Uitgangsvraag

Welke overlegstructuur is effectief en efficiënt voor consultatie tussen de eerste/tweede/derdelijns gezondheidszorg over de zorg voor patiënten met brandwonden?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert om bij behoefte aan intercollegiaal overleg over brandwonden contact op te nemen met een medisch professional in een regionaal trauma level 2 ziekenhuis die deskundig is op het gebied van brandwonden.

 

De werkgroep adviseert om bij gebrek aan lokale expertise of bij brandwonden met een afwijkend beloop contact op te nemen met één van de drie brandwondencentra.

 

Telefoonnummers en websites van ziekenhuizen met een brandwondencentrum (BWC)

BWC Beverwijk, Rode Kruis ziekenhuis: tel (0251) 265555 www.rkz.nl

BWC Groningen, Martini ziekenhuis: tel (050) 5245245 www.martiniziekenhuis.nl

BWC Rotterdam, Maasstadziekenhuis: tel (010) 2911911 www.maasstadziekenhuis.nl

 

Aandachtspunten

Het intercollegiaal overleg hoeft zich niet te beperken tot overleg over de wondbehandeling, maar kan ook gebruikt worden bij vragen over littekenbehandeling, psychologisch vragen (bijvoorbeeld over stress) en nazorg bij brandwonden. Deze aspecten spelen juist bij patiënten met brandwonden een belangrijke rol.

Inleiding

Hoewel brandwonden veelvuldig voorkomen, zien individuele medische professionals buiten de specialistische brandwondenzorg meestal weinig patiënten met brandwonden waardoor er ook weinig ervaring met het behandelen van brandwonden wordt opgedaan. Juist de ervaring met het dynamische karakter van een brandwond is van belang om de meest optimale behandeling te starten. Wanneer deze ervaring niet voldoende aanwezig is, kan een medisch professional een collega consulteren om in overleg tot de juiste behandeling te komen. Hiervoor is het noodzakelijk dat deze collega wel voldoende ervaring heeft met het behandelen van brandwonden. In de praktijk ervaren werkgroepleden dat er ook bij de geconsulteerde collega veelal onvoldoende ervaring en kennis is om tot een optimale behandeling te komen.

Deze module geeft een overzicht van overlegstructuren tussen professionals in de eerste, tweede en derdelijns gezondheidszorg voor consultatie over de zorg voor patiënten met brandwonden. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de effectiviteit en efficiëntie van deze overlegstructuren.

Samenvatting literatuur

Uit de zoekstrategie zijn 6 studies gevonden die over consultatie tussen eerste/tweede/derdelijns gezondheidszorg gaan. Eén retrospectieve studie beschrijft de samenwerking tussen een brandwondencentrum en een regionaal ziekenhuis (level 1 trauma centrum) met een dagbehandeling voor patiënten met brandwonden (Sagraves 2007). Een groep medisch professionals in het regionale ziekenhuis was getraind in het behandelen van kleine brandwonden en artsen in het brandwondencentrum waren telefonisch en via de email beschikbaar voor consultatie. In het regionale ziekenhuis werden ook follow-up behandeling uitgevoerd van patiënten uit de regio die eerst in het brandwondencentrum behandeld waren. Er werd geconcludeerd dat dagbehandeling van kleine brandwonden in een regionaal ziekenhuis mogelijk is wanneer er personeel beschikbaar is dat zich toewijd aan patiënten met brandwonden.

De 5 overige studies (1 survey, 1 systematische review en 3 cohort studies) gaan over het gebruik van telemedicine waarbij foto’s worden doorgestuurd of gebruikt gemaakt wordt van ‘real-time’ video verbindingen. In de survey werden 126 brandwondencentra in de Verenigde Staten aangeschreven waarvan er 50 reageerden. Uit de resultaten bleek dat in 42 brandwondencentra gebruik gemaakt werd van telemedicine, maar er werd geen informatie gegeven over de effectiviteit en efficiëntie (Holt 2012). In de review werd naar de toepasbaarheid, effectiviteit en kosten van telemedicine gekeken (Wallace 2012) en hierin zijn ook 2 van de 3 cohort studies geïncludeerd (Saffle 2009, Wallace 2007). Er werd geconcludeerd dat er nog onvoldoende bewijs voor klinische voordelen is om telemedicine te implementeren. De auteurs van de derde cohortstudie (Wallace 2008) concludeerden dat door het gebruik van telemedicine de triage verbetert en er minder traumapatiënten onnodig verwezen worden. Het is onbekend hoeveel patiënten met brandwonden in deze studie zijn geïncludeerd.

In Saffle et al (2009) wordt telemedicine ook gezien als potentiële kostenbesparing vanwege de mogelijke afname in overplaatsingen met een traumahelikopter. Echter, de afstanden tussen verwijzende ziekenhuizen en brandwondencentra zijn in Nederland dusdanig dat er zeer zelden voor helikopter transport wordt gekozen voor de overplaatsing van brandwondpatiënten.

 

Er is geen literatuur gevonden over de effectiviteit en efficiëntie van andere vormen van consultatie over de zorg voor patiënten met brandwond.

Zoeken en selecteren

Deze uitgangsvraag is te breed om te kunnen beantwoorden met het zoeken naar wetenschappelijke literatuur. Uit de zoekstrategie zijn enkele wetenschappelijke studies gevonden die het gebruik van ‘telemedicine’ beschrijven of evalueren (zie evidence tabellen). Daarnaast is voor deze uitgangsvraag gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen, consensus protocollen en overige literatuur die overlegstructuren in de gezondheidszorg beschrijven.

Referenties

  1. Brandwondenzorg Nederland. Richtlijn eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Beverwijk; 2015.
  2. Holt B, Faraklas I, Theurer L, Cochran A, Saffle JR. Telemedicine use among burn centers in the United States: A survey. Journal of burn care & research 2012;33(1):157-62.
  3. Saffle JR, Edelman L, Theurer L, Morris SE, Cochran A. Telemedicine evaluation of acute burns is accurate and cost-effective. Journal of trauma 2009;67(2):358-65.
  4. Sagraves SG, Phade SV, Spain T, Bard MR, Goettler CE, Schenarts PJ, et al. A collaborative systems approach to rural burn care. Journal of burn care & research 2007;28(1):111-4.
  5. Wallace DL, Hussain A, Khan N, Wilson YT. A systematic review of the evidence for telemedicine in burn care: With a UK perspective. Burns 2012;38(4):465-80.
  6. Wallace DL, Jones SM, Milroy C, Pickford MA. Telemedicine for acute plastic surgical trauma and burns. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery 2008;61(1):31-6.
  7. Wallace DL, Smith RW, Pickford MA. A cohort study of acute plastic surgery trauma and burn referrals using telemedicine. Journal of telemedicine and telecare 2007;13(6):282-7.

Evidence tabellen

Reference and study design

Participants and setting

Intervention/control

Outcomes

Results/effect

Conclusion

Additional comments

Holt B, et al.

 

Telemedicine use among burn centers in the United States: A survey

Journal of burn care and research 2012;33(1)157-62

 

Survey

 

Objective:

To describe telemedicine use in burn injuries in the United States by surveying burn center directors about their current use of and interest in telemedicine in clinical burn treatment

Survey was sent to 126 US burn centers. 50 returned.

 

Burn-trauma center, University of Utah Health Center, Salt Lake City, USA

Measuring attitudes toward and use of telemedicine among burn center directors.

 

42 of the 50 used telemedicine

 

No information on efficiency or effectiveness.

Saffle JR. et al.

 

Telemedicine evaluation of acute burns is accurate and cost-effective.

Journal of trauma 2009;67(2):358-65

 

Cohort study, comparing retrospective (pre-telemedicine) with prospective cohort (after introduction of telemedicine).

 

Objective:

To evaluate the feasibility and value of telemedicine-based evaluation of acutely burned patients

108 patients, 28 in pre-tele group and 80 in tele group

 

 

Burn unit of the Department of Surgery, University of Utah Health Center, Salt Lake City, USA

 

 

30 of the 70 patients assessed with telemedicine could stay in initial hospital.

Acute evaluation of burn patients can be performed accurately by telemedicine. This can reduce undertriage or overtriage for air transport, improve resource utilization, and both enhance and extend burn center expertise to many rural communities at low cost.

Focus on air-transport. Not a common emergency transport in the Netherlands.

Sagraves SG. Et al.

 

A collaborative systems approach to rural burn care.

Journal of burn care and research 2007;28(1)111-4

 

Retrospective review

 

Objective:

To assess the feasibility of providing outpatient burn care at a rural level one trauma center that collaborates with the regional burn center

311 patients (314 injuries)

 

Burn centre facilitates outpatient burn care in a Level 1 trauma centre

 

 

 

Clinical success in outpatient burn care can be achieved at a non burn center with dedicated personnel.

Trauma center serves as outpatient clinic with extra support from a burn center via telephone or email. Follow-up of burn centre patients also possible in trauma centre if necessary from a logistic perspective.

 

Assistance via email or telephone was prompt and thorough, but uncommon.

Wallace DL et al.

 

A cohort study of acute plastic surgery trauma and burn referrals using telemedicine

Journal of telemedicine and telecare 2007;13(6):282-7

 

Cohort study

Study included in review of Wallace 2012, no full text retrieved.

I. Telemedicine

 

c. Telephone only

 

 

Improved accuracy of triage with telemedicine.

 

Wallace DL. et al.

 

Telemedicine for acute plastic surgical trauma and burns

Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery 2008;61(1):31-6

 

10-week retrospective evaluation

AND

Prospective 12 week trial

 

Objective:

To report our experience of the introduction of telemedicine to a Regional Plastic Surgery Service

973 trauma patients including approximately 120 burn patients (10 week evaluation)

 

Plastic Surgery Department, Queen Victoria Hospital, West Sussex, United Kingdom

I. Referring hospitals with telemedicine facility (store-and-forward system)

 

C. Referring hospitals without telemedicine facility.

 

Less face-to-face assessment 15.4% vs 22.1% necessary

 

Trauma in general including burns but no detailed information on burns available.

Wallace DL et al.

 

A systematic review of the evidence for telemedicine in burn care: With a UK perspective

Burns 2012;38(4):465-80

 

Review

 

Objective:

To assess the evidence for the use of telemedicine in acute burn care and outpatient based management

 

 

Clinical feasibility

 

 

Clinical effectiveness

 

 

Cost effectiveness

Clinically feasible and valid

 

Clinically effective for acute and outpatient burn care

 

Cost saving for patients, more costs for healthcare providers.

Patients can benefit from increased convenience, and substantial cost and time savings. However without evidence of clinical outcomes and increased costs for healthcare providers, then a complex assessment needs to be made for any service wishing to implement telemedicine applications.

Additional article not from search.

 

Emergency transport (by helicopter) over great distance is not an issue in the Netherlands. Therefore potential cost savings do not apply.

Overwegingen

Door de zeer lage kwaliteit van het bewijs is de werkgroep terughoudend met het aanbevelen van een overlegstructuur voor consultatie over de zorg voor patiënten met brandwonden.

 

De mogelijke voordelen van telemedicine gaan waarschijnlijk alleen op als de geconsulteerde partij voldoende ervaring heeft met het behandelen van brandwonden. In Nederland bestaat er momenteel geen telemedicine voor consultatie over de zorg voor patiënten met brandwonden.

 

Met de ontwikkeling van de richtlijn voor eerste opvang en verwijzing van brandwondpatiënten (Brandwondenzorg Nederland 2015) en deze richtlijn krijgen medisch professionals in de eerste en tweedelijns gezondheidszorg een beter overzicht van de diagnostiek (module ‘Inschatting brandwonddiepte’) en behandelopties bij brandwonden (module ‘Wondbehandeling bij brandwonden’), en wordt het makkelijker om een afwijkend beloop van een brandwond te herkennen (module ‘Afwijkend beloop brandwondgenezing’). Ook wordt met deze richtlijn duidelijk in welk instituut de verschillende brandwonden het best behandeld kunnen worden (module ‘Behandellocatie brandwonden’). Door het bundelen van deze informatie zal de noodzaak voor intercollegiaal overleg afnemen en wanneer dit toch nodig is, zal de geconsulteerde collega door de richtlijnen beter toegerust zijn om advies te geven. Bij voorkeur wordt voor dit intercollegiaal overleg contact gezocht met een collega in een trauma level 2 ziekenhuis die de EMSB cursus heeft afgerond. Wanneer dit intercollegiaal overleg de behandelaar onvoldoende informatie geeft om een adequate behandeling te starten, kan alsnog een van de brandwondencentra geconsulteerd worden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-03-2017

Laatst geautoriseerd : 24-03-2017

Uiterlijk in 2020 wordt door Brandwondenzorg Nederland, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten en de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn beschrijft de optimale zorg voor patiënten met brandwonden en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de zorg voor patiënten met brandwonden, van de behandeling tot en met de nazorg. Het doel is om deze zorg binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:

  • er meer helderheid in aanpak en beleid komt,
  • de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen, en
  • de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.

 

Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van behandelaars en patiënten over de zorg voor patiënten met brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met deze zorg specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.

 

Doelgroep en doelpopulatie

De richtlijn gaat over de zorg voor patiënten met brandwonden en bevordert de eenduidigheid, transparantie en toetsbaarheid van het handelen van alle bij het zorgproces betrokken medische professionals buiten de drie Nederlandse brandwondencentra, zoals huisartsen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen, traumachirurgen, plastisch chirurgen en bedrijfsartsen.

In de brandwondencentra wordt specialistische brandwondenzorg gegeven aan patiënten met overwegend complexe brandwonden. Deze richtlijn zal zich richten op de brandwondenzorg buiten de brandwondencentra, zowel in een ziekenhuis als in de huisartsenpraktijk, omdat daar de meeste onduidelijkheid over de juiste zorg is terwijl daar de meeste patiënten met brandwonden gezien worden.

De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de zorg van patiënten met brandwonden betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestaat de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hebben. In totaal waren 14 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat hieronder. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Op 8 september 2015 is het faillissement van het CBO uitgesproken. De expertise van het CBO was een waardevolle aanvulling in de opstartfase van de richtlijn. Op het moment van het faillissement bevond de werkgroep zich in de schrijffase waardoor dit geen gevolgen heeft gehad voor de voortgang van de ontwikkeling van deze richtlijn.

 

Werkgroep

Drs. J.A.C. van Heest Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. K.F. Lamberts Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Drs. F. Roodheuvel Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)

Drs. P. Knape Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)

Drs. D.T. Roodbergen Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Drs. F.R. Tempelman Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Dr. J. Dokter Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Mevr. A.J. Meijer Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Prof. Dr. R.S. Breederveld Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT)

Dr. M.G.A. Baartmans Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. C.C.C. Hulsker Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie (NVKC)

Drs. S. Jongen Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. B.M. Kazemier Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Drs. Y. Roeleveld Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Dr. N.E.E. van Loey Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. A.E.E. de Jong WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Dhr. R. van Komen WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

 

Organisatorische en methodologische ondersteuning

Dr. G.I.J.M. Beerthuizen (Vz.) Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Dr. M.K. Nieuwenhuis Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. M.E. van Baar Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. C.J. Hoogewerf Nederlandse Brandwonden Stichting

Dr. C.H.M. van Schie Nederlandse Brandwonden Stichting

 

Op 8 september 2015 is het faillissement van het CBO uitgesproken en is de ondersteunig vanuit het CBO gestaakt. Mevr. R. Deurenberg is als zelfstandige informatie specialist betrokken gebleven bij de ontwikkeling van deze richtlijn.

Drs. E. Safarjan CBO-adviseur

Dr. C. Lanting CBO-adviseur

Mevr. R. Deurenberg CBO-adviseur

Belangenverklaringen

Niemand van de werkgroepleden heeft enige vorm van belangenverstrengeling gemeld die tot een belangenconflict zou kunnen leiden, zowel voor aanvang als bij de afronding van de conceptrichtlijn. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB) heeft een uitnodiging ontvangen voor de digitale knelpuntanalyse om de knelpunten vanuit het patiëntperspectief in kaart te brengen. Daarnaast participeren mensen met brandwonden namens de VMB in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Brandwonden Stichting: www.brandwondenstichting.nl.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en opstellen van de tekst voor de conceptrichtlijn. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen geschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens plenaire vergaderingen werden de teksten besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens voor commentaar aangeboden aan de betrokken beroepsverenigingen. Na de verwerking van dit commentaar is een definitief concept van de richtlijn op 24 maart 2017 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd.

In 2017 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de beroepsverenigingen.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Nederlandse, Engelse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot maart 2015. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de zorg voor patiënten met brandwonden geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van de twee gevonden relevante richtlijnen (NZGG 2007, Alsbjörn 2007) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).

Domein

New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007)

European working party (Alsbjörn 2007)

Onderwerp en doel

92%

44%

Betrokkenheid van belanghebbenden

72%

28%

Methodologie

51%

5%

Helderheid en presentatie

89%

58%

Toepassing

48%

15%

Onafhankelijkheid van de opstellers

92%

-

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (www.gradeworkinggroup.org). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen toegevoegd (zie evidence tabellen).

Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).

 

Beperkingen in de studieopzet

(risk of bias)

Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen.

Inconsistentie

Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks.

 

Indirectheid

Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).

Imprecisie

Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.

Publicatiebias

Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is.

 

De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.

 

Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

matig

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

 

Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

‘Risk of bias’

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Publicatiebias

 

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘van conclusie naar aanbevelingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Referenties

  • AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  • Alsbjörn B, Gilbert P, Hartmann B, Kaźmierski M, Monstrey S, Palao R, et al. Guidelines for the management of partial-thickness burns in a general hospital or community setting – Recommendations of a European working party. Burns 2007;33(2):155-60.
  • Brandwondenzorg Nederland. Richtlijn eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Beverwijk; 2015.
  • Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
  • New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC);2007:1-116.
  • Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
  • van Baar ME, Dokter J, Vloemans AFPM, Beerthuizen GIJM, Middelkoop E, Werkgroep Nederlandse Brandwonden Registratie R3. In: Handboek brandwondenzorg, hoofdstuk 2: Epidemiologie. Beverwijk 2015 (http://handboek.brandwondenzorg.nl/deel_0/ii-epidemiologie)
  • World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004)http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf(accessed 3 July 2013).