Uitgangsvraag

Wat is de te prefereren methode van pijnbestrijding bij patiënten met brandwonden om tot een aanvaardbare pijnreductie te komen?

Aanbeveling

Pijnbestrijding in de eerstelijns gezondheidszorg bij patiënten met brandwonden gericht op achtergrondpijn dient met een langdurig werkend analgeticum volgens de NHG-Standaard Pijn (de Jong 2016) te gebeuren en is bij voorkeur multimodaal (multidimensionaal).

 

Pijnbestrijding in de eerstelijns gezondheidszorg bij patiënten met brandwonden gericht op procedurele pijn dient met een kortdurend werkend analgeticum volgens de NHG-Standaard Pijn (de Jong 2016) te gebeuren en is bij voorkeur multimodaal (multidimensionaal).

 

Pijnbestrijding in de tweedelijns gezondheidszorg bij patiënten met brandwonden gericht op achtergrondpijn dient met een langdurig werkend analgeticum volgens de lokale pijnprotocollen te gebeuren en is bij voorkeur multimodaal (multidimensionaal).

 

Pijnbestrijding in de tweedelijns gezondheidszorg bij patiënten met brandwonden gericht op procedurele pijn dient met een kortdurend werkend analgeticum volgens de lokale pijnprotocollen te gebeuren en is bij voorkeur multimodaal (multidimensionaal).

 

De werkgroep adviseert om naast farmacologische interventies ook niet-farmacologische interventies te overwegen als methode van pijnbestrijding bij patiënten met brandwonden, zoals:

  • afleidingstechnieken (VR, massage, muziek, etc.);
  • bedekken van de brandwond;
  • losweken van de verbanden bij verbandwissels;
  • hooghouden van het aangedane lichaamsdeel in rust.

 

Evalueer met regelmatige intervallen en tot aan de wondsluiting of de pijnbestrijding resulteert in een voor de patiënt acceptabele pijnbeleving.

 

Aandachtspunt

Brandwonden kenmerken zich door veelal langdurige en heftige pijn, een fluctuerend verlopende pijn en terugkerende pijnlijke procedures (zoals wondverzorgingsprocedures). Deze terugkerende pijnlijke procedures kunnen tot gevolg hebben dat patiënten anticiperen op de pijn en daardoor, tegen de verwachting van de medisch professional in, een toename in pijnbeleving over de tijd hebben. Om te voorkomen dat er onterecht onvoldoende pijnmedicatie gegeven wordt, is het van belang om gedurende het gehele behandeltraject de pijn te evalueren en zo nodig de pijnmedicatie aan te passen om tot een voor de patiënt acceptabele pijnbeleving te komen.

Inleiding

In de richtlijn ‘Eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum’ is een paragraaf over pijnbestrijding in de primaire opvang opgenomen (Brandwondenzorg Nederland 2015). Hiervoor was geen systematische literatuursearch opgesteld. Een gedeelte van die paragraaf is in deze module opgenomen.

 

Brandwonden kunnen extreem pijnlijk zijn als gevolg van directe stimulatie van de verschillende soorten nociceptoren, zodat altijd adequate pijnstilling moet worden gegeven. In een latere fase kan sensibilisering ontstaan van de nociceptieve paden in het perifere en het centrale zenuwstelsel (Werner 2002). Bij onvoldoende pijnbestrijding kan de pijnperceptie blijvend beïnvloed worden met gevolgen voor het latere leven (Hohmeister 2010, Wollgarten-Hadamek 2009). Inadequaat management van acute brandwondenpijn verhoogt de incidentie van neuropathische pijn en daarmee geassocieerde depressie (Edwards 2007a). Het is ook gerelateerd aan suïcidale gedachten rond tijdstip van ontslag uit het ziekenhuis (Edwards 2007b). Daarnaast is er een correlatie tussen slecht behandelde pijn bij grote brandwonden en post-traumatische stressstoornis (Summer 2007, Taal 1997). Vandaar dat het geven van adequate pijnbestrijding uitermate belangrijk is.

 

Adequate pijnstilling is multimodaal/multidimensionaal (minimaal 2 medicijnen met verschillende werkingsmechanismen) en start zo vroeg mogelijk (Richardson 2009), bij voorkeur al door het ambulance personeel en anders op de spoedeisende hulp. Bij verwijzing naar een brandwondencentrum moet het insturend ziekenhuis al voor adequate pijnbestrijding zorgen.

Uit een recente evaluatie van kinderen verwezen naar brandwondencentra in Nederland is bekend dat één op de vijf geen pijnstilling had gekregen vóór overplaatsing naar een brandwondencentrum (Baartmans 2016). Daarnaast bleek dat maar in 41% van de gevallen de dosering adequaat was. Ook in de internationale literatuur wordt aangegeven dat er veel inadequaat pijn management is bij kinderen met brandwonden op de spoedeisende hulp (Friedland 1997, Rawlins 2007). Dit geeft aan dat er extra aandacht voor pijnbestrijding nodig is, ook in de Nederlandse situatie. Bij kinderen dient men hier extra oplettend voor te zijn.

 

Deze module beschrijft welke handeling of methoden voor een adequate pijnbestrijding bij patiënten met brandwonden zorgen.

Conclusies

Conclusie: Pijnbestrijding bij kinderen

Algehele kwaliteit van

het bewijs

Wat de te prefereren methode van pijnbestrijding bij kinderen met brandwonden is om tot een aanvaardbare pijnreductie te komen is onzeker, met name vanwege beperkingen in studieopzet, imprecisie en indirectheid.

 

Referenties: [NZGG 2007, Norambuena 2013, Robert 2003, Wasiak 2014, Welling 2007, Yu-Xiang 2013]

Zeer laag

 

Conclusie: Pijnbestrijding bij volwassenen

Algehele kwaliteit van

het bewijs

Wat de te prefereren methode van pijnbestrijding bij volwassenen met brandwonden is om tot een aanvaardbare pijnreductie te komen is onzeker, met name vanwege beperkingen in studieopzet, imprecisie en indirectheid.

 

Referenties: [Finn 2004, Gray 2011, NZGG 2007, Kundra 2013, Prakesh 2004, Promes 2011, Wasiak 2014, Welling 2007, Wibbenmeyer 2014, Yu-Xiang 2013, Zor 2010]

Zeer laag

Samenvatting literatuur

Pijn(beleving) en pijnbestrijding bij kinderen

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG richtlijn wordt het bewijs met betrekking tot pijnbestrijding bij kinderen en volwassenen met brandwonden als zwak/internationale expert opinion gegradeerd. Daarnaast worden aanbevelingen gedaan op basis van consensus.

Er zijn 4 studies (1 review en 3 RCTs) gevonden die na de ontwikkeling van de NZGG richtlijn zijn verschenen en daarnaast is er 1 studie geïdentificeerd die voor 2005 is gepubliceerd maar niet in de NZGG is opgenomen (zie evidence tabellen). De kwaliteit van het bewijs in deze 5 studies wordt mede beperkt door beperkingen in onderzoeksopzet (onduidelijkheid methode), imprecisie (kleine populaties) en indirectheid (inclusie en beschrijving van volwassenen en kinderen samen in 3 studies; hoog percentage TVLO in minstens 1 studie).

 

Effecten

In de NZGG wordt op basis van zwak/internationale expert opinion bewijs aanbevolen om onmiddellijk na het ongeval de brandwond te koelen en af te dekken om pijn te verminderen. Als interventie voor achtergrondpijn worden paracetamol en NSAIDs aanbevolen, terwijl voor doorbraakpijn en procedurele pijn opiaten gebruikt kunnen worden. Daarnaast wordt in de NZGG op basis van consensus aanbevolen om patiënten met brandwonden te verwijzen naar de tweede lijn wanneer men de procedurele pijn (verbandwissel) niet adequaat kan bestrijden. Ook wordt aanbevolen om gebruik te maken van niet-farmacologische pijninterventies naast de farmacologische pijninterventies.

 

In de Cochrane review naar de veiligheid en effectiviteit van intraveneus lidocaïne wordt slechts 1 studie geïncludeerd (Wasiak 2014). De geïncludeerde studie is door dezelfde auteurs als de review geschreven en includeerde patiënten van 16 jaar en ouder. De gemiddelde toename in pijn tijdens wondzorg procedures gemeten met de Verbale Rating Scale (0-10) was significant minder groot in de interventie groep met intraveneus lidocaïne (0.34; SE 0.22) dan de placebo groep (0.70; SE 0.23) (verschil (95% CI) = 0.36 (0.17 - 0.55), p<0.001).

 

Van de 4 RCTs zijn er 2 studies die alleen kinderen includeerden (Norambuena 2013, Robert 2003). In Norambuena et al. (2013) wordt de effectiviteit van orale midazolam en ketamine vergeleken met orale midazolam, paracetamol en codeïne in 60 kinderen van 1 tot 5 jaar met brandwonden tot 10% TVLO. De gemiddelde pijnscores tijdens wondzorg procedures gemeten met de CHEOPS schaal was statistisch significant lager in de groep met ketamine (7.4) dan in de controle groep (8.9). In Robert et al. (2003) wordt de effectiviteit van fentanyl citraat vergeleken met orale morfine in 8 kinderen van 3 tot 18 jaar met een gemiddeld TVLO van 45%. In deze cross-over RCT wordt pijn geregistreerd met de Faces Pain Rating Scale of de Numeric Rating Scale. Er werd geconcludeerd dat fentanyl citraat net zo effectief was als orale morfine tijdens wondzorg procedures, echter dit werd niet onderbouwd door gepubliceerde data (Robert 2003).

 

In de andere 2 RCTs worden patiënten vanaf 16 jaar en ouder geïncludeerd en worden de resultaten voor kinderen niet separaat weergegeven (Welling 2007, Yu-Xiang 2013). De studie van Yu-Xiang et al. (2013) wordt als RCT beschreven in een ‘letter to the editor’. In deze studie wordt de effectiviteit van een mengsel van distikstofmonoxide (lachgas) en zuurstof vergeleken met een placebo (alleen zuurstof) in 240 patiënten van 16 tot 65 jaar tijdens wondzorg procedures. Er worden extreem hoge pijnscores gerapporteerd in de controle groep (9.39 op een 0-10 schaal) en zeer lage scores in de interventie groep (1.65). De patiënten kregen naast de interventie of placebo ook de reguliere pijnmanagement maar informatie waar dit uit bestaat wordt in zowel deze publicatie als het eerder gepubliceerde protocol niet beschreven. In de studie van Welling et al. (2007) wordt de effectiviteit van topicaal aangebrachte morfine vergeleken met een placebo gel en geen gel op pijn na de verbandwissel op een spoedeisende hulp. Er werden 59 patiënten van 16 jaar en ouder geïncludeerd met een TVLO van <5%. De resultaten gaven geen statistisch significante verschillen tussen de drie groepen.

 

Pijn(beleving) en pijnbestrijding bij volwassenen

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG richtlijn wordt het bewijs met betrekking tot pijnbestrijding bij kinderen en volwassenen met brandwonden als zwak/internationale expert opinion gegradeerd. Daarnaast worden aanbevelingen gedaan op basis van consensus.

Er zijn 8 studies (1 review en 7 RCTs) gevonden die na de ontwikkeling van de NZGG richtlijn zijn verschenen en daarnaast zijn er 2 studies geïdentificeerd die voor 2005 zijn gepubliceerd maar niet in de NZGG zijn opgenomen (zie evidence tabellen). De kwaliteit van het bewijs in deze 10 studies wordt mede beperkt door beperkingen in onderzoeksopzet (onduidelijkheid methode), imprecisie (kleine populaties) en indirectheid (inclusie en beschrijving van volwassenen en kinderen samen in 3 studies; hoog percentage TVLO in minstens 3 studies).

 

Effecten

In de NZGG wordt op basis van zwak/internationale expert opinion bewijs aanbevolen om onmiddellijk na het ongeval de brandwond te koelen en af te dekken om pijn te verminderen. Als interventie voor achtergrondpijn worden paracetamol en NSAIDs aanbevolen, terwijl voor terugkerende episodes van zeer heftige pijn en procedurele pijn opiaten gebruikt kunnen worden. Daarnaast wordt in de NZGG op basis van consensus aanbevolen om patiënten met brandwonden te verwijzen naar de tweede lijn wanneer men de procedurele pijn (verbandwissel) niet adequaat kan bestrijden. Ook wordt aanbevolen om gebruik te maken van niet-farmacologische pijninterventies naast de farmacologische pijninterventies.

 

In de Cochrane review naar de veiligheid en effectiviteit van intraveneus lidocaïne wordt slechts 1 studie geïncludeerd (Wasiak 2014). De geïncludeerde studie is door dezelfde auteurs als de review geschreven en includeerde patiënten van 16 jaar en ouder. De gemiddelde toename in pijn gemeten met de Verbale Rating Scale (0-10) was minder groot in de interventie groep met intraveneus lidocaïne (0.34; SE 0.22) dan de placebo groep (0,70; SE 0.23) (verschil (95% CI) = 0.36 (0.17 - 0.55), p<0.001) tijdens wondzorg procedures.

Naast de review van Wasiak et al. (2014), worden in 2 andere RCTs ook patiënten van 16 jaar en ouder geïncludeerd en worden de resultaten voor volwassenen niet separaat weergegeven (Welling 2007, Yu-Xiang 2013). De studie van Yu-Xiang et al. (2013) wordt als RCT beschreven in een ‘letter to the editor’. In deze studie wordt de effectiviteit van een mengsel van distikstofmonoxide (lachgas) en zuurstof vergeleken met een placebo (alleen zuurstof) in 240 patiënten van 16 tot 65 jaar tijdens wondzorg procedures. Er worden extreem hoge pijnscores gerapporteerd in de controle groep (9.39 op een 0-10 schaal) en zeer lage scores in de interventie groep (1.65). De patiënten kregen naast de interventie of placebo ook de reguliere pijnmanagement maar informatie waar dit uit bestaat wordt in zowel deze publicatie als het eerder gepubliceerde protocol niet beschreven. In de studie van Welling et al. (2007) wordt de effectiviteit van topicaal aangebrachte morfine vergeleken met een placebo gel en geen gel op pijn na de verbandwissel op een spoedeisende hulp. Er werden 59 patiënten van 16 jaar en ouder geïncludeerd met een TVLO van <5%. De resultaten gaven geen statistisch significante verschillen tussen de drie groepen.

 

In 2 studies wordt het snelwerkende analgeticum fentanyl onderzocht. In de cross-over RCT van Finn et al. (2004) wordt de effectiviteit van een patiënt gecontroleerde toediening van intranasale fentanyl vergeleken met orale morfine in 26 patiënten met brandwonden die wondzorg ondergaan. Er werden geen statistisch significante verschillen in pijn of patiënten comfort gerapporteerd. Wel beoordeelden de beoordelaars de pijn van de patiënt statistisch significant lager dan de patiënt zelf (Finn 2004). In Prakash et al. (2004) werden 4 verschillende doseringen (10, 20, 30 of 40 microgram/kg) van intraveneus fentanyl onderzocht in 60 patiënten met meer dan 20% TVLO. De optimale dosering met een patiënt gecontroleerde toediening (5 min lock-out) van intraveneus fentanyl werd vastgesteld op 30 microgram/kg. Met deze dosering werd een significant betere pijnscore en ‘demand/delivery’ ratio bereikt tijdens wondzorg procedures in vergelijking met de 10 en 20 microgram/kg dosering, terwijl er geen statistisch significant verschil werd gevonden met de hogere dosering (40 microgram/kg)(Prakesh 2004).

 

In 2 studies wordt ketamine (oraal of intramusculair) vergeleken met orale dexmedetomidine of in combinatie met andere analgetica (Kundra 2013, Zor 2010). In beide studies worden patiënten geïncludeerd met een TVLO van 20-50%. In de cross-over RCT van Kundra et al. (2013) met 60 patiënten wordt met beide interventies een statistisch significante pijnreductie bereikt en overall zorgt orale ketamine voor statistisch significant meer pijnreductie dan orale dexmedetomidine. Wel worden met ketamine meer gevallen van delirium of overmatige speekselproductie gezien in vergelijking met dexmedetomidine. In de drie-arm RCT van Zor et al. (2010) krijgen alle 24 patiënten 2mg/kg ketamine intramusculair, en in twee interventie groepen worden additionele analgetica toegediend (tramadol en dexmedetomidine of tramadol en midazolam). In de groepen met een combinatie van medicijnen werd door de patiënten gemiddeld een statistisch significant lagere pijnscore gerapporteerd onmiddellijk na en 2 uur na een verbandwissel dan in de ketamine groep. De combinatie van tramadol, dexmedetomidine en ketamine zorgde 2 uur na een verbandwissel voor gemiddeld de minste pijn met statistisch significant de hoogste patiënt tevredenheid (Zor 2010).

 

In Promes et al. (2011) wordt de effectiviteit van ibuprofen (800mg) vergeleken met een placebo op het verlagen van koorts en pijn in 61 patiënten met brandwonden van meer dan 10% TVLO. Hoewel pijn als uitkomstmaat staat beschreven, wordt alleen gerapporteerd dat er geen verschillen in de VAS en VRS scores waren tussen de interventie en de placebo groep. De verklaring die de auteurs hier voor geven, is dat veel patiënten geen pijnscores konden geven door de sedatie en dat het gebruik van morfine mogelijk eventuele verschillen heeft gemaskeerd (Promes 2011).

 

In twee studies worden anti-epileptica die ook als analgeticum werken op neuropathische pijn onderzocht, namelijk pregabaline (Gray 2011) en gabapentine (Wibbenmeyer 2014). Deze werden in beide studies vergeleken met een placebo. In Gray et al. (2011) werd er geen statistisch significant verschil gevonden in het gebruik van opiaten tussen beiden groepen. Hoewel er een significante reductie van procedurele pijn over de tijd (4 weken) wordt gerapporteerd voor de pregabaline groep, is een soortgelijke reductie ook in de placebo groep zichtbaar maar wordt deze niet toegelicht. In Wibbenmeyer et al. (2014) wordt er geen verminderd gebruik van opiaten gevonden tussen de gabapentine groep en de placebo groep en ook voor de achtergrondpijn, procedurele pijn en gemiddelde pijn worden geen statistisch significante verschillen gevonden.

Zoeken en selecteren

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag is de literatuur geselecteerd waarbij interventies gericht op pijnbestrijding (I en C) worden vergeleken in patiënten met pijn bij brandwonden (P) gelet op pijnreductie (O).

 

De werkgroep heeft op basis van het AGREE instrument de richtlijn uit 2006 van de New Zealand Guidelines Group (NZGG) als ‘sterk aan te bevelen’ gescoord en neemt het bewijs uit deze richtlijn over. De gradering van het bewijs in de NZGG richtlijn bestaat uit drie niveaus (goed, redelijk en zwak/internationale expert opinion). Wat betreft de aanbevelingen voor pijnbestrijding baseert de NZGG zich op twee richtlijnen over pijn management en 19 RCTs (NZGG 2007). De NZGG heeft een onderverdeling gemaakt in achtergrondpijn, terugkerende episodes van zeer heftige pijn of doorbraakpijn en procedurele pijn.

 

De werkgroep maakt naast een onderverdeling in achtergrondpijn en procedurele pijn ook een onderverdeling in kinderen en volwassenen en heeft de resultaten en conclusie voor deze groepen apart beschreven. Vervolgens worden de aanbevelingen en de overwegingen om tot die aanbevelingen te komen voor beide groepen samen beschreven.

Als aanvulling hierop worden studies vanaf 2000 tot maart 2015 besproken die een toegevoegde waarde hebben aan het bewijs van de NZGG. Gezien de aard van de uitgangsvraag is gezocht op systematische reviews en gerandomiseerde studies.

Referenties

  1. Advanced Paediatric Life Support de Nederlandse editie (APLS), 2011.
  2. Ardabili FM, Purhajari S, Ghezeljeh TN, Haghani H. The effect of Shiatsu massage on pain reduction in burn patients. World journal of plastic surgery 2014;3(2):115-8.
  3. Baartmans MGA, de Jong AEE, van Baar ME, Beerthuizen GIJM, van Loey NEE, Tibboel D, et al. Early management in children with burns: Cooling, wound care and pain management. Burns 2016;42(4):777-82.
  4. Brandwondenzorg Nederland. Richtlijn eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Beverwijk; 2015.
  5. De Jong A, Baartmans M, Bremer M, van Komen R, Middelkoop E, Tuinebreijer W, et al. Reliability, validity and clinical utility of three types of pain behavioural observation scales for young children with burns aged 0 to 5 years. Pain 2010;150(3):561-7.
  6. De Jong A, Bremer M, van Komen R, Vanbrabant L, Schuurmans M, Middelkoop E, et al. Pain in young children with burns: Extent, course and influencing factors. Burns 2014;40(1):38-47.
  7. De Jong AEE, Middelkoop E, Faber AW, Van Loey NEE. Non-pharmacological nursing interventions for procedural pain relief in adults with burns: A systematic literature review. Burns 2007;33(7):811-27.
  8. De Jong AEE, Tuinebreijer W, Bremer M, Van Komen R, Middelkoop E, Van Loey N. Construct validity of two pain behaviour observation measurement instruments for young children with burns by Rasch analysis. Pain 2012;153(11):2260-6.
  9. De Jong L, Janssen PGH, Keizer D, Köke AJA, Schiere S, van Bommel M, et al. NHG-Standaard Pijn. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2016.
  10. Edwards RR, Magyar-Russell GM, Thombs B, Smith MT, Holavanahalli RK, Patterson DR, et al. Acute pain at discharge from hospitalization is a prospective predictor of long-term suicidal ideation after burn injury. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2007b;88(12):S36-42.
  11. Edwards RR, Smith MT, Klick B, Magyar-Russell G, Smit M, Weichman P, et al. Symptoms of depression and anxiety as unique predictors of pain-related outcomes following burn injury. Annals of Behavioral Medicine 2007a;34(3):313-22.
  12. Fakhar FM, Rafii F, Orak RJ. The effect of jaw relaxation on pain anxiety during burn dressings: randomised clinical trial. Burns 2013;39(1):61-7.
  13. Finn J, Wright J, Fong J, Mackenzie E, Wood F, Leslie G, et al. A randomised crossover trial of patient controlled intranasal fentanyl and oral morphine for procedural wound care in adult patients with burns. Burns 2004;30(3):262-8.
  14. Friedland LR, Pancioli AM, Duncan KM. Pediatric emergency department analgesic practice. Pediatric Emergency Care 1997;13(2):103-6.
  15. Gray P, Kirby J, Smith MT, Cabot PJ, Williams B, Doecke J, et al. Pregabalin in severe burn injury pain: A double-blind, randomised placebo-controlled trial. Pain 2011;152(6):1279-88.
  16. Hanson MD, Gauld M, Wathen CN, MacMillan HL. Nonpharmacological interventions for acute wound care distress in pediatric patients with burn injury: a systematic review. Journal of burn care and research 2008;29(5):730-41.
  17. Hohmeister J, Kroll A, Wollgarten-Hadamek I, Zohsel K, Demirakça S, Flor H, et al. Cerebral processing of pain in school-aged children with neonatal nociceptive input: an exploratory fMRI study. Pain 2010;150(2):257-67.
  18. Kundra P, Velayudhan S, Krishnamachari S, Gupta SL. Oral ketamine and dexmedetomidine in adults’ burns wound dressing – A randomized double blind cross over study. Burns 2013;39(6):1150-6.
  19. Morris LD, Louw QA, Grimmer-Somers K. The effectiveness of virtual reality on reducing pain and anxiety in burn injury patients. A systematic review. Clinical journal of pain 2009;25(9):815-26.
  20. Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundige (NVSHV). Richtlijn pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen. Nijmegen; 2010.
  21. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC);2007:1-116.
  22. Norambuena C, Yañez J, Flores V, Puentes P, Carrasco P, Villena R. Oral ketamine and midazolam for pediatric burn patients: A prospective, randomized double blind study. Journal of pediatric surgery 2013;48(3):629-34.
  23. Prakash S, Fatima T, Pawar M. Patient-controlled analgesia with fentanyl for burn dressing change. Anaesthesia & analgesia 2004;99(2):552-5.
  24. Promes JT, Safcsak K, Pavliv L, Voss B, Rock A. A prospective, multicenter, randomized, double-blind trial of IV Ibuprofen for treatment of fever and pain in burn patients. Journal of burn care and research 2011;32(1):79-90.
  25. Rawlins JM, Khan AA, Shenton AF, Sharpe DT. Epidemiology and outcome analysis of 208 children with burns attending an emergency department. Pediatric Emergency Care 2007;23(5):289-93.
  26. Robert R, Brack A, Blakeney P, Villarreal C, Rosenberg L, Thomas C, et al. A double-blind study of the analgesic efficacy of oral transmucosal fentanyl citrate and oral morphine in pediatric patients undergoing burn dressing change and tubbing. Journal of burn care and research 2003;24(6):351-5.
  27. Richardson P, Mustard L. The management of pain in the burns unit. Burns 2009;35(7):921-36.
  28. Summer GJ, Puntillo KA, Miakowski C, Green PG, Levine JD. Burn injury pain: the continuing challenge. The journal of pain 2007;8(7):533-48.
  29. Taal LA, Faber AW. Burn injuries, pain and distress: exploring the role of stress symptomatology. Burns 1997;23(4):288-90.
  30. Tan X, Yowler CJ, Super DM, Fratianne RB. The efficacy of music therapy protocols for decreasing pain, anxiety, and muscle tension levels during burn dressing changes: a prospective randomized crossover trial. Journal of Burn Care & Research 2010;31(4):590-7.
  31. Wasiak J, Mahar PD, McGuinness SK, Spinks A, Danilla S, Cleland H, et al. Intravenous lidocaine for the treatment of background or procedural burn pain. Cochrane database of systematic reviews 2014; issue 10: CD005622.
  32. Welling A. A randomised controlled trial to test the analgesic efficacy of topical morphine on minor superficial and partial thickness burns in accident and emergency departments. Emergency Medicine Journal 2007;24(6):408-12.
  33. Werner MU, Lassen B, Pedersen JL, Kehlet H. Local cooling does not prevent hyperalgesia following burn injury in humans. Pain 2002;98(3):297-303.
  34. Wibbenmeyer L, Eid A, Liao J, Heard J, Horsfield A, Kral L, et al. Gabapentin is ineffective as an analgesic adjunct in the immediate postburn period. Journal of burn care and research 2014;35(2):136-42.
  35. Wollgarten-Hadamek I, Hohmeister J, Demirakca S, Zohsel K, Flor H, Hermann C. Do burn injuries during infancy affect pain and sensory sensitivity in later childhood? Pain 2009;141(1-2):165-172.
  36. Yu-Xiang L, Han W-J, Tang H-T, Wu Y-S, Tang L, Yu J-Q, et al. Nitrous Oxide-Oxygen Mixture during burn wound dressing: A double-blind randomized controlled study. CNS neuroscience & therapeutics 2013;19(4):278-9.
  37. Zor F, Ozturk S, Bilgin F, Isik S, Cosar A. Pain relief during dressing changes of major adult burns: Ideal analgesic combination with ketamine. Burns 2010;36(4):501-5.

Evidence tabellen

Pijn(beleving) en pijnbestrijding bij kinderen

Reference and study design

Participants and setting

Intervention/control

Outcomes

Results/effect

Conclusion

Additional comments

Wasiak J

 

Intravenous lidocaine for the treatment of background or procedural burn pain.

CDSR 2014, issue 10; CD005622

 

Cochrane systematic review

 

Objective:

To assess the safety and effectiveness of intravenous lidocaine as a means of pain relief versus no therapy, placebo, other drugs, or a combination of these therapies in people with burn injury

1 cross-over RCT included Participants undergoing wound care procedures over two consecutive days following SSG surgery (≥16 years).

 

 

Wasiak 2011 (n=25)

 

 

I: IV lidocaine 1.5mg/kg/body weight + 2 boluses 0.5 mg/kg

 

C: placebo

1. Pain (VAS, VRS or other validated assessment tool)

 

2. time to re-medication

 

3. requirements for rescue analgesia

 

1. Change in verbal rating scale.

Mean (SE)

I: 0.34 (0.22)

C: 0.70 (0.23)

The increase in VRS score was significantly lower for lidocaine [difference (95% CI) = 0.36 (0.17 - 0.55), p<0.001] as compared to placebo.

 

3. No difference between groups in time to rescue analgesia, opioid requests and consumption using patient-controlled analgesia, and overall participant anxiety and level of satisfaction

“As current clinical evidence is based on only one RCT as well as case series and reports, intravenous lidocaine must be considered a pharmacological agent under investigation in burns care, the effectiveness of which is yet to be determined with further well-designed and conducted clinical trials.”

The Cochrane review included only one RCT from the same authors as the review.

Norambuena C.

 

Oral ketamine and midazolam for pediatric burn patients: A prospective, randomized double blind study.

Journal of pediatric surgery 2013;48:629-34

 

RCT

 

Objective:

Compare the efficacy of oral midazolam and ketamine with oral midazolam, acetaminophen, and codeine in providing sedation and analgesia for wound care procedures in children with burns.

Burn patients 1 to 5 years old with up to 10% TBSA (n=60)

 

Burn centre in Chile

I: oral midazolam (0.5 mg/kg) and ketamine (5mg/ kg).(n=30)

 

C: oral midazolam (0.5 mg/kg), acetaminophen (10 mg/kg), and codeine (1 mg/kg).(n=30)

1. Pain (CHEOPS scale, lower score represent less pain, ranges from 4-13)

 

 

 

 

2. Level of sedation (University of Michigan Sedation Scale)

1. Mean Pain score:

I: 7.4 (range 4–12)

C: 8.9 (range 4–13)

(p=0.0245)

 

 

 

 

2. At different time-intervals most children reached adequate levels of sedation. This percentage was larger in the I group compared to the C group (not significant).

“Our study demonstrates that the combination of oral midazolam and ketamine provides better analgesia than the combination of oral midazolam, codeine, and acetaminophen in children with burns covering up to 10% TBSA. We also observed a tendency for higher sedation levels in group 1, although this finding was not statistically significant.”

Although a statistical significant difference in pain, both the I and C group were still in pain.

Robert R.

 

A double-blind study of the analgesic efficacy of oral transmucosal fentanyl citrate and oral morphine in pediatric patients undergoing burn dressing change and tubbing.

Journal of burn care and research 2003;24(6):351-5

 

RCT crossover

 

Objective:

To compare the safety and analgesic efficacy of fentanyl citrate and oral morphine sulfate in pediatric patients undergoing daily tubbing

Children with burns and between 3 and 18 years that would require wound procedures of at least 30 minutes. (n=8)

 

 

USA, Shriners burn centre

 

Group 1: Fentanyl citrate and placebo morphine on day 1, morphine and fentanyl citrate placebo on day 2

 

Group 2: Morphine and fentanyl citrate placebo on day 1, fentanyl citrate and placebo morphine on day 2

 

1. Pain (Faces Pain Rating Scale)

 

 

 

 

 

 

 

2. Pain (NRS 1-10)

1. No data provided, only stated significant difference during the scrubbing period.

 

 

 

 

 

2. No data provided, only stated “not significant”

“Fentanyl citrate was found to be as effective as oral morphine for control of pain during these procedures”

 

 

Mean TBSA was 45 +/-16; major burns

 

Only conclusions, no actual data provided

Welling A

 

A randomised controlled trial to test the analgesic efficacy of topical morphine on minor superficial and partial thickness burns in accident and emergency departments

Emergency Medicine Journal 2007;24():408-12

 

RCT

 

Objective:

To test the analgesic efficacy of topical morphine on superficial burns within the emergency department by comparing pain scores, comfort ratings and analgesia taken by participants.

Patients (≥16 years) with minor superficial burns <5% TBSA (n=59; 49 in analyses)

 

Emergency Department in the UK

I: 15g Intrasite gel mixed with 1 ml 10 mg/ml morphine sulphate, covered with Jelonet dressing

 

C1: Jelonet dressing

 

C2: placebo—15 g Intrasite gel mixed with 1 ml sterile water, covered with Jelonet dressing

1. Pain after dressing (VAS 2, 6 and 12 hours)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Comfort rating (5 point Likert scale, 1 very comfortable – 5 very uncomfortable)

 

 

 

3. Analgesia taken

1. Pain VAS 2h (mm (range)):

I: 41.0 (0–60)

C1: 40.0 (0–90)

C2: 30.0 (0–88)

P=0.640

 

1. Pain VAS 6h (mm (range)):

I: 19.75 (0–43.5)

C1: 30.0 (0–96)

C2: 23.0 (0–75)

P=0.818

 

1. Pain VAS 12h (mm (range)):

I: 18.0 (0–97)

C1: 10.0 (0–86)

C2: 10.8 (0–44.5)

P=0.857

 

2. Median Comfort (range):

I: 3.0 (1–5)

C1: 2.0 (1–5)

C2: 1.5 (1–5)

P=0.390

 

3. Number of participants taken analgesia:

I: 4/15

C1: 12/17

C2: 6/17

P=0.055

“No significant differences were observed between the pain scores or comfort ratings of the three treatments.”

 

“when all analgesia was taken into account, the morphine group was administered the greatest amount.”

 

“Overall, the placebo group reported their dressings to be the most comfortable and took the least amount of analgesia.”

 

“Topical morphine sulphate does not seem to be as effective when used for the pain associated with superficial burns”

Larger burns in C1 group.

 

10 drop-outs (3 withdrew, 7 lost to follow up. Evenly distributed between interventions)

Yu-Xiang L.

 

Nitrous Oxide-Oxygen Mixture during burn wound dressing: A double-blind randomized controlled study

CNS neuroscience & therapeutics 2013;19:278-9

 

RCT described in a Letter to the editor

 

Objective:

To test the safety and analgesic effect of NOOM to define its place in the analgesic strategy during burns wounds dressing.

Burn patient between 16 and 65 (n=240)

 

Burn centres in China

I: usual pain treatment + Nitrous Oxide-Oxygen Mixture (NOOM) (n=180)

 

C: usual pain treatment + oxygen (n=60).

1. Mean average and worst pain (VAS)

1. Pain:

I: 1.65 +/- 1.34

C: 9.39 +/- 0.74

P<0.01

“nitrous oxide and oxygen mixture improved primary outcomes with significantly reduction in burn dressing pain and burn pain related anxiety.”

Description of RCT in a letter to the editor. Brief results and unlikely high pain scores in control group.

No information on usual treatment, also not described in previously published protocol.

Methods not clear

CI = Confidence Interval

GRS = Graphic Rating Scale

IV = Intravenous

PCA = Patient Controlled Analgesic

SE = Standard error

STAI = Spielberger State-Trait Anxiety Inventory Scale

VAS = Visual Analogue Scale

VAT = Visual Analogue Thermometer

VRS = Verbal Rating Scale

 

Pijn(beleving) en pijnbestrijding bij volwassenen

Reference and study design

Participants and setting

Intervention/control

Outcomes

Results/effect

Conclusion

Additional comments

Wasiak J

 

Intravenous lidocaine for the treatment of background or procedural burn pain.

CDSR 2014, issue 10; CD005622

 

Cochrane systematic review

 

Objective:

To assess the safety and effectiveness of intravenous lidocaine as a means of pain relief versus no therapy, placebo, other drugs, or a combination of these therapies in people with burn injury

1 cross-over RCT included

Participants undergoing wound care procedures over two consecutive days following SSG surgery.

 

 

Wasiak 2011 (n=25)

 

 

I: IV lidocaine 1.5mg/kg/body weight + 2 boluses 0.5 mg/kg

 

C: placebo

1. Pain (VAS, VRS or other validated assessment tool

 

 

 

 

2. time to re-medication

 

 

 

3. requirements for rescue analgesia

 

1. Change in verbal rating scale.

Mean (SE)

I: 0.34 (0.22)

C: 0.70 (0.23)

The increase in VRS score was significantly lower for lidocaine [difference (95% CI) = 0.36 (0.17 - 0.55), p<0.001] as compared to placebo.

 

3. No difference between groups in time to rescue analgesia, opioid requests and consumption using patient-controlled analgesia, and overall participant anxiety and level of satisfaction

“As current clinical evidence is based on only one RCT as well as case series and reports, intravenous lidocaine must be considered a pharmacological agent under investigation in burns care, the effectiveness of which is yet to be determined with further well-designed and conducted clinical trials.”

The Cochrane review included only one RCT from the same authors as the review.

Finn J.

 

A randomised crossover trial of patient controlled intranasal fentanyl and oral morphine for procedural wound care in adult patients with burns

Burns 2004;30():262-8

 

RCT crossover

 

Objective:

To compare the analgesic efficacy and safety of patient controlled intra-nasal (PCIN) fentanyl with oral morphine for procedural wound care in burns patients

Adult burn patients who required identical wound care procedures (dressing change +/- debridement) on two consecutive mornings. (n=26)

 

Burns unit Australia

Group A: patient controlled intranasal (PCIN) fentanyl and oral placebo on day 1, oral morphine and patient controlled intranasal placebo on day 2

 

Group B: oral morphine and patient controlled intranasal placebo on day 1, patient controlled intranasal fentanyl and oral placebo on day 2

 

1. Pain (NRS) on 6 time points (prior to administering medication, pre-procedure, during procedure (20min in), on completion, 10 minutes after and 30 minutes after).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. patients overall satisfaction with level of pain relief (1-5 scale)

 

 

 

 

3. Nurse’s perception of patients level of pain on a NRS

1. Pain scores during procedures, range, median and mean:

PCIN fentanyl: range 0 to 8, median 3.25, mean (SD) 3.78 (2.5).

Oral morphine: range 0 to 10, median 5.0, mean (SD)4.5 (2.6)

No statistically significant difference between pain scores during the procedure with PCIN fentanyl compared to that with oral morphine (paired mean difference = −0.75, 95% CI = −1.97 to 0.47, P = 0.22).

 

No statistically significant difference between the intra-subject (PCIN fentanyl versus oral morphine) pain scores 30 min post procedure (mean difference = −0.14, 95% CI = −0.87 to 0.59, P = 0.70).

 

2. No statistically significant intra-patient difference in satisfaction with PCIN fentanyl compared with oral morphine (mean difference (SD)= −0.27 (1.2), Z=−0.92, P=0.35)

 

3. Statistically significant difference in pain scores as assessed by the patient compared with the nurse at all points in time throughout the procedure. The nurses tended to underestimate the patients’ pain.

Patient controlled intra-nasal fentanyl does not differ in safety or efficacy from oral morphine in procedural wound care in burns patients.

 

Gray P

 

Pregabalin in severe burn injury pain: A double-blind, randomised placebo-controlled trial.

Pain 2011;152():1279-88

 

 

RCT

 

 

Objective:

Assess the efficacy and tolerability of pregabalin in the management of pain after burn injury.

Patients between the ages of 18 and 65 years with a 5% or greater TBSA. (n=90)

 

Burns unit Australia

I: Pregabalin

C: Placebo

1. Reduction of opioid requirement (calculating a morphine parenteral equivalent (MPE) dose using a opioid conversion table)

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Procedural pain

1. The mean daily opioid requirement at the end of week 1 for the pregabalin and placebo groups was 36 mg/day and 43 mg/day, respectively (16% reduction).

At the end of week 2 for the pregabalin and placebo groups was 28 mg/day and 35 mg/day, respectively (20% reduction).

However, these changes did not reach statistical significance (P > .05).

 

2. Over the 4-week trial period, there was a significant improvement in procedural pain in those patients who received pregabalin (P = .02). This effect was greatest during week 3 of treatment with a reduction in pain score from 2.30 to 1.39 (40%) in the pooled data.

“Pregabalin was well tolerated and significantly reduced several neuropathic pain dimensions including hot pain, sharp pain, unpleasantness of the pain, surface pain, and itch. In addition, pregabalin significantly reduced procedural pain.”

Target of pregabalin is on neuropathic pain, however the effect on procedural pain is also listed as outcome. From the figure it is evident that there is also a decrease in pain in the placebo group however this is not described.

Kundra P.

 

Oral ketamine and dexmedetomidine in adults’ burns wound dressing – A randomize double blind cross over study.

Burns 2013;39():1150-6

 

RCT, crossover

 

Objective:

To evaluate the analgesic efficacy and side effects of oral dexmedetomidine and ketamine in adult patients for burn wound dressing in general burns ward.

 

 

Adult burn patients with 20 to 50% TBSA (n=60)

 

India

Group K: Oral ketamine 5mg/kg on day 1, oral dexmedetomidine 4mcg/kg on day 2

 

Group D: Oral dexmedetomidine 4mcg/kg on day 1, oral ketamine 5mg/kg on day 2

 

First day was 48h after admission.

 

1. Pain (VAS)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Patient preference

 

 

 

3. Number of adverse events (delirium etc.)

 

1. Pain:

Mean (SD) VAS before drug administration was 8.6 (0.7).

Pain decreased 67% with Ketamine (overall mean (SD) VAS 2.6 (0.6)), and 44% with Dexmedetomidine (overall mean (SD) VAS 3.8 (0.8))(p<0.05)

 

2. Patient preference:

Dexmedetomidine 36.7%, Ketamine 63.3% (p<0.05)

 

3. Adverse events:

Dexmedetomidine; 0 delerium, 0 excessive salivation

Ketamine; 36 delirium (34 mild, 2 severe), 26 excessive salivation.

“Oral ketamine and dexmedetomidine produced significant pain relief during burns wound dressing. Oral ketamine produced significantly better pain relief than dexmedetomidine but was associated with delirium and excessive salivation.”

Cause of burns in 63% of patients was suicidal.

 

Extremely high baseline pain.

 

Major burns

 

Prakash S.

 

Patient-controlled analgesia with fentanyl for burn dressing change

Anaesthesia & analgesia 2004;99(2):552-5

 

RCT (4-arms)

 

Objective:

To evaluate the feasibility of using Patient Controlled Analgesia (PCA)-fentanyl for the management of pain during burn dressing changes and to define the optimal PCA-fentanyl demand dose.

Adult burn patients with more than 20%TBSA (n=60)

 

 

India

All groups received initial loading dose of IV fentanyl 1ug/kg 10 minutes before procedure

I1: IV PCA-fentanyl dose of 10ug.

I2: IV PCA-fentanyl dose of 20ug.

I3: IV PCA-fentanyl dose of 30ug.

I4: IV PCA-fentanyl dose of 40ug.

Patients were instructed to press PCA when pain was >2 on the VAS.

5min lock-out

 

No premedication on day of dressing change

1. Pain (VAS) during dressing change

 

 

 

 

 

 

 

2. Demand / delivery ratio.

 

 

 

 

 

 

 

3.Mean total fentanyl delivered

 

 

 

 

 

 

4. Patient satisfaction of pain relief.

1. Mean Pain (SD):

I1: 7.73 (1.33)

I2: 7.20 (1.21)

I3: 4.47 (0.83)

I4: 3.90 (0.63)

I1 vs I2 à p=0.166

I3 vs I4 à p=0.260

I1 + I2 vs I3 + I4 à p=0.000

 

2. Mean ratio (SD)

I1: 3.03 (1.06)

I2: 2.54 (0.49)

I3: 1.36 (0.34)

I4: 1.37 (0.36)

I1 vs I2 à p=not described

I3 vs I4 à p=0.777

I1 + I2 vs I3 + I4 à p=0.000

 

3. Mean total dose (SD):

I1: 109.33 (41.31) ug

I2: 155.00 (40.71) ug

I3: 149.01 (42.43) ug

I4: 187.60 (49.99) ug

I1 vs I2, I3, I4 àall p> 0.05

I2 vs I3 à p=0.610

 

4. In the 30 and 40 ug groups were satisfied with the pain relief, no information on other groups

“VAS scores and demand/delivery ratios were comparable in the 30 and 40 ug group..…., which suggests comparable analgesic efficacy.”

 

“The optimal demand dose of PCA-fentanyl was 30 ug (5-min lockout interval) after an initial loading dose of IV fentanyl 1 ug/kg.”

 

 

 

Mean total dose fentanyl stated “significantly larger in the 20, 30, and 40 ug groups compared with that in 10 ug group”, but p > 0.05. This contradiction is likely a typo.

 

Also discrepancy between p value in text and abstract (P=.0977 vs p=0.777)

 

Major burns

 

Promes JT

 

A prospective, multicenter, randomized, double-blind trial of IV Ibuprofen for treatment of fever and pain in burn patients

Journal of burn care and research 2011;32(1):79-90

 

RCT

 

Objective:

To assess the efficacy and safety of IV ibuprofen for the reduction of fever and pain in burn patients through measurement of temperature and visual (Visual Analog Scale [VAS]) and verbal (Verbal Response Scale [VRS]) pain assessments.

Participants with second and third degree thermal burns, more than 10% TBSA. (n=61)

 

 

5 sites, 2 in the USA and 3 in India

 

I: IV ibuprofen (800mg) (n=40)

C: Placebo (n=21)

 

Both administered over 30 minutes, every 6 hours for 120 hours.

1. Pain (VAS)

 

2. Pain (VRS)

1.+2. “Pain scores via patient VAS or VRS assessments did not differ between IV ibuprofen and placebo treatment groups”

 

“The pain endpoint was underpowered, as many of the patients were unable to perform self-assessments of pain due to sedation or unconsciousness. In addition, analgesics such as morphine were allowed during the study, at least partially masking the analgesic effect of IV ibuprofen when compared with placebo.”

Primary outcome reduction of temperature/fever is not an outcome of interest for the guideline.

 

Included only adults, but <18 years was no exclusion criteria

 

No data on VAS or VRS published.

Welling A

 

A randomised controlled trial to test the analgesic efficacy of topical morphine on minor superficial and partial thickness burns in accident and emergency departments

Emergency Medicine Journal 2007;24():408-12

 

RCT

 

Objective:

To test the analgesic efficacy of topical morphine on superficial burns within the emergency department by comparing pain scores, comfort ratings and analgesia taken by participants.

Patients (≥16 years) with minor superficial burns that were <5% TBSA (n=59, 49 in analyses)

 

Emergency Department in the UK

I: 15g Intrasite gel mixed with 1 ml 10 mg/ml morphine sulphate, covered with Jelonet dressing

 

C1: Jelonet dressing

 

C2: placebo—15 g Intrasite gel mixed with 1 ml sterile water, covered with Jelonet dressing

1. Pain after dressing (VAS 2, 6 and 12 hours)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Comfort rating (5 point Likert scale, 1 very comfortable – 5 very uncomfortable)

 

 

3. Analgesia taken

1. Pain VAS 2h (mm (range)):

I: 41.0 (0–60)

C1: 40.0 (0–90)

C2: 30.0 (0–88)

P=0.640

 

1. Pain VAS 6h (mm (range)):

I: 19.75 (0–43.5)

C1: 30.0 (0–96)

C2: 23.0 (0–75)

P=0.818

 

1. Pain VAS 12h (mm (range)):

I: 18.0 (0–97)

C1: 10.0 (0–86)

C2: 10.8 (0–44.5)

P=0.857

 

2. Median Comfort (range):

I: 3.0 (1–5)

C1: 2.0 (1–5)

C2: 1.5 (1–5)

P=0.390

 

3. Number of participants taken analgesia:

I: 4/15

C1: 12/17

C2: 6/17

P=0.055

“No significant differences were observed between the pain scores or comfort ratings of the three treatments.”

 

“when all analgesia was taken into account, the morphine group was administered the greatest amount.”

 

“Overall, the placebo group reported their dressings to be the most comfortable and took the least amount of analgesia.”

 

“Topical morphine sulphate does not seem to be as effective when used for the pain associated with superficial burns”

Larger burns in C1 group.

 

10 drop-outs (3 withdrew, 7 lost to follow up. Evenly distributed between interventions)

Wibbenmeyer L

 

Gabapentin is ineffective as an analgesic adjunct in the immediate postburn period.

Journal of burn care and research 2014;35(2):136-42

 

RCT

 

Objective:

Determine the efficacy of gabapentin in acute burn pain management

 

Adult burn patients with at least a 5% burn injury. (n=53)

 

 

American burn unit

I: Gabapentin

 

C: placebo with starch

 

 

1. Pain (11-point NRS)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Opioid consumption

1. Pain NRS rest

I: 4.7 ± 2.9

C: 4.6 ± 2.8

P=0.61

 

1. Pain NRS average

I: 5.4 ± 2.5

C: 5.5 ± 2.5

P=0.57

 

1. Pain NRS during hydrotherapy

I: 8.9 ± 2.0

C: 8.3 ± 2.0

P=0.16

 

2. In hospital opioids use in morphine equivalents:

I: 8.4 ± 11.6

C: 7.0 ± 6.7

P=0.70

“Our study showed that Gp failed to show an opioid sparing effect in acutely burned patients.”

Requires loading dose and de-escalation schedule

 

4 drop-outs, 2 in each group, ITT analyses performed

Yu-Xiang L.

 

Nitrous Oxide-Oxygen Mixture during burn wound dressing: A double-blind randomized controlled study

CNS neuroscience & therapeutics 2013;19:278-9

 

RCT described in a Letter to the editor

 

Objective:

To test the safety and analgesic effect of NOOM to define its place in the analgesic strategy during burns wounds dressing.

Burn patient between 16 and 65 (n=240)

 

Burn centres in China

I: usual pain treatment + Nitrous Oxide-Oxygen Mixture (NOOM) (n=180)

 

C: usual pain treatment + oxygen (n=60).

Mean average and worst pain (VAS)

Pain:

I: 1.65 +/- 1.34

C: 9.39 +/- 0.74

P<0.01

“nitrous oxide and oxygen mixture improved primary outcomes with significantly reduction in burn dressing pain and burn pain related anxiety.”

Description of RCT in a letter to the editor. Brief results and unlikely high pain scores in control group.

No information on usual treatment, also not described in previously published protocol.

Zor F

 

Pain relief during dressing changes of major adult burns: Ideal analgesic combination with ketamine

Burns 2010;36():501-5

 

RCT (three-arm)

 

Objective:

To find out an ideal analgesic, sedative and/or anxiolytic combination that would minimise the unwanted effects of ketamine and even reduce the dose of ketamine. For this purpose, we used different combinations of ketamine with tramadol, dexmedetomidine and midazolam.

Adult patients with burns up to 20–50% TBSA (n=24)

 

Burn centre in Turkey

I1: 1mg/kg IM tramadol.

After 30 min, 1 mg/kg IM dexmedetomidine HCl and 2mg/kg IM ketamine.

 

I2: 1 mg/kg IM tramadol.

After 30 min, 0.05 mg/kg IM midazolam HCl and 2 mg/kg IM ketamine

 

C: 2mg/kg intramuscular (IM) ketamine

 

10 days of dressing change in each group.

1. Pain (VAS at three time points; i.e. before, immediate after and 2hours after procedure). Means of 10 dressing changes per patient was calculated.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Patient satisfaction (5 point Likert scale, 1=very dissatisfied – 5 very satisfied)

1. Pain before procedure (median (min-max)):

I1: 3.9 (3.3–4.4)

I2: 3.6 (3.4–4.6)

C: 3.8 (3.3–4.2)

P=0.851

 

1. Pain immediate after procedure (median (min-max)):

I1: 1.0 (0.8–1.3)

I2: 1.2 (0.9–1.7)

C: 3.3 (3.0–3.5)

P=0.021

 

1. Pain 2 hours after procedure (median (min-max)):

I1: 1.3 (1.0–1.4)

I2: 2.8 (2.4–3.3)

C: 4.3 (4.0–4.6)

P=0.042

 

2. Median (min-max) patient satisfaction:

I1: 3.6 (3.4–3.7)

I2: 3.1 (2.5–3.3)

C: 2.9 (2.5–3.4)

p= 0.018

“we recommend the use of the combination of ketamine, tramadol and dexmedetomidine as a safe and ideal treatment option for the prevention of the procedural pain suffered by adult patients during dressing changes”

 

“Lower VAS scores……. suggested that ketamine, tramadol and dexmedetomidine combination is the best option for pain management in major burns of adults.”

 

“the overall patient satisfaction in dexmedetomidine was better than other groups.”

Small groups (n=8 for each intervention).

 

Major burns

 

CI = Confidence Interval

GRS = Graphic Rating Scale

IV = Intravenous

NRS = Numeric Rating Scale

PCA = Patient Controlled Analgesic

SE = Standard error

STAI = Spielberger State-Trait Anxiety Inventory Scale

VAS = Visual Analogue Scale

VAT = Visual Analogue Thermometer

VRS = Verbal Rating Scale

Overwegingen

Door de zeer lage kwaliteit van het bewijs en de diversiteit in onderzochte middelen is de werkgroep terughoudend met het aanbevelen van een methode van pijnbestrijding bij volwassenen en kinderen met brandwonden om tot een aanvaardbare pijnreductie te komen.

 

Klinische relevantie: Vrijwel alle studies in deze paragraaf zijn uitgevoerd in brandwondencentra en includeerden patiënten die met een relatief groot percentage TVLO zijn opgenomen. Hierdoor is er een beperkte generaliseerbaarheid van de resultaten naar de eerste en tweedelijns gezondheidszorg. Zo zijn analgetica die ruim voor de start van de procedure toegediend moeten worden of die na toediening intensieve monitoring vereisen niet toepasbaar in de eerste lijn.

 

Professioneel perspectief: Er dient rekening gehouden te worden met al. bestaande pijnrichtlijnen of protocollen. Voor de pijnbestrijding in de eerstelijns gezondheidszorg is de NHG-Standaard Pijn (de Jong 2016) beschikbaar en in de tweedelijns gezondheidszorg zijn veelal lokale pijnprotocollen aanwezig. In de richtlijn ‘Eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum’ (Brandwondenzorg Nederland 2015) wordt voor pijnbestrijding verwezen naar de richtlijn ‘Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen’ (NVSHV 2010). Alle patiënten met acute brandwonden dienen zo snel mogelijk adequate pijnbestrijding te krijgen volgens die richtlijn. Voor bijna alle patiënten kan pijn het beste behandeld worden met intraveneuze opiaten gecombineerd met paracetamol en daarnaast is een vroegtijdige adequate pijnstilling geassocieerd met een snellere pijnreductie in de eerste week na het ontstaan van de brandwond (de Jong 2014). Toedienen van pijnstilling is vooral via de intraveneuze route te adviseren, omdat door perifere vasoconstrictie de medicatie via intramusculaire of subcutane route slecht wordt opgenomen. Geef een maximale dosis paracetamol en opiaten op basis van gewicht. Langer werkende opiaten hebben de voorkeur boven een kortdurend werkend opiaat omdat bij brandwonden langduriger pijnbestrijding noodzakelijk is. Kortdurend werkende opiaten kunnen naast de langer werkenden opiaten gebruikt worden bij bestrijding van procedurele pijn. Bij de toediening van opiaten is het belangrijk niet in één keer een maximale dosis te geven, maar de medicatie te titreren op geleide van het effect en de eventueel optredende bijwerkingen (NVSHV 2010).

 

Beschikbaarheid voorzieningen: Naast farmacologische pijnstilling zijn er ook niet-farmacologische interventies die kunnen bijdragen aan een pijnreductie bij de patiënt. De meeste van deze interventies berusten op afleiding om de pijnbeleving te verminderen. Een systematische review naar verpleegkundige pijnreductie interventies bij procedurele pijn geeft aan dat de meeste interventies positieve resultaten laten zien, maar dat het bewijs veelal zeer laag is (de Jong 2007). In een andere systematische review worden niet farmacologische interventies in kinderen met brandwonden tijdens de wondverzorging vergeleken waarbij er een onderscheidt wordt gemaakt in interventies gericht op de patiënt (zoals VR en tekenfilms), medisch professional (zoals massage en muziek therapie) en aanwezigheid van ouders (Hanson 2008). Hoewel er positieve resultaten werden gevonden voor de interventies gericht op patiënten en medisch professionals was ook het bewijs veelal zeer laag.

Een van de meest onderzochte alternatieven in de brandwondenzorg is Virtual Reality (VR). Uit een systematische review blijkt dat VR in combinatie met analgetica een positief effect heeft op de ervaren pijn bij patiënten met brandwonden die verbandwissels of fysiotherapie ondergaan (Morris 2009). Door de ontwikkeling van VR, zowel in hardware als software, nemen de toepassingsmogelijkheden toe. Echter lijkt VR momenteel nog vooral voorbehouden aan de specialistische brandwondenzorg. Andere bekende technieken die toegepast worden en berusten op afleiding en ontspanning zijn bijvoorbeeld muziek therapie (Tan 2010), massage (Ardabili 2014) en kaakontspanningstechnieken (Fakhar 2013). Deze methoden zijn eenvoudiger toe te passen in de eerste en tweedelijns gezondheidszorg.

Naast het geven van pijnmedicatie en afleiding is het ook van belang om te melden dat het bedekken van de brandwonden een aanzienlijke verlichting van de pijn geeft (NZGG 2007, APLS 2011) net als het losweken van de verbanden voor verwijdering en het hoog houden van het aangedane lichaamsdeel in rust. Deze methoden zijn eenvoudig toepasbaar.

 

Patiëntenperspectief: Voor patiënten is het van belang dat de pijnmedicatie wordt aangepast wanneer de pijnsensatie verandert. Hiervoor moet er tijdens de opvang of wondzorgprocedure frequent worden geëvalueerd of de pijnstilling nog voldoende is. Dit kan door de patiënt te vragen wat de pijnscore is op de Numeric Rating Scale (NRS 0-10; 0 = geen pijn tot 10 = de ergste pijn die je je kunt voorstellen) en of de bereikte pijnscore overeenkomt met een acceptabele pijnvermindering (NVSHV 2010, de Jong 2015). Naast de NRS zijn er ook andere instrumenten voor pijnmeting beschikbaar. De toestand en mogelijkheden van de patiënt bepalen mede welk meetinstrument de voorkeur heeft. Het meest geschikte instrument om pijn vast te stellen bij jonge kinderen is de COMFORT-B gedragsobservatieschaal (de Jong 2010, de Jong 2012). De professional zou getraind moeten zijn in het gebruik van deze schaal. Professionals die bekend zijn met de schaal kunnen deze gebruiken, wanneer dit niet het geval is wordt het instrument gebruikt waarmee de professional bekend is.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-03-2017

Laatst geautoriseerd : 24-03-2017

Uiterlijk in 2020 wordt door Brandwondenzorg Nederland, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten en de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn beschrijft de optimale zorg voor patiënten met brandwonden en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de zorg voor patiënten met brandwonden, van de behandeling tot en met de nazorg. Het doel is om deze zorg binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:

  • er meer helderheid in aanpak en beleid komt,
  • de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen, en
  • de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.

 

Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van behandelaars en patiënten over de zorg voor patiënten met brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met deze zorg specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.

 

Doelgroep en doelpopulatie

De richtlijn gaat over de zorg voor patiënten met brandwonden en bevordert de eenduidigheid, transparantie en toetsbaarheid van het handelen van alle bij het zorgproces betrokken medische professionals buiten de drie Nederlandse brandwondencentra, zoals huisartsen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen, traumachirurgen, plastisch chirurgen en bedrijfsartsen.

In de brandwondencentra wordt specialistische brandwondenzorg gegeven aan patiënten met overwegend complexe brandwonden. Deze richtlijn zal zich richten op de brandwondenzorg buiten de brandwondencentra, zowel in een ziekenhuis als in de huisartsenpraktijk, omdat daar de meeste onduidelijkheid over de juiste zorg is terwijl daar de meeste patiënten met brandwonden gezien worden.

De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de zorg van patiënten met brandwonden betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestaat de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hebben. In totaal waren 14 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat hieronder. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Op 8 september 2015 is het faillissement van het CBO uitgesproken. De expertise van het CBO was een waardevolle aanvulling in de opstartfase van de richtlijn. Op het moment van het faillissement bevond de werkgroep zich in de schrijffase waardoor dit geen gevolgen heeft gehad voor de voortgang van de ontwikkeling van deze richtlijn.

 

Werkgroep

Drs. J.A.C. van Heest Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. K.F. Lamberts Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Drs. F. Roodheuvel Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)

Drs. P. Knape Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)

Drs. D.T. Roodbergen Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Drs. F.R. Tempelman Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Dr. J. Dokter Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Mevr. A.J. Meijer Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Prof. Dr. R.S. Breederveld Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT)

Dr. M.G.A. Baartmans Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. C.C.C. Hulsker Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie (NVKC)

Drs. S. Jongen Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. B.M. Kazemier Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Drs. Y. Roeleveld Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Dr. N.E.E. van Loey Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. A.E.E. de Jong WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Dhr. R. van Komen WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

 

Organisatorische en methodologische ondersteuning

Dr. G.I.J.M. Beerthuizen (Vz.) Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Dr. M.K. Nieuwenhuis Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. M.E. van Baar Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. C.J. Hoogewerf Nederlandse Brandwonden Stichting

Dr. C.H.M. van Schie Nederlandse Brandwonden Stichting

 

Op 8 september 2015 is het faillissement van het CBO uitgesproken en is de ondersteunig vanuit het CBO gestaakt. Mevr. R. Deurenberg is als zelfstandige informatie specialist betrokken gebleven bij de ontwikkeling van deze richtlijn.

Drs. E. Safarjan CBO-adviseur

Dr. C. Lanting CBO-adviseur

Mevr. R. Deurenberg CBO-adviseur

Belangenverklaringen

Niemand van de werkgroepleden heeft enige vorm van belangenverstrengeling gemeld die tot een belangenconflict zou kunnen leiden, zowel voor aanvang als bij de afronding van de conceptrichtlijn. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB) heeft een uitnodiging ontvangen voor de digitale knelpuntanalyse om de knelpunten vanuit het patiëntperspectief in kaart te brengen. Daarnaast participeren mensen met brandwonden namens de VMB in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Brandwonden Stichting: www.brandwondenstichting.nl.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en opstellen van de tekst voor de conceptrichtlijn. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen geschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens plenaire vergaderingen werden de teksten besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens voor commentaar aangeboden aan de betrokken beroepsverenigingen. Na de verwerking van dit commentaar is een definitief concept van de richtlijn op 24 maart 2017 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd.

In 2017 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de beroepsverenigingen.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Nederlandse, Engelse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot maart 2015. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de zorg voor patiënten met brandwonden geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van de twee gevonden relevante richtlijnen (NZGG 2007, Alsbjörn 2007) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).

Domein

New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007)

European working party (Alsbjörn 2007)

Onderwerp en doel

92%

44%

Betrokkenheid van belanghebbenden

72%

28%

Methodologie

51%

5%

Helderheid en presentatie

89%

58%

Toepassing

48%

15%

Onafhankelijkheid van de opstellers

92%

-

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (www.gradeworkinggroup.org). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen toegevoegd (zie evidence tabellen).

Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).

 

Beperkingen in de studieopzet

(risk of bias)

Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen.

Inconsistentie

Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks.

 

Indirectheid

Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).

Imprecisie

Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.

Publicatiebias

Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is.

 

De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.

 

Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

matig

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

 

Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

‘Risk of bias’

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Publicatiebias

 

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘van conclusie naar aanbevelingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Referenties

  • AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  • Alsbjörn B, Gilbert P, Hartmann B, Kaźmierski M, Monstrey S, Palao R, et al. Guidelines for the management of partial-thickness burns in a general hospital or community setting – Recommendations of a European working party. Burns 2007;33(2):155-60.
  • Brandwondenzorg Nederland. Richtlijn eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Beverwijk; 2015.
  • Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
  • New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC);2007:1-116.
  • Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
  • van Baar ME, Dokter J, Vloemans AFPM, Beerthuizen GIJM, Middelkoop E, Werkgroep Nederlandse Brandwonden Registratie R3. In: Handboek brandwondenzorg, hoofdstuk 2: Epidemiologie. Beverwijk 2015 (http://handboek.brandwondenzorg.nl/deel_0/ii-epidemiologie)
  • World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004)http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf(accessed 3 July 2013).