Uitgangsvraag

Wat is de te prefereren methode voor behandeling van littekens ten gevolge van brandwonden vanaf het moment van wondsluiting?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert om de symptomatische behandeling van littekens na brandwonden over te laten aan professionals met ruime ervaring in de behandeling van deze littekens.

 

De werkgroep adviseert om patiënten die chirurgische behandeling van brandwondenlittekens overwegen te verwijzen naar een plastisch chirurg met ruime ervaring in het behandelen van brandwondenlittekens wanneer sprake is van:

  • contracturen,
  • littekens die functionele beperkingen veroorzaken.

 

De werkgroep adviseert esthetische chirurgische interventies pas uit te voeren na uitrijping van het litteken (ongeveer 2 jaar na het ongeval) en bij kinderen terughoudend te zijn met esthetische chirurgie.

Inleiding

Het ontstaan van littekens na brandwonden is mede afhankelijk van de diepte en grootte van de brandwond (van der Wal 2012). Oppervlakkig dermale brandwonden genezen doorgaans zonder littekens of mogelijk met een kleurverschil, terwijl littekenvorming bij diepere brandwonden een normaal verschijnsel is. De mate van littekenvorming kan per patiënt verschillen en wordt door een aantal factoren beïnvloed zoals etniciteit/huidtype, locatie van de brandwond op het lichaam, diepte van de brandwond en behandeling in de acute fase (Middelkoop 2011).

Littekens kunnen grofweg verdeeld worden in normotrofe littekens, hypertrofische littekens en keloïden. Bij normotrofe littekens is het littekengebied niet verheven en de kleur passend bij de omliggende gezonde huid. In het begin kan het litteken rood zijn, jeuken of pijnlijk zijn en het kan 6 maanden tot enkele jaren duren voordat een stabiele situatie is bereikt. Bij hypertrofische littekens is het littekengebied wel verheven door een teveel aan littekenvorming en daarnaast zijn deze littekens stugger en veelal roder van kleur. De eerste periode na wondsluiting (6 tot 8 maanden) nemen deze kenmerken toe. De uitrijping van een hypertrofisch litteken kan tot 2 jaar na wondgenezing duren.

Keloïden zijn net als hypertrofische littekens ook verheven, maar in tegenstelling tot hypertrofische littekens blijft deze verhevenheid niet beperkt tot het originele wondgebied. Keloïden kunnen langere tijd blijven groeien zonder zichtbare stabilisatie (Middelkoop 2011). In tegenstelling tot hypertrofische littekens hebben keloïden een hoog recidief percentage wanneer deze chirurgisch verwijderd worden.

Littekens na diepe brandwonden over gewrichten kunnen leiden tot contracturen met mogelijk functionele beperkingen als gevolg. Contracturen kunnen bij kinderen door hun lichamelijke groei ook jaren na wondsluiting nog functionele beperkingen veroorzaken.

Conclusies

Conclusie: Drukkleding

Algehele kwaliteit van

het bewijs

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect van drukkleding op de littekenvorming in brandwonden, met name vanwege beperkingen in studieopzet, indirectheid en imprecisie van het bewijs.

Referenties: [Anthonissen 2016, Anzarut 2009, Friedstat 2014, NZGG 2007]

Zeer laag

 

Conclusie: Siliconen behandeling

Algehele kwaliteit van

het bewijs

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect van siliconen behandeling op de littekenvorming in brandwonden, met name vanwege beperkingen in studieopzet, indirectheid en imprecisie van het bewijs.

Referenties: [Anthonissen 2016, Friedstat 2014, NZGG 2007, O’Brien 2013]

Zeer laag

 

Conclusie: Laser behandeling

Algehele kwaliteit van

het bewijs

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect van laser behandeling op de littekenvorming in brandwonden, met name vanwege beperkingen in studieopzet en imprecisie van het bewijs.

Referenties: [Allisson 2003, Anthonissen 2016, Bailey 2012, Friedstat 2014, Haedersdal 2009, Hultman 2012, Taudorf 2015]

Zeer laag

 

Conclusie: Chirurgie

Algehele kwaliteit van

het bewijs

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect van specifieke chirurgische behandeling op de littekenvorming in brandwonden, met name vanwege indirectheid en imprecisie van het bewijs.

Referenties: [Friedstat 2014, Stekelenburg 2016, Stekelenburg 2015, Verhaegen 2011a, Verhaegen 2011b]

Zeer laag

Samenvatting literatuur

Drukkleding

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG richtlijn wordt geen overtuigend bewijs gevonden van een positief effect van drukkleding op de functionele en esthetische littekenvorming en worden geen aanbevelingen gedaan. Er zijn 3 systematische reviews gevonden die na de ontwikkeling van de NZGG zijn verschenen (zie evidence tabellen). Twee van de drie reviews includeren dezelfde studies voor zowel drukkleding als de combinatie van drukkleding en siliconen behandeling (Anthonissen 2016, Friedstat 2014). Het protocol van de derde review is gepubliceerd als Cochrane protocol maar de auteurs hebben de review niet als Cochrane review voltooid (Anzarut 2009). Ook deze review includeerde deels dezelfde studies. De kwaliteit van het bewijs in de 3 reviews wat betreft de effecten van drukkleding op functionele en esthetische littekenvorming van brandwondenlittekens wordt mede beperkt door beperkingen in de studieopzet (de meeste studies die in de reviews zijn geïncludeerd zijn volgens de review auteurs van acceptabele of lage kwaliteit), indirectheid (vergelijking drukkleding met verschillende druk) en imprecisie (klein aantal geïncludeerde studies in reviews).

 

Effecten

In de NZGG richtlijn worden geen aanbevelingen gedaan over het gebruik van drukkleding. Wel wordt hierin aangegeven dat wanneer een brandwond niet binnen 21 dagen zonder operatie geneest, er op dag 10-14 verwezen moet worden naar een brandwonden unit voor litteken behandeling. Aangezien er dan nog sprake is van een wond wordt met deze littekenbehandeling waarschijnlijk de wondbehandeling bedoeld ter preventie van het ontstaan van littekens (niet expliciet zo benoemd door de NZGG). Ook wanneer een patiënt zich in een later stadium met brandwondenlittekens presenteert, is verwijzing naar een specialist op zijn plaats. In de NZGG wordt aangegeven dat drukkleding een positief effect zou kunnen hebben, maar dat het bewijs niet eenduidig is. Ook wordt vermeld dat drukkleding nadelige effecten kan hebben, zoals oververhitting, jeuk, achteruitgang wondgenezing en afwijkende botgroei.

 

In beide systematische reviews die verschillende conservatieve behandelingen voor de behandeling van (hypertrofische) brandwondenlittekens onderzochten en dezelfde studies includeerden, werd een onderverdeling gemaakt in studies die drukkleding onderzochten (4 studies) en studies die de combinatie van drukkleding en siliconen behandeling onderzochten (3 studies) (Anthonissen 2016, Friedstat 2014). Twee van de zeven geïncludeerde studies werden ook geïncludeerd in de NZGG richtlijn. In de review van Friedstat et al. (2014) wordt alleen gerapporteerd of de geïncludeerde studies een positief, neutraal of negatief effect van drukkleding vinden. De resultaten voor drukkleding alleen zijn in 3 studies positief en in 1 studie negatief, terwijl de resultaten voor de combinatie met siliconen behandeling in 1 studie positief, in 1 studie neutraal en in 1 studie negatief is. Op basis van deze tegenstrijdige resultaten concludeerden de reviewers dat het onduidelijk was of drukkleding een positief effect op hypertrofische littekens heeft. In de review van Anthonissen et al. (2016) wordt op basis van dezelfde studies geconcludeerd dat drukkleding een positief effect heeft op een afname in dikte van de littekens en mogelijk ook in de afname van roodheid van het litteken.

 

In de systematische review van Anzarut et al. (2009) worden naast twee studies die ook in de NZGG zijn geïncludeerd, 4 studies geïncludeerd die alleen als congres abstract gepubliceerd zijn. De resultaten van een meta-analyse van 3 studies laten geen significant verschil zien in globale litteken scores terwijl er in een meta-analyse van 4 studies een significante reductie in dikte van het litteken wordt gevonden (SMD = -0.31, 95%CI -0.63 tot 0.00, p=0.05). Voor de uitkomsten pigmentatie, vasculariteit, plooibaarheid en kleur worden geen significante verschillen gevonden. Op basis van deze resultaten concludeerden de reviewers dat er onvoldoende bewijs is voor het gebruik van drukkleding om afwijkende littekenvorming bij brandwonden tegen te gaan(Anzarut 2009).

 

Siliconen behandeling

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG richtlijn wordt geen overtuigend bewijs gevonden van een positief effect van siliconen sheets op de functionele en esthetische littekenvorming en worden geen aanbevelingen gedaan. Er zijn 3 systematische reviews gevonden die na de ontwikkeling van de NZGG zijn verschenen (zie evidence tabellen). Twee van de drie reviews includeren dezelfde studies voor zowel siliconen behandeling als de combinatie van siliconen behandeling en drukkleding (Anthonissen 2016, Friedstat 2014). De derde review betreft een Cochrane review naar de effectiviteit van siliconen gel sheets op het voorkomen en behandelen van hypertrofische en keloïdale littekens (O’Brien 2013). Hierin worden ook studies met littekens na brandwonden geïncludeerd. Een eerdere versie van deze Cochrane review is in de NZGG opgenomen met 13 geïncludeerde studies. In deze update zijn 20 studies geïncludeerd waarvan een deel ook in Anthonissen et al. (2016) en Friedstat et al. (2014) zijn geïncludeerd.

De kwaliteit van het bewijs in de 3 reviews wat betreft de effecten van siliconen behandeling op functionele en esthetische littekenvorming van brandwondenlittekens wordt mede beperkt door beperkingen in de studieopzet (de meeste studies die in de reviews zijn geïncludeerd zijn volgens de review auteurs van acceptabele of lage kwaliteit), indirectheid (inclusie van studies met littekens niet veroorzaakt door brandwonden), en imprecisie (klein aantal geïncludeerde studies in reviews).

 

Effecten

In de NZGG richtlijn worden geen aanbevelingen gedaan over het toepassen van siliconen behandeling. Wel wordt hierin aangegeven dat wanneer een brandwond niet binnen 21 dagen zonder operatie geneest, er op dag 10-14 verwezen moet worden naar een brandwonden unit voor litteken behandeling. Aangezien er dan nog sprake is van een wond wordt met deze littekenbehandeling waarschijnlijk de wondbehandeling bedoeld ter preventie van het ontstaan van littekens (niet expliciet zo benoemd door de NZGG). Ook wanneer een patiënt zich in een later stadium met brandwondenlittekens presenteert, is verwijzing naar een specialist op zijn plaats. In de NZGG wordt aangegeven dat siliconen behandeling een positief effect zou kunnen hebben, maar dat de kwaliteit van het bewijs zeer laag is.

 

In beide systematische reviews die verschillende conservatieve behandelingen voor de behandeling van (hypertrofische) brandwondenlittekens onderzochten en deels dezelfde studies includeerden, werd een onderverdeling gemaakt in studies die siliconen behandeling onderzochten (6 en 7 studies) en studies die de combinatie van drukkleding en siliconen behandeling onderzochten (3 studies) (Anthonissen 2016, Friedstat 2014). In de review van Friedstat et al. (2014) wordt alleen gerapporteerd of de geïncludeerde studies een positief, neutraal of negatief effect van siliconen behandeling vinden. De resultaten voor siliconen behandeling alleen zijn in alle 7 studies positief, terwijl de resultaten voor de combinatie met drukkleding in 1 studie positief, in 1 studie neutraal en in 1 studie negatief is. Op basis van deze resultaten concludeerden de reviewers dat er enig kwalitatief laag bewijs is (‘high risk of bias’ en onvoldoende power) van een positief effect van siliconen behandeling op hypertrofische littekens. In de review van Anthonissen et al. (2016) wordt op basis van vrijwel dezelfde studies geconcludeerd dat siliconen behandeling een positief effect heeft op de plooibaarheid en de roodheid van het litteken.

 

In de Cochrane systematische review van O’Brien et al. (2013) naar de effectiviteit van siliconen gel sheets op het voorkomen en behandelen van hypertrofische en keloïdale littekens zijn 7 extra studies geïncludeerd vergeleken met de eerdere versie die in de NZGG richtlijn is geïncludeerd. De geïncludeerde studies onderzochten verschillende siliconen interventies bij patiënten met littekens door verschillende oorzaken, waaronder brandwonden. De resultaten bij littekens als gevolg van brandwonden werden niet afzonderlijk beschreven. In een meta-analyse van 5 studies werd geen significant effect van siliconen behandeling gevonden op het voorkomen van hypertrofische littekens (RR=0.55, 95%CI 0.21 tot 1.45, p=0.23) in vergelijking met geen behandeling. Wel werden er significant meer complicaties gezien met siliconen behandeling in zowel het voorkomen (RR=8.00, 95%CI 1.02 tot 62.83, p=0.048, 2 studies) als het behandelen (RR=9.52, 95%CI 1.35 tot 67.10, p=0.024, 2 studies) van hypertrofische en keloïdale littekens in vergelijking met geen behandeling. Statistisch significante positieve effecten van siliconen behandeling ten opzicht van geen behandeling werden gezien voor verbetering in de dikte (MD=-2.00, 95%CI -2.14 tot -1.85, p<0.00001, 2 studies), plooibaarheid (MD = -0.74, 95%CI -0.83 tot -0.64, p<0.00001, 2 studies), kleur (RR=3.49, 95%CI 1.97 tot 6.15, p=0.000017, 5 studies) en elasticiteit (RR=3.03, 95%CI 1.02 tot 8.99, p=0.046, 5 studies) van het litteken. Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden tussen siliconen behandeling en geen behandeling voor de uitkomst in pijn en jeuk, of tussen siliconen behandeling en niet siliconen verbanden in verbetering van kleur.

 

Laser behandeling

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG richtlijn worden de effecten van laser therapie op de functionele en esthetische littekenvorming niet besproken. Uit de zoekstrategie vanaf 2000 zijn 3 (systematische) reviews en 4 RCTs beoordeeld als relevant voor deze uitgangsvraag (zie evidence tabellen). Twee van de vier RCTS zijn ook geselecteerd in de review van Hultman et al. (2012). Daarnaast wordt de enige studie naar lasers in Friedstat et al. (2004) ook geïncludeerd in Hultman et al. (2012). In de derde review naar conservatieve behandelingen voor littekens wordt lasertherapie als interventie uiteindelijk geëxcludeerd vanwege de variatie in lasertherapieën (Anthonissen 2016). Vanwege de minimale data extractie die in de reviews heeft plaatsgevonden, worden in deze richtlijn alleen de resultaten uit de 4 originele studies geëxtraheerd en beoordeeld.

De kwaliteit van het bewijs in de 4 RCTs wat betreft de effecten van lasertherapie op functionele en esthetische littekenvorming van brandwondenlittekens wordt mede beperkt door beperkingen in de studieopzet (hoge drop-out, resultaten niet passend bij het meetinstrument) en imprecisie (klein aantal geïncludeerde patiënten).

 

Effecten

In de vier RCTs worden twee typen laser onderzocht, de ‘non-ablative fractional laser’ (NAFL) en de ‘pulsed dye laser’ (PDL). Met de NAFL worden kleine weefselbeschadigingen veroorzaakt zonder de epidermis te beschadigen. Als gevolg van de daaropvolgende genezingsreactie zou een betere littekenkwaliteit ontstaan. De pulsed dye laser wordt toegepast om roodheid te verminderen door coagulatie en necrose van bloedvaatjes. In hypertrofische littekens met hypervascularisatie zou de PDL ook effect kunnen hebben op andere littekenkenmerken zoals textuur en plooibaarheid.

 

Twee van de vier RCTs zijn uitgevoerd door deels dezelfde auteurs in hetzelfde Deense brandwondencentrum (Haedersdal 2009, Taudorf 2015). In beide studies worden de effecten van 3 behandelingen met een ‘non-ablative fractional laser’ (NAFL) op de littekenkwaliteit van littekens als gevolg van brandwonden vergeleken met een onbehandeld litteken als gevolg van brandwonden in dezelfde patiënt. In de studie van Haedersdal et al. (2009) zijn 19 volwassen patiënten met littekens van minimaal 1 jaar oud geïncludeerd met een follow-up van 12 weken, terwijl in Taudorf et al. (2015) 20 patiënten zijn geïncludeerd met een follow-up van 6 maanden. Door drop-outs zijn in beide studies de resultaten gebaseerd op 17 patiënten. In de studie van Haedersdal et al. (2009) werd voor de uitkomstmaat huidtextuur na 12 weken een statistisch significant lagere mediaanscore (25e-75e percentiel) gerapporteerd met NAFL vergeleken met de onbehandelde controle (4 (2-5) versus 6 (5.5-8), p<0.0001) gemeten op een 0-10 schaal door een geblindeerde observer. De mediane pijnscore van de behandeling op een 0-10 schaal was 5; in vrijwel alle patiënten werd na elke behandeling erytheem gezien, terwijl bij net iets meer dan de helft oedeem optrad. Ook werden bij net iets minder dan een kwart van de patiënten bullae en korstvorming gerapporteerd. De mediane (25e-75e percentiel) patiënttevredenheid na 12 weken was 7(4-8.5) op een schaal van 0 tot 10 (0=niet tevreden, 10=grootst mogelijke tevredenheid).

In de studie van Taudorf et al. (2015) werd voor de uitkomstmaat littekenkwaliteit op 6 maanden follow-up een statistisch significant lagere mediaanscore (25e-75e percentiel) gerapporteerd met NAFL vergeleken met de onbehandelde controle (4 (3-5) versus 7 (5-7), p<0.001) gemeten met de observerschaal van de POSAS. De mediane pijnscore (25e-75e percentiel) van de behandeling op een 0-10 schaal was 4 (2-7); in het merendeel van de patiënten werd oedeem, erytheem en purpura gerapporteerd terwijl er geen blaarvorming optrad. Op 6 maanden follow-up werd bij 11 van de 17 patiënten nog lichte erytheem (n=8), hyperpigmentatie (n=6) of een raster-afdruk van de laserbehandeling gezien. De mediane (25e-75e percentiel) patiënttevredenheid na 6 maanden was 6(3-9) op een schaal van 0 tot 10.

 

In de andere twee RCTs werden de effecten geëvalueerd van behandeling met een ‘pulsed dye laser’ (PDL) op de roodheid, textuur en jeuk van het litteken (Allisson 2003) of specifiek op de littekenkwaliteit van de overgang van getransplanteerde huid naar normale huid na een reconstructie met een ‘split thickness graft’ (Bailey 2012). In de studie van Allisson et al. (2003) zijn door drop-outs de analyses op 12 maanden follow-up gebaseerd op de gegevens van 22 van de 38 patiënten, zonder een beschrijving te geven van de reden voor drop-out. De resultaten op 12 maanden lieten geen statistisch significante verschillen in littekenkwaliteit tussen het PDL en controle gebied zien wat betreft visuele beoordeling, textuur en littekenscores op de Vancouver scar scale (VSS). De verschillen in jeuk zijn wel statistisch significant in het voordeel voor de interventie, echter de gerapporteerde gemiddelde score voor de interventiegroep zijn lager dan de minimale waarde op het meetinstrument. Ook is de verschilscore op 12 maanden laag (0.41, SD1.1, p=0.047) en de gemiddelde score in het controle gebied al 1 op een schaal van 1-10, waardoor er geen uitspraken gedaan kunnen worden over de klinische relevantie. Op basis van de resultaten concludeerden de auteurs dat alle littekens, zowel de gebieden behandeld met PDL als de controles, tijdens de duur van de studie verbeterden.

In de studie van Bailey et al. (2012) werd PDL gecombineerd met drukkleding en vergeleken met alleen drukkleding in 17 patiënten na een littekenreconstructie. De uitkomsten richtten zich vooral op de overgang van getransplanteerde huid naar normale huid. Door drop-outs zijn de analyses na de laatste (5de) behandeling gebaseerd op de gegevens van 3 van de 17 patiënten, zonder een adequate beschrijving te geven van de reden voor drop-out. Hoewel de auteurs statistisch significante verbetering op de VSS, erytheem en dikte van het litteken op verschillende tijdstippen rapporteerden, werd dit onvoldoende onderbouwd met data om een overall conclusie te trekken over de effectiviteit van PDL en drukkleding ten opzichte van alleen drukkleding.

 

Chirurgie

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG richtlijn worden de effecten van (reconstructieve) chirurgie op de functionele en esthetische littekenvorming niet besproken. Uit de zoekstrategie vanaf 2000 zijn 2 (systematische) reviews en 1 RCT beoordeeld als relevant voor deze uitgangsvraag (zie evidence tabellen). De RCT werd ook, als enige RCT, geïncludeerd in de review van Friedstat et al. (2014), terwijl in de andere review geen RCTs zijn geïncludeerd (Stekelenburg 2015). Vanwege de minimale data extractie in Friedstat et al. (2014), worden in deze richtlijn alleen de resultaten uit de originele studie van Verhaegen et al. (2011a) geëxtraheerd en beoordeeld. Daarnaast is een RCT geïncludeerd die na het uitvoeren van de zoekstrategie is gepubliceerd (Stekelenburg 2016).

De kwaliteit van het bewijs in de 2 RCTs wat betreft de effecten van chirurgie op functionele en esthetische littekenvorming van brandwondenlittekens wordt mede beperkt door beperkingen in de indirectheid (slecht 4 van de mogelijke chirurgische technieken geïncludeerd) en imprecisie (klein aantal geïncludeerde patiënten).

 

Effecten

In de RCT van Verhaegen et al. (2011a) werd het effect van skinstretching op het litteken excisiegebied vergeleken met reguliere excisie en wondsluiting in 30 patiënten met brandwondenlittekens. Met skinstretching wordt na excisie van een brandwondenlitteken de gezonde huid opgerekt zodat die mogelijk een groter wondoppervlak kan bedekken. De resultaten van deze studie lieten zien dat er inderdaad een statistisch significant grotere reductie van littekenoppervlak mogelijk is met skinstretching vergeleken met directe wondsluiting (I=95% (SD 11), C=87% (SD 17), p=0.003), terwijl er geen statistisch significante verschillen gevonden werden in pijnscore, opnameduur en complicaties. De gerapporteerde complicaties waren wonddehiscentie in zowel de interventietroep (n=1) als in de controle groep (n=3). In een latere publicatie zijn ook de lange termijn resultaten gepubliceerd. De resultaten in deze tweede publicatie lieten een statistisch significant kleiner overgebleven littekengebied zien met skinstretching vergeleken met reguliere excisie en wondsluiting (Verhaegen 2011b).

 

In de RCT van Stekelenburg et al. (2016) werd de effectiviteit van perforatorgebaseerde interpositieplastiek vergeleken met volledige dikte huidtransplantaten voor de behandeling van contracturen in 30 patiënten met brandwondenlittekens. De resultaten van deze studie lieten een toename in oppervlakte van interpositieplastieken zien en een afname van oppervlakte (contractie) bij de huidtransplantaten. Dit verschil was statistisch significant op 3 maanden follow-up (I=123%, C=87%; p<0.001)en 12 maanden follow-up (I=142%, C=92%; p<0.001). Ook de resultaten voor de breedte van het transplantaat, de kleur van het litteken en de littekenkwaliteit beoordeeld door observer lieten een statistisch significant beter resultaat zien met een interpositieplastiek vergeleken met een volledige dikte huidtransplantaat. Er werden geen statisch significante verschillen gevonden voor percentage necrose van het transplantaat, elasticiteit, littekenkwaliteit beoordeeld door de patiënt of toename in bewegingsuitslag (range of motion). In de controlegroep behandeld met een volledig dikte huidtransplaat werd 1 patiënt niet meegenomen in de analyse vanwege een volledige necrose van het transplantaat waarbij een her-operatie noodzakelijk was (Stekelenburg 2016).

Zoeken en selecteren

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag is de literatuur geselecteerd waarbij interventies (chirurgie, drukkleding, laser, siliconen behandeling) (I en C) worden vergeleken in patiënten met brandwondenlittekens (vanaf wondsluiting) (P) gelet op verbetering van functionele en esthetische littekenvorming (O).

 

De werkgroep heeft op basis van het AGREE instrument de richtlijn uit 2006 van de New Zealand Guidelines Group (NZGG) als ‘sterk aan te bevelen’ gescoord en neemt het bewijs uit deze richtlijn over. De gradering van het bewijs in de NZGG richtlijn bestaat uit drie niveaus (goed, redelijk en zwak/internationale expert opinion). Wat betreft de aanbevelingen voor de behandeling van littekens baseert de NZGG zich op 1 Cochrane review, 1 Cochrane protocol, 3 niet-systematische reviews, 3 RCTs en een ‘evidence-based’ rapportage (NZGG 2007). De NZGG heeft een onderverdeling gemaakt in massage, siliconen behandeling en drukkleding.

 

Als aanvulling hierop worden studies vanaf 2000 tot maart 2015 besproken die een toegevoegde waarde hebben aan het bewijs van de NZGG. Gezien de aard van de uitgangsvraag is gezocht op systematische reviews en gerandomiseerde studies.

Referenties

  1. Allisson KP, Kiernan MN, Waters RA, Clement RM. Pulsed dye laser treatment of burn scars. Alleviation or irritation? Burns 2003;29(3):207-13.
  2. Anthonissen M, Daly D, Janssens T, van der Kerkhove E. The effects of conservative treatments on burn scars: a systematic review. Burns 2016;42(3):508-18.
  3. Anzarut A, Olsen J, Singh P, Rowe BH, Tredget EE. The effectiveness of pressure garment therapy for the prevention of abnormal scarring after burn injury: a meta-analysis. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery 2009;62(1):77-84.
  4. Bailey JK, Burkes SA, Visscher MO, Whitestone J, Kagan RJ, Yakuboff KP, et al. Multimodal quantitative analysis of early pulsed-dye laser treatment of scars at a pediatric burn hospital. Dermatolologic surgery 2012;38(9):1490-6.
  5. Friedstat JS, Hultman S. Hypertrophic burn scar management: What does the evidence show? A systematic review of randomized controlled trials. Annals of plastic surgery 2014;72(suppl 2):S198-S201.
  6. Haedersdal M, Moreau KER, Beyer DM, Numann P, Alsbjørn B. Fractional nonablative 1540 nm laser resurfacing for thermal burn scars: A randomized controlled trial. Lasers in surgery and medicine 2009;41(3):189-95.
  7. Hultman CS, Edkins RE, Lee CN, Calvert CT, Cairns BA. Shine on: Review of laser- and light-based therapies for the treatment of burns scars. Dermatology research and practice 2012;243651.
  8. Middelkoop E, Monstrey S, Teot L, Vranckx JJ, editors. Scar management practical guidelines. Maca-Cloetens; 2011:1-109.
  9. Monstrey S, Middelkoop E, Vranckx JJ, Bassetto F, Ziegler UE, Meaume S, et al. Updated scar management practical guidelines: Non-invasive and invasive measure. Journal of plastic, reconstructive & Aesthetic surgery 2014;67(8):1017-25.
  10. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC);2007:1-116.
  11. O’ Brien L, Jones DJ. Silicone gel sheeting for preventing and treating hypertrophic and keloid scars. Cochrane database of systematic reviews 2013; Issue 9.
  12. Stekelenburg CM, Jaspers ME, Jongen SJ, Baas DC, Gardien KL, Hiddingh J, et al. Perforator-based interposition flaps perform better than full thickness grafts for the release of burn scar contractures: a multicentre randomized controlled trial. Plastic and reconstructive surgery 2017;139(2):501e-509e.
  13. Stekelenburg CM, Marck RE, Tuinebreijer WE, de Vet HC, Ogawa R, van Zuijlen PP. A systematic review on burns scar contracture treatment: searching for evidence. Journal of burn care and research 2015;36(3)e153-61.
  14. Taudorf EH, Danielsen PL, Paulsen IF, Togsverd-Bbo K, Dierickx C, Paasch U, et al. Non-ablative fractional laser provide long-term improvement of mature burns scars. A randomized controlled trial with histological assessment. Lasers in surgery and medicine 2015;47(2):141-7.
  15. van der Wal MB, Vloemans JF, Tuinebreijer WE, van de Ven P, van Unen E, van Zuijlen PP, et al. Outcome after burns: an observational study on burn scar maturation and predictors for severe scarring. Wound repair and regeneration 2012;20(5):676-87.
  16. Verheagen PDHM, van der Wal MB, Bloemen MC, Dokter J, Melis P, Middelkoop E, et al. Sustainable effect of skin stretching for burn scar excision: long-term results of a multicentre randomized controlled trial. Burns 2011b;37(7):1222-8.
  17. Verheagen PDHM, van Trier AJM, Jongen SJM, Vlig M, Nieuwenhuis MK, Middelkoop E, et al. Efficacy of skin stretching for burn scar excision: A multicenter randomized controlled trial. Plastic and reconstructive surgery 2011a;127(5):1958-66.

Evidence tabellen

Reference and study design

Participants and setting

Intervention/control

Outcomes

Results/effect

Conclusion

Additional comments

Pressure Garments

Anthonissen M

 

The effects of conservative treatments on burn scars: a systematic review.

Burns 2016;42(3):508-18

 

Systematic review

 

Objective:

to summarize the available literature on the effects of conservative treatments of burn scars in adults.

7RCTs (n=432) with treatment of hypertrophic burn scars

 

Chang 1995 (n=122)

 

 

 

Candy 2010 (n=17, 53 scars)

 

 

 

Van den Kerkhove 2005 (n=60, 76 scars)

 

 

 

Engrav 2010 (n=64)

 

 

 

Harte 2009 (n=22)

Steinstraesser 2011 (n=43)

 

Li-Tsang 2010 (n=104)

 

 

 

 

 

 

I: Pressure garment therapy (PGT)

C: No PGT

 

I: ‘high’ pressure (20-25 mmHg)

C: ‘low’ pressure (10-15 mmHg)

 

I: ‘normal’ pressure (15 mmHg)

C: ‘low’ pressure (10 mmHg)

 

I: ‘normal’ pressure

C: ‘low’ pressure

 

 

I: PGT + silicone

C: PGT

 

I1: PGT

I2: Silicone

I3: PGT + silicone

C: no therapy

Subjective scar quality (mainly VSS)

 

 

 

 

Objective scar quality

No pooled effects possible for outcomes.

 

 

 

“The overview in this review proved positive effects in decrease of scar thickness”

 

“Moreover this summary also found diminishing values of scar redness”

 

 

“Pressure or compression therapy improves scar thickness and probably decreases scar redness.”

Only narrative summary of results in article, additional data online available and accessed.

Anzarut A

 

The effectiveness of pressure garment therapy for the prevention of abnormal scarring after burn injury: a meta-analysis.

Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery 2009;62(1):77-84.

 

Review

 

Objectives:

To identify and assess the quality of the available evidence for the use of PGT.

To quantify the effectiveness of PGT for the prevention of abnormal scarring after burn injury.

2 published RCTs, 4 unpublished RCTs (n=316)

 

Groce 2000b (n=50)

Van den Kerckhove 2005 (n=60)

 

Tredget (n=20)

Groce 2000a (n=28)

Moore 2000 (n=24)

Chang 1995 (n=134)

 

 

 

 

I: PGT

C: lower pressure

 

 

I: PGT

C: No PGT

1. Global scar score (unclear what measurement tool was used in the included studies)

 

2. Secondary scar outcomes: height, pigmentation, vascularity, pliability colour

1. WMD between I and C = -0.46 (95%CI -1.07 to 0.16, p=0.15; I2 =0%, p=0.51)(3 studies)

 

 

2.Height: SMD between I and C = -0.31 (95%CI -0.63 to 0.00, p=0.05; I2 =0%, p=0.41)(4 studies), favours PGT

 

Pigmentation, vascularity, pliability and colour no significant effect

“In conclusion, the available data does not support the use of PGT for the prevention of abnormal scarring after burn injury. Caution is advised on the interpretation of these results, since they do not suggest equivalence between PGT and control treatments. Rather they suggest that there is insufficient evidence to support the widespread use of PGT.

Included in NZGG as Cochrane protocol.

 

4 out of 6 included studies are not published, only presented.

Friedstat JS

 

Hypertrophic burn scar management: What does the evidence show? A systematic review of randomized controlled trials.

Annals of plastic surgery 2014;72(suppl 2):S198-S201.

 

Systematic review

 

Objective:

To gain a better understanding of the available data and its limitations of the treatment of hypertrophic burn scars

7RCTs (n=432) with treatment of hypertrophic burn scars

 

Chang 1995 (n=122)

 

 

 

Candy 2010 (n=17, 53 scars)

 

 

 

Van den Kerkhove 2005 (n=60, 76 scars)

 

 

 

Engrav 2010 (n=64)

 

 

Harte 2009 (n=22)

Steinstraesser 2011 (n=43)

 

Li-Tsang 2010 (n=104)

 

 

Surgical, topical, laser and pressure

 

 

I: Pressure garment therapy (PGT)

C: No PGT

 

I: ‘high’ pressure (20-25 mmHg)

C: ‘low’ pressure (10-15 mmHg)

 

I: ‘normal’ pressure (15 mmHg)

C: ‘low’ pressure (10 mmHg)

 

I: ‘normal’ pressure

C: ‘low’ pressure

 

I: PGT + silicone

C: PGT

 

I1: PGT

I2: Silicone

I3: PGT + silicone

C: no therapy

Conclusion of the (included) article (positive, neutral, negative)

PGT: 3 positive studies and 1 negative study.

PGT + silicone: 1 positive, 1 neutral, 1 negative

“The data show some support for silicone therapy, but are highly prone to bias and underpowered. Compression garments are even less clear if they offer a benefit with conflicting data from 2 of the main studies.”

 

 

Silicone therapy

Anthonissen M

 

The effects of conservative treatments on burn scars: a systematic review.

Burns 2016;42(3):508-18

 

Systematic review

 

Objective:

to summarize the available literature on the effects of conservative treatments of burn scars in adults.

9RCTs (n=381) with treatment of hypertrophic burn scars

 

Ahn 1991 (n=19 burns)

Carney 1994 (n=42)

Li-Tsang 2006 (n=45)

 

Momeni 2009 (n=38)

 

 

Van der Wal 2010 (n=23)

 

 

Lee 1996 (n=26)

 

 

 

Harte 2009 (n=22)

Steinstraesser 2011 (n=43)

 

Li-Tsang 2010 (n=104)

 

 

 

 

 

 

I: Silicone gel

C: No treatment

 

 

I: silicone gel sheet

C: non silicone gel sheet

 

I: topical silicone gel

C: placebo

 

I: silicone gel sheet

C: other silicone gel sheet

 

 

I: PGT + silicone

C: PGT

 

I1: PGT

I2: Silicone

I3: PGT + silicone

C: no therapy

Subjective scar quality (mainly VSS)

 

 

 

 

Objective scar quality

No pooled effects possible for outcomes.

 

 

 

“In almost all studies, elasticity was assessed and showed significant improvements in 4 studies based on assessment with both subjective and objective tools. Positive effects on redness, however subjectively assessed, were also shown in 3 studies. Additionally the use of silicone gel application produced some promising results on thickness and itching, although mostly based on subjective outcome measures.”

 

“Silicone therapy showed positive effects on scar pliability and redness.”

Total number of participants in all RCTs in review (n=381) is not the number provided by the authors.

 

Only narrative summary of results in article, additional data online available and accessed.

Friedstat JS

 

Hypertrophic burn scar management: What does the evidence show? A systematic review of randomized controlled trials.

Annals of plastic surgery 2014;72(suppl 2):S198-S201.

 

Systematic review

 

Objective:

To gain a better understanding of the available data and its limitations of the treatment of hypertrophic burn scars

10RCTs (n=404) with treatment of hypertrophic burn scars

 

Li-Tsang 2006 (n=45)

Momemi 2009 (n=34)

Van der Wal 2010 (n=16)

Karagoz 2009 (n=45)

Carney 1994 (n=45)

Lee 1996 (n=25)

So 2003 (n=25)

 

Harte 2009 (n=22)

Steinstraesser 2011 (n=43)

 

Li-Tsang 2010 (n=104)

 

 

 

 

I: Silicone gel sheeting

C: not stated for all studies, 2 use placebo

 

 

 

 

 

I: PGT + silicone

C: PGT

 

I1: PGT

I2: Silicone

I3: PGT + silicone

C: no therapy

Conclusion of the (included) article (positive, neutral, negative)

Silicone: 7 positive

 

PGT + silicone: 1 positive, 1 neutral, 1 negative

“The data show some support for silicone therapy, but are highly prone to bias and underpowered.”

 

O’ Brien

 

Silicone gel sheeting for preventing and treating hypertrophic and keloid scars.

CDSR 2013, issue 9

 

Cochrane systematic review

 

Objectives:

To determine the effectiveness of silicone gel sheeting for:

(1) prevention of hypertrophic or keloid scarring in people with newly healed wounds (e.g. post surgery);

(2) treatment of established scarring in people with existing keloid or hypertrophic scars.

 

 

20 RCTs (n=873) including hypertrophic and keloid scars from different origin (burns, surgery)

 

Ahn 1989 (n=10)

Ahn 1991 (n=48)

Carney 1994 (n=42)

Colom Majan 2006 (n=11)

Cruz-Korchin 1996 (n=20)

Gold 1994 (n=34)

Gold 2001 (n=96)

Karagoz 2009 (n=32)

Kelemen 2007 (n=24)

Li-Tsang 2006 (n=45)

Li-Tsang 2010 (n=104)

Momeni 2009 (n=38)

Niessen 1998 (n=155)

De Oliveira 2001 (n=26)

Pacquet 2001 (n=20)

Palmieri 1995 (n=80)

Sproat 1992 (n=14)

Tan 1999 (n=20)

Wigger-Alberti 2009 (n=60)

Wittenberg 1999 (n=20)

 

 

 

 

 

 

 

I: Silicone gel sheeting

C: no treatment, non silicone dressing, other silicone products, laser therapy triamcinolone acetonide injection, topical onion extract and pressure therapy.

1. Primary outcome prevention studies: number of people who developed keloid or HTS.

 

 

 

2. Primary outcome treatment studies: change in scar size

 

3. Secondary outcome prevention and treatment studies: scar size, scar colour, elasticity, cosmetic appearance, complications, patient tolerance and preference, compliance

1. RR between silicone and no treatment was 0.55 (95%CI 0.21 to 1.45, p=0.23, I2=69%, p=0.01) (5 studies, subgroup of 2 high risk groups favours intervention)

 

2. no pooled results

 

 

3. Complications in prevention studies: RR between silicone and no treatment was 8.00 (95%CI 1.02 to 62.83, p=0.048, I2=0%, p=0.72) (2 studies without burns, favour control).

 

Scar thickness in treatment studies: MD between silicone and no treatment was -2.00 (95%CI -2.14 to -1.85, p<0.00001, I2=0%, p=0.47) (2 studies favour silicone)

 

Scar pliability in treatment studies: MD between silicone and no treatment was -0.74 (95%CI -0.83 to -0.64, p<0.00001, I2=0%, p=0.42) (2 studies favour silicone)

 

Scar colour amelioration in treatment studies: RR between silicone and no treatment was 3.49 (95%CI 1.97 to 6.15, p=0.000017, I2=53%, p=0.07) (5 studies, favour silicone)

 

Scar elasticity in treatment studies: RR between silicone and no treatment was 3.03 (95%CI 1.02 to 8.99, p=0.046, I2=78%, p=0.001) (5 studies, favour silicone)

 

Symptomatic relief in itch and pain in treatment studies: RR between silicone and no treatment was 1.23 (95%CI 0.78 to 1.96, p=0.38, I2=48%, p=0.15) (3 studies, no favour)

 

Complications in treatment studies: RR between silicone and no treatment was 9.52 (95%CI 1.35 to 67.10, p=0.024, I2=0%, p=0.34) (2 studies, favours control).

 

Scar colour improvement in treatment studies: RR between silicone and non silicone dressing was 1.01 (95%CI 0.87 to 1.17, p=0.92, I2=0%, p=0.48) (2 studies, no favour)

“the evidence for the effects of silicone gel sheeting on scarring are obscured by the poor quality of the research. Thus, whilst there appeared to be fewer abnormal scars in people at high risk of developing hypertrophic or keloid scars, and improved scar colour and softness in existing scars treated with silicone gel sheeting, these findings are highly susceptible to bias. The increased incidence of adverse effects with silicone gel sheeting must also be taken in to account.”

In NZGG with 13 RCTs, in updated Cochrane 20 RCTs. Additional studies in bold.

 

Studies included participants with scars from other origin than burns also. No subgroup analyses for burns only.

 

 

Laser

Anthonissen M

 

The effects of conservative treatments on burn scars: a systematic review.

Burns 2016;42(3):508-18

 

Systematic review

 

Objective:

to summarize the available literature on the effects of conservative treatments of burn scars in adults.

 

 

 

 

 

Included laser in the search, but the wide variety of laser applications made the authors decide not to include this therapy as treatment intervention in their review.

Allisson KP

 

Pulsed dye laser treatment of burn scars. Alleviation or irritation?

Burns 2003;29(3):207-13

 

RCT, within subject randomisation

 

Objective:

To investigate the efficacy of the dye laser in patients with symptomatic burn scars and analyse the impact of the laser treatment on scar redness, surface texture and pruritis.

38 patients (18 adult, 20 children) with burn scars.

 

Patient were divided in 4 groups:

Adult new scar (n=8), Adult old scar (n=10), Child new scar (n=5), Child old scar (n=15).

 

University hospital Birmingham.

 

 

I: Three laser treatment at monthly intervals with a dye laser. (wavelength of 585 nm with a spot size of 5 m and a fluence of 5-6 J/cm2)

 

C: no treatment

6 and 12 month follow-up

 

1. Visual analysis by two independent non-medical observers with photographs (unclear measurement, 4-point scoring scale)

 

 

2. surface profilometry

 

 

 

 

 

 

3. Vancouver scores

 

 

 

 

 

 

 

4. Itch (VAS, 1-10). In young children parents were asked to assess itch.

1. statistical difference between treatment and control in photographic assessment at 6 months (P = 0.006) (favour for control). No statistical difference at 12 months (P = 0.329)

 

 

2. no statistical difference between treatment and control in surface profile measurement at 0 (P = 0.55), 6 (P = 0.11) or 12 months (P = 0.23).

 

3. Vancouver scores improved in all groups and sites (P < 0.001), but not significantly between treatment and control at 6 (P = 0.87) or 12 months (P = 0.68).

 

4. Mean difference (SD):

1 month 0.97 (1.91) p=0.0009

6 months 0.49 (1.35) p=0.024

12 months 0.41 (1.1) p=0.047

“The 585 nm flashlamp-pumped pulsed dye laser is an effective treatment for the intense pruritis often experienced during the healing process after a burn injury.”

 

“This study did not demonstrate statistically significant differences between treatment and control areas in the other assessments of surface texture, photographic appearance, Vancouver score (pliability, height, pigmentation and vascularity), this concurred with patient, relative and investigator’s subjective evaluation.”

 

“The assessments indicated that all scars improved over the study period.”

 

“Dye laser treatment is painful therefore in order for this type of treatment to be worthwhile for patients, scar improvements needed to be large”

Number of participants in analysis for surface profilometry low (n=25, 24, 22 at 0, 6 12 month respectively) without reasons given. In analyses of outcome 1, 3 and 5 the number of participants not stated.

 

Values of pruritis for treatment area sometimes below 1, while scale is form 1-10. Not possible. Also clinical difference small.

The conclusions on pruritis should be more cautious based on these results.

 

Also histology measures pre and post treatment, but statistical analysis difficult due to the low number of biopsies. No data presented.

 

Not enough participants in subgroups, therefore analyses as one group.

Bailey JK

 

Multimodal quantitative analysis of early pulsed-dye laser treatment of scars at a pediatric burn hospital.

Dermatolologic surgery 2012;38(9):1490-6

 

RCT, within subject randomisation

 

Objective:

Compare the effect of early PDL treatment plus compression therapy with those of CT alone in patient undergoing burns scar reconstruction with split-thickness grafts on an extremity.

Patients aged 9 years and older, scars on the extremities and scheduled to undergo burn scar revision. (N= 17 (26 sites), n in analysis = 13 (21 sites),

n after final treatment =3 (6 sites))

 

Focus is on seam graft/normal skin

 

Shriner hospitals for children

I: 5 laser treatments with a dye laser(595 nm wavelength with a 10-mm laser spot size, 0.45-ms pulse duration and fluency was initially set at 5.0 J/cm2, with an increase of 0.25 to 0.5 J/cm2 with each successive treatment to a maximum of 6.75 J/cm2.

+ compression therapy

 

C: compression therapy alone (CT)

1. Vancouver scar scale (VSS) scores

 

 

 

 

 

 

2. quantitative skin erythema (measured with ImageJ)

 

3. scar height (measured with 3D surface topography)

 

4. Biomechanical properties (elasticity and stiffness.

1. VSS scores showed greater improvement for vascularity, pliability, pigmentation, and height for PDL plus compression than for compression alone (p<0.05).

 

2-4. Less quantitative scar erythema and height and greater tissue elasticity were observed after two or three treatments for PDL plus compression than with compression alone.

“PDL treatment in combination with CT appears to reduce scar hyperemia and height and normalize the biomechanical properties of burn-related scars.”

Data was limited.

 

Information on drop-outs was insufficient, significant results after treatment 5 is based on measurements on 6 of the original 26 sites.

 

Measurements are on the seam of new graft after burn scar revision and normal skin.

Haedersdal M

 

Fractional nonablative 1540 nm laser resurfacing for thermal burn scars: A randomized controlled trial.

Lasers in surgery and medicine 2009;41(3):189-95

 

RCT within subject randomisation

 

Objective:

To evaluate efficacy and adverse effects of 1540 nm fractional laser versus untreated control for burn scars

Adult patients (n=19) with burn scars of 1 year or older.

 

 

Department of Plastic Surgery, Burn Unit, Rigshospitalet, Denmark

 

I: three non-ablative fractional laser (NAFL) treatments at 4 week intervals

(1,540nm Erbium: Glass NAFL), fluence ranged from 21 to 40 J/cm2

 

C: untreated control

1. change in skin texture after 4 and 12 weeks based on blinded on-site visual and palpable clinical findings from 0 to 10 (0=even skin texture, 5=moderately uneven skin texture, and 10=worst possible uneven skin structure)

 

 

2. treatment-related pain (0–10)

 

 

 

3. adverse effects

 

 

 

 

 

 

 

4. skin redness and pigmentation based on blinded on-site evaluations from 0 to 10 (0=absent, 5=moderate redness/

pigmentation, 10=maximal intensity of redness/pigmentation)

 

 

 

5. patient satisfaction after 4 and 12 weeks, from 0 to 10 (0=no satisfaction and 10=best imaginable satisfaction).

1. median (IQR) texture between laser and control at:

Baseline: 6 (5.5-8) vs 6 (5.5-8), p=1;

4 weeks: 4 (2.5-6) vs 6 (5.5-8), p=0.0015;

12 weeks 4 (2-5) vs 6 (5.5-8), p<0.001

 

 

 

2. patients experienced moderate pain after treatments, Median pain scores 5.

 

3. number of patients after first/second/third treatment with:

erythema (17/17/16), edema (9/9/8),

bullae (3/0/3), and crusts (4/0/4)

 

4. median (IQR) redness between laser and control at:

Baseline: 1 (0-5) vs 1 (0-5, p=1;

4 weeks: 4 (2-6) vs 1 (0-5), p=0.0095;

12 weeks 2 (0-4.5) vs 1 (0-4.5), p=0.0783

No sign. different change in pigmentation.

 

5. median (IQR) patient satisfaction:

4 weeks: 7 (4.5-9)

12 weeks: 7 (4-8.5)

 

Patent evaluation of improvement in I area: none (2), mild (7) or moderate/significant (8)

“1540 nm fractional laser treatments improve burn scar texture”

 

“The laser-treated skin appeared more even and smooth compared to untreated control sides and significantly lower textural scores were seen at 4- and 12-week follow-ups and, moreover, almost half of the patients evaluated their burn scars to be moderately or significantly improved”.

Manufacturer of laser sponsored the study, authors state the sponsor had no further role in study.

 

Analyses based on 17 participants that completed the study. 2 drop-outs due to ‘personal nontreatment related reasons’)

 

 

 

 

From the same institution/research group as Taudorf 2015

Taudorf EH

 

Non-ablative fractional laser provide long-term improvement of mature burns scars. A randomized controlled trial with histological assessment.

Lasers in surgery and medicine 2015;47(2):141-7

 

RCT, within subject randomisation

 

Objective:

to evaluate clinical and histological longterm outcome of 1,540nm fractional Erbium: Glass laser, targeting superficial, and deep components of mature burn scars.

Adult patients (n=20) with scars from deep second or third degree burns.

Mature burn scars. Median 6.5 (4-20) years post-burn.

 

 

 

 

Clinic for Plastic Surgery, Burn Treatment and Breast Surgery, Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, Denmark.

I: three non-ablative fractional laser (NAFL) treatments at 4–6 weeks intervals

(1,540nm Erbium: Glass NAFL)

 

C: untreated control

1. improvement in POSAS observer scale (baseline, 1, 3, and 6 months follow-up (mfu))

Mild = (1pt reduction)

Moderate = (2pts reduction)

Significant = (3pts reduction)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.patient satisfaction (0-10)

 

3. patient-evaluated efficacy (1–5),

 

4. qualitative histological evaluations of scar structure at 6 months follow-up

 

5. safety (pain during treatment (0–10), immediate occurrence of edema, erythema, purpura, and blistering (0–3), 24-hour adverse effects (patient questionnaire) and adverse effects after 6 months, such as hyperpigmentation, erythema, imprints from laser grid and scarring (binary scale).

1. median (IQR) NAFL-treated scars improved throughout study period (1 mfu: 6 (5–7), 3 mfu: 5 (4–6), and 6 mfu: 4 (3–5), P<0.001); control area remained stable (1 mfu: 7 (5–8), 3 mfu: 7 (5–8), and 6 mfu: 7 (5–7), p=0.166).

I significantly better at 3mfu (5 (4-6) vs 7 (5-8), p=0.036) and 6 mfu (4 (3-5) vs 7 (5-7), p<0.001).

Number of participants with improvement in I area: 2 none, 2 mild, 7 moderate and 6 significant improvement.

 

2. Only median score 6mfu (6 (3-9))

 

3. no data

 

 

4. no data

 

 

 

 

5. Patients experienced mild to moderate pain from treatments (VAS: 4 (2–7).

Immediate treatment reactions consisted of edema (85–95% of patients), erythema (90–100%), and purpura (50–80%), no blisters.

At 24 hours after treatment, redness (95–100% of patients), dryness (53–60%), swelling (26–40%), temperature sensibility (15–20%), flaking (15–16%), and blistering (0–5%).

At 6mfu, 11 of 17 patients experienced discrete erythema (n=8), hyperpigmentation (n=6) or imprints from laser-grid (n=3).

“this study shows that three 1,540nm NAFL-treatments targeting superficial and deep components of scar tissue lead to continuous and long-term clinical improvement of mature burn scars supported by histological collagen remodeling towards normal skin structure.”

 

Manufacturer of laser sponsored the study, authors state the sponsor had no further role in study.

 

Analyses based on 17 participants that completed the study. (1 drop-out due to pregnancy, 2 drop-outs due to ‘personal reasons unrelated to study procedures’)

 

Improvement in HTS was only mild to moderate, normotrophic and atrophic scars respond better to NAFL treatment.

 

From the same institution/research group as Haedersdal 2009

Friedstat JS

 

Hypertrophic burn scar management: What does the evidence show? A systematic review of randomized controlled trials.

Annals of plastic surgery 2014;72(suppl 2):S198-S201.

 

Systematic review

 

Objective:

To gain a better understanding of the available data and its limitations of the treatment of hypertrophic burn scars

1 RCTs (n=38) with treatment of hypertrophic burn scars

 

Allison 2003 (n=38)

 

 

 

 

 

I: Pulsed Dye laser (wavelength of 585 nm

with a 5mm diameter spot at 5–6 J/cm2).)

C: not stated, likely no treatment.

Conclusion of the (included) article (positive, neutral, negative)

Positive

“Laser therapy may offer additional benefits to patients, but more time is needed to complete ongoing clinical trials to address the effectiveness of this emerging treatment modality.”

Only one study on laser included, original trial included in guideline.

Hultman CS

 

Shine on: Review of laser- and light-based therapies for the treatment of burns scars.

Dermatology research and practice 2012;243651

 

Review

 

Objective:

To determine the indications for and efficacy of laser- and light-based therapy in the treatment of hypertrophic burn scars

Included 12 studies, only 2 RCTs.

 

Haedersdal 2009

 

Allison 2003

 

 

 

 

All included studies were briefly described without data or differentiation between studies. Original studies included in guideline.

 

Surgical

Verheagen PDHM

 

Efficacy of skin stretching for burn scar excision: A multicenter randomized controlled trial.

Plastic and reconstructive surgery 2011;127(5):1958-66.

 

RCT

 

Objective:

To evaluate the efficacy of the skinstretching device for burn scar excision

Patients (n=30) with burn scars too large to be excised in a one-step procedure, but small enough to allow complete scar excision with the aid of skin stretching.

 

Patients were recruited at all three burn centers in The Netherlands.

 

I: scar excision and wound closure with the skin-stretching device: after scar excision, the healthy adjacent skin was stretched and extra scar tissue was excised, if possible.

 

C: scar excision without additional aiding techniques for wound closure

1. scar surface area reduction (measured with planimetry)

 

 

 

 

2. post-operative pain (VAT, 2x/day)

 

 

 

 

3. length of stay (LOS)

 

 

 

 

 

 

4. complications

1. significantly larger percentage (SD) scar surface area reduction with I compared to C:

I=95% (11), C=78% (17); p=0.003).

 

2. No statistical significant differences between I and C on mean (SD) VAT scores. I=3.3 (1.9), C=3.4 (1.5); p= 0.928

 

3. No statistical significant differences between I and C on mean (SD) LOS nights.

I=2.4 (0.8), C=2.5 (1.1); p=0.704

 

4. Occurrence of partial wound dehiscence: I=1/15, C=3/15, p=0.598

“In burn scar reconstructions, a significantly larger reduction in scar area can be achieved using a skin-stretching device compared with scar excision with no additional techniques, without an increased risk of complications.

It was shown that skin stretching is of added value for scars that cannot be excised in a one-step procedure.”

The long term results were published in a second publication in Burns (Verhaegen 2011b):

 

At 12 months postoperatively, the percentage of total remaining scar area was significantly lower in the I group (26%) compared to the C group (43%). The percentage of linear scarring (I: 21%, C: 25%) and the incidence of hypertrophy (I: 29%, C: 40%) were not significantly different between the treatment groups.

Friedstat JS

 

Hypertrophic burn scar management: What does the evidence show? A systematic review of randomized controlled trials.

Annals of plastic surgery 2014;72(suppl 2):S198-S201.

 

Systematic review

 

Objective:

To gain a better understanding of the available data and its limitations of the treatment of hypertrophic burn scars

1 RCTs (n=29) with treatment of hypertrophic burn scars

 

Verhaegen 2011 (n=29)

 

 

 

 

 

No information on intervention and control

Conclusion of the (included) article (positive, neutral, negative)

Positive

None

Only one study on surgery included, original trial included in guideline.

Stekelenburg CM

 

A systematic review on burns scar contracture treatment: searching for evidence.

Journal of burn care and research 2015;36(3)e153-61

 

Systematic review

 

Objective:

To assess the effectiveness of different surgical techniques after burn scar contracture release.

Included no RCTs

 

 

 

 

Focussed on techniques for closure of wounds after contracture release and divided it in: skin grafts, flaps based on random vascularisation, flaps based on defined vascularisation and dermal substitutes.

Stekelenburg CM

 

Perforator-based interposition flaps perform better than full thickness skin grafts for the release of burn scar contractures: a multicentre randomized controlled trial.

In Stekelenburg CM. Progress in burn scar contracture treatment: A clinimetric and clinical evaluation. Thesis 2016, Chapter 7: 111-25.

 

RCT

 

Objective: to compare the effectiveness of perforator-based interposition flaps to FTSGs for the release of scar contractures.

Adult patients (n=30) with an indication for release of a wide scar contracture

 

2 burn centres in the Netherlands (Beverwijk and Groningen)

I: Interposition flaps (n=16)

 

C: A full thickness skin graft (FTSG) (n=14)

 

1. Flap or graft surface area (measured with planimetry at 3 and 12 months)

 

 

 

 

2. Necrosis (surface area)

 

 

 

 

 

 

3. Width of the flaps

 

 

 

 

 

 

 

4. Elasticity (cutometer)

 

 

 

 

 

 

 

5. Colour (difference with normal skin)

 

 

 

 

 

 

 

6. Scar quality (POSAS)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Range of motion

1. significant larger increase in surface area in I compared to C at 3 months (I=123%, C=87%; p<0.001) and at 12 months (I=142%, C=92%; p<0.001).

 

2. One case of complete necrotic FTSG excluded from analyses.

No significant difference in percentage flap necrosis (I=6%, C=17%; p=0.208).

 

3. Significantly larger mean change (SD) in I compared to C at 3 months (124% (19) to 95% (11), P<0.001) and 12 months (120% (20) to 90% (19), p=0.001).

 

4. No statistical difference in mean (SD) elasticity between I and C at 3 months (1.2 (0.4) to 0.9 (0.7); p=0.134) or 12 months (0.8 (0.3) to 0.8 (0.4); p=0.969)

 

5. Significantly less difference in colour with normal skin (mean (SD)) in I compared to C at 3 months (3.7(3.0) to 8.3(2.8); p<0.001) and at 12 months (2.9(2.7) to 8.1(4.6); p=0.001)

 

6. Mean (SD) observer scores significantly better in I compared to C at 3 months (1.9(0.6) to 2.4(0.6); p=0.04) and 12 months (1.8(0.5) to 2.8(1.4); p=0.019).

 

Mean (SD) patient scores better in I compared to C at 3 months (3.0(2.1) to 3.7(1.6); p=0.319) and 12 months (2.8(2.0) to 3.5(1.6); p=0.409) but not statistically significant.

 

7. No comparison between I and C. Increase of ROM in both groups, but in I statistical significant and in C not.

“Perforator-based interposition flaps result in a more effective scar contracture release than FTSGs and should therefore be preferred over FTSGs when possible.”

Results of ROM should be interpreted with caution as baseline ROM in C was slightly higher and therefore more prone to reaching maximum ROM preventing further increase. The total gain at 12 months in both groups was identical, that is 12 degrees.

 

Analyses in control group based on 12 or 13 participants (1 drop-out due to necrotic graft with re-operation, pre-operative elasticity and colour measurement were lacking in 1 patient)

 

SPT = Superficial Partial Thickness burn

DPT = Deep Partial Thickness burn

Mfu = months follow-up

PDL = = Pulsed dye laser

SD = standard deviation

CI = confidence interval

FTSG = full thickness skin graft

Overwegingen

Door de zeer lage kwaliteit van het bewijs is de werkgroep terughoudend met het aanbevelen van een optimale behandeling van littekens na brandwonden.

 

Klinische relevantie: In de geïncludeerde reviews en RCTs worden verschillende behandelingsvormen gericht op littekens na brandwonden onderzocht, namelijk drukkleding, lasertherapie, siliconen behandeling en chirurgische behandeling. Daarnaast zijn er onderlinge verschillen in bijvoorbeeld de druk bij drukkleding of het soort lasertherapie (inclusief bijbehorende instellingen) waardoor het aantal studies over 1 specifieke behandeling zeer beperkt is. Hierdoor kan er op basis van de resultaten geen aanbevelingen gedaan worden voor een specifieke behandeling.

De meest uitgebreide review naar siliconen sheets includeert naast hypertrofische littekens na brandwonden ook littekens na chirurgie of ander trauma zonder hier in de analyses onderscheid in te maken. Littekens na brandwonden zijn door de uitgebreidheid van het oppervlak niet te vergelijken met lineaire littekens na chirurgie. Hierdoor vermindert de generaliseerbaarheid van de resultaten uit deze review voor de behandeling van patiënten met littekens na brandwonden.

Naast de onderzochte interventies in deze uitgangsvraag zijn er nog andere interventie mogelijkheden die worden toegepast bij brandwonden, bijvoorbeeld massage, bewegingstherapie ter preventie van contractuurvorming, corticosteroïd injecties en micro needling. Massage werd ook als mogelijke interventie geïncludeerd in de NZGG richtlijn, maar er werd geen bewijs gevonden dat dit een positief effect op de preventie of behandeling van littekens had (NZGG 2007). Ook in de review van Anthonissen et al. (2016) werd massage als interventie geïncludeerd, maar door verschillen in massage technieken, duur en frequentie van behandelingen in de 5 geïncludeerde studies konden geen conclusies getrokken worden over de effectiviteit van massage.

 

Ervaring en deskundigheid: De verschillende interventiemogelijkheden en litteken specifieke kenmerken (e.g. normotroof, hypertrofisch, contractuur, locatie) pleiten voor een patiëntspecifiek behandeltraject. Voor relatief kleine en reguliere littekens is de ervaring en deskundigheid veelal in de directe omgeving van de patiënt aanwezig. In het geval van complexe littekens als gevolg van brandwonden, van bijvoorbeeld grote oppervlakte of met contracturen, is ruime ervaring en deskundigheid met deze littekens van belang om een optimaal resultaat te behalen. De werkgroep is daarom van mening dat wanneer patiënten met littekens na brandwonden zich met klachten bij een medisch professional presenteren er laagdrempelig contact gezocht dient te worden met een medisch specialist. Afhankelijk van de complexiteit van de littekens kan dit een lokale medisch specialist of een specialist betrokken bij een brandwondencentrum zijn.

Ook is er een ‘Netwerk huidtherapie’ bestaande uit huidtherapeuten die de post-HBO opleiding ‘Huidtherapie na brandwonden’ hebben gevolgd. Deze opleiding is ontwikkeld door de Hogeschool Utrecht in nauwe samenwerking met de Nederlandse Brandwonden Stichting en specialisten uit de brandwondenzorg. De huidtherapeuten in dit netwerk organiseren (scholing)bijeenkomsten met professionals uit de brandwondenzorg om zich te blijven ontwikkelen op het gebied van brandwonden, onder andere door het beroepsmatig handelen bij patiënten met huid/littekenproblematiek na brandwonden en nieuwe behandelmogelijkheden te bespreken, bijvoorbeeld micro needling. Naast littekentherapie, kunnen deze huidtherapeuten ook helpen met camouflage- en oedeemtherapie. Een lijst van de bij het netwerk aangesloten huidtherapeuten is te vinden op de website van de Nederlandse Brandwonden Stichting (www.brandwondenstichting.nl).

 

Beschikbaarheid voorzieningen: De keuze voor een behandeling is mede afhankelijk van de lokale voorzieningen, zoals de beschikbaarheid van specifieke laserapparatuur of de mogelijkheden om drukkleding aan te laten meten. In de praktijk wordt behandeling van littekens na brandwonden met drukkleding alleen in de brandwondencentra toegepast.

 

Uit de specialistische praktijk: In de brandwondencentra worden verschillende interventies ondanks de nog beperkte wetenschappelijke onderbouwing wel toegepast. Veel van de interventies zijn nog onvoldoende wetenschappelijk onderzocht waardoor dit nog niet heeft kunnen leiden tot een gedegen wetenschappelijk onderbouwing. De specialisten in de brandwondencentra zien echter wel positieve resultaten bij individuele patiënten. De verwachting is dat deze ervaringen in de toekomst onderbouwd worden door de resultaten uit verschillende lopende studies in dit relatief jonge onderzoeksveld. Deze resultaten leveren een bijdrage aan de bewijskracht van de verschillende interventie voor littekens na brandwonden.

Naast visuele littekens kan de huid na wondgenezing ook droog aanvoelen, jeuken en extra gevoelig zijn voor bijvoorbeeld zonlicht. In de brandwondencentra wordt aan de patiënt als zelfzorg geadviseerd om de huid na wondsluiting met een hydraterende, niet geparfumeerde verzorgingscrème in te smeren. Tevens wordt geadviseerd om de huid de eerste periode extra te beschermen tegen zonlicht door een hogere factor dan normaal te gebruiken. Dit wordt ook ondersteund door een op literatuur gebaseerde consensus richtlijn over littekenbehandeling die is opgesteld door 24 Europese experts, waaronder experts op het gebied van brandwonden (Middelkoop 2011, Monstrey 2014). Deze experts adviseren ook het gebruik van siliconentherapie en compressietherapie bij brandwonden na vertraagde wondgenezing ter preventie van het ontstaan van uitgebreide hypertrofe littekens. Ook het hydrateren van het littekengebied en fysieke therapieën (zoals massage, endermologie en fysiotherapie) worden geadviseerd.

 

Patiëntenperspectief: Het leven met littekens kan voor patiënten een enorme uitdaging zijn en een significante impact op de kwaliteit van leven hebben. Dit kan ook optreden bij relatief kleine littekens die voor de medisch professional mogelijk als minimaal worden ingeschat. Voor patiënten is het van belang dat een medisch professional op een professionele wijze een reële voorstelling van de (on)mogelijkheden van littekenbehandeling geeft. Met die informatie kan de patiënt zelf afwegen of de mogelijke voordelen op littekenkwaliteit/kwaliteit van leven opwegen tegen de nadelen van bijvoorbeeld een operatie of langdurig en intensief dragen van drukkleding.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-03-2017

Laatst geautoriseerd : 24-03-2017

Uiterlijk in 2020 wordt door Brandwondenzorg Nederland, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten en de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn beschrijft de optimale zorg voor patiënten met brandwonden en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de zorg voor patiënten met brandwonden, van de behandeling tot en met de nazorg. Het doel is om deze zorg binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:

  • er meer helderheid in aanpak en beleid komt,
  • de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen, en
  • de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.

 

Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van behandelaars en patiënten over de zorg voor patiënten met brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met deze zorg specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.

 

Doelgroep en doelpopulatie

De richtlijn gaat over de zorg voor patiënten met brandwonden en bevordert de eenduidigheid, transparantie en toetsbaarheid van het handelen van alle bij het zorgproces betrokken medische professionals buiten de drie Nederlandse brandwondencentra, zoals huisartsen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen, traumachirurgen, plastisch chirurgen en bedrijfsartsen.

In de brandwondencentra wordt specialistische brandwondenzorg gegeven aan patiënten met overwegend complexe brandwonden. Deze richtlijn zal zich richten op de brandwondenzorg buiten de brandwondencentra, zowel in een ziekenhuis als in de huisartsenpraktijk, omdat daar de meeste onduidelijkheid over de juiste zorg is terwijl daar de meeste patiënten met brandwonden gezien worden.

De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de zorg van patiënten met brandwonden betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestaat de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hebben. In totaal waren 14 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat hieronder. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Op 8 september 2015 is het faillissement van het CBO uitgesproken. De expertise van het CBO was een waardevolle aanvulling in de opstartfase van de richtlijn. Op het moment van het faillissement bevond de werkgroep zich in de schrijffase waardoor dit geen gevolgen heeft gehad voor de voortgang van de ontwikkeling van deze richtlijn.

 

Werkgroep

Drs. J.A.C. van Heest Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. K.F. Lamberts Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Drs. F. Roodheuvel Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)

Drs. P. Knape Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)

Drs. D.T. Roodbergen Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Drs. F.R. Tempelman Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Dr. J. Dokter Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Mevr. A.J. Meijer Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Prof. Dr. R.S. Breederveld Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT)

Dr. M.G.A. Baartmans Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. C.C.C. Hulsker Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie (NVKC)

Drs. S. Jongen Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. B.M. Kazemier Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Drs. Y. Roeleveld Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Dr. N.E.E. van Loey Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. A.E.E. de Jong WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Dhr. R. van Komen WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

 

Organisatorische en methodologische ondersteuning

Dr. G.I.J.M. Beerthuizen (Vz.) Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Dr. M.K. Nieuwenhuis Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. M.E. van Baar Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. C.J. Hoogewerf Nederlandse Brandwonden Stichting

Dr. C.H.M. van Schie Nederlandse Brandwonden Stichting

 

Op 8 september 2015 is het faillissement van het CBO uitgesproken en is de ondersteunig vanuit het CBO gestaakt. Mevr. R. Deurenberg is als zelfstandige informatie specialist betrokken gebleven bij de ontwikkeling van deze richtlijn.

Drs. E. Safarjan CBO-adviseur

Dr. C. Lanting CBO-adviseur

Mevr. R. Deurenberg CBO-adviseur

Belangenverklaringen

Niemand van de werkgroepleden heeft enige vorm van belangenverstrengeling gemeld die tot een belangenconflict zou kunnen leiden, zowel voor aanvang als bij de afronding van de conceptrichtlijn. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB) heeft een uitnodiging ontvangen voor de digitale knelpuntanalyse om de knelpunten vanuit het patiëntperspectief in kaart te brengen. Daarnaast participeren mensen met brandwonden namens de VMB in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Brandwonden Stichting: www.brandwondenstichting.nl.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en opstellen van de tekst voor de conceptrichtlijn. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen geschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens plenaire vergaderingen werden de teksten besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens voor commentaar aangeboden aan de betrokken beroepsverenigingen. Na de verwerking van dit commentaar is een definitief concept van de richtlijn op 24 maart 2017 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd.

In 2017 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de beroepsverenigingen.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Nederlandse, Engelse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot maart 2015. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de zorg voor patiënten met brandwonden geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van de twee gevonden relevante richtlijnen (NZGG 2007, Alsbjörn 2007) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).

Domein

New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007)

European working party (Alsbjörn 2007)

Onderwerp en doel

92%

44%

Betrokkenheid van belanghebbenden

72%

28%

Methodologie

51%

5%

Helderheid en presentatie

89%

58%

Toepassing

48%

15%

Onafhankelijkheid van de opstellers

92%

-

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (www.gradeworkinggroup.org). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen toegevoegd (zie evidence tabellen).

Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).

 

Beperkingen in de studieopzet

(risk of bias)

Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen.

Inconsistentie

Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks.

 

Indirectheid

Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).

Imprecisie

Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.

Publicatiebias

Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is.

 

De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.

 

Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

matig

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

 

Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

‘Risk of bias’

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Publicatiebias

 

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘van conclusie naar aanbevelingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Referenties

  • AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  • Alsbjörn B, Gilbert P, Hartmann B, Kaźmierski M, Monstrey S, Palao R, et al. Guidelines for the management of partial-thickness burns in a general hospital or community setting – Recommendations of a European working party. Burns 2007;33(2):155-60.
  • Brandwondenzorg Nederland. Richtlijn eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Beverwijk; 2015.
  • Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
  • New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC);2007:1-116.
  • Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
  • van Baar ME, Dokter J, Vloemans AFPM, Beerthuizen GIJM, Middelkoop E, Werkgroep Nederlandse Brandwonden Registratie R3. In: Handboek brandwondenzorg, hoofdstuk 2: Epidemiologie. Beverwijk 2015 (http://handboek.brandwondenzorg.nl/deel_0/ii-epidemiologie)
  • World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004)http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf(accessed 3 July 2013).