexin and metronidazole versus placebo for 48 hours following cesarean delivery for the prevention of surgical site infection in 403 obese women (prepregnancy BMI≥ 30, mean BMI 40) who had received standard intravenous preoperative prophylaxis with cefazolin IV 2g (Valent, 2017). Participating women in the intervention group received 500 mg cephalexin and 500 mg metronidazole every 8 hours for 48 hours. The primary outcome was development of surgical site infection, defined according to the National Healthcare Safety Network of the Centers for Disease Control and Prevention, within 30 days of delivery. Secondary outcomes included any incisional morbidity (defined as any defect in the incisional integrity with or without the presence of an infection, including cellulitis, endometritis and wound separation), endometritis, cellulitis, fever of unknown etiology, and wound separation.
Results
No results were found in the literature for the following outcomes:
Maternal outcomes: maternal mortality, postpartum hemorrhage, sepsis, thrombosis, breast feeding success, mother-infant attachment, ICU admission, (long term effect on) antibiotic resistance.
Neonatal outcomes: perinatal mortality, perinatal infection, 5 minutes’ Apgar score < 7, NICU admission
For the outcome inflammation/infection results were found for SSI, endometritis, cellulitis, and fever of unknown etiology after cesarean section. The rate of SSI in the antibiotic group was 13/202 (6.4%) versus 31/201 (15.4%) in the placebo group; relative risk (RR)(95% CI) 0.41 (0.22 to 0.77) (p=0.01).
The RR (95% CI) for endometritis, cellulitis and fever of unknown etiology were 0.25 (0.05 to 1.16) (p=0.07), 0.44 (0.23 to 0.84) (p=0.04) and 0.89 (0.37 to 2.14) (p=0.94), respectively.
With regard to the outcome allergic reaction, according to the study report there were no serious adverse events or allergic reactions reported for cephalexin or metronidazole.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure inflammation/infection started high and was downgraded by 1 level to moderate because of imprecision, since the optimal information size (4072) is 10 times the sample size of the included study (403).
The level of evidence for the following outcomes could not be assessed due to lack of information in the literature:
Maternal outcomes: maternal mortality, postpartum hemorrhage, sepsis, thrombosis, breast feeding success, mother-infant bonding, ICU admission, (long term effect on) antibiotic resistance, allergic reaction.
Neonatal outcomes: perinatal mortality, perinatal infection, 5 minutes’ Apgar score < 7, NICU admission.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the favourable and unfavourable effects of repeated administration of perioperative antibiotic prophylaxis compared with standard antibiotic prophylaxis for obstetric surgical interventions in obese pregnant women?
In Dutch: Wat zijn de (on)gunstige effecten van herhaalde giften antibioticaprofylaxe vergeleken met standaard antibioticaprofylaxe bij obstetrische chirurgische interventies bij zwangere vrouwen met obesitas?
P: Obese pregnant women (BMI> 30) who undergo an obstetric surgical intervention.
I: Repeated antibiotic prophylaxis.
C: Standard antibiotic prophylaxis.
O: Maternal outcomes: maternal mortality, postpartum hemorrhage, inflammation/infection, sepsis, thrombosis, breast feeding success, mother-infant bonding, ICU admission, (long term effect on) antibiotic resistance, allergic reaction.
Neonatal outcomes: perinatal mortality, perinatal infection, 5 minutes’ Apgar score < 7, NICU admission.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered inflammation/infection as a critical outcome measure for decision making; and maternal mortality, postpartum hemorrhage, sepsis, thrombosis, breast feeding success, mother-infant attachment, ICU admission, (long term effect on) antibiotic resistance, allergic reaction, and neonatal outcomes: perinatal mortality, perinatal infection, 5 minutes’ Apgar score < 7, NICU admission as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measure inflammation/infection as surgical site infection (SSI), since the primary aim of antibiotic prophylaxis is to reduce surgical site infection in particular and not just any inflammation (for example pneumonia or an exacerbation of SLE, et cetera).
The working group defined a relative risk (RR) < 0.80 or RR > 1.25 as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 13 August 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 80 hits. Studies were selected based on the following criteria: comparative studies (randomized or observational) in which the effect of repeated versus standard administration of prophylactic antibiotics during obstetric surgical interventions were compared in obese pregnant women. Two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, one study was excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- Brill MJ, Houwink AP, Schmidt S, Van Dongen EP, Hazebroek EJ, van Ramshorst B, et al. Reduced subcutaneous tissue distribution of cefazolin in morbidly obese versus nonobese patients determined using clinical microdialysis. J Antimicrob Chemother. 2014;69(3):715-23.
- Conroy K, Koenig AF, Yu YH, Courtney A, Lee HJ, Norwitz ER. Infectious morbidity after cesarean delivery: 10 strategies to reduce risk. Rev Obstet Gynecol. 2012;5(2):69-77. PMID: 22866185; PMCID: PMC3410505.
- Saravanakumar K, Rao SG, Cooper GM. Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesia. 2006 Jan;61(1):36-48. doi: 10.1111/j.1365-2044.2005.04433.x. PMID: 16409341.
- Schneid-Kofman N, Sheiner E, Levy A, Holcberg G. Risk factors for wound infection following cesarean deliveries. Int J Gynaecol Obstet. 2005 Jul;90(1):10-5. doi: 10.1016/j.ijgo.2005.03.020. PMID: 15913620.
- Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019) Peri-operatieve profylaxe. https://swab.nl/nl/peri-operatieve-profylaxe
- Tran TS, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V, Geater A. Risk factors for postcesarean surgical site infection. Obstet Gynecol. 2000 Mar;95(3):367-71. doi: 10.1016/s0029-7844(99)00540-2. PMID: 10711546.
- Valent, A. M., DeArmond, C., Houston, J. M., Reddy, S., Masters, H. R., Gold, A., ... & Warshak, C. R. (2017). Effect of postcesarean delivery oral cephalexin and metronidazole on surgical site infection among obese women: a randomized clinical trial. Jama, 318(11), 1026-1034.
Evidence tabellen
Evidence table
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Valent, 2017 |
Type of study: RCT
Setting and country: academic hospital, USA
Funding: University of Cincinnati Department of Obstetrics and Gynecology
Conflicts of interest: none reported |
Inclusion criteria: Prepregnancy BMI ≥30 Final plan for caesarean delivery Age ≥13 years(!?)
Exclusion criteria: Known immunodeficiency syndromes Non-English-speaking Known allergies to cephalosporin or metronidazole Planned administration of antibiotics postpartum
N total at baseline: 403 Intervention: 202 Control: 201
Important prognostic factors: Pregestational diabetes I: 16 (7.9%) C: 19 (9.4%)
Gestational diabetes I: 41 (20.2%) C: 29 (14.4%)
Group B Streptococcus I: 65 (32.2%) C: 68 (33.8%)
Groups comparable at baseline? Yes (randomised) |
Prophylactic 48-hour course of oral cephalexin, 500 mg, and oral metronidazole, 500 mg, every 8 hours (total of 6 doses) after standard preoperative antimicrobial prophylaxis (cefazolin IV 2g) |
Identical appearing placebo after standard preoperative antimicrobial prophylaxis (cefazolin IV 2g)
|
Length of follow-up: 6 weeks postpartum
Loss-to-follow-up: Intervention: 10 (5.0%) could only be reached by telephone
Control: 11 (5.5%) could only be reached by telephone
Incomplete outcome data: Intervention: 10 (5.0%) could only be reached by telephone
Control: 11 (5.5%) could only be reached by telephone
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Surgical site infection within 30 days of delivery I: 13 (6.4%); C: 31 (15.4%); RR (95% CI) 0.41 (0.22 – 0.77); p=0.01
Endometritis I: 2 (1%); C: 8 (4%); RR (95% CI) 0.25 (0.05 – 1.16); p=0.07
Cellulitis I: 12 (5.9%); C: 27 (13.4%); RR (95% CI) 0.44 (0.23 – 0.84); p=0.04
Fever of unknown etiology I: 9 (4.5%); C: 10 (5.0%); RR (95% CI) 0.89 (0.37 – 2.14); p=0.94 |
Results after multiple imputation were comparable to original results.
RR (95% CI) and p-value for endometritis were not reported correctly in the publication; values reported here were calculated based on presented raw data. |
Risk of bias table
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation |
Bias due to inadequate concealment of allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?
(unlikely/likely/unclear) |
|
Valent, 2017 |
stratified by membrane status prior to delivery (intact or ruptured membranes); Wichmann-Hill random number generator; blocks of 10 |
unlikely |
unlikely |
unlikely |
unlikely |
unlikely |
unlikely |
unlikely |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Ahmadzia, 2015 |
Intervention concerned increased dosage of antibiotics, not repeated administration |
Literature search strategy
|
|
EMBASE |
OVID/MEDLINE |
Ontdubbeld |
|
SRs |
13 |
8 |
15 |
|
RCTs |
32 |
19 |
35 |
|
Observationele studies |
27 |
15 |
30 |
|
Overig |
- |
- |
- |
|
Totaal |
72 |
42 |
80 |
|
Moderate GRADE |
Repeated administration of perioperative antibiotic prophylaxis likely reduces the risk of inflammation/infection, defined as surgical site infection in obese pregnant women (BMI≥30).
Sources: (Valent, 2017) |
|
- GRADE |
Due to a lack of information in the literature no conclusions could be formulated for the effect of repeated administration of perioperative antibiotic prophylaxis in obese pregnant women on the following outcomes: maternal mortality, postpartum hemorrhage, sepsis, thrombosis, breast feeding success, mother-infant attachment, ICU admission, (long term effect on) antibiotic resistance, allergic reaction, perinatal mortality, perinatal infection, 5 minutes’ Apgar score < 7, NICU admission. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-05-2023
Laatst geautoriseerd : 12-05-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen.
Werkgroep
- Dr. C.J. (Caroline) Bax, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG (voorzitter)
- Dr. J.L. (Jantien) van der Heyden, gynaecoloog, werkzaam in het Bernhoven ziekenhuis te Uden, NVOG
- Dr. M.M. (Martina) Porath, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven, NVOG
- Dr. S.M.T.A. (Simone) Goossens, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven, NVOG
- Dr. I.H. (Ingeborg) Linskens, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- Dr. F. (Fatima) Hammiche, gynaecoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- Prof. dr. C.A.J. (Catherijne) Knibbe, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, werkzaam in het St Antonius ziekenhuis Nieuwegein & Utrecht, en hoogleraar, werkzaam bij LACDR, Universiteit Leiden, NVKFB
- Dr. R.C. (Rebecca) Painter, gynaecoloog, associate professor, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- Drs. E.C.J. (Evelyn) Verheijen, gynaecoloog, werkzaam in het Annaziekenhuis te Geldrop, NVOG
- J. (Jolein) Vernooij, klinisch verloskundige, physician assistant in opleiding, werkzaam in het OLVG locatie Oost te Amsterdam, KNOV
- J. (José) Hollander-Boer, verloskundige, werkzaam bij Academie Verloskunde Amsterdam Groningen, KNOV, clusterwerkgroep
- J. (Jacobien) Wagemaker, projectleider, werkzaam in het Maasstadziekenhuis te Rotterdam, Care4Neo
- I. (Ilse) van Ee, patiëntenvertegenwoordiger, werkzaam bij de Patiëntenfederatie te Utrecht, PFN
- Dr. M.C. (Martine) Bouw-Schaapveld, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Deventer ziekenhuis te Deventer, NVK
- Dr. M. (Mireille) van Westreenen, arts-microbioloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVMM
- Dr. M.L. (Mark) van Zuylen, anesthesioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVA
- Drs. I.C.M. (Ingrid) Beenakkers, anesthesioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVA
- Dr. S.V. (Steven) Koenen, gynaecoloog, werkzaam in het ETZ, locatie Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg, NVOG, lid stuurgroep
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVOG, lid stuurgroep
Meelezers
- Leden van de Otterlo-werkgroep (2021)
Met ondersteuning van
- Drs. Y. (Yvonne) Labeur, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L. (Laura) Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J.H. (Hanneke) van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Bax* |
Gynaecoloog-perinatoloog Amsterdam UMC |
Gastvrouw Hospice Xenia Leiden (onbetaald) Lid NIPT consortium Voorzitter WG Otterlo NVOG Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG Lid pijlerbestuur FMG NVOG Penningmeester WG Infectieziekten NVOG Lid werkgroep voorlichting en deskundigheidsbevordering prenatale screening RIVM Lid werkgroep implementatie scholing prenatale screening RIVM |
Geen |
Geen actie |
|
Beenakkers |
Anesthesioloog UMCU/WKZ |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bouw-Schaapveld |
Kinderarts-neonatoloog, Deventer ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Duvekot |
Gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC |
Directeur medisch advies en expertisebureau Duvekot, Ridderkerk, ZZP |
Geen |
Geen actie |
|
Galjaard |
Gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Goossens |
Gynaecoloog-perinatoloog, Maxima MC Veldhoven |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hammiche |
Gynaecoloog, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hollander-Boer |
Docent verloskunde Academie Verloskunde Amsterdam Groningen Verloskundige -> oproepcontract Verloskundige stadspraktijk Groningen (zelden) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Knibbe |
Ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Sint Antonius ziekenhuis Nieuwegein & Utecht Hoogleraar individualized Drug Treamtment, LACDR, Universiteit Leiden |
Lid Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek, Den Haag (vacatiegelden) Gastaanstelling onderzoeker, Erasmus MC, Sophia Kinderziekenhuis, afdeling NICU (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Koenen |
Gynaecoloog-perinatoloog, ETZ, locatie Elisabeth Ziekenhuis |
Incidenteel juridische expertise (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Linskens |
Gynaecoloog-perinatoloog, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Painter |
Gynaecoloog, aandachtsgebied maternale ziekte, associate professor, Amsterdam UMC |
Voorzitter Special Interest Group NVOG ‘Zwangerschap en diabetes en obesitas’ (onbetaald) Lid Gezondheidsraad commissie ‘Voeding en zwangerschap’ (vacatiegelden naar werkgever) Lid richtlijncommissie ‘Chirurgische behandeling van obesitas’ (NVvH) (onbetaald) Lid namens NVOG bij RIVM commissie ‘Hielprikscreening’ (onbetaald) Voorzitter organiserend comité Congres ICGH 2019 (onbetaald) Clustercoördinator regio Noord-Holland NVOG Consortium 2.0 (onbetaald) Lid wetenschapscommissie Pijler obstetrie NVOG (onbetaald) Lid Koepel Wetenschap namens Pijler obstetrie Wetenschappelijk adviseur bij patiëntenvereniging 2EHG (hyperemesis gravidarum) |
Geen |
Geen actie |
|
Porath |
Gynaecoloog-perinatoloog, Maxima Medisch Centrum |
lid NVOG werkgroep Otterlo (onbetaald) lid richtlijnwerkgroep extreme vroeggeboorte |
Geen |
Geen actie |
|
van der Heyden |
Gynaecoloog, Bernhoven ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van Ee |
Adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie |
Vrijwilliger Psoriasispatiënten Nederland, Coördinator patiëntenparticipatie en onderzoek en redactie lid centrale redactie (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
van Westreenen |
Arts-microbioloog, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van Zuylen |
Anesthesioloog in opleiding, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Verheijen |
Gynaecoloog Maasziekenhuis Pantein Boxmeer |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Vernooij |
Klinisch verloskundige, physician assistant in opleiding, OLVG locatie Oost |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Wagemaker |
Projectleider PATH Maasstadziekenhuis, ZZP adviseur, trainer, onderzoeker Family Centered en Single Room Care |
Vrijwilliger Care4Neo (soms vacatiegelden) VrijwilligerV&VN kinderverpleegkunde (soms vacatiegelden) |
Geen |
Geen actie |
|
Labeur |
Junior adviseur, Kennisinstituut FMS |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Viester |
Adviseur, Kennisinstituut FMS |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van der Lee |
Senior adviseur, Kennisinstituut FMS |
Onderzoeker, AmsterdamUMC |
Geen |
Geen actie |
*Voorzitter werkgroep
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door vertegenwoordigers van de Patiëntenfederatie Nederland en Care4Neo af te vaardigen in de clusterwerkgroep. De conceptrichtlijn werd tevens ter commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een knelpunteninventarisatie gedaan in november 2018 middels een Invitational conference.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules worden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren worden de conceptrichtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodules worden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., ... & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11).
Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., ... & Morelli, A. (2018). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. Gaceta sanitaria, 32(2), 166-e1.
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-E842.
Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., ... & Katikireddi, S. V. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4-13.
Richtlijnen, A., & Kwaliteit, R. (2012). Medisch specialistische richtlijnen 2.0. Utrecht: Orde van Medisch Specialisten.
http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., ... & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45-55.
Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., & Oxman, A. (2013). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from guidelinedevelopment. org/handbook. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. Bmj, 336(7653), 1106-1110.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.