Zorg voor patiënten met brandwonden

Initiatief: NVVH Aantal modules: 10

Wondbehandeling bij brandwonden

Uitgangsvraag

Wat is de optimale wondbehandeling bij brandwonden <10%TVLO gelet op de kwaliteit van wondgenezing?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert om epidermale verbrandingen (intacte huid) niet te behandelen. De medisch professional kan de patiënt zelfzorg adviseren ter verhoging van het comfort.

 

De werkgroep adviseert als blaarbehandeling bij patiënten met brandwonden die niet doorverwezen worden naar een brandwondencentrum:

  • kleine blaren intact te laten en eventueel te bedekken met een beschermend niet-verklevend verband;
  • blaren die onder spanning staan in te knippen en te bedekken met een beschermend niet-verklevend verband;
  • grote blaren te debrideren en te behandelen als een dermale brandwond.

 

De werkgroep adviseert om dermale brandwonden te bedekken met een wondbedekker die een vochtig milieu creëert (bijv. hydrofiber-, hydrocolloïd-, alginaat-, of foam/schuimverbanden). Deze zijn gemakkelijk in het gebruik, verminderen pijn en aantal verbandwissels.

 

Bij dermale brandwonden op lastig te verbinden anatomische locaties kan kortdurend (<7 dagen) gebruik van zilversulfadiazine (ZSD) als wondbehandeling overwogen worden.

 

De werkgroep adviseert om subdermale brandwonden met een diameter van ≤2 cm doorsnede te behandelen als dermale brandwond en subdermale brandwonden met een diameter van >2 cm doorsnede tot aan de definitieve behandeling te behandelen met een lokale antibacteriële therapie.

 

Bij subdermale brandwonden ≥5% TVLO of in functionele gebieden dient de medisch professional contact op te nemen met een brandwondencentrum.

 

Volgens de werkgroep dient de brandwonddiepte 2 a 3 dagen na de initiële beoordeling opnieuw beoordeeld te worden, maar is dit afhankelijk van de initieel gekozen wondbedekker.

 

In de standaard behandeling van brandwonden in de eerstelijns gezondheidszorg is geen plaats voor gebruik van antibiotica.

Overwegingen

Door de zeer lage kwaliteit van het bewijs is de werkgroep terughoudend met het aanbevelen van een optimale wondbehandeling voor epidermale verbrandingen, en dermale en subdermale brandwonden.

 

Klinische relevantie: In de geïncludeerde reviews worden veel studies naar uiteenlopende interventies besproken. De reviews zelf zijn relatief recent, echter 40 van de 79 in de reviews geïncludeerde RCTs zijn voor het jaar 2000 gepubliceerd. Ook bestaat de onderzoekspopulatie veelal uit patiënten met brandwonden >10%TVLO die in een brandwondencentrum zijn opgenomen. Hierdoor vermindert de generaliseerbaarheid van de resultaten voor de behandeling van patiënten met brandwonden in de eerste en tweede lijn.

De werkgroep is van mening dat voor epidermale verbrandingen geen specifieke behandeling noodzakelijk is om de wondgenezing te optimaliseren. Voor de patiënt kan het echter prettig zijn om de pijnlijke aangedane huid te beschermen, hier kan een verzorgende crème (bij voorkeur hydraterend en niet geparfumeerd) voor gebruikt worden.

Er is geen bewijs gevonden dat een voorkeur aangeeft voor het gebruik van een bepaalde wondbedekker voor dermale brandwonden. Er is enig bewijs dat gebruik van zilverhoudende interventies, en dan vooral ZSD, de wondgenezing kan vertragen. Echter, in geen van de reviews zijn de resultaten van kortdurend gebruik van ZSD gerapporteerd. In de praktijk worden door de werkgroep geen problemen met de wondgenezing ervaren wanneer ZSD correct en kortdurend gebruikt wordt.

 

Ervaring en deskundigheid: Voor een adequate wondbehandeling is het mede van belang dat de medisch professional kennis en ervaring heeft met de wondbedekker. Veel van de in de reviews onderzochte interventies behoren niet tot de standaard wondbedekkers in de eerste en tweedelijns gezondheidszorg en vereisen enige oefening om deze op een adequate wijze aan te brengen. In de eerste en tweedelijns gezondheidszorg komt de medisch professional veelal onvoldoende in aanraking met patiënten met brandwonden om zich het gebruik van (brandwond) specifieke wondbedekkers eigen te maken. De werkgroep is daarom van mening dat de keuze voor een wondbedekker mede bepaald moet worden door de ervaring en kennis die de medisch professional van een wondbedekker heeft. Bij voorkeur wordt een wondbedekker gekozen die een vochtig wondmilieu creëert zodat een optimaal genezingspotentieel ontstaat. Bij subdermale brandwonden is er geen genezing vanuit de wondbodem en vindt wondsluiting plaats door genezing vanuit de wondranden of door chirurgische interventie. De werkgroep is van mening dat bij zeer kleine subdermale brandwonden een afwachtend beleid gerechtvaardigd is en de behandeling gericht moet zijn op het stimuleren van de genezing vanuit de wondranden. Deze behandeling komt overeen met de behandeling voor dermale brandwonden. Bij grotere subdermale brandwonden is de behandeling gericht op het optimaliseren van het wondbed als voorbereiding op chirurgische wondsluiting.

 

Beschikbaarheid voorzieningen: De keuze voor een wondbedekker is mede afhankelijk van de beschikbaarheid van wondbedekkers in de zorginstelling waar de patiënt met brandwonden zich presenteert. Veel interventies die in de reviews besproken worden, zijn vooral beschikbaar in zorginstellingen die gespecialiseerde wondzorg aanbieden. Het wordt door de werkgroep niet wenselijk geacht om deze, veelal dure, wondbedekkers standaard in de eerste en tweedelijns gezondheidszorg voorradig te hebben.

 

Patiëntenperspectief: Brandwonden kunnen extreem pijnlijk zijn, niet alleen bij het ontstaan maar ook gedurende het behandeltraject. De pijn tijdens het behandeltraject kan worden verdeeld in achtergrond pijn en procedurele pijn, en de mate van pijn wordt mede bepaald door de keuze van wondbedekker. Door bijvoorbeeld een wondbedekker te kiezen die de brandwond langere tijd kan bedekken, hoeven er minder pijnlijke verbandwissels plaats te vinden. De medisch professional dient het comfort van de patiënt mee te wegen in de keuze van wondbedekker.

Onderbouwing

De behandeling van brandwonden kan grofweg ingedeeld worden in topicale wondbehandeling en chirurgische behandeling. Welke behandeling op welk moment moet worden ingezet is afhankelijk van de diepte van de brandwond en het beloop van de wondgenezing van de brandwond. Onder topicale wondbehandeling vallen alle behandelingen die op het wondoppervlak worden aangebracht, zoals verbanden, zalven en huidvervangers. In deze module gaat het specifiek om relatief kleine brandwonden (<10% TVLO) die bij een normaal beloop in de eerste en tweedelijns gezondheidszorg behandeld kunnen worden.

 

Inspectie en wondreiniging

Een wondbehandeling vindt plaats na verwijdering van de wondbedekker, de wondinspectie en de wondreiniging. Bij het verwijderen van de verbanden worden eerst de buitenste verbandlagen opengeknipt en verwijderd. Vervolgens worden de overige verbanden bij voorkeur losgeweekt om weefselschade te voorkomen en pijn bij de patiënt te verminderen (Westra 2015).

Wanneer de verbanden verwijderd zijn, wordt de brandwond geïnspecteerd en beoordeeld of de genezing van de brandwond passend is bij de ingeschatte diepte of dat er mogelijk sprake is van een afwijkend beloop (zie de module ‘Afwijkend beloop brandwondgenezing’).

Het reinigen van de brandwond bestaat uit het verwijderen van zalfresten en lichaamsvreemde materialen, en spoelen met kraanwater in combinatie met een reinigende vloeistof. Loszittende huidresten die niet kunnen worden weggeveegd met gazen of een washand, worden verwijderd met schaar en pincet. Alleen het weefsel dat zonder het optreden van bloedingen kan worden weggeknipt komt hiervoor in aanmerking (Westra 2015).

Conclusie: Epidermale verbrandingen

Algehele kwaliteit van

het bewijs

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect van interventies op de behandeling van epidermale verbrandingen, met name vanwege beperkingen in studieopzet, imprecisie en indirectheid van het bewijs.

 

Referenties: [Aziz 2012, Dat 2012, Jull 2015, NZGG 2007, Storm-Versloot 2010]

Zeer laag

 

Conclusie: Dermale brandwonden en voorkomen infecties

Algehele kwaliteit van

het bewijs

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect van interventies op het voorkomen van infecties in dermale brandwonden, met name vanwege beperkingen in studieopzet, imprecisie en indirectheid van het bewijs.

 

Referenties: [Aziz 2012, Barajas-Nava 2013, Dat 2012, Hoogewerf 2013, Jull 2015, Moore 2001, NZGG 2007, Rashaan 2014, Storm-Versloot 2010, Vloemans 2014, Wasiak 2013]

Zeer laag

 

Conclusie: Dermale brandwonden en wondgenezing

Algehele kwaliteit van

het bewijs

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect van interventies op de wondgenezing in dermale brandwonden, met name vanwege beperkingen in studieopzet, imprecisie en indirectheid van het bewijs.

 

Referenties: [Aziz 2012, Barajas-Nava 2013, Dat 2012, Hoogewerf 2013, Hu 2011, Jull 2015, Moore 2001, NZGG 2007, Rashaan 2014, Storm-Versloot 2010, Vloemans 2014, Wasiak 2013]

Laag

 

Conclusie: Dermale brandwonden en littekenvorming

Algehele kwaliteit van

het bewijs

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect van interventies op de littekenvorming in dermale brandwonden, met name vanwege beperkingen in studieopzet, imprecisie en indirectheid van het bewijs.

 

Referenties: [Hoogewerf 2013, Jull 2015, Moore 2001, NZGG 2007, Rashaan 2014, Vloemans 2014]

Zeer laag

 

Conclusie: Subdermale brandwonden en voorkomen infecties

Algehele kwaliteit van

het bewijs

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect van interventies op het voorkomen van infecties in subdermale brandwonden, met name vanwege beperkingen in studieopzet, imprecisie en indirectheid van het bewijs.

 

Referenties: [Barajas-Nava 2013, Hoogewerf 2013, Jull 2015, Storm-Versloot 2010, Vloemans 2014]

Zeer laag

 

Conclusie: Subdermale brandwonden en wondgenezing

Algehele kwaliteit van

het bewijs

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect van interventies op de wondgenezing in subdermale brandwonden, met name vanwege beperkingen in studieopzet, imprecisie en indirectheid van het bewijs.

 

Referenties: [Jull 2015, Moore 2001, Storm-Versloot 2010, Vloemans 2014]

Zeer laag

 

Conclusie: Subdermale brandwonden en littekenvorming

Algehele kwaliteit van

het bewijs

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect van interventies op de littekenvorming in dermale brandwonden, met name vanwege beperkingen in studieopzet, imprecisie en indirectheid van het bewijs.

 

Referenties: [Jull 2015, Moore 2001]

Zeer laag

Epidermale verbrandingen

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG richtlijn wordt geen overtuigend bewijs gevonden voor een optimale wondbehandeling bij epidermale verbrandingen en worden aanbevelingen gedaan op basis van consensus. Er zijn 4 reviews over wondbehandeling gevonden die na de ontwikkeling van de NZGG zijn verschenen en ook studies met epidermale verbrandingen includeerden. Daarnaast is er 1 review geïdentificeerd die voor 2005 is gepubliceerd maar niet in de NZGG is opgenomen (Moore 2001)(zie evidence tabellen). Vier van de vijf reviews hebben een gedeeltelijk overlap in geïncludeerde studies (Aziz 2012, Jull 2015, Moore 2001, Storm-Versloot 2010). De kwaliteit van het bewijs in de 5 studies wat betreft de optimale wondbehandeling voor epidermale verbrandingen wordt mede beperkt door beperkingen in de studieopzet (de studies die in de reviews zijn geïncludeerd hebben allemaal een ‘moderate to high risk of bias’ volgens de review auteurs), imprecisie (klein aantal geïncludeerde studies in review) en indirectheid (geen onderscheid mogelijk tussen epidermaal en dermaal).

 

Effecten

In de NZGG richtlijn wordt op basis van consensus geen specifieke behandeling voor epidermale verbrandingen aanbevolen, maar wel dat voor het patiëntcomfort een beschermend verband of crème gebruikt kan worden. Daarnaast wordt aanbevolen om de verbranding na 48 uur opnieuw te beoordelen of de huid nog intact is. Wanneer dit niet het geval is wordt een wondbedekker die een vochtig wondmilieu creëert aanbevolen.

 

In de Cochrane review naar de effecten van Aloë vera voor acute en chronische wonden werden 2 studies met epidermale verbrandingen geïncludeerd (Dat 2012). De resultaten werden echter samen met dermale brandwonden gepresenteerd. De uitkomstmaat ‘tijd tot wondgenezing’ is niet van toepassing op epidermale verbrandingen. Eén geïncludeerde studie rapporteerde vergelijkbare proporties jeuk en irritatie bij gebruik van Aloë vera (8/20) als bij zilver sulfadiazine (ZSD) (8/18).

 

In de Cochrane review naar de effecten van zilverhoudende interventies op het voorkomen van infecties werd 1 studie geïncludeerd met zowel epidermale verbrandingen als dermale brandwonden (Storm-Versloot 2010). Deze RCT werd ook geïncludeerd in de Cochrane review naar de effecten van topicale honing op de genezing van acute en chronische wonden (Jull 2015). Ook Moore et al. (2001) onderzocht de effecten van honing als wondbedekker bij brandwonden. De RCTs die door Moore et al. werden geïncludeerd zijn ook geïncludeerd in Jull et al. (2015). Vanwege deze overlap worden de resultaten uit de review van Storm-Versloot et al. (2010) en Moore et al. (2001) niet separaat besproken. In totaal werden er in de review van Jull et al. (2015) 5 studies geïncludeerd die honing met ZSD vergeleken in onder andere epidermale verbrandingen. De uitkomstmaten ‘tijd tot wondgenezing’ en ‘infectie’ zijn niet relevant voor epidermale verbrandingen. De uitkomstmaat ‘kosten’ en 1 van de gerapporteerde bijwerkingen (jeuk en branderig gevoel) zijn wel relevant bij epidermale verbrandingen. De bijwerkingen zijn echter ‘gepooled’ gepresenteerd, naast jeuk en branderigheid worden ook hypergranulatie, contracturen en littekenvorming meegenomen, waardoor deze resultaten niet bruikbaar zijn voor conclusies over interventies voor epidermale verbrandingen. Eén geïncludeerde studie rapporteerde lagere kosten per %TVLO bij gebruik van honing (0,75 Rupees) in vergelijking met ZSD (10 Rupees). Hoewel epidermale verbrandingen niet meegerekend worden met het percentage TVLO, geeft deze uitkomst wel een indicatie over de prijsverschillen.

 

In de laatste review van Aziz et al. (2012) worden 6 studies geïncludeerd met onder andere epidermale verbrandingen, waarvan 3 studies ook in de Cochrane review van Jull et al. (2015) zijn opgenomen. De resultaten voor epidermale verbrandingen werden samen met de dermale brandwonden gepresenteerd. Hierdoor zijn geen uitspraken mogelijk over de werkzaamheid van de onderzochte interventies op epidermale verbrandingen (Aziz 2012).

 

Dermale brandwonden: Voorkomen van infecties

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG richtlijn wordt geen overtuigend bewijs gevonden voor een optimale wondbehandeling om bij dermale brandwonden infecties te voorkomen en worden aanbevelingen gedaan op basis van consensus. Er zijn 9 reviews over wondbehandeling gevonden die na de ontwikkeling van de NZGG zijn verschenen, die studies met dermale verbrandingen includeerden en infecties als uitkomstmaat rapporteerden. Daarnaast is er 1 review geïdentificeerd die voor 2005 is gepubliceerd maar niet in de NZGG is opgenomen (Moore 2001) (zie evidence tabellen). Negen van deze reviews hebben een gedeeltelijk overlap in geïncludeerde studies met minimaal 1 andere review (Aziz 2012, Barajas-Nava 2013, Hoogewerf 2013, Jull 2015, Moore 2001, Rashaan 2014, Storm-Versloot 2010, Vloemans 2014, Wasiak 2013).

 

De kwaliteit van het bewijs in deze 10 studies wat betreft de optimale wondbehandeling voor dermale brandwonden wordt mede beperkt door beperkingen in de studieopzet (de studies die in de reviews zijn geïncludeerd hebben allemaal een ‘moderate to high risk of bias’ volgens de review auteurs), imprecisie (klein aantal geïncludeerde studies in sommige reviews, weinig events (geen infecties waargenomen)) en indirectheid (geen onderscheid mogelijk tussen epidermale verbranding, dermale en subdermale brandwond).

 

Effecten

In de NZGG richtlijn wordt op basis van consensus geen specifieke behandeling voor het voorkomen van infecties bij dermale brandwonden aanbevolen, maar wel dat men in de eerste 72 uur antimicrobiële middelen (zoals zilver sulfadiazine (ZSD)) moet gebruiken op alle brandwonden. Daarnaast kunnen brandwonden die symptomen van een milde cellulitis vertonen behandeld worden met topicale zilver sulfadiazine en/of orale antibiotica. Bij symptomen van ernstige of systemische infectie bij brandwonden is acute verwijzing naar de tweedelijns gezondheidszorg noodzakelijk.

 

De RCTs in Moore et al. (2001) zijn ook geïncludeerd in de Cochrane review naar de effecten van topicale honing op de genezing van acute en chronische wonden (Jull 2015). Vanwege deze overlap worden de resultaten uit de review van Moore et al. (2001) niet separaat besproken. In de review van Jull et al. (2015) werden 3 studies geïncludeerd die honing met zilver sulfadiazine (ZSD) vergeleken in (epi)dermale brandwonden, 4 studies die honing met conventionele of atypische verbanden vergeleken in dermale brandwonden, en 2 studies die honing met ZSD of vroege excisie en grafting vergeleken in dermale en subdermale brandwonden. In de review werd geen bewijs gevonden voor een verschil in het aantal infecties tussen een behandeling met honing of een controle behandeling (ZSD, vroege excisie of verbandmiddelen).

 

In de Cochrane review naar de effecten van Aloë vera producten op de genezing van acute en chronische wonden werden drie RCTs geïncludeerd die epidermale verbrandingen en/of dermale brandwonden includeerden (Dat 2012). In slechts 1 RCT (met alleen dermale brandwonden) werd infectie als uitkomstmaat gerapporteerd, maar dit kwam niet voor in zowel de interventiegroep als de controle groep met ZSD.

 

Twee reviews onderzochten de effecten van zilverhoudende interventies op het voorkomen van infecties in patiënten met dermale brandwonden (Aziz 2012) of specifiek in kinderen met dermale brandwonden (Rashaan 2014). In Aziz et al. was het mogelijk om voor de uitkomst infectie de resultaten van 4 van de 10 RCTs die deze uitkomst rapporteerde te poolen; in Rashaan et al. (2014) was dit mogelijk voor 6 van de 7 RCTs. In beide reviews werd geen bewijs gevonden voor een significant verschil in infecties tussen zilverhoudende en niet-zilverhoudende interventies.

In de Cochrane review naar de effecten van wondbedekkers voor dermale brandwonden werden 8 van de bovenstaande 10 gepoolde RCTs geïncludeerd (Wasiak 2013). Daarnaast werden er nog 10 RCTs geïncludeerd die infectie als uitkomst rapporteerden. Overall werd in deze review het bewijs voor het effect van verschillende wondbedekkers om infectie te voorkomen als beperkt gegradeerd door de inconsistente meetmethode en weergave van de resultaten. Wanneer de resultaten wel werden gerapporteerd bleek er geen significante verschillen te zijn tussen de interventie en controlebehandeling (Wasiak 2013).

Ook in de Cochrane review naar de effecten van zilverhoudende wondverbanden en topicale middelen in het voorkomen van wondinfectie en tijd tot wondgenezing worden gedeeltelijk dezelfde RCTs geïncludeerd (Storm-Versloot 2010). De methodologische kwaliteit van de meerderheid van de RCTs in deze review werd als ‘high or unclear risk of bias’ gegradeerd. Door de heterogeniteit van de geïncludeerde 15 RCTs die dermale brandwonden includeerden en infectie als uitkomst rapporteerden, werden er slechts enkele resultaten gepoold. In de RCTs die ZSD vergeleken met een niet-zilver interventie werden in 6 RCTs geen statistisch significante verschillen gevonden en in 3 RCTs een statistisch significante toename van infecties in de ZSD groep. Een RCT die ZSD vergeleek met honing rapporteerde geen resultaten voor infectie. In de RCTs die ZSD vergeleken met een andere zilver interventie werden in 3 RCTs geen statistisch significante verschillen gevonden en in 1 RCT werden statistisch significant meer positieve wondkweken gevonden in de ZSD groep. Een RCT rapporteerde statistisch significant meer wondinfecties (>105 organismen/gram weefsel) in de groep met zilvernitraat verband dan in de groep met nanocrystalline zilverhoudend verband (Acticoat®).

 

Een systematische review onderzocht de optimale behandeling van dermale brandwonden in kinderen en includeerde 12 RCTs waarvan er 7 ook in de review van Rashaan et al. (2014) zijn geïncludeerd (Vloemans 2014). In de review van Vloemans et al. (2014) werd in een tabel gerapporteerd dat in 1 RCT met drie interventiegroepen er infectie voorkwam in de Jelonet® groep. Meer resultaten voor de uitkomst infecties werden niet gerapporteerd.

 

Vier van de vijf RCTs in de Cochrane review naar de effecten van topicale wondbedekkers op de wondgenezing in gelaatsverbrandingen rapporteerde infectie als uitkomstmaat (Hoogewerf 2013). In drie van die RCTs werden in zowel de interventie als de controle groep geen infecties waargenomen, terwijl in de vierde RCT geen statistisch significant verschil tussen beide groepen werd gevonden. Op basis van deze resultaten konden de reviewers geen conclusies trekken over het effect van topicale wondbedekkers op het voorkomen van infecties.

 

In de Cochrane review naar de effecten van antibioticaprofylaxe op het aantal brandwondinfecties werden 26 RCTs geïncludeerd die topicale antibiotica gebruikten (Barajas-Nava 2013). De meta-analyse van 25 RCTs, onderverdeeld in verschillende vergelijkingen, liet zien dat er in de analyse van 11 RCTs die ZSD vergeleken met wondbedekkers/huidvervangers een groter risico op infectie is in de ZSD groep. De kwaliteit van deze 11 RCTs werden door de reviewauteurs als ‘high or unclear risk of bias’ gegradeerd.

 

Dermale brandwonden: Wondgenezing

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG richtlijn wordt redelijk bewijs gevonden voor een optimale wondbehandeling wat betreft de wondgenezing bij dermale brandwonden en worden daarnaast aanbevelingen gedaan op basis van internationale en nationale consensus. Er zijn 10 reviews over wondbehandeling gevonden die na de ontwikkeling van de NZGG zijn verschenen, die studies met dermale brandwonden includeerden en wondgenezing als uitkomstmaat rapporteerden. Daarnaast is er 1 review geïdentificeerd die voor 2005 is gepubliceerd maar niet in de NZGG is opgenomen (Moore 2001) (zie evidence tabellen). Negen van deze reviews hebben een gedeeltelijk overlap in geïncludeerde studies met minimaal 1 andere review (Aziz 2012, Barajas-Nava 2013, Hoogewerf 2013, Jull 2015, Moore 2001, Rashaan 2014, Storm-Versloot 2010, Vloemans 2014, Wasiak 2013).

 

De kwaliteit van het bewijs in deze 11 studies wat betreft de optimale wondbehandeling voor dermale brandwonden wordt mede beperkt door beperkingen in de studieopzet (de studies die in de reviews zijn geïncludeerd hebben allemaal een ‘moderate to high risk of bias’ volgens de review auteurs, beperkingen in analyse), imprecisie (klein aantal geïncludeerde studies in sommige reviews) en indirectheid (geen onderscheid mogelijk tussen epidermale verbranding, dermale en subdermale brandwond).

 

Effecten

In de NZGG richtlijn wordt op basis van redelijk bewijs aanbevolen dat langdurig gebruik van ZSD crème (> 7 dagen) in niet geïnfecteerde brandwonden voorkomen moet worden. Daarnaast wordt op basis van internationale consensus aanbevolen om wondbedekkers te gebruiken die door middel van een vochtig wondmilieu de re-epithelialisatie stimuleren.

Op basis van nationale consensus wordt aanbevolen om, na initieel gebruik van ZSD of een antimicrobieel verband, een methode te gebruiken die door middel van een vochtig wondmilieu de wondgenezing stimuleert (zoals een hydrocolloïd verband). Bij de overweging om een hydrocolloïd verband te gebruiken dient ook het verminderd aantal verbandwissels bij dit verband meegenomen te worden. Wanneer er geen hydrocolloïd verbanden beschikbaar zijn, kan een dubbellaags paraffine gaas gebruikt worden. Om de huid na wondsluiting te beschermen kunnen crèmes en niet-dehydrerende zeep gebruikt worden. Deze middelen hebben mogelijk ook een voordelig effect op jeukklachten. De huid heeft ook extra bescherming nodig tegen blootstelling aan de zon.

 

De RCTs in Moore et al. (2001) zijn ook geïncludeerd in de Cochrane review naar de effecten van topicale honing op de genezing van acute en chronische wonden (Jull 2015). Vanwege deze overlap worden de resultaten uit de review van Moore et al. (2001) niet separaat besproken. In de review van Jull et al. (2015) werden 3 studies geïncludeerd die honing met zilver sulfadiazine (ZSD) vergeleken in (epi)dermale brandwonden, 4 studies die honing met conventionele of atypische verbanden vergeleken in dermale brandwonden, en 2 studies die honing met ZSD of vroege excisie en grafting vergeleken in dermale en subdermale brandwonden. Uit de gepoolde resultaten van 2 RCTs die honingverbanden met conventionele verbanden vergeleken, bleek een statistisch significant gunstig effect van honingverbanden op de tijd tot wondgenezing (gewogen gemiddeld verschil van 4,68 dagen snellere wondgenezing). De kwaliteit van dit bewijs werd door de reviewauteurs als ‘hoog’ gescoord. De gepoolde resultaten uit 6 RCTs waarbij de kwaliteit van het bewijs ook als ‘hoog’ werd gescoord, lieten geen statistisch significant verschil zien in wondgenezing binnen 4 tot 6 weken tussen honing en ZSD. In deze analyse zijn 5 studies meegenomen met (epi)dermale verbrandingen/brandwonden.

De resultaten van de andere RCTs waarbij de kwaliteit van het bewijs als ‘laag’ of ‘zeer laag’ werd gescoord, lieten een gunstig effect op de tijd tot wondgenezing zien met gebruik van honing ten opzichte van ZSD of van vroege excisie en grafting ten opzichte van honing.

 

In de Cochrane review naar de effecten van Aloë vera producten op de genezing van acute en chronische wonden werden drie RCTs geïncludeerd die epidermale verbrandingen en/of dermale brandwonden includeerden (Dat 2012). In 2 RCTs werd een snellere wondgenezing gerapporteerd met Aloë vera ten opzichte van framycetin crème en ZSD terwijl in de derde RCT geen verschil werd gevonden tussen Aloë vera en ZSD. Geen van de geïncludeerde studies gebruikte de juiste analysetechnieken.

 

Twee reviews onderzochten de effecten van zilverhoudende interventies op het voorkomen van infecties in patiënten met dermale brandwonden (Aziz 2012) of specifiek in kinderen met dermale brandwonden (Rashaan 2014). In Aziz et al. was het mogelijk om voor de uitkomst tijd tot wondgenezing de resultaten van 5 van de 10 RCTs die deze uitkomst rapporteerde te poolen; in Rashaan et al. (2014) was dit mogelijk voor 6 van de 7 RCTs. In beide reviews werd een statistisch significant snellere tijd tot wondgenezing gezien in de niet-zilverhoudende interventies in vergelijking met ZSD (gewogen gemiddeld verschil van 3.96 en 3.26 dagen snellere wondgenezing).

In de Cochrane review naar de effecten van wondbedekkers voor dermale brandwonden werden 9 van de bovenstaande 11 gepoolde RCTs geïncludeerd (Wasiak 2013). Daarnaast werden er nog 16 RCTs geïncludeerd die wondgenezing als uitkomst rapporteerden. De resultaten zijn vanwege de heterogeniteit van de interventies in verschillende vergelijkingen onderverdeeld. Overall werd in deze review het bewijs voor het effect van verschillende wondbedekkers op de wondgenezing als laag tot zeer laag gegradeerd en lieten de resultaten geen evidente voorkeur voor een optimale wondbedekker zien. Wel was er enig bewijs van lage kwaliteit dat zilverhoudende verbanden, siliconen verbanden en biosynthetische verbanden geassocieerd zijn met betere genezing dan ZSD (Wasiak 2013).

Soortgelijke resultaten werden ook gevonden in de Cochrane review naar de effecten van zilverhoudende wondverbanden en topicale middelen in het voorkomen van wondinfectie en tijd tot wondgenezing waarin gedeeltelijk dezelfde RCTs werden geïncludeerd (Storm-Versloot 2010). De methodologische kwaliteit van de meerderheid van de RCTs in deze review werd als ‘high or unclear risk of bias’ gegradeerd en de uitkomst tijd tot wondgenezing werd door de meerderheid van de studies niet met de juiste analysetechnieken onderzocht (survivalanalyse). Van de 8 RCTs die deze uitkomst bij dermale brandwonden rapporteerden, waren er 2 RCTs die geen verschil vonden en 6 RCTs die een statistisch significant kortere tijd tot wondgenezing vonden in de niet-zilverhoudende interventies ten opzichte van zilverhoudende interventies. In de 3 RCTs die bij dermale brandwonden het aantal genezen wonden rapporteerden, vond 1 RCT geen verschil en 2 RCTs een statistisch significant verschil in het voordeel van de niet-zilverhoudende interventies ten opzichte van zilverhoudende interventies.

 

Een systematische review onderzocht de optimale behandeling van dermale brandwonden in kinderen en includeerde 12 RCTs waarvan er 7 ook in de review van Rashaan et al. (2014) zijn geïncludeerd (Vloemans 2014). In de review van Vloemans et al. (2014) werd zonder weergave van data gerapporteerd dat in bijna alle studies die ZSD of Silvazine® vergeleken met een andere topicale interventie, de alternatieve interventie betere resultaten liet zien op wondgenezing.

 

Vier van de vijf RCTs in de Cochrane review naar de effecten van topicale wondbedekkers op de wondgenezing in gelaatsverbrandingen rapporteerde wondgenezing als uitkomstmaat (Hoogewerf 2013). In drie van die RCTs werd een statistisch significant snellere wondgenezing gerapporteerd in de groep met huidvervangers ten opzicht van de groep met antimicrobiële middelen (bacitracin of ZSD). In de andere RCT werd als enige de juiste analysetechnieken gebruikt (survivalanalyse) en werd geen verschil gevonden in tijd tot wondgenezing tussen 2 antimicrobiële middelen (MEBO of ZSD).

 

In de Cochrane review naar de effecten van antibioticaprofylaxe op het aantal brandwondinfecties werden 26 RCTs geïncludeerd die topicale antibiotica gebruikten (Barajas-Nava 2013). Voor de 17 RCTs die de uitkomst wondgenezing rapporteren, wordt door de reviewauteurs aangegeven dat door het gebruik van de verkeerde analysetechnieken in de meeste RCTs het moeilijk is om een oordeel te geven over de impact van de interventies op de wondgenezing. 11 van de 12 RCTs die ZSD vergeleken met een andere topicale interventie, rapporteerde betere resultaten op wondgenezing met gebruik van de alternatieve interventie.

 

In de review naar de effecten van recombined human Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor (rhGM-CSF) op wondheling werden 2 RCTs geïncludeerd met diep dermale brandwonden (Hu 2011). De gepoolde resultaten lieten op 14, 20 en 28 dagen een statistisch significant snellere wondgenezing zien in de rhGM-CSF groep ten opzichte van de placebogroep. Beide RCTs hebben een overlap in auteurs en vertonen veel gelijkenis in studieopzet. Er kan niet uitgesloten worden dat er ook een overlap in patiënten is, wat vertekening van de gepoolde resultaten zou geven.

 

Dermale brandwonden: Littekenvorming

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG richtlijn wordt geen aanbevelingen gedaan voor een optimale wondbehandeling wat betreft de littekenvorming bij dermale brandwonden. Wel worden op basis van internationale en nationale consensus aanbevelingen gedaan over verwijzingen bij (mogelijke) littekenvorming. Er zijn 5 reviews over wondbehandeling gevonden die na de ontwikkeling van de NZGG zijn verschenen, die studies met dermale brandwonden includeerden en littekenvorming als uitkomstmaat rapporteerden (zie evidence tabellen). Vier reviews hebben een gedeeltelijk overlap in geïncludeerde studies (Jull 2015, Moore 2001, Rashaan 2014, Vloemans 2014).

 

De kwaliteit van het bewijs in deze 5 studies wat betreft de optimale wondbehandeling wat betreft littekenvorming bij dermale brandwonden wordt mede beperkt door beperkingen in de studieopzet (de studies die in de reviews zijn geïncludeerd hebben allemaal een ‘moderate to high risk of bias’ volgens de review auteurs), imprecisie (klein aantal geïncludeerde studies in reviews, weinig events) en indirectheid (geen onderscheid mogelijk tussen epidermale verbranding, dermale en subdermale brandwond).

 

Effecten

In de NZGG wordt op basis van internationale consensus aanbevolen dat patiënten met brandwonden waarbij het vermoeden bestaat dat deze niet zonder operatie binnen 21 dagen genezen, er op dag 10-14 verwezen moet worden naar een brandwonden unit voor litteken behandeling. Aangezien er dan nog sprake is van een wond wordt met deze littekenbehandeling waarschijnlijk de wondbehandeling bedoeld ter preventie van het ontstaan van littekens (niet expliciet zo benoemd door de NZGG). Daarnaast wordt op basis van nationale consensus aanbevolen om patiënten die zich maanden na het ontstaan van de brandwond met littekens presenteren te verwijzen naar een specialist.

 

Een systematische review onderzocht de optimale behandeling van dermale brandwonden in kinderen en includeerde 12 RCTs waarvan er slechts 1 littekenvorming als uitkomstmaat had (Vloemans 2014). In de follow-up (3 maanden) van deze RCT werden geen significante verschillen gevonden in littekenvorming tussen ZSD, Jelonet® en Op-site® als wondbedekker.

Ook in de Cochrane review naar de effecten van topicale wondbedekkers op de wondgenezing in gelaatsverbrandingen rapporteerde slechts 1 van de 5 geïncludeerde RCTs littekenvorming als uitkomstmaat (Hoogewerf 2013). In de follow-up (6 maanden) van deze RCT werden geen significante verschillen gevonden in littekenvorming tussen ZSD en allograft als wondbedekker.

 

In de review die de effecten van zilverhoudende interventies in kinderen met dermale brandwonden onderzocht rapporteerde geen van 7 geïncludeerde RCTs de uitkomstmaat ‘littekenvorming’ (Rashaan 2014).

 

In de Cochrane review naar de effecten van topicale honing op de genezing van acute en chronische wonden (Jull 2015) werd littekenvorming als bijwerking gerapporteerd in 7 RCTs. Uit de gepoolde resultaten van de 2 RCTs die honing met conventionele verbanden vergeleken werd geen significant verschil gevonden in het aantal hypergranulaties, contracturen en hypertrofe littekens. In de 4 RCTs die honing met ZSD vergeleken werd de uitkomst littekenvorming samen met andere bijwerkingen gerapporteerd waardoor er geen data over specifiek littekenvorming beschikbaar is. Een RCT werd ook geïncludeerd in Moore et al. (2001) en rapporteerde 3 contracturen in de honing groep en geen informatie over contracturen in de vroege excisie en grafting groep.

 

Subdermale brandwonden: Voorkomen van infecties

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG worden geen resultaten besproken voor subdermale brandwonden.

Er zijn 5 reviews over wondbehandeling gevonden die studies met subdermale brandwonden includeerden en infecties als uitkomstmaat rapporteerden (zie evidence tabellen). Twee van deze reviews hebben een gedeeltelijk overlap in geïncludeerde studies (Barajas-Nava 2013, Hoogewerf 2013).

 

De kwaliteit van het bewijs in deze 5 studies wat betreft de optimale wondbehandeling voor subdermale brandwonden wordt mede beperkt door beperkingen in de studieopzet (de studies die in de reviews zijn geïncludeerd hebben allemaal een ‘moderate to high risk of bias’ volgens de review auteurs), imprecisie (klein aantal geïncludeerde studies, weinig events (geen infecties waargenomen)) en indirectheid (geen onderscheidt mogelijk tussen dermale en subdermale brandwond).

 

Effecten

In de Cochrane review naar de effecten van antibioticaprofylaxe op het aantal brandwondinfecties werden 26 RCTs geïncludeerd die topicale antibiotica gebruikten (Barajas-Nava 2013). Eén RCTs rapporteerde de uitkomst infecties in subdermale brandwonden waarbij er geen infecties voorkwamen in beide groepen (mafenide acetaat t.o.v. zilverhoudende verbanden). Twee RCTs rapporteerde de uitkomst infecties in dermale en subdermale brandwonden samen en de resultaten werden gepoold met andere studies die dermale brandwonden includeerden. Een van die RCTs rapporteerde meer infecties in de ZSD groep dan de amnion groep. De andere RCT werd ook geïncludeerd in de Cochrane review naar de effecten van topicale wondbedekkers op de wondgenezing in gelaatsverbrandingen (Hoogewerf 2013). In deze RCT werd geen statistisch significant verschil in infecties tussen antimicrobiële middelen en ‘usual care’ gevonden.

 

In de Cochrane review naar de effecten van topicale honing op de genezing van acute en chronische wonden werden 2 RCTs geïncludeerd die honing met ZSD of vroege excisie en grafting vergeleken in dermale en subdermale brandwonden (Jull 2015). In een RCT werden statistisch significant meer negatieve wondkweken gevonden in de honing groep dan in de ZSD groep, terwijl in de andere RCT statistisch significant meer dagen antibiotica gebruik werd gerapporteerd in de honing groep dan in de vroege excisie groep.

 

In de Cochrane review naar de effecten van zilverhoudende wondverbanden en topicale middelen in het voorkomen van wondinfectie en wondgenezing werden 5 RCTs geïncludeerd met subdermale brandwonden (Storm-Versloot 2010). Een RCT rapporteerde statistisch significant meer wondinfecties (>105 organismen/gram weefsel) in de groep met zilvernitraat verband dan in de groep met nanocrystalline zilverhoudend verband (Acticoat®) in dermale en subdermale brandwonden. In 2 RCTs die in subdermale brandwonden ZSD met een ander zilverhoudend topicaal middel vergeleken werden geen statistisch significant verschillen gevonden. In de laatste 2 RCTs werd in 2 van de 3 vergelijkingen geen verschil gevonden tussen zilverhoudende en niet-zilverhoudende verbanden, terwijl in de andere vergelijking een statistisch significant voordeel voor zilverhoudende wondverbanden werd gevonden.

 

Een systematische review onderzocht de optimale behandeling van dermale brandwonden in kinderen en includeerde 1 RCT met dermale en subdermale brandwonden (Vloemans 2014). Er werd alleen in een tabel gerapporteerd dat er in de interventiegroep (Solcoseryl®) minder sepsis voorkwam. Meer resultaten voor de uitkomst infecties werden niet gerapporteerd.

 

Subdermale brandwonden: Wondgenezing

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG worden geen resultaten besproken voor subdermale brandwonden.

Er zijn 4 reviews over wondbehandeling gevonden die studies met subdermale brandwonden includeerden en wondgenezing als uitkomstmaat rapporteerden (zie evidence tabellen). Twee van deze reviews hebben een gedeeltelijk overlap in geïncludeerde studies (Jull 2015, Moore 2001).

 

De kwaliteit van het bewijs in deze 4 studies wat betreft de optimale wondbehandeling voor subdermale brandwonden wordt mede beperkt door beperkingen in de studieopzet (de studies die in de reviews zijn geïncludeerd hebben allemaal een ‘moderate to high risk of bias’ volgens de review auteurs, beperkingen in analyse), imprecisie (klein aantal geïncludeerde studies) en indirectheid (geen onderscheid mogelijk tussen dermale en subdermale brandwond).

 

Effecten

In de Cochrane review naar de effecten van topicale honing op de genezing van acute en chronische wonden werden 2 RCTs geïncludeerd die honing met ZSD of vroege excisie en grafting vergeleken in dermale en subdermale brandwonden (Jull 2015). In de RCT die honing met ZSD vergeleek, werd geen verschil gevonden in het aantal genezen wonden, maar werd wel een statistisch significant snellere wondgenezing in dagen (1,8 dagen) in de honing groep gerapporteerd. De andere RCT werd ook geïncludeerd in Moore et al. (2001) en rapporteerde statistisch significante snellere wondgenezing met vroege excisie en grafting dan met honing.

 

In de Cochrane review naar de effecten van zilverhoudende wondverbanden en topicale middelen in het voorkomen van wondinfectie en wondgenezing werden 2 RCTs geïncludeerd met subdermale brandwonden die de uitkomstmaat ‘wondgenezing’ rapporteerden (Storm-Versloot 2010). Een RCT rapporteerde alleen dat er geen verschillen in wondgenezing waren gevonden tussen zilvernitraat verband en nanocrystalline zilverhoudend verband (Acticoat®) in dermale en subdermale brandwonden. De andere RCT vond een statistisch significante snellere genezing in de groep met niet-zilverhoudende verbanden (Allevyn®) in vergelijking met zilverhoudende verbanden (Acticoat®), maar gebruikte daarvoor de verkeerde analysetechnieken.

 

Een systematische review onderzocht de optimale behandeling van dermale brandwonden in kinderen en includeerde 1 RCT met dermale en subdermale brandwonden (Vloemans 2014). Er werd alleen in een tabel gerapporteerd dat er in de interventiegroep (Solcoseryl®) een hoger genezingspercentage was. Meer resultaten voor de uitkomst wondgenezing werden niet gerapporteerd.

 

Subdermale brandwonden: Littekenvorming

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG worden geen resultaten besproken voor subdermale brandwonden.

Er zijn 2 reviews over wondbehandeling gevonden die studies met subdermale brandwonden includeerden en littekenvorming als uitkomstmaat rapporteerden (zie evidence tabellen). Deze reviews hebben een gedeeltelijk overlap in geïncludeerde studies (Jull 2015, Moore 2001).

 

De kwaliteit van het bewijs in deze 2 studies wat betreft de optimale wondbehandeling voor subdermale brandwonden wordt mede beperkt door beperkingen in de studieopzet (de studies die in de reviews zijn geïncludeerd hebben allemaal een ‘moderate to high risk of bias’ volgens de review auteurs), imprecisie (klein aantal geïncludeerde studies) en indirectheid (geen onderscheid mogelijk tussen dermale en subdermale brandwond).

 

Effecten

In de Cochrane review naar de effecten van topicale honing op de genezing van acute en chronische wonden (Jull 2015) werd littekenvorming als bijwerking gerapporteerd in 2 RCTs. In de RCT die honing met ZSD vergeleek werd de uitkomst littekenvorming samen met andere bijwerkingen gerapporteerd en gepoold met 3 andere RCTs waardoor er geen data over littekenvorming in deze specifieke RCT beschikbaar was. De andere RCT werd ook geïncludeerd in Moore et al. (2001) en rapporteerde 3 contracturen in de honing groep en geen informatie over contracturen in de vroege excisie en grafting groep.

 

Blaarbehandeling

Er is zeer beperkt bewijs over wat te doen met blaren bij gedeeltelijke dikte brandwonden. Opties zijn intact laten, inknippen of verwijderen (deroofing). Gebaseerd op de beschikbare literatuur en praktisch ervaring kunnen de volgende richtlijnen worden gegeven:

  • Kleine, niet in de weg zittende, intacte blaren worden in situ gelaten, want in een geleiachtig milieu vindt het snelste re-epithelialisatie plaats (NZGG 2007, Sargent 2006, van Komen 2011). De blaarkap kan eventueel beschermd worden met een vet gaas.
  • Blaren die onder spanning staan kunnen worden ingeknipt ter ontlasting van de druk.
  • Grote blaren kunnen worden gedebrideerd. Indien blaren kapot zijn, moeten de blaardaken worden verwijderd omdat de blaarkap niet levensvatbaar weefsel is en wondinfectie kan veroorzaken.
  • Dun-wandige blaren worden gedebrideerd omdat ze anders spontaan kunnen scheuren (Sargent 2006).
  • Intacte dikwandige blaren op de handpalmen en voetzolen worden vanwege de geassocieerde pijn niet gedebrideerd. Echter niet-intacte blaren op handpalmen en voetzolen moeten worden gedebrideerd.

Na het debrideren van de blaar wordt bij voorkeur een wondbedekker gebruikt die een vochtig wondmilieu creëert, zoals hydro-actieve verbanden, hydrocolloïden of transparante wondfolies (Oen-Coral 2010, Komen 2011). Antibacteriële crème kan gebruikt worden als de genoemde wondbedekkers niet toepasbaar zijn, o.a. op locaties waar verband niet praktisch is.

Voor het beantwoorden van de deelvraag is de literatuur geselecteerd waarbij topicale middelen (I) worden vergeleken met andere topicale middelen of chirurgische behandeling (C) in patiënten met brandwonden (<10% TVLO) (P) gelet op de kwaliteit van de wondgenezing (O).

 

De werkgroep heeft op basis van het AGREE instrument de richtlijn uit 2006 van de New Zealand Guidelines Group (NZGG) als ‘sterk aan te bevelen’ gescoord en neemt het bewijs uit deze richtlijn over. De gradering van het bewijs in de NZGG richtlijn bestaat uit drie niveaus (goed, redelijk en zwak/internationale expert opinion).

 

In de NZGG richtlijn worden de resultaten voor epidermale en dermale brandwonden in verschillende modules besproken. Wat betreft de aanbeveling voor de behandeling van epidermale verbrandingen baseert de NZGG zich op 3 kleine studies (NZGG 2007). Voor de aanbevelingen voor de behandeling van dermale brandwonden is een verdere onderverdeling gemaakt op basis van uitkomstmaat (voorkomen van infecties, wondgenezing, littekenvorming) waarbij de NZGG zich baseert op meerdere studies (NZGG 2007).

De richtlijnwerkgroep heeft in de beschrijving van de resultaten een onderverdeling gemaakt in brandwonden van epidermale, dermale en subdermale diepte. Als aanvulling op de NZGG richtlijn worden studies vanaf 2000 tot maart 2015 besproken die een toegevoegde waarde hebben aan het bewijs van de NZGG. Gezien de aard van de uitgangsvraag is gezocht op systematische reviews, gerandomiseerde studies, cross-over studies, retrospectieve en prospectieve cohort studies. Daarnaast is een paragraaf toegevoegd over de behandeling van blaren op basis van literatuur en praktische ervaring.

  1. Aziz Z, Abu SF, Chong NJ. A systematic review of silver-containing dressings and topical silver agents (used with dressings) for burn wounds. Burns 2012;38(3):307-18.
  2. Barajas-Nava LA, Lòpez-Alcalde J, Roqué I Figuls M, Solà I, Bonfill Cosp X. Antibiotic prophylaxis for preventing burn wound infection. Cochrane database of systematic reviews 2013; Issue 6.
  3. Brandwondenzorg Nederland. Richtlijn eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Beverwijk; 2015.
  4. Dat AD, Poon F, Pham KB, Doust J. Aloe vera for treating acute and chronic wound. Cochrane database of systematic reviews 2012; Issue 2.
  5. Education committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting 2012.
  6. Hoogewerf CJ, Hop MJ, Nieuwenhuis MK, Middelkoop E, Van der Vlies CH, Van Baar ME. Early excision and grafting for burns. Cochrane database of systematic reviews 2016; Issue.
  7. Hoogewerf CJ, Van Baar ME, Hop MJ, Nieuwenhuis MK, Oen IM, Middelkoop E. Topical treatment for facial burns. Cochrane database of systematic reviews 2013; Issue 1.
  8. Hu W, Sun H, Han C, Wang X, Yu W. Topically applied rhGM-CSF for the wound healing: a systematic review. Burns 2011;37(5):729-41.
  9. Jull AB, Cullum N, Cumville JC, Westby MJ, Deshpande S, Walker N. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane database of systematic reviews 2015; Issue 3.
  10. Moore OA, Smith LA, Campbell F, Seers K, McQuay HJ, Moore RA. Systematic review of the use of honey as a wound dressing. BMC complementary and alternative medicine 2001;1:2.
  11. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC);2007:1-116.
  12. Oen-Coral IMMH, Dokter J, van der Vlies CH, Boxma H. Brandwonden in de huisartspraktijk. Modern Medicine 2010;11:375-9.
  13. Ong YS, Samuel M, Song C. Meta-analysis of early excision of burns. Burns 2006;32(2):145-50.
  14. Rashaan ZM, Krijnen P, Klamer RR, Schipper IB, Dekkers OM, Breederveld RS. Nonsilver treatment vs. silver sulfadiazine in treatment of partial-thickness burn wounds in children: a systematic review and meta-analysis. Wound repair and regeneration 2014;22(4):473-82.
  15. Sargent RL. Management of blisters in the partial-thickness burn: an integrative research review. Journal of Burn Care and Research 2006;27(1):66–81.
  16. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane database of systematic reviews 2010; Issue 3.
  17. van Komen R, van Es A, Prudhomme van Reine J, Rozemeijer K. Richtlijn behandeling brandwondenblaren. WCS 2011;27(2):4-5.
  18. Vloemans AF, Hermans MH, Van der Wal MB, Liebregts J, Middelkoop E. Optimal treatment of partial thickness burns in children: a systematic review. Burns 2014;40(2):177-90.
  19. Wasiak J, Cleland H, Campbell F, Spinks A. Dressings for superficial and partial thickness burns. Cochrane database of systematic reviews 2013; Issue 3.
  20. Westra H, Bolhuis L, van Es A. In: Handboek brandwondenzorg, hoofdstuk 21. Wondzorg. Beverwijk 2015. (http://handboek.brandwondenzorg.nl/deel_II/21-wondzorg)

Reference and study design

Participants and setting

Intervention/control

Outcomes

Results/effect

Conclusion

Additional comments

Aziz Z.

 

A systematic review of silver-containing dressings and topical silver agents (used with dressings) for burn wounds.

Burns 2012;38():307-18

 

Systematic review

 

Objective:

To evaluate the effectiveness of silver-containing dressings and topical silver for preventing infection and promoting healing in burns wounds.

 

14 RCTs (n=877)

Included superficial and partial thickness burns.

 

Subrahmanyam 1998 (n=50)

Innes 2001 (n=17 (32 wounds))

Subrahmanyam 2001 (n=100)

Chen 2006 (n=128)

 

Gerding 1990 (n=64 (analysed 56)),

Wyatt 1990 (n=50)

Bugmann 1998 (n=76)

Gotschall 1998 (n=66)

Noordenbos 1999 (n=14)

Mashhood 2006 (n=50)

Homann 2007 (n=47 (94 wounds))

Baghel 2009 (n=78)

Grippaudo 2010 (n=80)

Piatkowski 2011 (n=60)

 

 

 

 

 

I: silver-containing dressing

C: non-silver dressings

 

 

 

 

 

I: topical silver agents (SSD)

C: non-silver dressings

1. healing time

 

2. wound infection

 

3. pain

 

4. adverse effects

Silver-containing dressing vs non-silver dressings:

 

No pooled effects possible for outcomes

 

 

 

 

 

 

 

Topical silver agents (SSD) vs non-silver dressings:

 

1. WMD between I and C was 3.96 (95%CI: 2.41 to 5.51, p<.01; I2=62%, p= 0.03) (5 studies) favours control.

 

2. RR 2.48 (95%CI:0.39 to 15.73, p=0.33; I2=40%, p=.19) (4 studies)

 

3. SMD between I and C was 0.74 (95%CI: -0.06 to 1.55, p=0.07; I2=73%, p= 0.06) (2 studies)

“Our review found that the evidence available is not consistent enough for us to make firm conclusion on the effectiveness of either silver-containing dressings or topical silver used with dressing, in preventing or promoting healing of burn wounds.”

 

 

SPT burns:

Subrahmanyam 2001; Bugmann 1998; Subrahmanyam 1998

 

PT burns:

Innes 2001; Gerding 1990;

Wyatt 1990; Gotschall 1998; Noordenbos 1999; Homann 2007; Grippaudo 2010;

Piatkowski 2011

 

SPT and PT burns:

Chen 2006; Baghel 2009; Mashhood 2006

 

 

Risk of bias judgements by Aziz et al were more positive than judgement of the same studies in Cochrane reviews

 

Most trials also included in Wasiak 2013, Storm-Versloot 2010 or Jull 2015

Barajas-Nava L.A.

 

Antibiotic prophylaxis for preventing burn wound infection.

CDSR 2013 issue 6

 

Cochrane review

 

Objective:

To assess the effects of antibiotic prophylaxis on rates of burn wound infection.

36 RCTs (n=2117)

 

26 RCTs (n=1329) evaluated topical antibiotics. (other 10 systemic antibiotics)

 

Fisher 1968;

Livingston 1990

 

 

 

Soroff 1994

 

 

 

Barret 2000

Bugmann 1998

Caruso 2006

Gerding 1988

Gerding 1990

Gong 2009

Gotschall 1998

Hosseini 2009

Muangman 2006

Noordenbos 1999

Tayade 2006

 

Ang 2001

Khorasani 2009

Moharamzad 2010

Subrahmanyam 1998

 

 

Demling 1999

Demling 2003

Silver 2007

 

 

Desai 1991

Fisher 1968

Glat 2009

Hauser 2007

Livingston 1990

Maya 1986

Mohammadi 2009

 

 

 

 

 

 

 

I: Neomycin, bacitracin, and polymyxin B

C: inactive control

 

 

I: SSD

C: polymyxin B/bacitracin

 

I: SSD

C: dressings or skin substitute

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I: SSD

C: any topical

preparation of natural products (traditional medicine)

 

I: Other topical antibiotics

C: dressings or skin substitute

 

I: Topical antibiotic prophylaxis

C:other treatments

1. Burn wound infection

 

2. Invasive infections, (e.g. pneumonia, sepsis)

 

3. Infection-related mortality

 

4. Adverse events: those considered by the study investigators to be related to antibiotic prophylaxis.

 

5. Objective measures of wound healing rate

 

6. Antibiotic resistance

 

7. All-cause mortality

 

8. Length of hospital stay (LOS).

“Overall there is no evidence that the use of prophylactic, topical antibiotics (compared with other topical preparations, dressings, placebo or no treatment˙ reduces the risk of burn wound infection, invasive infections (pneumonia, bacteraemia, sepsis or UTI), or mortality associated with infection. Meta-analysis of data from 11 RCTs indicates that participants treated with topical silver sulfadiazine (SSD) have a higher risk of burn wound infection than those treated with dressings/skin substitutes, although the trials included in this analysis had either a high or an unclear risk of bias.

There is no evidence either that topical antibiotics have an influence on the secondary outcomes of this review. Generally time to wound healing was poorly analysed (as a continuous outcome rather than a time to event outcome) in the trials identified so it is difficult to judge the impact of the interventions on burn healing time. The average length of hospital stay (LOS) was significantly longer in participants whose burns were treated with SSD compared with dressings or skin substitute.”

“The available evidence is limited and, in general, does not demonstrate that antibiotic prophylaxis reduces the risk of burn wound infection, invasive infections, or mortality associated with infection.

 

The use of topical antibiotics in burn wounds needs to be reconsidered, and specifically the use of SSD, since the available evidence suggests that patients treated with topical silver sulfadiazine have a higher risk of burn wound infection and longer length of hospital stay than those treated with dressings.”

Due to the heterogeneity of interventions, the topical treatments were divided in 6 comparisons. (Fisher 1968 and Livingston 1990 in two comparisons)

 

“The conclusions we are able to draw regarding the effects of prophylactic antibiotics in people with burns are limited by the volume and quality of the existing research (largely small numbers of small studies at unclear or high risk of bias for each comparison).”

 

PT burns:

Ang 2001; Barret 2000; Demling 1999; Demling 2003; Gerding 1988; Gerding 1990; Glat 2009; Gong 2009; Gotschall 1998; Hauser 2007; Hosseini 2009; Khorasani 2009; Maya 1986; Moharamzad 2010; Muangman 2006; Noordenbos 1999; Soroff 1994; Tayade 2006

 

FT burns:

Silver 2007 (burns requiring grafting)

 

PT and FT burns:

Desai 1991; Mohammadi 2009 (deep burns)

 

PT burns, superficial burns, mid-dermal, or mixed partial-thickness burns:

Caruso 2006

 

Depth not specified:

Bugmann 1998; Fisher 1968; Livingston 1990; Subrahmanyam 1998

Dat A.D.

 

Aloe vera for treating acute and chronic wounds

CDSR 2012 Issue 2

 

Cochrane review

 

Objective:

To determine the effects of Aloe vera-derived products (for example dressings and topical gels) on the healing of acute (for example lacerations, surgical and burns) and chronic wounds (for example infected wounds, arterial and venous ulcers).

 

7 RCTs (n=347)

 

3 RCTs (n=168) included participants with burns.

 

Akhtar 1996 (n=100)

 

 

Khorasani 2009 (n=30)

 

 

 

Thamlikitkul 1991 (n=38)

 

 

 

 

 

 

 

 

I: Aloe Vera

C: framycetin cream

 

I: Aloe Vera

C SSD

 

 

I: Aloe Vera mucilage

C: SSD

1. Time to complete wound healing.

 

2. Proportion of participants to have a completely healed wound.

 

3. Change in wound size.

 

4. Cosmetic appearance of wound healing.

 

5. Incidence of adverse events.

 

6. Incidence of infection.

 

7. Financial cost of wound healing.

 

8. Quality of life.

1. Mean time to healing was 18 days for the Aloe vera cream group and 30.9 days in the framycetin cream group. This result could not be confirmed based on the available data.

 

The mean time to wound healing was 15.9 ± 2 days in the Aloe vera group and 18.73 ± 2.65 days in the SSD group.

 

2. After 19 days, the Aloe vera group, 30/30 (100%) recorded a completely healed wound compared with 24/30 (80%) of the SSD group (RR 1.24, 95% CI 1.03 to 1.50).

 

After unknown days, 11/20 (55%) healed in the Aloe vera mucilage group compared with 7/18 (39%) in the SSD group (RR 1.41, 95% CI 0.70 to 2.85)

 

5. Of the Aloe vera group 8/20 (40%) recorded itching and skin irritation compared with 8/18 (44%) in the SSD group.

 

6. No infection in both groups (Aloe vera vs SSD)

“Collectively, we conclude that there is little high-level evidence to support the use of Aloe vera topical agents or aloe-derived dressings in the treatment of acute and chronic wounds.”

 

 

Included first and second degree burns (Akhtar 1996, Thamlikitkul 1991,) or second degree burns only (Khorasani 2009)

Dumville J.C.

 

Negative pressure wound therapy for partial-thickness burns

CDSR 2014 Issue 12

 

Cochrane review

 

Objective:

To assess the effectiveness of NPWT for people with partial-thickness burns

1 trial at high risk of bias.

 

Molnar 2004 was a conference abstract with interim results.

I: NPWT

 

C: not stated

 

There was not enough evidence available to permit any conclusions to be drawn regarding the use of NPWT for treatment of partial-thickness wounds.

 

Only one abstract included of high risk of bias.

Hoogewerf C.J.

 

Topical treatment for facial burns

CDSR 2013 Issue 1

 

Cochrane review

 

Objective:

To assess the effectiveness of topical interventions on wound healing in people with facial burns of any depth.

5 RCTs (n=119) with participants with facial burns

 

Ang 2000 (n=39)

Demling 1999 (n=21)

Demling 2002 (n=34)

Desai 1991 (n=15)

Horch 2005 (n=10)

I: Antimicrobial agent (MEBO, mafenide acetate + gentamicin)

C: Other antimicrobial agent (SSD, mafenide acetate)

 

I: Wound dressing (skin substitutes)

C: Antimicrobial agent (bacitracin, SSD)

1. Time to complete wound healing.

 

2. Change in wound surface area over time, or the proportion of the burn wound surface area that had healed within a specified time period.

 

3. Wound infection (as defined by the trial authors).

 

4. Proportion of facial burns requiring (reconstructive) surgery.

 

5. Scar quality: observed and self-reported (any definition of scar quality was accepted).

 

6. Pain.

 

7. Patient satisfaction.

 

8. Adverse effects: classified as: diagnosed by a clinician, diagnosed by laboratory results or patient-reported symptoms.

 

9. Quality of life.

 

10. Length of hospital stay (LOS).

“In three studies time to complete wound healing was significantly shorter for those using a skin substitute than for those using an antibacterial agent, but the quality of the evidence was low and none of the three studies used the appropriate statistical method - survival analysis - for these analyses.“

 

“Pain was significantly reduced with the use of skin substitutes in both studies that reported this outcome in all groups, range mean differences -2.00 (95% CI -3.82 to -0.18) to -4.00 (95% CI -5.05 to -2.95) on a 10-point scale.”

“There is insufficient high quality research and evidence to enable conclusions to be drawn about the effects of topical interventions on wound healing in people with facial burns.”

4 out of 5 studies are included in review of Barajas-Nava 2013

 

4 studies are awaiting assessment

 

 

PT burns:

Ang 2000; Demling 1999; Demling 2002; Horch 2005

 

PT and FT burns:

Desai 1991

Hu X.

 

Topically applied rhGM-CSF for the wound healing: a systematic review

Burns 2011;37:729-41

 

Systematic review

 

Objective:

To assess the efficacy of GM-CSF in wound healing

31 studies (8 RCT, 23 open clinical studies or case reports)

2 RCTs included deep second degree burns

 

Wang 2008 (n=302)

Zhang 2009 (n=90)

I: rhGM-CSF

 

C: placebo

Healing rate (HR) of burn wound on day 14, 20 and 28.

HR 14 days:

SMD = 0.96 (95%CI: 0.22–1.96), P = 0.01

 

HR 20 days:

SMD = 0.84 (95%CI: 0.37–1.31), P = 0.0005

 

HR 28 days:

SMD = 0.33(95%CI: 0.12–0.54), P = 0.002

“Evidence strongly suggests that topically applied rhGM-CSF is beneficial for deep second degree burn wound,”

No information on other treatment. Likely that both I and C received a bandage on top of the rhGM-CSF/placebo.

 

Deep second degree burn

Jull A.B.

 

Honey as a topical treatment for wounds CDSR 2015 Issue 3

 

Cochrane review

 

Objective:

To assess the effects of honey compared with alternative wound dressings and topical treatments on the healing of acute (e.g. burns, lacerations) and/or chronic (e.g. venous ulcers) wounds.

26 trials (n=3011)

 

11 trials (n=1668) included participants with burns

1 trial (n=100) included 50 participants with burns)

 

Baghel 2009 (n=78)

Mashood 2006 (n=50)

Memon 2005 (n=80)

Subrahmanyam 1991 (n=104)

Subrahmanyam 1993a (n=92)

Subrahmanyam 1994 (n=64)

Subrahmanyam 1996a (n=900)

Subrahmanyam 1996b (n=100) Subrahmanyam1998 (n=50)

Subrahmanyam 1999 (n=50)

Subrahmanyam 2001 (n=100)

 

Subrahmanyam

1993b (n=50/100). The 50 burns consisted of 27 old burns and 23 fresh burns

I: Honey

 

C: various conventional dressings, early burn excision and grafting, SSD, amniotic membrane and potato peelings

1. Time to complete wound healing;

 

2. proportion of participants with completely healed wounds.

 

3. Incidence of adverse events;

 

4. length of hospital stay;

 

5. change in wound size:

 

6. incidence of infection;

 

7. cost;

 

8. quality of life.

“There is high quality evidence (2 trials, n=992) that honey dressings heal partial thickness burns more quickly than conventional dressings (WMD -4.68 days, 95%CI -5.09 to -4.28) but it is unclear if there is a difference in rates of adverse events (very low quality evidence) or infection (low quality evidence).”

 

“There is very low quality evidence (4 trials, n=332) that burns treated with honey heal more quickly than those treated with silver sulfadiazine (SSD) (WMD-5.12 days, 95%CI -9.51 to -0.73) and high quality evidence from 6 trials (n=462) that there is no difference in overall risk of healing within 6 weeks for honey compared with SSD (RR 1.00, 95% CI 0.98 to 1.02) but a reduction in the overall risk of adverse events with honey relative to SSD.”

 

“There is low quality evidence (1 trial, n=50) that early excision and grafting heals partial and full thickness burns more quickly than honey followed by grafting as necessary (WMD 13.6 days, 95%CI 9.82 to 17.38).”

“Honey appears to heal partial thickness burns more quickly than conventional treatment (which included polyurethane film, paraffin gauze, soframycin-impregnated gauze, sterile linen and leaving the burns exposed).”

9 studies from the same research group.

 

Dermal burns (superficial): Subrahmanyam 1991; Subrahmanyam1998

 

Dermal and PT burns:

Baghel 2009; Mashood 2006; Memon 2005

 

PT burns:

Subrahmanyam 1993a; Subrahmanyam 1994; Subrahmanyam 1996a; Subrahmanyam 1996b

 

PT and FT burns:

Subrahmanyam 1999; Subrahmanyam 2001

 

Moore O.A.

 

Systematic review of the use of honey as a wound dressing

BMC complementary and alternative medicine 2001;1:2

 

Systematic review

 

Objective:

To investigate topical honey in superficial burns and wounds though a systematic review of randomized controlled trials

7 trials (n=510)

 

2 trials (n=154) included participants with superficial burns

3 trials (n=256) included participants with partial thickness burns

1 trial (n=50) included participants with full thickness burns

1 trial (n=50) included post-operative wounds after caesarean section

 

Subrahmanyam 1991 (n=104)

Subrahmanyam 1993 (n=92)

Subrahmanyam 1994 (n=64)

Subrahmanyam 1996 (n=100) Subrahmanyam1998 (n=50)

Subrahmanyam 1999 (n=50)

I: Honey

 

C: various conventional dressings, early burn excision and grafting, SSD, amniotic membrane and potato peelings

 

 

 

All burn studies were included in Jull 2015

Miller A.C.

 

Silver sulfadiazine for the treatment of partial-thickness burns and venous stasis ulcer

Journal of American academy of dermatology 2010;66(5):e159-65

 

Systematic review

 

Research question:

In ambulatory patients with partial thickness burns or stasis dermatitis ulcers, does the use of topical SSD compared with nonantibiotic dressings improve mortality, wound healing, re-epithelialization, or infection rates?

Included 7 studies in animals. No human studies retrieved.

I: SSD

 

C: placebo, saline-soaked gauze, paraffin gauze, sterile dry dressing or nonantibiotic moist dressing.

 

 

 

Although not excluding human, only animal studies retrieved.

Therefore excluded from guideline.

Rashaan Z.M.

 

Nonsilver treatment vs. silver sulfadiazine in treatment of partial-thickness burn wounds in children: a systematic review and meta-analysis.

Wound repair and regeneration 2014;22:473-82

 

Systematic review

 

Objective:

A systematic review and meta-analysis was performed of all randomized controlled trials comparing nonsilver treatment with silver-containing dressings and silver topical agents in children with partial-thickness burns in the acute stage.

7 trials (n = 473) included pediatric patients 0-18 with partial-thickness burns

 

Ostlie 2012 (n=100)

Mostaque 2011 (n=102)

Kumar 2004 (n=33 (58 wounds))

Barret 2000 (n=20)

Lal 2000 (n=89)

Gotschall 1998 (n=66)

Bugmann 1998 (n=76)

C: SSD

 

I: Amnion, Biobrane, TransCyte, mepitel, Collagenase Santyl ointment.

1. Time to wound healing

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Need for grafting

 

 

 

3. Infection or colonization,

 

 

4. Number of dressing changes

 

 

 

 

 

 

 

5. Pain

 

 

 

 

 

6. LOS

 

 

 

 

7. Scarring

1. WMD between

I and C was –3.43 days (95%CI: −4.78 to −2.07, p < .0001) (6 studies). Statistical heterogeneity was I2 = 78%, p = 0.0002 therefore exclusion of outlier. New WMD: −3.26 days, (95%CI: −4.53 to −2.00, p = 0.0005). No new I2 reported and C in one study was included twice.

 

2. OR 0.71 (95%CI: 0.40 to 1.24, p= .23; I2 = 0%, p=0.79) (5 studies)

 

3. OR: 0.87, (95%CI: 0.37 to 2.04, p = 0.76; I2 = 21%, p = 0.27) (6 studies)

 

4. WMD between I and C: −19.89 dressing changes, 95% CI: −38.12 to −1.66, p = 0.03; I2 = 99%, p <.000001. (3 studies)

New WMD after exclusion of outlier: −5.15, 95%CI: −9.63 to −0.68, p = 0.02. No new I2 reported. (2 studies)

 

5. No pooling due to different outcome measures, but all 4 studies that addressed pain favoured the intervention group

 

6. WMD between I and C was −2.07 days (95%CI: −2.63 to −1.50, p < 0.00001; I2 = 35%, p = 0.20). (4 studies)

 

7. no studies reported this outcome

“In conclusion, our systematic review and meta-analysis

suggests that nonsilver treatment may be preferred over SSD

in terms of wound healing time, dressing changes, pain, and

LOS, whereas no treatment differences were found regarding infection and grafting rates. However, we emphasize the lack of high-quality RCTs that are needed to validly confirm the effectiveness of nonsilver treatments above silver-containing preparations, in particular silver-containing dressings, in pediatric patients with partial-thickness burns.”

5 studies are included in Wasiak 2013, the other two are waiting classification.

 

Review ignored heterogeneity to some extent.

 

Controls of Kumar were included twice in meta-analysis in outcomes 1, 2, 3 and 4. Therefore, the analysis are biased.

Storm-Versloot M.N.

 

Topical silver for preventing wound infection

CDSR 2010 Issue 3

 

Cochrane review

 

Objective:

To establish the effects of silver-containing wound dressings and topical agents in preventing wound infection and healing of wounds.

26 RCTs (n=2066)

 

20 RCTs (1028) included participants with burns.

1 trial (n=292) included participants with burns and other acute wounds.

 

 

Gerding 1988 (n=47 (50 wounds))

Gerding 1990 (n=64 (analysed 56),

Noordenbos 1999 (n=14 (28 wounds))

Afilalo 1992 (n=48)

Wyatt 1990 (n=50)

Mashhood 2006 (n=50); Subrahmanyam 1998 (n=50)

Homann 2007 (n=47 (94 wounds))

Soroff 1994 (n=15 (30 wounds));

Hansbrough 1995 (n=79 (158 wounds))

Carneiro 2002 (n=64)

Hutchinson 1993 (n=292, number of burns unclear)

 

Innes 2001 (n=17 (32 wounds))

Livingston 1990 (n=52)

 

 

 

Muangman 2006 (n=50)

Caruso 2006 (n=84)

Fang 1987 (n=27 (54 wounds))

Inman 1984 (n=121)

De Gracia 2001 (n=60)

Miller 1990 (n=59)

 

Tredget 1998 (n=30 (60 wounds))

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I. topical silver-containing agents

C. topical agents or dressings without silver (SSD versus no silver)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I. dressings containing silver

C. any dressings without silver

(silver versus no silver);

 

I & C. comparisons between alternative topical preparations of silver, e.g. SSD cream

(SSD versus silver);

 

 

 

I & C. comparisons between alternative silver-containing dressings including dose comparisons

(silver versus silver).

1. Wound infection rate

 

2. Wound healing

 

3. Adverse events;

 

4. Rate of use of systemic antibiotics;

 

5. Pain;

 

6. Patient satisfaction;

 

7. Health related quality of life (HRQoL);

 

8. Length of hospital stay (LOS);

 

9. Costs.

1. Thirteen trials compared topical silver (in a variety of formulations - including silver sulphadiazine (SSD) cream) with non-silver dressings. One trial showed fewer infections with silver nitrate when compared with a non-silver dressing, but three trials showed significantly more infection with SSD than with the non-silver dressing.

Six trials compared SSD cream with silver-containing dressings. One showed significantly fewer infections with the silver-containing dressing (Hydron AgSD) compared with SSD, the remaining five found no evidence of a difference.

 

One trial compared two silver-containing dressings, and showed a significantly lower infection rate with silver-coated gauze (Acticoat®) than with silver nitrate gauze.

 

2. Nine trials reported time to complete wound healing. Two trials showed no differences and seven trials showed a statistically significant difference in favour of non-silver dressings. In most cases, time to complete wound healing was inappropriately regarded as a continuous outcome and the analysis of these outcomes was, therefore, flawed, leading to potentially misleading results.

 

Four trials reported the number of wounds completely healed. One trial showed no differences (Carneiro 2002) and three trials showed a statistically significant difference in favour of non-silver dressings (Innes 2001; Mashhood 2006; Subrahmanyam 1998).

There is currently insufficient evidence that silver-containing dressings prevent wound infection or promote wound healing; the available evidence is low both in volume and quality. There is some evidence from small, poor-quality trials, that silver sulphadiazine does not reduce wound infection and slows down wound healing in people with partial-thickness burns.

 

 

Dermal and PT burns:

Mashhood 2006

 

PT burns:

Afilalo 1992; Carneiro 2002; Fang 1987; Gerding 1988; Gerding 1990; Hansbrough 1995; Homann 2007; Hutchinson 1993; Muangman 2006; Noordenbos 1999; Soroff 1994; Subrahmanyam 1998; Wyatt 1990

 

 

 

PT and FT burns:

Tredget 1998

 

FT burns:

Inman 1984; Innes 2001; Livingston 1990; Miller 1990

 

PT burns, superficial burns, mid-dermal, or mixed partial-thickness burns:

Caruso 2006

 

 

Not specified:

De Gracia 2001;

Vermeulen H.

 

Topical silver for treating infected wounds

CDSR 2007 Issue 1

 

Cochrane review

 

Objective:

To evaluate the effects on wound healing of topical silver and silver dressings in the treatment of contaminated and infected acute or chronic wounds.

3 RCTs (n=847) but none included burns.

Burns were listed in the search criteria

 

 

 

 

No data on burns

 

Excluded from the guideline

Vloemans A.F.P.M.

 

Optimal treatment of partial thickness burns in children: A systematic review

Burns 2014;40:177-90

 

Systematic review

 

Objective:

to select the best treatment option for children with burns, based on a systematic review of wound management and dressing materials

51 articles including 12 RCTs (n=670) on paediatric burns

 

Barret 2000 (n=20)

Bugmann 1998 (n=66)

Cockington 1989 (n=39)

Glat 2009 (n=24)

Gotschall 1998 (n=63)

Kumar 2004 (n=33 (58 wounds)

Lal 2000 (n=89)

Mostaque 2011 (n=102)

Ostlie 2012 (n=50)

 

Cassidy 2005 (n=72)

 

Marichy 1984 (n=99)

 

 

 

 

Wood 2012 (n=13)

 

 

 

 

I. Biobrane, TransCyte, Mepitel, Jelonet, Opsite, amnion, SilvaSorb Gel, collagenase

C. SSD, Silvazine

 

 

 

 

 

 

 

Duoderm vs Biobrane

 

Solcoseryl vs Acexamic acid, tulle gras or placental extract ointment

 

Various vs Biobrane vs Biobrane and ReCell

1. Length of hospital stay

 

2. Time to re-epithelialisation

 

3. Need for grafting

 

4. Complication (infection, pain at dressing change)

 

5. Scar formation

 

6. Contractures requiring reconstructive surgery

“in almost all of the studies which compared SSD or Silvadene to another wound treatment, the alternative treatment showed better results on parameters such as eschar formation, length of hospital stay (LOS), healing time, pain score and need for analgesics, nurses’ preference, and need for autografting. In the comparison of SSD with collagenase no differences in outcome were found.”

“Despite the high level or variations in study design and outcome parameters, some general conclusions can be drawn from the systematic analysis of studies on the treatment of partial thickness burns in children. Analysis of the comparative studies provides enough evidence to conclude that membranous dressings perform better on various wound- healing parameters than cream based topical antiseptics or tulle gauze treatments. Among the advantages mentioned are reduced LOS, reduced healing time and reduced pain.”

The review also described comparative and non-comparative cohort studies, and case reports. Not included in our data extraction.

 

PT burns:

Barret 2000; Bugmann 1998; Cassidy 2005; Cockington 1989; Glat 2009; Gotschall 1998; Kumar 2004; Lal 2000; Mostaque 2011; Ostlie 2012; Wood 2012

 

PT and FT burns:

Marichy 1984

 

Wasiak J.

 

Dressings for superficial and partial thickness burns

CDSR 2013 Issue 3

 

Cochrane review

 

Objectives:

To assess the effects of burn wound dressings on superficial and partial thickness burns.

30 RCTs (n=1903)

 

 

Afilalo 1992 (n=48 (30 analysed))

Phipps 1988 (n=196)

Thomas 1995 (n=50 (54 wounds))

Wright 1993 (n=98)

Wyatt 1990 (n=50)

 

Neal 1981 (n=51)

Poulsen 1991 (n=55)

 

 

 

Grippaudo 2010 (n=80)

Guilbaud 1992 (n=62)

Guilbaud 1993 (n=93)

 

Bugmann 1998 (n=76)

Gotschall 1998 (n=66)

 

 

Barret 2000 (n=20)

Cassidy 2005 (n=72)

Curreri 1980 (n=18)

Fang 1987 (n=27)

Gerding 1988 (n=47 (50 wounds))

Gerding 1990 (n=64)

Husain 1983 (n=50)

Kumar 2004 (n=33 (58 wounds))

Lal 1999 (n=89)

Noordenbos 1999 (n=14)

 

Gong 2009 (n=104)

Huang 2004 (n=98)

Muangman 2006 (n=50)

Opasanon 2010 (n=65)

Varas 2005 (n=14)

 

Caruso 2006 (n=84)

Costagliola 2002 (n=59 (73 wounds))

Muangman 2010 (n=70)

 

 

 

 

I. hydrocolloid dressings

C. conventional burn dressings

 

 

 

 

 

I. polyurethane film dressings

C. conventional burn wound therapy

 

I. hydrogel dressings

C. SSD or paraffin gauze

 

 

 

I. silicon-coated nylon dressings

C. SSD

 

I. biosynthetic skin

substitute dressings (Biobrane, Hydron or TransCyte)

C. SSD or other comparators

 

 

 

 

 

 

 

 

I. antimicrobial (silver and iodine containing) dressings

C. SSD

 

 

 

I. fibre dressings

C. SSD

 

1. Time to complete wound healing/ proportion of burns completely healed in a specified time period.

 

2. Change in wound surface area over time/proportion of wounds partly healed in a specified time period.

 

3. Number of dressing changes.

 

4. Cost of the dressings.

 

5. Level of pain associated with the application and removal, or both, of the wound dressing.

 

6. Patient perception, level of satisfaction with the application and removal of dressing.

 

7. Quality of life.

 

8. Hospital length of stay (LOS).

 

9. Need for surgery.

 

10. Incidence of infection.

 

11. Adverse events.

Overall there is no evidence of a difference between hydrocolloid dressings and chlorhexidine-impregnated paraffin gauze, with or without SSD cream, although the evidence is of poor quality.

Overall we found that hydrocolloid dressings may heal burns more quickly than SSD cream, although this evidence is low quality.

 

Overall we found no evidence of a difference between polyurethane film and paraffin gauze dressing, although there is only poor quality evidence.

Overall, there was some evidence that polyurethane film dressings may be more effective in healing partial thickness burns than chlorhexidine-impregnated paraffin gauze dressings, although there is only poor quality evidence.

 

Overall hydrogel dressings may heal partial thickness burns more quickly than usual care, although the evidence is of low quality.

 

Overall the evidence suggests that silicon-coated nylon dressings may heal partial thickness burns more quickly than SSD, although there is only poor quality evidence.

 

Overall there is consistent evidence that biosynthetic dressings are more effective than SSD, although there is only poor quality evidence.

Overall there was no evidence of a difference in burn healing between biosynthetic dressings and hydrocolloid dressings, although the single trial was poorly reported and may be at risk of bias.

Overall we found some evidence that antimicrobial-releasing biosynthetic dressings may heal burns more quickly than SSD or other agents, although the evidence is generally of poor quality

 

Overall there was evidence that silver-impregnated dressings heal burns more quickly than SSD, although the evidence is of poor quality.

 

Overall there was no clear difference between hydrofibre dressings and SSD, although the trials were of poor quality.

“A number of dressings may have some benefits over alternatives for the management of superficial and partial thickness burns. There is some, albeit poor quality, research evidence to suggest that silverbased dressings, silicon-coated nylon and biosynthetic dressings are associated with better healing outcomes than SSD. Hydrogel dressings were associated with better healing outcomes than usual care.”

 

PT burns:

Afilalo 1992; Barret 2000; Bugmann 1998; Cassidy 2005; Costagliola 2002; Curreri 1980; Fang 1987; Gerding 1988; Gerding 1990; Gong 2009; Gotchall 1998; Grippaudo 2010; Guilbaud 1992; Guilbaud 1993; Kumar 2004; Lal 1999 Muangman 2006; Muangman 2010; Noordenbos 1999; Opasanon 2010; Poulsen 1991; Varas 2005; Wright 1993; Wyatt 1990;

 

Small blistered burns:

Neil 1981

 

PT burns, superficial burns, mid-dermal, or mixed partial-thickness burns:

Caruso 2006

 

Not specified:

Husain1983

Phipps 1988;

Thomas 1995

 

Residual burn wounds:

Huang 2004

Whitaker I.S.

 

A critical evaluation of the use of Biobrane as a biologic skin substitute

Annals of plastic surgery 2008;60(3):333-7

 

Narrative review

 

Objective:

To provide the reconstructive surgeon with an evidence base for the use of Biobrane

 

 

 

 

“There is good evidence (Grade A) to support the use of Biobrane in the management of burns, particularly in partial-thickness burns in children.”

Article discusses the use of Biobrane for multiple purposes, including burns.

No results or transparent grading of the evidence for the included articles.

Therefore excluded from guideline.

SSD = Silver sulfadiazine

SPT = superficial partial thickness

PT = partial thickness

FT = full thickness

RR = relative risk

WMD = Weighted mean difference

SMD = Standardized mean difference

rhGM-CSF = recombined human Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor

NPWT = Negative pressure wound therapy

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 24-03-2017

Laatst geautoriseerd  : 24-03-2017

Uiterlijk in 2020 wordt door Brandwondenzorg Nederland, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten en de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn beschrijft de optimale zorg voor patiënten met brandwonden en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de zorg voor patiënten met brandwonden, van de behandeling tot en met de nazorg. Het doel is om deze zorg binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:

  • er meer helderheid in aanpak en beleid komt,
  • de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen, en
  • de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.

 

Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van behandelaars en patiënten over de zorg voor patiënten met brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met deze zorg specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.

 

Doelgroep en doelpopulatie

De richtlijn gaat over de zorg voor patiënten met brandwonden en bevordert de eenduidigheid, transparantie en toetsbaarheid van het handelen van alle bij het zorgproces betrokken medische professionals buiten de drie Nederlandse brandwondencentra, zoals huisartsen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen, traumachirurgen, plastisch chirurgen en bedrijfsartsen.

In de brandwondencentra wordt specialistische brandwondenzorg gegeven aan patiënten met overwegend complexe brandwonden. Deze richtlijn zal zich richten op de brandwondenzorg buiten de brandwondencentra, zowel in een ziekenhuis als in de huisartsenpraktijk, omdat daar de meeste onduidelijkheid over de juiste zorg is terwijl daar de meeste patiënten met brandwonden gezien worden.

De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de zorg van patiënten met brandwonden betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestaat de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hebben. In totaal waren 14 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat hieronder. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Op 8 september 2015 is het faillissement van het CBO uitgesproken. De expertise van het CBO was een waardevolle aanvulling in de opstartfase van de richtlijn. Op het moment van het faillissement bevond de werkgroep zich in de schrijffase waardoor dit geen gevolgen heeft gehad voor de voortgang van de ontwikkeling van deze richtlijn.

 

Werkgroep

Drs. J.A.C. van Heest Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. K.F. Lamberts Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Drs. F. Roodheuvel Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)

Drs. P. Knape Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)

Drs. D.T. Roodbergen Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Drs. F.R. Tempelman Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Dr. J. Dokter Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Mevr. A.J. Meijer Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Prof. Dr. R.S. Breederveld Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT)

Dr. M.G.A. Baartmans Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. C.C.C. Hulsker Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie (NVKC)

Drs. S. Jongen Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. B.M. Kazemier Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Drs. Y. Roeleveld Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Dr. N.E.E. van Loey Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. A.E.E. de Jong WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Dhr. R. van Komen WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

 

Organisatorische en methodologische ondersteuning

Dr. G.I.J.M. Beerthuizen (Vz.) Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Dr. M.K. Nieuwenhuis Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. M.E. van Baar Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. C.J. Hoogewerf Nederlandse Brandwonden Stichting

Dr. C.H.M. van Schie Nederlandse Brandwonden Stichting

 

Op 8 september 2015 is het faillissement van het CBO uitgesproken en is de ondersteunig vanuit het CBO gestaakt. Mevr. R. Deurenberg is als zelfstandige informatie specialist betrokken gebleven bij de ontwikkeling van deze richtlijn.

Drs. E. Safarjan CBO-adviseur

Dr. C. Lanting CBO-adviseur

Mevr. R. Deurenberg CBO-adviseur

Belangenverklaringen

Niemand van de werkgroepleden heeft enige vorm van belangenverstrengeling gemeld die tot een belangenconflict zou kunnen leiden, zowel voor aanvang als bij de afronding van de conceptrichtlijn. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB) heeft een uitnodiging ontvangen voor de digitale knelpuntanalyse om de knelpunten vanuit het patiëntperspectief in kaart te brengen. Daarnaast participeren mensen met brandwonden namens de VMB in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Brandwonden Stichting: www.brandwondenstichting.nl.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en opstellen van de tekst voor de conceptrichtlijn. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen geschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens plenaire vergaderingen werden de teksten besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens voor commentaar aangeboden aan de betrokken beroepsverenigingen. Na de verwerking van dit commentaar is een definitief concept van de richtlijn op 24 maart 2017 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd.

In 2017 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de beroepsverenigingen.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Nederlandse, Engelse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot maart 2015. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de zorg voor patiënten met brandwonden geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van de twee gevonden relevante richtlijnen (NZGG 2007, Alsbjörn 2007) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).

Domein

New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007)

European working party (Alsbjörn 2007)

Onderwerp en doel

92%

44%

Betrokkenheid van belanghebbenden

72%

28%

Methodologie

51%

5%

Helderheid en presentatie

89%

58%

Toepassing

48%

15%

Onafhankelijkheid van de opstellers

92%

-

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (www.gradeworkinggroup.org). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen toegevoegd (zie evidence tabellen).

Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).

 

Beperkingen in de studieopzet

(risk of bias)

Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen.

Inconsistentie

Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks.

 

Indirectheid

Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).

Imprecisie

Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.

Publicatiebias

Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is.

 

De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.

 

Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

matig

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

 

Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

‘Risk of bias’

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Publicatiebias

 

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘van conclusie naar aanbevelingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Referenties

  • AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  • Alsbjörn B, Gilbert P, Hartmann B, Kaźmierski M, Monstrey S, Palao R, et al. Guidelines for the management of partial-thickness burns in a general hospital or community setting – Recommendations of a European working party. Burns 2007;33(2):155-60.
  • Brandwondenzorg Nederland. Richtlijn eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Beverwijk; 2015.
  • Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
  • New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC);2007:1-116.
  • Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
  • van Baar ME, Dokter J, Vloemans AFPM, Beerthuizen GIJM, Middelkoop E, Werkgroep Nederlandse Brandwonden Registratie R3. In: Handboek brandwondenzorg, hoofdstuk 2: Epidemiologie. Beverwijk 2015 (http://handboek.brandwondenzorg.nl/deel_0/ii-epidemiologie)
  • World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004)http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf(accessed 3 July 2013).
Volgende:
Pijnbeleving en -bestrijding bij brandwonden