Uitgangsvraag

Welke actoren van diagnostiek en behandeling bepalen het instituut (eerste/tweede/derde lijn) waar de patiënt met brandwonden goed en efficiënt kan worden behandeld?

Aanbeveling

Bij alle patiënten met brandwonden die voldoen aan één of meer van de verwijscriteria in de acute fase dient er contact opgenomen te worden met een brandwondencentrum voor advies en eventueel verwijzing.

 

Epidermale verbrandingen en kleine oppervlakkig dermale brandwonden kunnen in de eerstelijns gezondheidzorg beoordeeld en behandeld worden.

 

Patiënten met brandwonden die zich presenteren bij een eerstelijns instelling dienen doorverwezen te worden naar een tweedelijns instelling wanneer er sprake is van:

  • onvoldoende lokale mogelijkheden tot pijnbestrijding;
  • grote oppervlakkig dermale brandwonden;
  • diep dermale of subdermale brandwonden;
  • een vermoeden van inhalatieletsel;
  • een afwijkend beloop in wondgenezing van de brandwond.

 

Oppervlakkig dermale brandwonden (<10%TVLO bij volwassenen, <5%TVLO bij kinderen) en kleine diep dermale of subdermale brandwonden kunnen in de tweedelijns gezondheidzorg beoordeeld en behandeld worden mits lokale expertise aanwezig is.

 

Patiënten met brandwonden die zich presenteren bij een tweedelijns instelling dienen bij voorkeur doorverwezen te worden naar een derdelijns instelling (brandwondencentrum) wanneer er sprake is van:

  • onvoldoende lokale mogelijkheden tot pijnbestrijding;
  • noodzaak tot een multidisciplinaire behandeling;
  • onvoldoende tekenen van genezing in de twee weken na het ongeval;
  • een afwijkend beloop in wondgenezing van de brandwond.

 

Patiënten met ernstige en/of complexe brandwonden die voldoen aan de verwijscriteria, dienen bij voorkeur in een brandwondencentrum beoordeeld en behandeld te worden.

 

Indien een slachtoffer met brandwonden aan een van bovenstaande criteria voor verwijzing naar een brandwondencentrum (BWC) voldoet, dient men eerst contact op te nemen met een BWC, alvorens overplaatsing plaatsvindt.

 

Telefoonnummers en websites van ziekenhuizen met een brandwondencentrum

BWC Beverwijk, Rode Kruis ziekenhuis: tel (0251) 265555 www.rkz.nl

BWC Groningen, Martini ziekenhuis: tel (050) 5245245 www.martiniziekenhuis.nl

BWC Rotterdam, Maasstad ziekenhuis: tel (010) 2911911 www.maasstadziekenhuis.nl

Inleiding

Voor de patiënt met brandwonden is het van belang dat de behandeling plaats vindt op de juiste plaats in de gezondheidszorg, dat wil zeggen in de eerste, tweede of derde lijn. De behandelmogelijkheden, en vaardigheden en ervaring van medisch professionals verschillen per instituut. Hoewel de behandelmogelijkheden toenemen, is de patiënt met brandwonden niet noodzakelijk beter af in een tweede of derdelijns instelling. Andere omstandigheden, zoals bereikbaarheid en vertrouwen in de eigen huisarts, kunnen ook een belangrijke rol spelen in de keuze voor behandellocatie. De combinatie van behandelmogelijkheden, expertise en patiëntvoorkeuren bepalen waar de patiënt met brandwonden goed en efficiënt behandeld kan worden.

 

Deze module beschrijft de actoren van diagnostiek en behandeling, en de patiëntvoorkeuren, die bijdragen aan het bepalen van het instituut waar de patiënt met brandwonden goed en efficiënt kan worden behandeld.

Samenvatting literatuur

De werkgroep heeft op basis van het AGREE instrument de richtlijn uit 2006 van de New Zealand Guidelines Group (NZGG) als ‘sterk aan te bevelen’ gescoord en neemt het bewijs uit deze richtlijn over. De gradering van het bewijs in de NZGG richtlijn bestaat uit drie niveaus (goed, redelijk en zwak/internationale expert opinion). Wat betreft de aanbevelingen met betrekking tot verwijscriteria bij brandwonden baseert de NZGG zich op internationale expert opinion. De beschreven verwijscriteria gaan over de verwijzing naar een brandwondencentrum en komen overeen met de Nederlandse verwijscriteria (Brandwondenzorg Nederland 2015). Daarnaast wordt in de NZGG richtlijn geadviseerd om bij kleinere brandwonden waarvan wordt verwacht dat die niet binnen 14 dagen genezen overleg te voeren met een tweedelijns instelling over mogelijke acute verwijzing (NZGG 2007).

 

Verwijscriteria die in de literatuur worden beschreven gaan vrijwel allemaal over verwijzing naar een brandwondencentrum en niet over de verwijzing van de eerstenaar de tweedelijns gezondheidszorg. In een artikel van een van de auteurs van de NZGG richtlijn wordt beschreven dat kleine oppervlakkig dermale brandwonden waarvan spontane genezing te verwachten valt in de eerste lijn behandeld kunnen worden (Cleland 2012). Echter, in datzelfde artikel wordt ook aangegeven dat de behandeling van de meeste oppervlakkige dermale brandwonden kleiner dan 10% TVLO in de eerstelijns gezondheidszorg lastig kan zijn vanwege beperkte beschikbaarheid en mogelijkheden van verbandmiddelen en pijnbestrijding.

 

Eerstelijns gezondheidszorg

Epidermale verbrandingen behoeven geen behandeling. De medisch professional kan volstaan met advies over zelfzorg en instructie over herbeoordeling wanneer de aangedane huid blaren of wonden gaat vertonen (zie de module ‘Wondbehandeling bij brandwonden’). De diagnostiek voor een epidermale verbranding staat beschreven in de module ‘Inschatting brandwonddiepte’.

Relatief kleine oppervlakkig dermale brandwonden kunnen in de eerste lijn behandeld worden wanneer de juiste verbandmiddelen aanwezig zijn en er adequate pijnbestrijding gegeven kan worden (zie de module ‘Pijnbeleving en -bestrijding bij brandwonden’).

Grotere oppervlakkig dermale brandwonden, en ook diep dermale of subdermale brandwonden, vereisen een intensievere behandeling met een grotere belasting voor de patiënt. De mogelijkheden voor pijnbestrijding in de eerstelijns gezondheidzorg zijn beperkt waardoor er mogelijk geen adequate pijnbestrijding aan de patiënt kan worden gegeven. Deze patiënten dienen verwezen te worden naar de tweedelijns gezondheidszorg waar een uitgebreidere poliklinische behandeling of opname tot de mogelijkheden behoort.

In de acute fase van verbranding dient bij een vermoeden van inhalatieletsel - patiënt bevond zich in afgesloten ruimte, was omgeven door vuur en/of heeft een veranderd bewustzijn (Brandwondenzorg Nederland 2015) - de patiënt regelmatig geëvalueerd te worden op symptomen van inhalatieletsel. De tweedelijns gezondheidszorg is voor deze evaluatie beter toegerust en kan wanneer er sprake is van een inhalatieletsel adequaat interveniëren.

 

Tweedelijns gezondheidszorg

Voor de tweedelijns gezondheidzorg zijn in de richtlijn ‘Eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum’ criteria opgesteld waarbij er contact opgenomen dient te worden met een brandwondencentrum voor advies en eventuele verwijzing. Deze verwijscriteria staan beschreven in het kader. Patiënten met brandwonden die hier niet aan voldoen, kunnen in de tweedelijns gezondheidszorg behandeld worden. De diagnostiek om de diepte van een brandwond te bepalen staat beschreven in de module ‘Inschatting brandwonddiepte’.

 

Kader: Verwijscriteria (Brandwondenzorg Nederland 2015)

Bij alle patiënten die voldoen aan één of meer van de volgende criteria dient er contact opgenomen te worden met een brandwondencentrum voor advies en eventueel verwijzing.

  • Brandwonden ≥ 10% TVLO bij volwassenen
  • Brandwonden ≥ 5% TVLO bij kinderen
  • Volledige dikte brandwonden ≥ 5% TVLO
  • Brandwonden over functionele gebieden (gelaat, handen, voeten, genitalia, perineum en grote gewrichten)
  • Circulaire brandwonden aan hals, romp of ledematen
  • Brandwonden t.g.v. elektriciteit (hoog voltage), inclusief brandwonden t.g.v. blikseminslag
  • Chemische letsels
  • Brandwonden met een vermoeden van inhalatieletsel
  • Brandwonden met een ander begeleidend trauma of (pre-existente) aandoening die de behandeling en genezing kan beïnvloeden en mortaliteit verhogen
  • Brandwonden bij uitersten van leeftijd: jonge kinderen (≤ 1 jaar) en ouderen (≥ 75 jaar)
  • Niet-accidentele brandwonden
  • Brandwonden waarbij twijfel bestaat over de vermelde ongevalstoedracht in combinatie met twijfel over competentie/toerusting van de eigen instelling voor deze problematiek

 

Een medisch professional kan bij de eerste presentatie van een patiënt met brandwonden nagaan of deze aan de verwijscriteria in kader voldoet. Door het dynamische karakter van een brandwond kan een brandwond die eerst niet aan de verwijscriteria voldoet echter verslechteren, waardoor contact met/doorverwijzing naar een brandwondencentrum in een later stadium wel geïndiceerd is. De evaluatie van een patiënt met brandwonden en of deze aan de verwijscriteria voldoet dient herhaald plaats te vinden. Er dient dan ook aandacht te zijn voor een mogelijk afwijkend beloop in de wondgenezing (zie de module ‘Afwijkend beloop brandwondgenezing’).

Wanneer een brandwond in de twee weken na het ongeval onvoldoende tekenen van genezing laat zien, dient het slachtoffer doorverwezen te worden naar een brandwondencentrum (Brandwondenzorg Nederland 2015, Alsbjörn 2007).

 

Derdelijns gezondheidszorg

Behandeling in een brandwondencentrum is geïndiceerd voor patiënten met ernstige en gecompliceerde brandwonden. Niet alleen is hier veel ervaring en kennis over de behandeling van brandwonden en het voorkomen van littekenvorming, maar ook zijn alle relevante medische en paramedische disciplines in een vroeg stadium betrokken bij de zorg voor een patiënt met brandwonden. Door de aanwezigheid van dit multidisciplinaire team kan tijdig gestart worden met bijvoorbeeld fysiotherapie, ergotherapie of psychosociale begeleiding zodat er voor de patiënt een zo optimaal mogelijk behandeltraject wordt ingezet. Wanneer er voor een individuele patiënt een sterke behoefte is om deze multidisciplinair te behandelen, kan dit voor een tweedelijns instelling ook aanleiding zijn om die patiënt door te sturen naar een brandwondencentrum. Dit dient bijvoorbeeld overwogen te worden wanneer psychologische zorg of psychosociale begeleiding noodzakelijk wordt geacht.

Zoeken en selecteren

Deze uitgangsvraag is te breed om te kunnen beantwoorden met het zoeken naar wetenschappelijke literatuur. Uit de zoekstrategie zijn enkele wetenschappelijke studies gevonden die verwijscriteria voor patiënten met brandwonden beschrijven. Daarnaast is voor deze uitgangsvraag gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen, consensus protocollen en overige literatuur die de voorwaarden van een behandellocatie voor patiënten met brandwonden beschrijven.

Referenties

  1. Alsbjörn B, Gilbert P, Hartmann B, Kazmierski M, Monstrey S, Palao R, et al. Guidelines for the management of partial-thickness burns in a general hospital or community setting – Recommendations of a European working party. Burns 2007;33(2):155-60.
  2. Brandwondenzorg Nederland. Richtlijn eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Beverwijk; 2015.
  3. Cleland H. Thermal burns – Assessment and acute management in the general practice setting. Emergency care 2012;41(6):372-5.
  4. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC);2007:1-116.

Overwegingen

Klinische relevantie: De in deze paragraaf gebruikte wetenschappelijke literatuur beschrijft met name de verwijscriteria naar een brandwondencentrum. De criteria voor verwijzing van de eerste naar de tweedelijns gezondheidszorg zijn vooral gebaseerd op consensus van experts. Naast verwijscriteria hebben medisch professionals de verantwoordelijkheid om een inschatting te maken van de eigen expertise die nodig is om een brandwond te behandelen. Bij twijfel over de expertise is doorverwijzen geïndiceerd.

 

Patiëntenperspectief: Voor de patiënt met brandwonden is het vooral van belang dat de behandeling plaats vindt op een locatie waar de expertise en faciliteiten aanwezig zijn om een adequate behandeling te geven. Hierbij heeft zoveel mogelijk regionale zorg de voorkeur, maar wel passend bij de ernst van de brandwond. Uit een eerder gehouden focusgroepbijeenkomst met patiënten met brandwonden kwam naar voren dat het voor het vertrouwen in de behandelaar van belang is dat deze professionaliteit uitstraalt en de patiënt tijdig en eerlijk informeert over zijn situatie. Hieronder valt ook dat de behandelaar de beperkingen in zijn expertise onderkent en hier naar handelt door de patiënt tijdig te verwijzen naar meer ervaren en toegeruste collegae.

 

Professioneel perspectief: Voor de professional is het van belang om afhankelijk van kennis en ervaring op tijd advies te vragen bij naaste collega’s of het brandwondencentrum en indien nodig patiënten door te verwijzen. Van belang is hier dat er niet onnodig wordt gewacht met advies inwinnen/door te verwijzen zodat vertraging in wondgenezing en de daarbij samenhangende complicaties en littekenvorming zoveel mogelijk wordt voorkomen.

 

Kosten: De kosten voor de patiënt en de samenleving nemen toe naarmate een meer gespecialiseerde instelling wordt bezocht. Hierom is het zaak om een patiënt met brandwonden op de juiste locatie te behandelen en niet onnodig door te verwijzen. Aan de andere kant moet voorkomen worden dat een patiënt op basis van kosten niet tijdig wordt verwezen naar een tweede of derdelijns instelling en zo adequate zorg onthouden wordt. Een vertraging in verwijzen kan daarnaast door een mogelijke toename in morbiditeit uiteindelijk meer kosten met zich meebrengen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-03-2017

Laatst geautoriseerd : 24-03-2017

Uiterlijk in 2020 wordt door Brandwondenzorg Nederland, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten en de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn beschrijft de optimale zorg voor patiënten met brandwonden en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de zorg voor patiënten met brandwonden, van de behandeling tot en met de nazorg. Het doel is om deze zorg binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:

  • er meer helderheid in aanpak en beleid komt,
  • de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen, en
  • de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.

 

Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van behandelaars en patiënten over de zorg voor patiënten met brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met deze zorg specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.

 

Doelgroep en doelpopulatie

De richtlijn gaat over de zorg voor patiënten met brandwonden en bevordert de eenduidigheid, transparantie en toetsbaarheid van het handelen van alle bij het zorgproces betrokken medische professionals buiten de drie Nederlandse brandwondencentra, zoals huisartsen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen, traumachirurgen, plastisch chirurgen en bedrijfsartsen.

In de brandwondencentra wordt specialistische brandwondenzorg gegeven aan patiënten met overwegend complexe brandwonden. Deze richtlijn zal zich richten op de brandwondenzorg buiten de brandwondencentra, zowel in een ziekenhuis als in de huisartsenpraktijk, omdat daar de meeste onduidelijkheid over de juiste zorg is terwijl daar de meeste patiënten met brandwonden gezien worden.

De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de zorg van patiënten met brandwonden betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestaat de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hebben. In totaal waren 14 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat hieronder. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Op 8 september 2015 is het faillissement van het CBO uitgesproken. De expertise van het CBO was een waardevolle aanvulling in de opstartfase van de richtlijn. Op het moment van het faillissement bevond de werkgroep zich in de schrijffase waardoor dit geen gevolgen heeft gehad voor de voortgang van de ontwikkeling van deze richtlijn.

 

Werkgroep

Drs. J.A.C. van Heest Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. K.F. Lamberts Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Drs. F. Roodheuvel Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)

Drs. P. Knape Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)

Drs. D.T. Roodbergen Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Drs. F.R. Tempelman Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Dr. J. Dokter Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Mevr. A.J. Meijer Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Prof. Dr. R.S. Breederveld Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT)

Dr. M.G.A. Baartmans Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. C.C.C. Hulsker Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie (NVKC)

Drs. S. Jongen Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. B.M. Kazemier Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Drs. Y. Roeleveld Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Dr. N.E.E. van Loey Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. A.E.E. de Jong WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Dhr. R. van Komen WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

 

Organisatorische en methodologische ondersteuning

Dr. G.I.J.M. Beerthuizen (Vz.) Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Dr. M.K. Nieuwenhuis Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. M.E. van Baar Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. C.J. Hoogewerf Nederlandse Brandwonden Stichting

Dr. C.H.M. van Schie Nederlandse Brandwonden Stichting

 

Op 8 september 2015 is het faillissement van het CBO uitgesproken en is de ondersteunig vanuit het CBO gestaakt. Mevr. R. Deurenberg is als zelfstandige informatie specialist betrokken gebleven bij de ontwikkeling van deze richtlijn.

Drs. E. Safarjan CBO-adviseur

Dr. C. Lanting CBO-adviseur

Mevr. R. Deurenberg CBO-adviseur

Belangenverklaringen

Niemand van de werkgroepleden heeft enige vorm van belangenverstrengeling gemeld die tot een belangenconflict zou kunnen leiden, zowel voor aanvang als bij de afronding van de conceptrichtlijn. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB) heeft een uitnodiging ontvangen voor de digitale knelpuntanalyse om de knelpunten vanuit het patiëntperspectief in kaart te brengen. Daarnaast participeren mensen met brandwonden namens de VMB in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Brandwonden Stichting: www.brandwondenstichting.nl.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en opstellen van de tekst voor de conceptrichtlijn. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen geschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens plenaire vergaderingen werden de teksten besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens voor commentaar aangeboden aan de betrokken beroepsverenigingen. Na de verwerking van dit commentaar is een definitief concept van de richtlijn op 24 maart 2017 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd.

In 2017 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de beroepsverenigingen.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Nederlandse, Engelse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot maart 2015. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de zorg voor patiënten met brandwonden geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van de twee gevonden relevante richtlijnen (NZGG 2007, Alsbjörn 2007) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).

Domein

New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007)

European working party (Alsbjörn 2007)

Onderwerp en doel

92%

44%

Betrokkenheid van belanghebbenden

72%

28%

Methodologie

51%

5%

Helderheid en presentatie

89%

58%

Toepassing

48%

15%

Onafhankelijkheid van de opstellers

92%

-

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (www.gradeworkinggroup.org). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen toegevoegd (zie evidence tabellen).

Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).

 

Beperkingen in de studieopzet

(risk of bias)

Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen.

Inconsistentie

Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks.

 

Indirectheid

Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).

Imprecisie

Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.

Publicatiebias

Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is.

 

De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.

 

Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

matig

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

 

Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

‘Risk of bias’

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Publicatiebias

 

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘van conclusie naar aanbevelingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Referenties

  • AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  • Alsbjörn B, Gilbert P, Hartmann B, Kaźmierski M, Monstrey S, Palao R, et al. Guidelines for the management of partial-thickness burns in a general hospital or community setting – Recommendations of a European working party. Burns 2007;33(2):155-60.
  • Brandwondenzorg Nederland. Richtlijn eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Beverwijk; 2015.
  • Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
  • New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC);2007:1-116.
  • Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
  • van Baar ME, Dokter J, Vloemans AFPM, Beerthuizen GIJM, Middelkoop E, Werkgroep Nederlandse Brandwonden Registratie R3. In: Handboek brandwondenzorg, hoofdstuk 2: Epidemiologie. Beverwijk 2015 (http://handboek.brandwondenzorg.nl/deel_0/ii-epidemiologie)
  • World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004)http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf(accessed 3 July 2013).