Uitgangsvraag

Met betrekking tot de psychologische zorg en psychosociale begeleiding zijn de volgende deelvragen opgesteld:

  1. Welke handelingen of methoden zorgen voor een adequate psychologische zorg of psychosociale begeleiding van kinderen met brandwonden?
  2. Welke handelingen of methoden zorgen voor een adequate psychologische zorg of psychosociale begeleiding van volwassenen met brandwonden?

Aanbeveling

Indien een medisch professional het vermoeden heeft dat een patiënt met brandwonden voldoet aan de symptomen passend bij depressie, posttraumatisch stress stoornis, acute stress stoornis of slaapstoornis dient deze de patiënt te verwijzen naar een BIG geregistreerd psycholoog.

 

Indien een medisch professional het vermoeden heeft dat ouders/naasten van een patiënt met brandwonden voldoen aan de symptomen passend bij posttraumatische stress stoornis dient deze de ouder/naaste te verwijzen naar een BIG geregistreerd psycholoog.

 

De medisch professional dient alert te zijn op herbelevingen en overdreven alertheid bij patiënten met brandwonden en langdurige schuldgevoelens door blijvende littekens bij ouders/naasten. Deze symptomen komen na brandwondongevallen voor en kunnen wijzen op psychologische en psychosociale problematiek.

 

Aandachtspunt

Psychologische zorg of psychosociale begeleiding kan ook ingeschakeld worden wanneer er gedacht wordt aan een niet-accidentele oorzaak van de brandwond. Zeker wanneer de patiënt een kind betreft moet de medisch professional dit overwegen. Uit een systematische review blijkt dat de incidentie van niet-accidentele brandwonden bij kinderen opgenomen in een brandwondencentrum sterk varieert, van 1% tot 35% (Maguire 2008). Deze spreiding kan zo groot zijn door de verschillende definities van kindermishandeling. Naast de opzettelijke toegebrachte letsels kunnen brandwonden namelijk ook ontstaan door onveilige thuissituaties, zoals onoplettendheid of verwaarlozing. In een recente Nederlandse retrospectieve cohort studie was bij 9% van de opgenomen kinderen in een brandwondencentrum een vermoeden van kindermishandeling of verwaarlozing (Bousema 2016).

 

Bij verdenking van een niet-accidentele oorzaak dient verwijzing naar een brandwondencentrum overwogen te worden. Kenmerken van brandwonden waarbij men een niet-accidentele oorzaak moet uitsluiten staan beschreven in het kader en in de richtlijn over eerste opvang van brandwondpatiënten (Brandwondenzorg Nederland 2015).

 

Kader: kenmerken van brandwonden met een potentieel niet-accidentele oorzaak (Brandwondenzorg Nederland 2015)

  • er is een delay in presentatie;
  • er is een vaag of inconsistent verhaal over de oorzaak (door verschillende getuigen);
  • het letsel komt niet overeen met het verhaal;
  • er zijn andere tekenen van letsel aanwezig, bijvoorbeeld blauwe plekken;
  • verbrandingen met een scherpe begrenzing (handschoen of sok distributie als gevolg van onderdompeling in heet water);
  • verbrandingen van de benen en billen met uitsparing distale deel (‘donut-sign’ als gevolg van vasthouden in heet badwater met onderste deel billen op relatief kouder bad);
  • verbrandingen met een afdrukpatroon (sigaret, strijkijzer, aansteker, wafelijzer etc.);
  • verbrandingen bestaande uit 1 diepte en brandwonden van volledige dikte.

Inleiding

Het oplopen van een brandwond is een pijnlijke ervaring en kan voor de patiënt en omstanders een traumatische gebeurtenis met psychologische en sociale gevolgen zijn. Dit beperkt zich niet tot grote brandwonden maar kan ook een rol spelen bij relatief kleine brandwonden. Naast het behandelen van het fysieke trauma hebben medische professionals ook een belangrijke taak in het signaleren van psychische problemen. De kans op psychopathologie is bij patiënten met brandwonden relatief groot, mede doordat de meeste patiënten de traumatische gebeurtenis bewust hebben meegemaakt.

 

Deze module beschrijft de psychologische gevolgen die bij brandwonden een rol kunnen spelen, hoe deze te herkennen zijn en welke handelingen of methoden voor een adequate psychologische zorg of psychosociale begeleiding van patiënten met brandwonden zorgen. De psychologische zorg richt zich op psychopathologie/psychologische aandoeningen, bijvoorbeeld depressie, terwijl psychosociale begeleiding een breder begrip is dat kan variëren van geestelijk bijstand tot een nazorggesprek over terugkeer naar werk.

De wetenschappelijke literatuur die uit de zoekstrategie is geselecteerd, richt zich op psychologische aandoeningen en de bijbehorende psychologische zorg. Hierbij wordt specifiek gekeken naar de meest voorkomende stoornissen na brandwonden, namelijk acute stress stoornis, posttraumatische stress stoornis (PTSS), depressie en slaapstoornis bij zowel de patiënt met brandwonden als ouders/naasten. In de volgende alinea’s worden de algemene achtergrond en symptomen per stoornis beschreven.

 

Acute stress stoornis en posttraumatische stress stoornis

Acute stress stoornis treedt op binnen 4 weken na de psychotraumatische gebeurtenis, duurt minimaal 3 dagen en maximaal 4 weken. Acute stress stoornis wordt typisch gekenmerkt door het vóórkomen van dissociatieve symptomen (bijvoorbeeld een veranderd gevoel van realiteit of het niet kunnen herinneren van delen van het trauma). Als de symptomen een maand na het trauma blijven bestaan, kan er mogelijk sprake zijn van PTSS. PTSS symptomen beginnen meestal binnen de eerste drie maanden na het trauma, hoewel er een vertraging van enkele maanden of zelfs jaren kan optreden voordat aan de criteria voor de stoornis wordt voldaan. De duur van de symptomen varieert van enkele maanden tot meerdere jaren of decennia.

 

Bij volwassen varieert de prevalentie van klinisch relevante acute stress symptomen na een brandwondenletsel van 11 tot 32% (Esselman 2006). De prevalentie van PTSS in bevolkingsstudies varieert van 1% tot 14% (APA 2014). Bij mensen met brandwonden zit de prevalentie van PTSS 1 jaar na het brandwondenletsel net onder de 10% (Ter Smitten 2011, Dyster-Aas 2008). Echter, daarnaast heeft ongeveer 15% subsyndromale symptomen van PTSS (Van Loey 2008, Dyster-Aas 2008).

Ouders van kinderen met brandwonden zijn kwetsbaar voor het ontwikkelen van klinische relevante acute en posttraumatische stress symptomen. Uit een recente studie waarin het psychosociaal functioneren van kinderen en ouders na een brandwondenongeval werd onderzocht, blijkt dat ongeveer 50% van de moeders en 25% van de vaders klinisch significante stress symptomen ontwikkelt binnen 1 maand na het ongeval van hun kind (Bakker 2013; Egberts 2016). Een jaar later heeft nog ongeveer 25% van de moeders en 10% van de vaders last van deze symptomen (Egtberts 2015). Een belangrijke in stand houdende factor bij ouders is het hebben van persistente schuldgevoelens over de gebeurtenis die de brandwonden veroorzaakte. Aandacht hiervoor is aanbevolen aangezien dit een grote impact kan hebben op het gezinsfunctioneren in brede zin. De symptomen van een acute stress stoornis en PTSS staan beschreven in kader 1.

 

Kader 1: Verkorte weergave classificatiecriteria/symptomen van acute stress stoornis en PTSS volgens de DSM-5 (APA, 2014)

Volwassenen, adolescenten en kinderen ouder dan 6 jaar:

Blootstelling aan feitelijke of dreigende dood, of ernstige verwonding op een of meer van de volgende manieren:

  • zelf ondergaan van de psychotraumatische gebeurtenis
  • persoonlijk getuige van zijn
  • vernemen dat belangrijke naasten dit is overkomen
  • herhaaldelijke blootstelling aan de afschuwwekkende details van de psychotraumatische gebeurtenis (zoals bij hulpverleners)

 

De aanwezigheid van symptomen als:

  • aanhoudende herinneringen aan of dromen over de psychotraumatische gebeurtenis
  • fysiologische reacties op prikkels geassocieerd met de psychotraumatische gebeurtenis
  • negatieve stemming (over zichzelf, anderen of de wereld, onvermogen om positieve gevoelens te ervaren)
  • negatieve gemoedstoestand (zoals angst, afschuw, boosheid, schuldgevoelens of schaamte)
  • vertekende cognities over de oorzaak of gevolgen van de psychotraumatische gebeurtenis, die ertoe leiden dat de betrokkenen zichzelf of anderen er de schuld van geeft
  • dissociatie (afstandelijk, verminderd bewust van omgeving of besef van de werkelijkheid, depersonalisatie, geheugenverlies m.b.t. herinneringen aan de psychotraumatische gebeurtenis)
  • vermijding van gedachten of activiteiten samenhangend met de psychotraumatische gebeurtenis
  • arousal (slaapproblemen, prikkelbaarheid, roekeloos of zelfdestructief gedrag, hypervigilantie, concentratieproblemen, overdreven schrikreactie)
  • verminderde interesse in bezigheden of beleving van directe naasten
  • significante beperkingen in sociaal of beroepsmatig (school, studie, werk) functioneren

 

Acute stress stoornis: Symptomen zijn begonnen of verslechterd nadat de psychotraumatische gebeurtenis heeft plaatsgevonden, treden op binnen 4 weken na de psychotraumatische gebeurtenis, duren minimaal 3 dagen en maximaal 4 weken. T.o.v. PTSS kenmerkt acute stress stoornis zich door het voorkomen van dissociatieve symptomen ten tijde van of kort na de gebeurtenis, bijvoorbeeld een vertekend realiteitsbesef en dissociatieve amnesie.

 

Posttraumatische stress stoornis: Symptomen zijn begonnen of verslechterd nadat de psychotraumatische gebeurtenis heeft plaatsgevonden, meestal binnen de eerste drie maanden na het trauma. Er is vertraging mogelijk van enkele maanden of zelfs jaren. De duur varieert van enkele maanden tot meerdere jaren of decennia.

 

NB bij kinderen ouder dan 6 jaar kan er sprake zijn van repetitief spel waarin thema’s of aspecten van de psychotraumatische gebeurtenis tot uiting worden gebracht en/of kan er sprake zijn van beangstigende dromen zonder herkenbare inhoud.

 

Kinderen van 6 jaar en jonger:

Herbelevingssymptomen komen tot uiting in spel zowel direct als indirect. Jonge kinderen hoeven op het moment van blootstelling of tijdens herbeleving niet noodzakelijkerwijs angstreacties te vertonen. Getraumatiseerde jonge kinderen kunnen een groot aantal emotionele reacties vertonen: boosheid, schaamte, terugtrekgedrag en zelfs overdreven positief affect. Er kan sprake zijn van vermijding, maar ook van preoccupatie met (onderdelen van) de psychotraumatische gebeurtenis.

 

Depressie

Patiënten met brandwonden kunnen door het brandwondenletsel een depressie of depressieve symptomen ontwikkelen. Studies hebben aangetoond dat patiënten met een psychiatrische voorgeschiedenis een verhoogde kans hebben om in de periode na het brandwondenongeval psychologische problemen te ontwikkelen, waaronder ook depressie of depressieve symptomen (Thombs 2006, Dyster-Aas 2008).

De prevalentie in bevolkingsstudies varieert van 5% tot 9% voor vrouwen en van 2% tot 3% voor mannen (APA 2014), terwijl studies die de prevalentie van depressie na een brandwondenletsel onderzoeken percentages vinden tussen de 4% en 10% (Thombs 2006). Een recentere studie naar psychopathologie 1 tot 4 jaar na het brandwondenongeval rapporteert een prevalentie van 10% voor depressie in de 12 maanden voor het diagnostische interview (Ter Smitten 2011). De symptomen van een depressie staan beschreven in kader 2.

 

Kader 2: Verkorte weergave classificatiecriteria van depressie bij volwassenen en kinderen volgens de DSM-5 (APA, 2014)

De aanwezigheid van vijf of meer van de onderstaande symptomen gedurende 2 weken. Deze symptomen moeten verschillen met het functioneren voor die periode, en in ieder geval 1 van de symptomen is een gedeprimeerde gemoedstoestand of een verlies van interesse of plezier.

  • gedeprimeerde gemoedstoestand voor het grootste gedeelte van de dag en bijna dagelijks; signalering kan zowel door de patiënt zelf als door observaties door anderen plaatsvinden

NB bij kinderen en adolescenten kan de stemming prikkelbaar zijn

  • verlies van interesse of plezier voor (bijna) alle dagelijkse activiteiten voor het grootste gedeelte van de dag en bijna dagelijks; signalering kan zowel door de patiënt zelf als door observaties door anderen plaatsvinden
  • significant gewichtsverlies zonder dieet of gewichtstoename (5% verandering in lichaamsgewicht binnen 1 maand), of veranderende eetlust (zowel toe als afname) die bijna elke dag optreedt

NB bij kinderen moet ook rekening gehouden worden met een achterstand in de verwachte gewichtstoename

  • slapeloosheid of excessief slapen, bijna dagelijks
  • psychomotorische onrust of remming die bijna dagelijks optreedt en waarneembaar is voor anderen (niet slechts een onrustig of vertraagd/stroperig gevoel van de patiënt)
  • vermoeidheid of verlies van energie, bijna dagelijks
  • gevoel waardeloos te zijn of excessief of onterechte schuldgevoelens, bijna dagelijks (niet alleen zelfverwijt of schuldgevoel over het ‘ziek zijn’)
  • verminderd denk- of concentratievermogen, of besluiteloosheid die bijna dagelijks optreedt; signalering kan zowel door de patiënt zelf als door observaties door anderen plaatsvinden
  • recidiverende gedachten aan de dood (niet alleen angst voor de dood), recidiverende gedachten over suïcide zonder specifiek plan, of poging tot suïcide of een specifiek plan voor een tentamen suïcide

 

Significante beperkingen in sociaal of beroepsmatig (school, studie, werk) functioneren.

 

NB Specifiek bij brandwonden mogelijke bijkomende symptomen: angst en paniek.

 

Slaapstoornissen

Patiënten met brandwonden kunnen als gevolg van het brandwondenletsel verschillende soorten slaapstoornissen ontwikkelen. Patiënten kunnen bijvoorbeeld problemen ervaren met het in slaap vallen, het doorslapen of vroeg wakker worden. Het is mogelijk dat een andere psychopathologie de onderliggende oorzaak is, maar ook lichamelijke klachten als pijn, jeuk of een ‘trekkend’ gevoel van de littekens kan een rol spelen. De behandeling wordt afgestemd op de onderliggende oorzaak. De meest voorkomende slaapstoornissen die na een brandwondenongeval worden gezien, zijn insomniastoornis of hypersomniastoornis. De symptomen van deze stoornissen staan beschreven in kader 3.

 

Kader 3: Symptomen van slaapstoornissen volgens de DSM-5 (APA, 2014)

Insomniastoornis:

Hoofkenmerk is de onvrede over de kwantiteit of kwaliteit van de slaap met daarbij slecht kunnen inslapen of doorslapen. Er is een klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren.

 

Hypersomniastoornis:

Overmatige hoeveelheid slaapbehoefte, afgenomen kwaliteit van het waken en slaapinertie (periode van minder presteren en verminderde waakzaamheid na het ontwaken). In samenhang met de brandwonden komt deze stoornis op zichzelf staand vrijwel alleen voor als er ook sprake was van hoofdletsel en dan binnen 6-18 maanden.

Er is een klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren.

 

NB In het geval van slaapstoornis voortkomend uit de brandwonden, zullen de slaapproblemen meestal optreden als comorbiditeit bij een acute stress, PTSS, depressie of pijn en jeukklachten.

Soms wordt niet aan alle criteria voor een andere psychische stoornis voldaan en ontwikkelen de slaapproblemen een eigen beloop. Soms ligt de oorzakelijkheid bij de slaap, zo is persisterende insomnia bijvoorbeeld een risicofactor voor depressiviteit.

 

Naast bovenstaande psychopathologie kan de patiënt ook niet aangeboren hersenletsel hebben opgelopen door het brandwondentrauma. Wanneer het ongeval bijvoorbeeld gepaard ging met een explosie waarbij de patiënt is weggeslingerd of een sprong/val van hoogte heeft gemaakt, kan aanvullend neuropsychologisch onderzoek nodig zijn om hersenletsel uit te sluiten of te diagnosticeren. Dit onderzoek kan verricht worden door een neuropsycholoog.

 

Symptomen die na brandwondongevallen kunnen optreden, zijn herbelevingen, overdreven alertheid, schuldgevoelens en schaamtegevoelens. Herbelevingen treden relatief veel op doordat de patiënten de traumatische gebeurtenis veelal bewust meemaken. Ook schuldgevoelens treden veel op, mede doordat de meeste brandwondongevallen voorkomen hadden kunnen worden. Daarnaast kunnen eventuele zichtbare littekens een blijvende herinnering aan het ongeval geven waardoor schuldgevoelens langdurig in stand gehouden kunnen worden.

 

Psychosociale begeleiding

Naast psychologische ziektebeelden kunnen er ook gevolgen van het brandwondenongeval op breder sociaal/maatschappelijk gebied zijn. Wanneer zich hierin problemen voordoen kunnen verschillende disciplines de patiënt ondersteuning bieden, zoals maatschappelijk werkers, geestelijke verzorgers, sociaal pedagogisch hulpverleners of nazorgverpleegkundigen. Te denken valt hierbij aan ondersteuning in terugkeer naar werk/school, oppakken van sociale contacten, administratieve/financiële adviezen of opvoedingsondersteuning. Begeleiding kan zich ook richten op ouders die zich schuldig voelen over het trauma dat hun kind heeft opgelopen, of op andere problematiek in de familie dat ten grondslag ligt aan het ongeval. Zo kan er bijvoorbeeld sprake zijn van onveilige thuissituaties door onoplettendheid, verwaarlozing of zelfs kindermishandeling. Psychosociale begeleiding kan hierbij zowel een ondersteunende als signalerende rol hebben.

Conclusies

Conclusie: Kinderen

Algehele kwaliteit van

het bewijs

Welke handelingen of methoden voor een adequate psychologische zorg of psychosociale begeleiding van kinderen met brandwonden zorgen is onzeker, met name vanwege beperkingen in studieopzet en indirectheid.

 

Referenties: [Arceneaux 2009, Dise-Lewis 2001, Hanson 2008, Jasper 2013, Kramer 2014, NZGG 2007, Thombs 2006]

Zeer laag

 

Conclusie: Volwassenen

Algehele kwaliteit van

het bewijs

Welke handelingen of methoden voor een adequate psychologische zorg of psychosociale begeleiding van volwassenen met brandwonden zorgen is onzeker, met name vanwege beperkingen in studieopzet en indirectheid.

 

Referenties: [Jasper 2013, NZGG 2007, Seehausen 2015, Thombs 2006, Van Loey 2003]

Zeer laag

Samenvatting literatuur

Psychologische zorg en psychosociale begeleiding bij kinderen

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG richtlijn wordt het bewijs voor kinderen en volwassenen met betrekking tot de psychosociale gevolgen van brandwonden als redelijk en internationale expert opinion gegradeerd. Er zijn 5 studies gevonden die na de ontwikkeling van de NZGG richtlijn zijn verschenen; 4 reviews en 1 gerandomiseerde studie. Daarnaast is er 1 review geïdentificeerd die voor 2005 is gepubliceerd maar niet in de NZGG is opgenomen (zie evidence tabellen). De kwaliteit van het bewijs in deze 6 studies wordt mede beperkt door beperkingen in onderzoeksopzet (onduidelijkheid systematiek reviews) en indirectheid (beschrijving risicofactoren en associaties in plaats van interventies, inclusie van patiënten met brandwonden en verkeersslachtoffers in de RCT).

 

Effecten

In de NZGG wordt op basis van redelijk bewijs aanbevolen om pre-existente stoornissen en andere co-morbiditeit (waaronder alcohol en drugs verslaving) die verband houden met PTSS te herkennen en te behandelen. Daarnaast wordt in de NZGG op basis van internationale expert opinion aanbevolen om bij patiënten met brandwonden bedacht te zijn op signalen die duiden op stress stoornissen of depressie. Patiënten met acute of chronische PTSS dienen verwezen te worden naar een professional op het gebied van psychologische zorg.

 

De review die voor 2005 is gepubliceerd is een narratieve review die ingaat op de ontwikkelingsstadia die kinderen doormaken. Hiermee kan medisch personeel inschatten welke aspecten door deze kinderen als stressvol worden ervaren. In deze review worden geen specifieke interventies beschreven (Dise-Lewis 2001).

 

In de systematische review naar depressie in patiënten met brandwonden (kinderen en volwassenen) ging 1 van de deelvragen over of depressie in patiënten met brandwonden verbetert met behandeling (Thombs 2006). Er werden echter geen artikelen gevonden die antwoord gaven op deze vraag. Wel werd door de auteurs aangegeven dat er in studies met patiënten met acuut letsel (geen brandwonden) wordt aangeven dat depressie succesvol behandeld kan worden met zowel psychofarmaca als gedragstherapie.

Van de andere 3 reviews, zijn er twee als narratieve review gegradeerd. In 1 narratieve review zijn de interventie mogelijkheden besproken voor verschillende fases waar een patiënt met brandwonden zich in kan bevinden; de acute fase, de revalidatie fase en de re-integratie fase (Arceneaux 2009). Voor de acute fase worden mogelijke therapieën opgesomd zonder referenties over effectiviteit bij brandwonden. De enige referentie gaat niet specifiek over brandwonden. Ook voor de behandelingen in de revalidatie fase wordt niet verwezen naar studies over de effectiviteit van deze behandelingen bij brandwonden. Wel wordt verwezen naar de review van Hanson et al. (2008), deze wordt later in deze paragraaf besproken. In de re-integratie fase worden de effecten van vakantieweken voor kinderen met brandwonden, of ‘burn camps’, besproken. In deze studies werden geen significante kwantitatieve resultaten gevonden maar wel een verbetering in kwalitatieve data zoals een verbeterd vertrouwen, accepteren van littekens en omgaan met veranderingen na het brandwondenletsel (Arceneaux 2009). De andere, Duitstalige, narratieve review beschrijft de geïncludeerde studies en de conclusies zonder de resultaten weer te geven (Jasper 2013). Deze studies includeerde patiënten met minimaal 2 jaar oude littekens als gevolg van brandwonden of patiënten met afwijkingen in het gezicht zonder specifiek de oorzaak te benoemen. De laatste review, die ook besproken is in de review van Arceneaux et al. (2009), includeerde studies met non-farmacologische interventies tijdens de wondverzorging bij kinderen met brandwonden (Hanson 2008). De 12 geïncludeerde studies werden onderverdeeld in interventies gericht op het kind, de medisch professional of de ouders. De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies werd als goed (2 studies), redelijk (5 studies) of slecht (5 studies) beoordeeld. De uitkomstmaat in de review richtte zich op de pijnbeleving van het kind tijdens de wondverzorging, welke door de geïncludeerde studies met verschillende instrumenten werd gemeten. Deze uitkomstmaat wordt in de module ‘Pijnbeleving en -bestrijding bij brandwonden’ besproken. Er werden verder geen resultaten gerapporteerd met betrekking tot psychologische zorg of psychosociale begeleiding.

 

In de gerandomiseerde studie werden 108 kinderen (van 2 tot 16 jaar) met brandwonden (n=51) of letsel als gevolg van een verkeersongeluk (n=57) die een verhoogd risico hadden op het ontwikkelen van PTSS geïncludeerd (Kramer 2014). De interventie bestond uit twee psychosociale sessies waarin het ongeluk werd gereconstrueerd met speelgoed en tekeningen, eventuele dysfunctionele gedachten over het ongeluk door het kind werden geïdentificeerd en zo mogelijk aangepast, er werd educatie gegeven over acute stress reacties en hoe daar mee om te gaan, en informatie over posttraumatische stress werd meegegeven. De controle groep kreeg standaard zorg, inclusief psychologische zorg wanneer dit geïndiceerd was. De uitkomstmaten waren symptomen van PTSS, gedragsproblemen en symptomen van depressie gemeten 3 en 6 maanden na het ongeluk. De resultaten werden weergegeven voor kinderen van 2 tot 6 jaar (pre-school) en 7 tot 12 jaar; de groep werd niet gesplitst in ongevalstype waardoor de resultaten voor alleen de kinderen met brandwonden niet inzichtelijk zijn. In de groep met kinderen van 2 tot 6 jaar werd geen voordeel gezien van de interventie; in de groep van 7-16 jaar werd de interventie door de kinderen en ouders als positief ervaren, dit werd echter niet door significante kwantitatieve resultaten op 3 en 6 maanden na het ongeval onderbouwd.

 

Psychologische zorg en psychosociale begeleiding bij volwassenen

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG richtlijn wordt het bewijs met betrekking tot de psychosociale gevolgen van brandwonden als redelijk en internationale expert opinion gegradeerd. Er zijn 2 reviews en 1 prospectieve cohort studie gevonden die na de ontwikkeling van de NZGG richtlijn zijn verschenen. Daarnaast is er 1 review geïdentificeerd die voor 2005 is gepubliceerd maar niet in de NZGG is opgenomen (zie evidence tabellen). De kwaliteit van het bewijs in deze 3 studies wordt mede beperkt door beperkingen in onderzoeksopzet (onduidelijkheid systematiek reviews) en indirectheid (inclusie van kinderen en volwassenen).

 

Effecten

In de NZGG wordt op basis van redelijk bewijs aanbevolen om pre-existente stoornissen en andere co-morbiditeit (waaronder alcohol en drugs verslaving) die verband houden met PTSS te herkennen en te behandelen. Daarnaast wordt in de NZGG op basis van internationale expert opinion aanbevolen om bij patiënten met brandwonden bedacht te zijn op signalen die duiden op stress stoornissen of depressie. Patiënten met acute of chronische PTSS dienen verwezen te worden naar een professional op het gebied van psychologische zorg.

 

De review die voor 2005 is gepubliceerd beschrijft zowel de epidemiologie als behandelmogelijkheden voor psychosociale problemen als gevolg van littekens na brandwonden in volwassenen (Van Loey 2003). In deze review zijn de resultaten wat betreft interventies gericht op depressie en PTSS gebaseerd op dezelfde studies als in de NZGG; er werden geen studies gevonden over behandeling van depressie in patiënten met brandwonden en slechts 1 RCT over de behandeling van PTSS. In deze studie wordt daarnaast aangeven dat voor behandeling van depressie in het algemeen cognitieve therapie toegepast wordt en dat er voor de behandeling van PTSS in het algemeen positieve effecten zijn bij ‘exposure’ therapie en eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapie.

 

De andere twee reviews (1 systematische en 1 narratieve) includeerde zowel kinderen als volwassenen (Thombs 2006, Jaspers 2013). In de systematische review naar depressie in patiënten met brandwonden ging 1 van de deelvragen over of depressie in patiënten met brandwonden verbetert met behandeling (Thombs 2006). Net als in Van Loey et al. (2003) werden ook in deze studie geen artikelen gevonden die antwoord gaven op deze vraag. Wel werd door de auteurs aangegeven dat er in studies met patiënten met acuut letsel (geen brandwonden) wordt aangeven dat depressie succesvol behandeld kan worden met zowel psychofarmaca als gedragstherapie.

De andere, Duitstalige, narratieve review beschrijft de geïncludeerde studies en de conclusies zonder de resultaten weer te geven (Jasper 2013). Wat betreft interventies beschrijft deze review 1 RCT waarbij alleen kinderen zijn geïncludeerd en geen studies met volwassenen.

 

In de prospectieve cohort studie werden patiënten ingedeeld in standaard zorg (n=128) of in een interventie groep (n=86) die een voor brandwond patiënten ontwikkelde groepsbehandeling kregen die gericht was op het omgaan met de gevolgen van brandwonden en het voorkomen van psychologische problematiek (Seehausen 2015). De interventiegroep kreeg 8 groepssessies met 4 tot 8 patiënten waarin onder begeleiding van 1 of 2 psychologen psycho-educatie en training gericht op sociale vaardigheden werd gegeven. De uitkomstmaten waren symptomen van PTSS en depressie op 8 weken en 6 maanden na het ongeluk. De resultaten lieten een significante afname van PTSS symptomen zien in de interventiegroep en niet in de controle groep. Voor depressie werden geen significante verschillen over tijd en tussen de groepen gevonden.

Zoeken en selecteren

De werkgroep heeft vanwege de verschillen in zowel de ontwikkelingsstadia tussen kinderen en volwassenen als de psychosociale benaderingswijze de resultaten en conclusie voor deze groepen apart beschreven. Vervolgens worden de aanbevelingen en de overwegingen om tot die aanbevelingen te komen voor beide groepen samen beschreven.

Deze uitgangsvraag is te breed om te kunnen beantwoorden met het zoeken naar wetenschappelijke literatuur. Uit de zoekstrategie zijn enkele wetenschappelijke studies gevonden die interventies beschrijven die zorgen voor een adequate psychosociale begeleiding van patiënten met brandwonden. Studies die specifiek over pijn en pijnbestrijding gaan worden niet in deze module besproken, maar in de module ‘Pijnbeleving en -bestrijding bij brandwonden’. Daarnaast is voor deze uitgangsvraag gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen, consensus protocollen en overige literatuur die de psychosociale gevolgen van brandwonden beschrijven.

 

De werkgroep heeft op basis van het AGREE instrument de richtlijn uit 2006 van de New Zealand Guidelines Group (NZGG) als ‘sterk aan te bevelen’ gescoord en neemt het bewijs uit deze richtlijn over. De gradering van het bewijs in de NZGG richtlijn bestaat uit drie niveaus (goed, redelijk en zwak/internationale expert opinion).

 

Wat betreft de aanbevelingen met betrekking tot de psychosociale gevolgen van brandwonden baseert de NZGG zich op 1 systematische review en verschillende studies per stoornis. De NZGG heeft een onderverdeling gemaakt in de volgende stoornissen: acute stress stoornis, PTSS, depressie, slaapstoornis en PTSS bij ouders (NZGG 2007). De NZGG maakt geen onderscheid tussen kinderen en volwassenen.

Als aanvulling hierop worden studies vanaf 2000 tot maart 2015 besproken die een toegevoegde waarde hebben aan het bewijs van de NZGG. Gezien de aard van de uitgangsvraag is gezocht op systematische reviews, gerandomiseerde studies, cross-over studies, retrospectieve en prospectieve cohort studies.

Referenties

  1. American Psychiatric Association (APA). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Amsterdam: Boom; 2014.
  2. Arceneaux LL, Meyer 3rd WJ. Treatments for common psychiatric conditions among children and adolescents during acute rehabilitation and reintegration phases of burn injury. International review of psychiatry 2009;21(6):549-58.
  3. Attoe C, Pounds-Cornish E. Psychosocial adjustment following burns: An integrative literature review. Burns 2015;41(7):1375-84.
  4. Bakker A, van der Heijden PG, van Son MJ, van Loey NE. Course of traumatic stress reactions in couples after a burn event to their young child. Health Psychology 2013;32(10):1076-83.
  5. Bousema S, Stas HG, van de Merwe MH, Oen IMMH, Baartmans MGA, van Baar ME. Epidemiology and screening of intentional burns in children in a Dutch burn centre. Burns 2016;42(6):1287-94.
  6. Brandwondenzorg Nederland. Richtlijn eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Beverwijk; 2015.
  7. Dise-Lewis JE. A developmental perspective on psychological principles of burn care. Journal of burn care and rehabilitation 2001;22(3):255-60.
  8. Dyster-Aas J, Willebrand M, Wikehult B, Gerdin B, Ekselius L. Major depression and posttraumatic stress disorder symptoms following severe burn injury in relation to lifetime psychiatric morbidity. Journal of trauma 2008;64(5):1349-56.
  9. Egberts MR, Van de Schoot R, Boekelaar A, Hendrickx H, Geenen R, Van Loey NEE. Child and adolescent internalizing and externalizing problems 12 months postburn: the potential role of preburn functioning, parental posttraumatic stress, and informant bias. European child & adolescent psychiatry 2016;25(7):791-803.
  10. Esselman PC, Thombs BD, Magyar-Russell G, Fauerbach JA. Burn rehabilitation: State of the science. American journal of physical medicine & rehabilitation 2006;85(4):383-413.
  11. Hanson MD, Gauld M, Wathen CN, MacMillan HL. Nonpharmacological interventions for acute wound care distress in pediatric patients with burn injury: a systematic review. Journal of burn care and research 2008;29(5):730-41.
  12. Hassink-Franke LJA, Terluin B, Van Heest FB, Hekman J, Van Marwijk HWJ, Van Avendonk MJP. NHG-Standaard Angst. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2012.
  13. Jasper S, Rennekampff H-O, de Zwaan M. Psychische komorbidität, körperbildprobleme und psychotherapeutische interventionen bei brandopfern: ein überblick Psychotherapie, psychosomatiek, medizinische psychologie 2013;63(11):423-8.
  14. Kramer DN, Landolt MA. Early psychological intervention in accidentally injured children ages 2-16: a randomized controlled trial. European journal of psychotraumatology 2014;5:24402.
  15. Maguire S, Moynihan S, Mann M, Potokar T, Kemp AM. A systematic review of the features that indicate intentional scalds in children. Burns 2008;34(8):1072-81.
  16. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC);2007:1-116.
  17. Seehausen A, Ripper S, Germann G, Hartmann B, Wind G, Renneberg B. Efficacy of a burn-specific cognitive-behavioral group training. Burns 2015:41(2);308-16.
  18. Spijker J, Bockting CLH, Meeuwissen JAC, van Vliet IM, Emmelkamp PMG, Hermens MLM, et al. Multidisciplinaire richtlijn Depressie (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Utrecht: Trimbos-instituut; 2013.
  19. Ter Smitten MH, De Graaf R, Van Loey NE. Prevalence and co-morbidity of psychiatric disorders 1-4 years after burn. Burns 2011;37(5):753-61.
  20. Thombs BD, Bresnick MG, Magyar-Russell G. Depression in survivors of burn injury: a systematic review. General hospital psychiatry 2006;28(6):494-502.
  21. Van Balkom ALJM, Van Vliet IM, Emmelkamp PMG, Bockting CLH, Spijker J, Hermens MLM, et al. Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut; 2013.
  22. Van Loey NE, van Son MJ. Psychopathology and psychological problems in patient with burn scars: epidemiology and management. American journal of clinical dermatology 2003;4(4):245-72.
  23. Van Loey NE, van Son MJ, van der Heijden PG, Ellis IM. PTSD in persons with burns: an explorative study examining relationships with attributed responsibility, negative and positive emotional states. Burns 2008;34(8):1082-9.
  24. Van Weel-Baumgarten EM, Van Gelderen MG, Grundmeijer HGLM, Licht-Strunk E, Van Marwijk HWJ, Van Rijswijk HCAM, et al. NHG-Standaard Depressie. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2012.

Evidence tabellen

Psychologische zorg en psychosociale begeleiding bij volwassenen

Reference and study design

Participants and setting

Intervention/control

Outcomes

Results/effect

Conclusion

Additional comments

Arceneaux L et al.

 

Treatments for common psychiatric conditions among children and adolescents during acute rehabilitation and reintegration phases of burn injury.

 

International review of psychiatry 2009;21(6):549-58

 

Narrative review

 

Objective:

To review and discuss the current evidence-based techniques and their efficacy in the treatment of common psychological and psychiatric conditions among children and adolescents during the three major phases of burn injury

 

Children and adolescents with burns

Review of the literature describing non-pharmacological and pharmacological interventions in different stages after the burn injury (acute phase, rehabilitation phase and reintegration phase)

n.a.

Acute phase:

“The focus of psychological interventions has been to reduce the symptoms of Acute Stress Disorder in an effort to avoid the development of more chronic disorders (e.g. PTSD)”.

Interventions include child cognitive- behavioural treatment (relaxation, psycho-education, cognitive training, drawings, writings, role-plays, and imaginary exposure).

Supportive therapy and family cognitive behavioural therapy have also proved beneficial.

 

Rehabilitation phase:

“Psychiatric and psychological treatments for discomforts can change the recovery process for pediatric burn patients. Being able to provide some moments of relief to the patient is important. Additional psychological interventions include operant conditioning, cognitive interventions, hypnosis massage therapy, and supportive therapy.”

 

Reintegration phase:

Rehabilitative Activity Holidays (e.g. burn camps) qualitative data revealed improved confidence, ability to adapt to scars and cope with changes post burn injury. No significant quantitative results.

“it appears that there is an international consensus that aggressive pain management in the initial phases of treatment will impact the long-term psychological well-being of children with burn injuries”

Hanson et al. 2008 described in the rehabilitation phase.

 

 

Acute phase lists treatments without references on efficacy. Only one reference on supportive therapy and family cognitive behavioural therapy, but this study did not focus on burns.

 

 

Dise-Lewis. et al.

 

A developmental perspective on psychological principles of burn care

Journal of burn care and rehabilitation 2001;22:255-60

 

Narrative overview

 

Objective:

To outline the cognitive capabilities, emotional understanding, and behavioral competencies that characterize children at various stages of development.

Children and adolescents

Outline of developmental stages in childhood.

 

 

“As children grow, their cognitive and mental capacities change in predictable ways. By understanding the characteristics of major developmental stages, medical personnel can anticipate which aspects of the burn experience are likely to be particularly stressful ...”

No description of interventions.

Hanson MD. et al.

 

Nonpharmacological interventions for acute wound care distress in pediatric patients with burn injury: a systematic review.

Journal of burn care and research 2008;29:730-41

 

Systematic review

 

Objective:

To evaluate the benefits of nonpharmacological interventions to reduce acute wound care distress among burn-injured pediatric patients.

12 studies in children evaluating distraction techniques in wound care.

Review differentiated between child mediated (CM), parent mediated (PM) and health care provider mediated (HCPM) interventions.

 

Interventions in CM group: cartoon viewing, Virtual Reality, video gaming, imagery, stress management training,

 

Interventions in HCPM group: participation in wound care, massage therapy and music therapy.

 

Interventions in PM group: Parental presence during dressing changes

 

Outcomes focus on pain and distress in acute phase. No long-term outcomes.

 

 

Quality according to US Preventive Services Task Force rating:

 

CM (6 studies): Good (1) Fair (3), poor (2)

HCPM (4 studies): Good (1) Fair (2), poor (1)

PM (2 studies): Poor (2)

 

Outcomes focus on pain and distress in acute phase. No long-term outcomes relevant for this chapter.

Jasper S. et al.

 

Psychische komorbidität, körperbildprobleme und psychotherapeutische interventionen bei brandopfern: ein überblick [Psychiatric co-morbidity, body image problems and psychotherapeutic interventions for burn survivors: a review]

Psychotherapie, psychosomatiek, medizinische psychologie 2013;63(11):423-8

 

Systematic review

 

Objective:

To provide a review of the mental co-morbidity of burn victims and of psychotherapeutic treatment approaches focusing on changes in body image and the respective social consequences.

Both children and adults eligible.

 

1 RCT in patients with burns, at least 2 years after injury:

 

Blakeney 2005

64 children randomised in I: social skills training or C: standard care

 

Review on prevalence of depression and PTSD in burns.

 

Narrative in therapies.

?

No results, only conclusions

After one year, the intervention group has a significant improvement in the children behaviour checklist compared to the control group.

 

 

No search strategy described.

No inclusion criteria described.

 

Appears more a narrative review instead off a systematic review.

 

 

Kramer DN. Et al.

 

Early psychological intervention in accidentally injured children ages 2-16: a randomized controlled trial

European journal of psychotraumatology 2014;5:24402

 

Randomised Controlled Trial

 

Objective:

To evaluate the efficacy of an early two-session cognitive-behavioral intervention in children after RTAs (road traffic accidents) and burns.

Children (2-16 years) with burns (n=51) or road traffic accidents (n=57).

 

 

University children’s hospital Zurich

After screening for risk of PTSD, the high risk group was randomised in:

I: two-session early intervention, structured by a 4-step process:

(1. Accident reconstruction using toys and drawings;

2. dysfuntional accident related appraisals were identified and the child was supported in modifying them;

3. Psychoeducation on common acute stress reactions and coping skills for dealing with these reactions were discussed;

4. leaflet with information on PTS was provided

 

C: standard care.

Baseline, 3 and 6 months follow-up

 

Acute and posttraumatic stress symptoms (PTSDSSI)

 

Behavioral problems (child behavior checklist)

 

Depression symptoms (children depression inventory)

 

 

6 months follow-up

 

Subjective intervention evaluation

 

Extensive tables with results, some significant or borderline significant results in subscales of measurements were highlighted

“Because the intervention was ineffective for young children, no evidence-based practice can currently be suggested. Given that parents of pre-school children perceived the intervention as helpful, brief counselling of parents in terms of psychoeducation and training in coping skills still should be provided by clinicians, despite the current lack of evidence.”

Participants were divided in 2-6 years (pre-school) and 7-16 years.

Thombs BD. et al.

 

Depression in survivors of burn injury: a systematic review.

General hospital psychiatry

2006;28:494-502

 

Systematic review

 

Objective:

To systematically review the prevalence, persistence, and risk factors for depression postburn injury.

Studies in burn patients that used a standardized interview or validated questionnaire to assess depression or symptoms of depression.

 

Multiple research questions, only question e relevant for our guideline

 

 

Results question e: does depression in patients with burn injuries improve with treatment?

No studies identified.

 

“Although there are no published studies on the treatment of depression after burn injury, a number of studies have shown that depression in acutely injured patients can be successfully treated with both psychopharmacologic and behavioral therapies”

Multiple questions, most from an epidemiological perspective (prevalence, predictors).

Psychologische zorg en psychosociale begeleiding bij kinderen

Reference and study design

Participants and setting

Intervention/control

Outcomes

Results/effect

Conclusion

Additional comments

Jasper S. et al.

 

Psychische komorbidität, körperbildprobleme und psychotherapeutische interventionen bei brandopfern: ein überblick [Psychiatric co-morbidity, body image problems and psychotherapeutic interventions for burn survivors: a review]

Psychotherapie, psychosomatiek, medizinische psychologie 2013;63(11):423-8

 

Systematic review

 

Objective:

To provide a review of the mental co-morbidity of burn victims and of psychotherapeutic treatment approaches focusing on changes in body image and the respective social consequences.

Both children and adults eligible?

 

 

1 RCT in children with burns, at least 2 years after injury:

 

Blakeney 2005

64 children randomised in I: social skills training or C: standard care

 

Review on prevalence of depression and PTSD in burns.

 

Narrative in therapies.

?

No results, only conclusions

 

 

No search strategy described.

No inclusion criteria described.

 

Appears more a narrative review instead off a systematic review.

 

 

Seehausen A. et al.

 

Efficacy of a burn-specific cognitive-behavioral group training.

Burns 2015;41(2):308-16

 

Prospective cohort study

 

Objective:

To evaluate the efficacy of a newly developed cognitive-behavioral group training, specifically designed for burn patients.

Burn patients, both inpatient and outpatient, between 18 and 65 years old, no acute psychoses, dementia or other sever cognitive impairment

 

 

C = treatment as usual, i.e. burn injury aftercare (physical therapy, scar treatment) (n=128)

 

I = burn-specific group intervention. Eight sessions with 4-8 participants let by one or two psychologists. Session included psycho-education, sharing of experiences, role-plays to deal with negative reactions. (n=86)

1. Symptoms of PTSD (PTSD Symptom Scale (PSS))

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Symptoms of depression (Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS))

Significant reduction of PSS scores over time in I group, no reduction in C group.

After controlling for higher PSS score at baseline, the I group showed significantly lower impairment by posttraumatic symptoms at post-test and follow-up assessment than the C group.

 

No significant main or interaction effects

“the newly developed burn-specific cognitive-behavioral group intervention had positive effects on psychological well-being and resources of burn participants.”

Drop-out rate considerable.

Start: 1=86, C=128

8 weeks: I=64, C=87

6 months: I=37, C=70

Thombs BD. et al.

 

Depression in survivors of burn injury: a systematic review.

General hospital psychiatry

2006;28:494-502

 

Systematic review

 

 

Objective:

To systematically review the prevalence, persistence, and risk factors for depression postburn injury.

Studies in burn patients that used a standardized interview or validated questionnaire to assess depression or symptoms of depression.

 

Multiple research questions, only question e relevant for our guideline

 

 

Research question e: does depression in patients with burn injuries improve with treatment?

No studies identified.

 

“Although there are no published studies on the treatment of depression after burn injury, a number of studies have shown that depression in acutely injured patients can be successfully treated with both psychopharmacologic and behavioral therapies”

Multiple questions, most from an epidemiological perspective (prevalence, predictors).

Van Loey NEE. et al.

 

Psychopathology and psychological problems in patient with burn scars: epidemiology and management.

American journal of clinical dermatology 2003;4:245-72

 

Review

 

Objective:

To review the empirical data on psychological problems, psychopathology and, related factors in adult burn populations, and suggestions for treatment

Studies that focus on long-term problems related to scarring rather than problems associated with the acute phase in adults.

 

 

Depression

No studies on treatment of depression in burn patients are known to the authors.

In general: cognitive therapy mostly used

 

PTSD

One RCT in burn patients (n=110) studied psychological debriefing; intervention group showed significant worse outcome 13 months later.

In general: positive effects of exposure therapy and EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

“Few studies of psychological treatment in burn patients are available. From general trauma literature, it is concluded that cognitive (behavioral) and pharmacological interventions have a positive effect on depression. With respect to PTSD, exposure therapy and Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) therapy are successful.”

 

Overwegingen

Door de zeer lage kwaliteit van het bewijs is de werkgroep terughoudend met het aanbevelen van handelingen of methoden voor een adequate psychosociale begeleiding van patiënten met brandwonden.

 

Klinische relevantie: De wetenschappelijke onderbouwing van psychologische interventies bij patiënten met brandwonden is beperkt. Dit resultaat wordt ondersteund door een recente ‘integrative’ review naar de belangrijkste resultaten in de literatuur over psychosociale veranderingen als gevolg van brandwonden en wat de gevolgen hiervan zijn voor de praktijk en toekomstig onderzoek (Attoe 2015). Hierin wordt geconcludeerd dat de focus van psychosociaal onderzoek zich tot nu toe vooral richt op prevalentie en risicofactoren, die inmiddels goed in kaart zijn gebracht, maar dat er een schaarste is in studies die interventies ontwikkelen en onderzoeken.

 

Ervaring en deskundigheid: Medische professionals hebben een belangrijke rol in het signaleren van psychologische problematiek bij hun patiënten en ze, indien nodig, door te verwijzen naar een professional die adequate psychologische zorg kan bieden. Voor het signaleren kan gebruik gemaakt worden van de in deze module beschreven symptomen, maar ook van bestaande (lokale) protocollen (bijvoorbeeld de NHG-Standaard Depressie (van Weel-Bamgarten 2012) of NHG-Standaard Angst (Hassink-Franke 2012)). De verwijzing is afhankelijk van de aard en ernst van de aandoening en kan bijvoorbeeld naar een eerstelijns- of tweedelijnspsycholoog zijn. In de tweede lijn kan doorverwijzing bijvoorbeeld plaatsvinden naar de professionals van de afdeling medische psychologie voor deskundige diagnostiek, indicatiestelling en behandeling. Wat betreft de behandelmethoden kunnen zij terugvallen op bestaande literatuur en richtlijnen die niet specifiek over brandwonden gaan maar wel dezelfde psychologische problematiek behandelen. Zo kan men bijvoorbeeld teruggrijpen op de richtlijn over angststoornissen waarin ook PTSS wordt beschreven (Van Balkom 2013) of de richtlijn over depressie (Spijker 2013). De werkgroep heeft geen reden om aan te nemen dat de behandelingen in deze richtlijnen niet toepasbaar zouden zijn bij patiënten met brandwonden.

 

Patiëntenperspectief: In de brandwondencentra zijn nazorgverpleegkundigen werkzaam die patiënten begeleiden tijdens opname en ook daarna wanneer ze bijvoorbeeld terugkomen voor controles. Hierdoor heeft de patiënt tijdens het hele proces een vertrouwd persoon waarmee laagdrempelig contact gezocht kan worden. Zo kan op het voor de patiënt juiste moment ingesprongen worden op vragen, bijvoorbeeld over lotgenotencontact of terugkeer naar school/werk. Hoewel er geen wetenschappelijk bewijs is dat ondersteuning door nazorgverpleegkundigen beter werkt dan niet behandelen, zijn de ervaringen van de patiënten positief.

Daarnaast organiseren de Vereniging van Mensen met Brandwonden, stichting Kind & Brandwond en de Nederlandse Brandwonden Stichting verschillende activiteiten voor patiënten met brandwonden en hun naasten. Dit lotgenotencontact is bestemd voor alle patiënten met brandwonden (uit de eerste, tweede en derde lijn) en bestaat bijvoorbeeld uit vakantieweken, trainingen, praatgroepen en grensverleggende activiteiten die door de doelgroep over het algemeen als zeer waardevol worden ervaren.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-03-2017

Laatst geautoriseerd : 24-03-2017

Uiterlijk in 2020 wordt door Brandwondenzorg Nederland, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten en de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn beschrijft de optimale zorg voor patiënten met brandwonden en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de zorg voor patiënten met brandwonden, van de behandeling tot en met de nazorg. Het doel is om deze zorg binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:

  • er meer helderheid in aanpak en beleid komt,
  • de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen, en
  • de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.

 

Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van behandelaars en patiënten over de zorg voor patiënten met brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met deze zorg specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.

 

Doelgroep en doelpopulatie

De richtlijn gaat over de zorg voor patiënten met brandwonden en bevordert de eenduidigheid, transparantie en toetsbaarheid van het handelen van alle bij het zorgproces betrokken medische professionals buiten de drie Nederlandse brandwondencentra, zoals huisartsen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen, traumachirurgen, plastisch chirurgen en bedrijfsartsen.

In de brandwondencentra wordt specialistische brandwondenzorg gegeven aan patiënten met overwegend complexe brandwonden. Deze richtlijn zal zich richten op de brandwondenzorg buiten de brandwondencentra, zowel in een ziekenhuis als in de huisartsenpraktijk, omdat daar de meeste onduidelijkheid over de juiste zorg is terwijl daar de meeste patiënten met brandwonden gezien worden.

De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de zorg van patiënten met brandwonden betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestaat de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hebben. In totaal waren 14 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat hieronder. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Op 8 september 2015 is het faillissement van het CBO uitgesproken. De expertise van het CBO was een waardevolle aanvulling in de opstartfase van de richtlijn. Op het moment van het faillissement bevond de werkgroep zich in de schrijffase waardoor dit geen gevolgen heeft gehad voor de voortgang van de ontwikkeling van deze richtlijn.

 

Werkgroep

Drs. J.A.C. van Heest Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. K.F. Lamberts Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Drs. F. Roodheuvel Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)

Drs. P. Knape Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)

Drs. D.T. Roodbergen Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Drs. F.R. Tempelman Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Dr. J. Dokter Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Mevr. A.J. Meijer Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Prof. Dr. R.S. Breederveld Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT)

Dr. M.G.A. Baartmans Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. C.C.C. Hulsker Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie (NVKC)

Drs. S. Jongen Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. B.M. Kazemier Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Drs. Y. Roeleveld Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Dr. N.E.E. van Loey Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. A.E.E. de Jong WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Dhr. R. van Komen WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

 

Organisatorische en methodologische ondersteuning

Dr. G.I.J.M. Beerthuizen (Vz.) Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Dr. M.K. Nieuwenhuis Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. M.E. van Baar Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. C.J. Hoogewerf Nederlandse Brandwonden Stichting

Dr. C.H.M. van Schie Nederlandse Brandwonden Stichting

 

Op 8 september 2015 is het faillissement van het CBO uitgesproken en is de ondersteunig vanuit het CBO gestaakt. Mevr. R. Deurenberg is als zelfstandige informatie specialist betrokken gebleven bij de ontwikkeling van deze richtlijn.

Drs. E. Safarjan CBO-adviseur

Dr. C. Lanting CBO-adviseur

Mevr. R. Deurenberg CBO-adviseur

Belangenverklaringen

Niemand van de werkgroepleden heeft enige vorm van belangenverstrengeling gemeld die tot een belangenconflict zou kunnen leiden, zowel voor aanvang als bij de afronding van de conceptrichtlijn. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB) heeft een uitnodiging ontvangen voor de digitale knelpuntanalyse om de knelpunten vanuit het patiëntperspectief in kaart te brengen. Daarnaast participeren mensen met brandwonden namens de VMB in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Brandwonden Stichting: www.brandwondenstichting.nl.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en opstellen van de tekst voor de conceptrichtlijn. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen geschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens plenaire vergaderingen werden de teksten besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens voor commentaar aangeboden aan de betrokken beroepsverenigingen. Na de verwerking van dit commentaar is een definitief concept van de richtlijn op 24 maart 2017 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd.

In 2017 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de beroepsverenigingen.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Nederlandse, Engelse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot maart 2015. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de zorg voor patiënten met brandwonden geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van de twee gevonden relevante richtlijnen (NZGG 2007, Alsbjörn 2007) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).

Domein

New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007)

European working party (Alsbjörn 2007)

Onderwerp en doel

92%

44%

Betrokkenheid van belanghebbenden

72%

28%

Methodologie

51%

5%

Helderheid en presentatie

89%

58%

Toepassing

48%

15%

Onafhankelijkheid van de opstellers

92%

-

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (www.gradeworkinggroup.org). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen toegevoegd (zie evidence tabellen).

Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).

 

Beperkingen in de studieopzet

(risk of bias)

Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen.

Inconsistentie

Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks.

 

Indirectheid

Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).

Imprecisie

Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.

Publicatiebias

Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is.

 

De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.

 

Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

matig

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

 

Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

‘Risk of bias’

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Publicatiebias

 

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘van conclusie naar aanbevelingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Referenties

  • AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  • Alsbjörn B, Gilbert P, Hartmann B, Kaźmierski M, Monstrey S, Palao R, et al. Guidelines for the management of partial-thickness burns in a general hospital or community setting – Recommendations of a European working party. Burns 2007;33(2):155-60.
  • Brandwondenzorg Nederland. Richtlijn eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Beverwijk; 2015.
  • Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
  • New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC);2007:1-116.
  • Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
  • van Baar ME, Dokter J, Vloemans AFPM, Beerthuizen GIJM, Middelkoop E, Werkgroep Nederlandse Brandwonden Registratie R3. In: Handboek brandwondenzorg, hoofdstuk 2: Epidemiologie. Beverwijk 2015 (http://handboek.brandwondenzorg.nl/deel_0/ii-epidemiologie)
  • World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004)http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf(accessed 3 July 2013).