Verhoogde dosis antibiotica profylaxe bij obesitas
Uitgangsvraag
Is er een rol voor verhoogde dosering van antibioticaprofylaxe bij obstetrische ingrepen bij vrouwen met obesitas?
Clinical question
Wat is de waarde van verhoogde dosering antibiotica profylaxe bij obstetrische chirurgische (onder andere sectio caesarea, perineumruptuur ≥ III, manuele placenta verwijdering) interventie bij zwangere vrouwen met obesitas (BMI ≥ 30).
Aanbeveling
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het risico op een post-operatieve infectie wordt significant verminderd door peri-operatief preventief antibiotica toe te dienen. Daar de weefselconcentratie van een antibioticum (MIC=Minimal Inhibitory Concentration) mede beïnvloed wordt door het lichaamsgewicht, en vrouwen met obesitas een hoger risico op infecties hebben, lijkt het logisch bij obese zwangere vrouwen de dosis te verhogen.
Voor verhoging van de dosis metronidazol zijn geen argumenten gevonden. Ook voor verhoging van de dosering van cefazoline bij een BMI tussen de 30 en 40 is geen evidence.
Het advies in de SWAB richtlijn om de dosis cefazoline te verhogen van 2g naar 3g bij morbide obesitas, gaat uit van een 4 uur durende ingreep; meestal is de duur van obstetrische operatieve ingrepen (veel) korter. Ook uit de beperkte literatuur komen geen argumenten om de dosis cefazoline bij obstetrische ingrepen bij vrouwen met morbide obesitas te verhogen tot 3g.
Voor een sectio caesarea wordt in verschillende ziekenhuizen 2 g cefazoline gebruikt en daarbij 500 mg metronidazol als het een secundaire sectio betreft. De cefazoline is hierbij al hoger gedoseerd dan de SWAB richtlijn voorschrijft voor een ingreep die normaal gesproken korter duurt dan 1 uur.
Een toename in bijwerkingen en/of een allergische reactie bij een eenmalige dosis van 1g, 2g of 3g lijkt onwaarschijnlijk. Er zijn aanwijzingen dat de dosis antibioticum geen invloed heeft op het microbioom van het kind.
De werkgroep adviseert kort voor de incisie standaard 1g cefazoline te gebruiken, en bij morbide obesitas (BMI> 40) 2 g. Als de verwachte tijd tussen antibiotica gift en sluiten wond langer dan een uur is, kan ook bij een BMI< 30 2g worden overwogen. Mocht deze tijd >3 uur worden, dan kan een herhaalde dosis overwogen worden (Duffield, 2017). Metronidazol 500mg wordt toegevoegd bij een secundaire sectio of complexe perineum ruptuur.
|
Gebruik als perioperatieve profylaxe voor operaties binnen de obstetrie standaard 1of 2 g cefazoline, met zo nodig metronidazol, en geef bij vrouwen met een BMI ≥ 40 2 g cefazoline. |
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Zwangere vrouwen met obesitas hebben een hoger risico op post-operatieve infecties (POI), in het bijzonder oppervlakkige en diepere wondinfecties en endometritis (Schneid-Kofman, 2005; Tran, 2000). Op basis van de beperkte literatuur die in de systematische literatuursamenvatting kon worden geïncludeerd kan geen uitspraak worden gedaan over het effect van een hogere dosis antibioticaprofylaxe bij obstetrische operatieve ingrepen bij zwangere vrouwen of kraamvrouwen met obesitas. De enige studie die werd gevonden, over ‘surgical site infections’ binnen 30 dagen na een sectio caesarea (Ahmadzia, 2015) ging over vrouwen met morbide obesitas (BMI ≥ 40). Het betrof een observationeel onderzoek, hetgeen de bewijskracht laag maakt. Het percentage surgical site infecties was 13,1 % bij standaard zowel als bij verhoogde dosering; de andere door de werkgroep geformuleerde uitkomsten werden in dit onderzoek niet meegenomen. Een hogere dosis leek enig beschermend effect te hebben tegen endometritis, hoewel voor wondinfecties een niet-significante verhoging van het risico werd gevonden. Het ging echter om kleine aantallen, en de diagnose endometritis kan subjectief zijn. Mogelijk waren er in de loop der tijd ook andere veranderingen in de zorg die in dit onderzoek niet werden opgemerkt. Onduidelijk is of in deze studie vaginale desinfectie is toegepast. Er is geen literatuur gevonden over verhoogde dosering bij andere obstetrische operatieve ingrepen zoals manuele placentaverwijdering of het hechten van een complexe perineum ruptuur.
Door Brill (2014) werden bij niet-zwangere morbide obese patiënten, na 110 minuten, substantieel lagere weefselconcentraties waargenomen ten opzichte van non obese controles, wat heeft geleid tot een SWAB advies van 3g versus 2g bij obese patiënten die een operatie met duur > 1 uur ondergaan. Andere farmacokinetische cefazoline studies bij zwangere vrouwen met obesitas die een sectio ondergaan, onderstrepen deze bevindingen (Stitely, 2013; Swank, 2015). Maggio (2015) vond echter geen verhoogde vetweefsel concentratie bij 3 g versus 2 g toegediend pre-sectio caesarea.
Kram (2017) toonde een 1,5x hogere cefazoline in de navelstreng aan bij 3g cefazoline, gegeven aan zwangere vrouwen > 120 kg die een keizersnede ondergingen, in vergelijking met 2g cefazoline bij zwangere vrouwen< 120 kg. Young (2015) bevestigde deze bevinding bij zwangere vrouwen met een BMI ≥ 30. In de zwangerschap wordt cefazoline als veilig beschouwd voor de foetus. Therapeutische doseringen van cefazoline aan neonaten leiden tot bloedspiegels die significant hoger en van langere duur zijn dan na de eenmalige dosering beschreven bij bovenstaande studies.
Er zijn aanwijzingen dat perioperatieve antibiotica bij de keizersnede geen invloed hebben op het microbioom van het kind (Dierikx, 2021).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Doel van verhoogde dosering van antibiotica profylaxe is reductie van postoperatieve infectie. Zolang bijwerkingen gelijk blijven, en er geen effect is te verwachten van een verhoogde dosering op de neonaat, is de verwachting dat de patiënt geen voorkeur heeft voor verhoogde dan wel standaard dosering van antibiotica.
Kosten (middelenbeslag)
Er is onvoldoende onderzoek gedaan naar kosteneffectiviteit en budget-impact. De kosten van een eenmalige toediening van 3 g cefazoline zijn niet veel hoger dan van 1 of 2 g.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Bij het voorbereiden en bespreken van huidige uitgangsvraag bleek dat er in verschillende ziekenhuizen in Nederland variatie is in implementatie van de SWAB richtlijn, die voor een ingreep die minder dan een uur duurt 1g cefazoline, bij secundaire sectio aangevuld met metronidazol, adviseert. De peri-operatieve profylaxe wordt niet in alle ziekenhuizen op hetzelfde moment toegediend. Toediening op de afdeling of verkoever, met enige wachttijd tot aan de incisie, kan een argument zijn om 2 g te gebruiken, ook voor non-obese vrouwen. Wel is er een voorkeur voor een eenduidig beleid tussen verschillende behandelaars en verschillende ziekenhuizen.
Onderbouwing
Achtergrond
Zwangere vrouwen met obesitas hebben meer kans op obstetrische complicaties tijdens de bevalling en hogere risico's op problemen bij anesthesie (Saravanakumar, 2006).
Er is een grote variatie in postoperatieve infecties na een sectio caesarea wereldwijd met percentages variërend tussen 2,5% tot 20% (Conroy, 2012). Vrouwen met een verhoogd BMI hebben een 3 tot 5 keer verhoogd risico op infecties, bijvoorbeeld na obstetrische ingrepen zoals een keizersnede, of het hechten van een complexe perineum ruptuur (Schneid-Kofman, 2005; Tran, 2000). Het is onduidelijk of de standaard antibioticaprofylaxe (keuze van het middel, de dosering en het aantal giften) wel voldoet voor vrouwen met obesitas, rondom de partus.
De SWAB richtlijn peri-operatieve profylaxe (SWAB, 2019) adviseert in het algemeen voor obstetrische operatieve ingrepen cefazoline, met metronidazol indien een anaeroob spectrum nodig is. De richtlijn vermeldt: “Voor cefazoline geldt dat de dosering erop gericht is dat in het interstitiële compartiment de concentratie cefazoline zich gedurende 4 uur boven de MIC van minimaal 90% van de endemische S.aureus en E.coli bevindt, zo lang de operatiewond nog niet gesloten is. Om dit doel te bereiken is de standaarddosis 2 g i.v. (Brill, 2014). Echter voor ingrepen waarbij binnen een uur na gift cefazoline de wond gesloten wordt, volstaat 1g.” Bij Sectio caesarea en perineumrupturen graad ≥ III is over het algemeen de wond binnen een uur gesloten.
Bij een BMI ≥ 40 wordt door de SWAB een verhoogde dosis perioperatieve profylaxe in de algemene populatie aangeraden: indien routine 2g cefazoline, dan wordt nu 3g geadviseerd. Over een verhoging van de dosis bij ingrepen < 1uur wordt geen advies gegeven.
Obese zwangere vrouwen zijn hier niet specifiek onderzocht en benoemd. Of een BMI van voor de zwangerschap of ten tijde van de ingreep moet worden gehanteerd, is niet duidelijk.
Bij een manuele placentaverwijdering adviseert de SWAB richtlijn geen profylaxe. De invloed van een verhoogd BMI op het risico van postoperatieve infectie zou kunnen verschillen per ingreep. Het advies van de SWAB omtrent verschillende perioperatieve profylaxe doseringen van cefazoline bij obesen en non-obesen is gebaseerd op farmacokinetische studies en niet op clinical outcome studies.
Conclusies
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of a higher dosage of perioperative antibiotic prophylaxis in obese pregnant women undergoing CS on inflammation/infection.
Sources: (Ahmadzia, 2015) |
|
- GRADE |
Due to a lack of information in the literature no conclusions could be formulated for the effect of a higher dosage of perioperative antibiotic prophylaxis in obese pregnant women on the following outcomes: maternal mortality, postpartum hemorrhage, sepsis, thrombosis, breast feeding success, mother-infant attachment, ICU admission, (long term effect on) antibiotic resistance, allergic reaction, perinatal mortality, perinatal infection, 5 minutes’ Apgar score < 7, NICU admission. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
One study complied with the inclusion criteria. This was a retrospective cohort study comparing the effect of 3 g cefazolin preoperatively versus the routine dose of 2g in 335 morbidly obese pregnant women (weighing at least 290 pounds or 131.5 kg) undergoing cesarean delivery in two tertiary care centers in the USA from 2008 to 2013 (Ahmadzia, 2015). The two centers introduced the increased dosage at different points in time. The primary outcome was surgical site infection (superficial and/or deep wound infection and/or endometritis) within 30 days, which was defined using the Centers for Disease Control and Prevention criteria. Secondary outcomes were length of stay more than 4 days, readmission, a composite outcome of any infectious morbidity, which included surgical site infections, pneumonia, urinary tract infection, or receipt of postoperative antibiotics without an identified source of infection.
Results
For the critical outcome inflammation/infection, results were limited to surgical site infections after cesarean section. The percentage of surgical site infections was 13.1% in both groups. The odds ratio (OR) of 3 g versus 2 g cefazolin adjusted for laboring, internal monitoring, scheduled caesarean section, staple skin closure and estimated blood loss > 1,500 ml, was 1.33 (95% CI 0.64 to 2.74).
No results were found in the literature for the following outcomes:
Maternal outcomes: maternal mortality, postpartum hemorrhage, sepsis, thrombosis, breast feeding success, mother-infant attachment, ICU admission, (long term effect on) antibiotic resistance, allergic reaction.
Neonatal outcomes: perinatal mortality, perinatal infection, 5 minutes’ Apgar score < 7, NICU admission.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure inflammation/infection started low and was downgraded by one level to very low because of imprecision (the lower and upper limits of clinical relevance RR< 0.8 and RR> 1.25 were exceeded by the 95% CI).
The level of evidence for the following outcomes could not be assessed due to lack of information in the literature:
Maternal outcomes: maternal mortality, postpartum hemorrhage, sepsis, thrombosis, breast feeding success, mother-infant attachment, ICU admission, (long term effect on) antibiotic resistance, allergic reaction.
Neonatal outcomes: perinatal mortality, perinatal infection, 5 minutes’ Apgar score < 7, NICU admission.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the favourable and unfavourable effects of an increased dosage of antibiotic prophylaxis compared to the standard dosage during obstetric surgical interventions in obese pregnant women?
In Dutch:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van verhoogde dosering van antibioticaprofylaxe vergeleken met standaard dosering antibioticaprofylaxe bij obstetrische chirurgische interventies bij zwangere vrouwen met obesitas?
P: Obese pregnant women (BMI ≥30) undergoing obstetric surgical procedures.
I: Increased dosage of perioperative antibiotic prophylaxis.
C: Standard dosage of perioperative antibiotic prophylaxis.
O: Maternal outcomes: maternal mortality, postpartum hemorrhage, inflammation/infection, sepsis, thrombosis, breast feeding success, mother -infant bonding, ICU admission, (long term effect on) antibiotic resistance, allergic reaction.
Neonatal outcomes: perinatal mortality, perinatal infection, 5 minutes’ Apgar score < 7, NICU admission.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered inflammation/infection a critical outcome measure for decision making; and maternal mortality, postpartum hemorrhage, sepsis, thrombosis, breast feeding success, mother-infant attachment, ICU admission, (long term effect on) antibiotic resistance, allergic reaction, and neonatal outcomes: perinatal mortality, perinatal infection, 5 minutes’ Apgar score < 7, NICU admission as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measure inflammation/infection as surgical site infection, since the primary aim of antibiotic prophylaxis is to reduce surgical site infection in particular and not just any inflammation (for example pneumonia or an exacerbation of SLE, et cetera).
The working group defined RR< 0.8 of RR> 1.25 as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 13 August 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 80 hits. Studies were selected based on the following criteria: comparative studies (randomized or observational) in which the effect of higher versus lower dosages of prophylactic antibiotics during obstetric surgical interventions were compared in obese pregnant women (BMI ≥ 30). Two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, one study was excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- Ahmadzia, H. K., Patel, E. M., Joshi, D., Liao, C., Witter, F., Heine, R. P., & Coleman, J. S. (2015). Obstetric surgical site infections: 2 grams compared with 3 grams of cefazolin in morbidly obese women. Obstetrics & Gynecology, 126(4), 708-715.
- Brill MJ, Houwink AP, Schmidt S, Van Dongen EP, Hazebroek EJ, van Ramshorst B, et al. Reduced subcutaneous tissue distribution of cefazolin in morbidly obese versus nonobese patients determined using clinical microdialysis. J Antimicrob Chemother. 2014;69(3):715-23.
- Conroy K, Koenig AF, Yu YH, Courtney A, Lee HJ, Norwitz ER. Infectious morbidity after cesarean delivery: 10 strategies to reduce risk. Reviews in Obstetrics and Gynecology 2012;5(2):69?77.
- Dierikx T, Berkhout D, Eck A, et al. Influence of timing of maternal antibiotic administration during caesarean section on infant microbial colonisation: a randomised controlled trial. Gut Epub ahead of print: accessed 09-12-2021. doi:10.1136/ gutjnl-2021-324767
- Duffield A, Sultan P, Riley ET, Carvalho B. Optimal administration of cefazolin prophylaxis for cesarean delivery. J Perinatol. 2017; 37: 16-20. doi: 10.1038/jp.2016.210.
- Kram JJF, Greer DM, Cabrera O, Burlage R, Forgie MM, Siddiqui DS. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Mar;210:334-341.
- Maggio L, Nicolau DP, DaCosta M, Rouse DJ, Hughes BL. Cefazolin prophylaxis in obese women undergoing cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2015 May;125(5):1205-1210.
- Saravanakumar K, Rao SG, Cooper GM. Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesia. 2006 Jan;61(1):36-48.
- Schneid-Kofman N, Sheiner E, Levy A, Holcberg G. Risk factors for wound infection following cesarean deliveries. Int J Gynaecol Obstet 2005;90:105.
- Stitely M, Sweet M, Slain D, Alons L, Holls W, Hochberg C, et al.. Plasma and tissue cefazolin concentrations in obese patients undergoing cesarean delivery and receiving differing preoperative doses of drug. Surg Infect (Larchmt) 2013;14:4559.
- Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019) Peri-operatieve profylaxe. https://swab.nl/nl/peri-operatieve-profylaxe
- Swank ML, Wing DA, Nicolau DP, McNulty JA. Increased 3-gram cefazolin dosing for cesarean delivery prophylaxis in obese women. Am J Obstet Gynecol. 2015 Sep;213(3):415.e1-8.
- Tran TS, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V, Geater A. Risk factors for postcesarean surgical site infection. Obstet Gynecol 2000;95:36771.
- Young OM, Shaik IH, Twedt R, et al. Pharmacokinetics of cefazolin prophylaxis in obese gravidae at time of cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2015;213:541.e1-7
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Ahmadzia, 2015 |
Type of study: retrospective cohort
Setting and country: 2 tertiary care centers, USA
Funding: not reported
Conflicts of interest: No potential CoI reported |
Inclusion criteria: Cesarean delivery at Johns Hopkins Hospital and Duke University from 2008 to 2013
Weight ≥ 290 pounds (131.5 kg) (identified from the anesthesia medical record followed by review of their electronic medical records)
Exclusion criteria: Multiple gestations, Vaginal deliveries, Penicillin or cephalosporin allergy, Human immunodeficiency virus or acquired immunodeficiency syndrome, Suspected chorioamnionitis, Antibiotic type not recorded in the medical record
N total at baseline: 335 Intervention: 160 Control: 175
Important prognostic factors2: BMI (median (IQR)) I: 53 (49.6 – 56.9) C: 49.9 (46.8 – 54.2)
Smoking: I: 23 (14.4%) C: 19 (10.9%)
Diabetes (any type): I: 48 (30.0%) C: 61 (34.9%)
Groups comparable at baseline? No. Statistically significant differences in weight, BMI, race, year of delivery, gestational diabetes |
3 g cefazolin preoperatively |
2 g cefazolin preoperatively |
Length of follow-up: all available hospitalizations and outpatient clinic follow-up through 30 days postcesarean delivery
Loss-to-follow-up: Not applicable
Incomplete outcome data: Not applicable |
Incidence of surgical site infections, which included superficial, deep, and organ space (ie, endometritis) infections: I: 13.1% (21/160) C: 13.1% (23/175) p= 0.996
adjusted OR 1.33, 0.64–2.74 |
adjusted for: laboring, internal monitoring, staple closure, scheduled cesarean delivery, estimated blood loss > 1,500 mL |
Quality assessment table
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?
(unlikely/likely/unclear) |
|
Ahmadzia, 2015 |
unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Valent, 2017 |
Intervention concerned additional antibiotics, not increased dosage |
Literature search strategy
|
|
EMBASE |
OVID/MEDLINE |
Ontdubbeld |
|
SRs |
13 |
8 |
15 |
|
RCTs |
32 |
19 |
35 |
|
Observationele studies |
27 |
15 |
30 |
|
Overig |
- |
- |
- |
|
Totaal |
72 |
42 |
80 |
Conclusions
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of a higher dosage of perioperative antibiotic prophylaxis in obese pregnant women undergoing CS on inflammation/infection.
Sources: (Ahmadzia, 2015) |
|
- GRADE |
Due to a lack of information in the literature no conclusions could be formulated for the effect of a higher dosage of perioperative antibiotic prophylaxis in obese pregnant women on the following outcomes: maternal mortality, postpartum hemorrhage, sepsis, thrombosis, breast feeding success, mother-infant attachment, ICU admission, (long term effect on) antibiotic resistance, allergic reaction, perinatal mortality, perinatal infection, 5 minutes’ Apgar score < 7, NICU admission. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-05-2023
Laatst geautoriseerd : 12-05-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen.
Werkgroep
- Dr. C.J. (Caroline) Bax, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG (voorzitter)
- Dr. J.L. (Jantien) van der Heyden, gynaecoloog, werkzaam in het Bernhoven ziekenhuis te Uden, NVOG
- Dr. M.M. (Martina) Porath, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven, NVOG
- Dr. S.M.T.A. (Simone) Goossens, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven, NVOG
- Dr. I.H. (Ingeborg) Linskens, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- Dr. F. (Fatima) Hammiche, gynaecoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- Prof. dr. C.A.J. (Catherijne) Knibbe, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, werkzaam in het St Antonius ziekenhuis Nieuwegein & Utrecht, en hoogleraar, werkzaam bij LACDR, Universiteit Leiden, NVKFB
- Dr. R.C. (Rebecca) Painter, gynaecoloog, associate professor, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- Drs. E.C.J. (Evelyn) Verheijen, gynaecoloog, werkzaam in het Annaziekenhuis te Geldrop, NVOG
- J. (Jolein) Vernooij, klinisch verloskundige, physician assistant in opleiding, werkzaam in het OLVG locatie Oost te Amsterdam, KNOV
- J. (José) Hollander-Boer, verloskundige, werkzaam bij Academie Verloskunde Amsterdam Groningen, KNOV, clusterwerkgroep
- J. (Jacobien) Wagemaker, projectleider, werkzaam in het Maasstadziekenhuis te Rotterdam, Care4Neo
- I. (Ilse) van Ee, patiëntenvertegenwoordiger, werkzaam bij de Patiëntenfederatie te Utrecht, PFN
- Dr. M.C. (Martine) Bouw-Schaapveld, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Deventer ziekenhuis te Deventer, NVK
- Dr. M. (Mireille) van Westreenen, arts-microbioloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVMM
- Dr. M.L. (Mark) van Zuylen, anesthesioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVA
- Drs. I.C.M. (Ingrid) Beenakkers, anesthesioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVA
- Dr. S.V. (Steven) Koenen, gynaecoloog, werkzaam in het ETZ, locatie Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg, NVOG, lid stuurgroep
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVOG, lid stuurgroep
Meelezers
- Leden van de Otterlo-werkgroep (2021)
Met ondersteuning van
- Drs. Y. (Yvonne) Labeur, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L. (Laura) Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J.H. (Hanneke) van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Bax* |
Gynaecoloog-perinatoloog Amsterdam UMC |
Gastvrouw Hospice Xenia Leiden (onbetaald) Lid NIPT consortium Voorzitter WG Otterlo NVOG Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG Lid pijlerbestuur FMG NVOG Penningmeester WG Infectieziekten NVOG Lid werkgroep voorlichting en deskundigheidsbevordering prenatale screening RIVM Lid werkgroep implementatie scholing prenatale screening RIVM |
Geen |
Geen actie |
|
Beenakkers |
Anesthesioloog UMCU/WKZ |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bouw-Schaapveld |
Kinderarts-neonatoloog, Deventer ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Duvekot |
Gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC |
Directeur medisch advies en expertisebureau Duvekot, Ridderkerk, ZZP |
Geen |
Geen actie |
|
Galjaard |
Gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Goossens |
Gynaecoloog-perinatoloog, Maxima MC Veldhoven |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hammiche |
Gynaecoloog, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hollander-Boer |
Docent verloskunde Academie Verloskunde Amsterdam Groningen Verloskundige -> oproepcontract Verloskundige stadspraktijk Groningen (zelden) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Knibbe |
Ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Sint Antonius ziekenhuis Nieuwegein & Utecht Hoogleraar individualized Drug Treamtment, LACDR, Universiteit Leiden |
Lid Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek, Den Haag (vacatiegelden) Gastaanstelling onderzoeker, Erasmus MC, Sophia Kinderziekenhuis, afdeling NICU (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Koenen |
Gynaecoloog-perinatoloog, ETZ, locatie Elisabeth Ziekenhuis |
Incidenteel juridische expertise (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Linskens |
Gynaecoloog-perinatoloog, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Painter |
Gynaecoloog, aandachtsgebied maternale ziekte, associate professor, Amsterdam UMC |
Voorzitter Special Interest Group NVOG ‘Zwangerschap en diabetes en obesitas’ (onbetaald) Lid Gezondheidsraad commissie ‘Voeding en zwangerschap’ (vacatiegelden naar werkgever) Lid richtlijncommissie ‘Chirurgische behandeling van obesitas’ (NVvH) (onbetaald) Lid namens NVOG bij RIVM commissie ‘Hielprikscreening’ (onbetaald) Voorzitter organiserend comité Congres ICGH 2019 (onbetaald) Clustercoördinator regio Noord-Holland NVOG Consortium 2.0 (onbetaald) Lid wetenschapscommissie Pijler obstetrie NVOG (onbetaald) Lid Koepel Wetenschap namens Pijler obstetrie Wetenschappelijk adviseur bij patiëntenvereniging 2EHG (hyperemesis gravidarum) |
Geen |
Geen actie |
|
Porath |
Gynaecoloog-perinatoloog, Maxima Medisch Centrum |
lid NVOG werkgroep Otterlo (onbetaald) lid richtlijnwerkgroep extreme vroeggeboorte |
Geen |
Geen actie |
|
van der Heyden |
Gynaecoloog, Bernhoven ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van Ee |
Adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie |
Vrijwilliger Psoriasispatiënten Nederland, Coördinator patiëntenparticipatie en onderzoek en redactie lid centrale redactie (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
van Westreenen |
Arts-microbioloog, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van Zuylen |
Anesthesioloog in opleiding, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Verheijen |
Gynaecoloog Maasziekenhuis Pantein Boxmeer |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Vernooij |
Klinisch verloskundige, physician assistant in opleiding, OLVG locatie Oost |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Wagemaker |
Projectleider PATH Maasstadziekenhuis, ZZP adviseur, trainer, onderzoeker Family Centered en Single Room Care |
Vrijwilliger Care4Neo (soms vacatiegelden) VrijwilligerV&VN kinderverpleegkunde (soms vacatiegelden) |
Geen |
Geen actie |
|
Labeur |
Junior adviseur, Kennisinstituut FMS |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Viester |
Adviseur, Kennisinstituut FMS |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van der Lee |
Senior adviseur, Kennisinstituut FMS |
Onderzoeker, AmsterdamUMC |
Geen |
Geen actie |
*Voorzitter werkgroep
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door vertegenwoordigers van de Patiëntenfederatie Nederland en Care4Neo af te vaardigen in de clusterwerkgroep. De conceptrichtlijn werd tevens ter commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een knelpunteninventarisatie gedaan in november 2018 middels een Invitational conference.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules worden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren worden de conceptrichtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodules worden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., ... & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11).
Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., ... & Morelli, A. (2018). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. Gaceta sanitaria, 32(2), 166-e1.
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-E842.
Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., ... & Katikireddi, S. V. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4-13.
Richtlijnen, A., & Kwaliteit, R. (2012). Medisch specialistische richtlijnen 2.0. Utrecht: Orde van Medisch Specialisten.
http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., ... & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45-55.
Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., & Oxman, A. (2013). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from guidelinedevelopment. org/handbook. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. Bmj, 336(7653), 1106-1110.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.