Zorg voor patiënten met brandwonden

Initiatief: NVVH Aantal modules: 10

Chirurgische behandeling brandwonden

Uitgangsvraag

Wat is de optimale chirurgische behandeling, inclusief diagnostiek en timing, bij brandwonden <10%TVLO gelet op de kwaliteit van wondgenezing?

Aanbeveling

Bij patiënten met (semi-) circulaire brandwonden aan de nek, thorax/buik, of circulaire brandwonden aan de extremiteiten kan een (acute) escharotomie noodzakelijk zijn om de belemmering van de ademhaling weg te nemen of schade door ischemie te voorkomen. Neem altijd contact op met een brandwondencentrum wanneer een escharotomie wordt overwogen.

 

Bij evident subdermale brandwonden met een scherpe begrenzing kan een operatie-indicatie binnen 1 week na het ongeval gesteld worden en dient de operatie niet onnodig uitgesteld te worden.

 

De werkgroep adviseert om bij gemengde dermale/subdermale brandwonden te starten met een conservatieve behandeling van de brandwonden en bij wondinspectie op dag 10-14 een mogelijke operatie-indicatie te stellen.

 

Indien chirurgisch technisch mogelijk kan bij diep dermale en subdermale brandwonden overwogen worden om deze te excideren en primair te sluiten.

 

Bij subdermale brandwonden ≥5% TVLO of in functionele gebieden dient de medisch professional contact op te nemen met een brandwondencentrum.

 

Kader: Tekenen van een belemmerde ademhaling en een doorbloedingsstoornis

Tekenen van een belemmerde ademhaling zijn:

  • versnelde ademhaling;
  • oppervlakkige ademhaling;
  • verhoogde beademingsdrukken bij een beademde patiënt.

 

Tekenen van een doorbloedingsstoornis zijn:

  • diepe pijn in de spieren;
  • pijn bij passief bewegen;
  • functieverlies;
  • ontbreken van perifere circulatie (bleek, koud, vertraagde/geen capillaire refill, zwakke perifere pols);
  • perifere zwelling.

Overwegingen

Klinische relevantie: De werkgroep is van mening dat er bij brandwonden <10%TVLO geen noodzaak is om tot vroege excisie over te gaan. Door te starten met een conservatieve behandeling wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van het nog aanwezige genezingspotentieel en kan een operatie voorkomen worden of het operatiegebied verkleind worden.

 

Ervaring en deskundigheid: De operatieve behandeling van brandwonden varieert van het excideren en primair sluiten van relatief kleine brandwonden tot tangentiële excisie en grafting van grote brandwonden. Ook de ervaring en deskundigheid die vereist is om dit scala van operatieve behandelingen bij brandwonden uit te voeren, verschilt hierdoor per techniek. De medisch professional kan zelf inschatten in hoeverre hij/zij de competenties heeft om een patiënt met brandwonden operatief te behandelen. Bij twijfel kan er altijd contact opgenomen worden met 1 van de brandwondencentra.

 

Patiëntenperspectief: Met een operatie kan een patiënt sneller uit het ziekenhuis ontslagen worden en worden het aantal (dagelijkse) pijnlijke verbandwissels verminderd. Er zijn echter ook nadelige gevolgen van een operatie, zoals sedatie, het creëren van een donorplaats en littekenvorming in het operatiegebied, die afgewogen moeten worden tegen de voordelen. De patiënt kan deze afweging ook zelf maken wanneer deze goed begeleid en geïnformeerd wordt. Hierdoor kan samen met de medisch professional een besluit genomen worden.

Onderbouwing

De chirurgische behandeling van brandwonden kan grofweg verdeeld worden in acute chirurgie ter behoud van vitaal weefsel door middel van ontlastende incisies (escharotomieën) en chirurgie ter verwijdering van a-vitaal weefsel en gericht op wondsluiting (overige chirurgie). Een escharotomie wordt toegepast in de acute fase van een diepe circulaire brandwond waarbij de circulatie wordt bedreigd. Bij een mogelijke indicatie voor een escharotomie wordt geadviseerd om contact op te nemen met een brandwondencentrum (Brandwondenzorg Nederland 2015). Bij de overige chirurgie wordt al het niet-vitale weefsel (eschar) van de diep dermale of subdermale brandwond verwijderd door middel van excisie om een vitaal wondbed te creëren. Vervolgens kan de wond primair gesloten worden (kleine brandwonden) of bedekt worden met een tijdelijke wondbedekker of autograft.

Acute chirurgie (escharotomie)

Diagnostiek

Snelle diagnostiek van circulaire diep dermale en subdermale brandwonden is van belang vanwege mogelijke bedreiging van de circulatie waarbij tijdig ontlastende incisies noodzakelijk zijn (zie de module 'Inschatting brandwonddiepte'). (Semi-) Circulaire brandwonden van de nek of de thorax/buik kunnen de ademhaling belemmeren door vernauwing/obstructie van de luchtpijp of het belemmeren van de ademhalingsexcursies, waardoor er een hypoxie kan ontstaan. Bij jonge kinderen kan dit, gezien de buikademhaling, ook al optreden wanneer de flanken, bovenbuik en voorzijde van de thorax aaneengesloten verbrand zijn. Tekenen van een belemmerde ademhaling staan beschreven in het kader en zijn:

  • versnelde ademhaling;
  • oppervlakkige ademhaling;
  • verhoogde beademingsdrukken bij een beademde patiënt (EMSB 2012).

 

Bij een circulaire verbranding van een extremiteit kan een doorbloedingsstoornis ontstaan en na enkele uren distale ischemie optreden. Wanneer er niet tijdig ontlastende incisies worden geplaatst, kan dit leiden tot irreversibele weefselschade distaal van de circulaire brandwond. Tekenen van een doorbloedingsstoornis staan beschreven het in kader en zijn:

  • diepe pijn in de spieren;
  • pijn bij passief bewegen;
  • functieverlies;
  • ontbreken van perifere circulatie (bleek, koud, vertraagde/afwezige capillaire refill, zwakke perifere pols);
  • perifere zwelling (EMSB 2012).

 

Tijdstip

Een escharotomie vindt plaats in de acute fase na verbranding. Circulaire brandwonden aan de nek of thorax/buik kunnen de ademhaling zo belemmeren dat er acuut een levensbedreigende situatie ontstaat waarbij direct ingrijpen met een escharotomie noodzakelijk is. Ook bij circulair diepe brandwonden aan de extremiteiten moet tijdig een escharotomie verricht worden. Zodra de indicatie voor een escharotomie is gesteld, moet deze ook zonder onnodig oponthoud verricht worden. Neem voor de definitieve indicatiestelling contact op met een brandwondencentrum (Nederlandse Brandwondenzorg 2015).

 

Overige chirurgie

Diagnostiek

De indicatie voor een chirurgische behandeling wordt pas gesteld op het moment dat een accurate inschatting gemaakt kan worden van de diepte van de brandwond (zie de module 'Inschatting brandwonddiepte'). Bij evident subdermale brandwonden kan dit al in de acute fase van verbranding zijn, maar door de heterogeniteit van de brandwond wordt de indicatie voor operatief behandelen meestal uitgesteld.

 

Brandwonden die niet binnen drie weken genezen komen in aanmerking voor operatie. Dit betreft diep dermale of subdermale brandwonden of brandwonden met een vertraagde wondgenezing door complicaties. Deze brandwonden worden geopereerd omdat natuurlijke wondsluiting (vanuit de schaarse overgebleven epitheeleilandjes en wondranden) tot ontsierende littekens zal leiden. Alleen bij zeer kleine brandwonden (diameter ≤ 2 cm doorsnede) kan een conservatieve behandeling overwogen worden.

 

Tijdstip

In een systematisch review wordt de noodzaak om vroeg te opereren beschreven omdat dit de mortaliteit zou verlagen (Ong 2006). Dit is echter van toepassing op uitgebreide brandwonden en daardoor niet relevant voor deze richtlijn waar het om chirurgische interventies bij brandwonden <10% TVLO gaat. In een nog niet gepubliceerde Cochrane review naar de timing van excisie en grafting wordt ook geconcludeerd dat vroege excisie (≤ 7 dagen) mogelijk de mortaliteit en aantal wondinfecties verlaagt, maar dat er daardoor ook brandwonden worden geopereerd die de potentie hadden om zonder operatie te genezen (Hoogewerf, 2016).

 

Gezien de heterogeniteit en dynamiek van brandwonden is het zeker bij relatief kleine brandwonden (<10% TVLO) wenselijk om te starten met een conservatieve behandeling. Bij de wondinspectie dag 10-14 na het ongeval wordt duidelijk welke delen van de brandwond waarschijnlijk niet binnen 3 weken na het ongeval genezen en kan alsnog voor een operatie gekozen worden voor alleen die delen van de brandwond. Op deze manier krijgen brandwonden de kans om zonder operatie, en mogelijk zonder littekens, te genezen en wanneer uiteindelijk wel geopereerd wordt, is het operatiegebied kleiner.

 

Techniek

Relatief kleine brandwonden kunnen, na excisie, primair gesloten worden. Dit is wel afhankelijk van de locatie van de brandwond en of de omliggende huid en onderhuidse structuren in voldoende mate aanwezig zijn om het defect te sluiten. Ook de verwachte belasting na sluiting speelt een rol, zo is een brandwond over een gewricht niet geschikt voor primaire sluiting.

 

Bij brandwonden die niet primair gesloten kunnen worden is het nodig om, na tangentiële excisie, het vitale wondbed te beleggen met een huidtransplantaat. Bij kleine brandwonden wordt hiervoor huid van de patiënt (autograft) gebruikt. Het transplantaat wordt bij voorkeur afgenomen van een lichaamslocatie met een goede kleurmatch met het transplantatiegebied. Wanneer dit niet van toepassing is, wordt het transplantaat meestal afgenomen van het bovenbeen.

Deze uitgangsvraag is te breed om te kunnen beantwoorden met het zoeken naar wetenschappelijke literatuur. Uit de zoekstrategie zijn enkele wetenschappelijke studies gevonden die excisie vergelijken met topicale behandeling. Daarnaast is voor deze deelvraag gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen, consensus protocollen en overige literatuur die de chirurgische behandeling van brandwonden beschrijven. De resultaten (diagnostiek, timing en techniek) voor acute chirurgie en overige chirurgie zijn apart beschreven.

  1. Aziz Z, Abu SF, Chong NJ. A systematic review of silver-containing dressings and topical silver agents (used with dressings) for burn wounds. Burns 2012;38(3):307-18.
  2. Barajas-Nava LA, Lòpez-Alcalde J, Roqué I Figuls M, Solà I, Bonfill Cosp X. Antibiotic prophylaxis for preventing burn wound infection. Cochrane database of systematic reviews 2013; Issue 6.
  3. Brandwondenzorg Nederland. Richtlijn eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Beverwijk; 2015.
  4. Dat AD, Poon F, Pham KB, Doust J. Aloe vera for treating acute and chronic wound. Cochrane database of systematic reviews 2012; Issue 2.
  5. Education committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting 2012.
  6. Hoogewerf CJ, Hop MJ, Nieuwenhuis MK, Middelkoop E, Van der Vlies CH, Van Baar ME. Early excision and grafting for burns. Cochrane database of systematic reviews 2016; Issue.
  7. Hoogewerf CJ, Van Baar ME, Hop MJ, Nieuwenhuis MK, Oen IM, Middelkoop E. Topical treatment for facial burns. Cochrane database of systematic reviews 2013; Issue 1.
  8. Hu W, Sun H, Han C, Wang X, Yu W. Topically applied rhGM-CSF for the wound healing: a systematic review. Burns 2011;37(5):729-41.
  9. Jull AB, Cullum N, Cumville JC, Westby MJ, Deshpande S, Walker N. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane database of systematic reviews 2015; Issue 3.
  10. Moore OA, Smith LA, Campbell F, Seers K, McQuay HJ, Moore RA. Systematic review of the use of honey as a wound dressing. BMC complementary and alternative medicine 2001;1:2.
  11. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC);2007:1-116.
  12. Oen-Coral IMMH, Dokter J, van der Vlies CH, Boxma H. Brandwonden in de huisartspraktijk. Modern Medicine 2010;11:375-9.
  13. Ong YS, Samuel M, Song C. Meta-analysis of early excision of burns. Burns 2006;32(2):145-50.
  14. Rashaan ZM, Krijnen P, Klamer RR, Schipper IB, Dekkers OM, Breederveld RS. Nonsilver treatment vs. silver sulfadiazine in treatment of partial-thickness burn wounds in children: a systematic review and meta-analysis. Wound repair and regeneration 2014;22(4):473-82.
  15. Sargent RL. Management of blisters in the partial-thickness burn: an integrative research review. Journal of Burn Care and Research 2006;27(1):66–81.
  16. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane database of systematic reviews 2010; Issue 3.
  17. van Komen R, van Es A, Prudhomme van Reine J, Rozemeijer K. Richtlijn behandeling brandwondenblaren. WCS 2011;27(2):4-5.
  18. Vloemans AF, Hermans MH, Van der Wal MB, Liebregts J, Middelkoop E. Optimal treatment of partial thickness burns in children: a systematic review. Burns 2014;40(2):177-90.
  19. Wasiak J, Cleland H, Campbell F, Spinks A. Dressings for superficial and partial thickness burns. Cochrane database of systematic reviews 2013; Issue 3.
  20. Westra H, Bolhuis L, van Es A. In: Handboek brandwondenzorg, hoofdstuk 21. Wondzorg. Beverwijk 2015. (http://handboek.brandwondenzorg.nl/deel_II/21-wondzorg)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 24-03-2017

Laatst geautoriseerd  : 24-03-2017

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2020

Uiterlijk in 2020 wordt door Brandwondenzorg Nederland, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten en de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn beschrijft de optimale zorg voor patiënten met brandwonden en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de zorg voor patiënten met brandwonden, van de behandeling tot en met de nazorg. Het doel is om deze zorg binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:

  • er meer helderheid in aanpak en beleid komt,
  • de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen, en
  • de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.

 

Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van behandelaars en patiënten over de zorg voor patiënten met brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met deze zorg specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.

 

Doelgroep en doelpopulatie

De richtlijn gaat over de zorg voor patiënten met brandwonden en bevordert de eenduidigheid, transparantie en toetsbaarheid van het handelen van alle bij het zorgproces betrokken medische professionals buiten de drie Nederlandse brandwondencentra, zoals huisartsen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen, traumachirurgen, plastisch chirurgen en bedrijfsartsen.

In de brandwondencentra wordt specialistische brandwondenzorg gegeven aan patiënten met overwegend complexe brandwonden. Deze richtlijn zal zich richten op de brandwondenzorg buiten de brandwondencentra, zowel in een ziekenhuis als in de huisartsenpraktijk, omdat daar de meeste onduidelijkheid over de juiste zorg is terwijl daar de meeste patiënten met brandwonden gezien worden.

De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de zorg van patiënten met brandwonden betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestaat de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hebben. In totaal waren 14 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat hieronder. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Op 8 september 2015 is het faillissement van het CBO uitgesproken. De expertise van het CBO was een waardevolle aanvulling in de opstartfase van de richtlijn. Op het moment van het faillissement bevond de werkgroep zich in de schrijffase waardoor dit geen gevolgen heeft gehad voor de voortgang van de ontwikkeling van deze richtlijn.

 

Werkgroep

Drs. J.A.C. van Heest Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. K.F. Lamberts Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Drs. F. Roodheuvel Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)

Drs. P. Knape Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)

Drs. D.T. Roodbergen Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Drs. F.R. Tempelman Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Dr. J. Dokter Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Mevr. A.J. Meijer Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Prof. Dr. R.S. Breederveld Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT)

Dr. M.G.A. Baartmans Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. C.C.C. Hulsker Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie (NVKC)

Drs. S. Jongen Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. B.M. Kazemier Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Drs. Y. Roeleveld Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Dr. N.E.E. van Loey Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. A.E.E. de Jong WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Dhr. R. van Komen WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

 

Organisatorische en methodologische ondersteuning

Dr. G.I.J.M. Beerthuizen (Vz.) Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Dr. M.K. Nieuwenhuis Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. M.E. van Baar Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. C.J. Hoogewerf Nederlandse Brandwonden Stichting

Dr. C.H.M. van Schie Nederlandse Brandwonden Stichting

 

Op 8 september 2015 is het faillissement van het CBO uitgesproken en is de ondersteunig vanuit het CBO gestaakt. Mevr. R. Deurenberg is als zelfstandige informatie specialist betrokken gebleven bij de ontwikkeling van deze richtlijn.

Drs. E. Safarjan CBO-adviseur

Dr. C. Lanting CBO-adviseur

Mevr. R. Deurenberg CBO-adviseur

Belangenverklaringen

Niemand van de werkgroepleden heeft enige vorm van belangenverstrengeling gemeld die tot een belangenconflict zou kunnen leiden, zowel voor aanvang als bij de afronding van de conceptrichtlijn. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB) heeft een uitnodiging ontvangen voor de digitale knelpuntanalyse om de knelpunten vanuit het patiëntperspectief in kaart te brengen. Daarnaast participeren mensen met brandwonden namens de VMB in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Brandwonden Stichting: www.brandwondenstichting.nl.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en opstellen van de tekst voor de conceptrichtlijn. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen geschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens plenaire vergaderingen werden de teksten besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens voor commentaar aangeboden aan de betrokken beroepsverenigingen. Na de verwerking van dit commentaar is een definitief concept van de richtlijn op 24 maart 2017 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd.

In 2017 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de beroepsverenigingen.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Nederlandse, Engelse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot maart 2015. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de zorg voor patiënten met brandwonden geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van de twee gevonden relevante richtlijnen (NZGG 2007, Alsbjörn 2007) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).

Domein

New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007)

European working party (Alsbjörn 2007)

Onderwerp en doel

92%

44%

Betrokkenheid van belanghebbenden

72%

28%

Methodologie

51%

5%

Helderheid en presentatie

89%

58%

Toepassing

48%

15%

Onafhankelijkheid van de opstellers

92%

-

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (www.gradeworkinggroup.org). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen toegevoegd (zie evidence tabellen).

Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).

 

Beperkingen in de studieopzet

(risk of bias)

Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen.

Inconsistentie

Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks.

 

Indirectheid

Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).

Imprecisie

Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.

Publicatiebias

Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is.

 

De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.

 

Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

matig

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

 

Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

‘Risk of bias’

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Publicatiebias

 

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘van conclusie naar aanbevelingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Referenties

  • AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  • Alsbjörn B, Gilbert P, Hartmann B, Kaźmierski M, Monstrey S, Palao R, et al. Guidelines for the management of partial-thickness burns in a general hospital or community setting – Recommendations of a European working party. Burns 2007;33(2):155-60.
  • Brandwondenzorg Nederland. Richtlijn eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Beverwijk; 2015.
  • Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
  • New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC);2007:1-116.
  • Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
  • van Baar ME, Dokter J, Vloemans AFPM, Beerthuizen GIJM, Middelkoop E, Werkgroep Nederlandse Brandwonden Registratie R3. In: Handboek brandwondenzorg, hoofdstuk 2: Epidemiologie. Beverwijk 2015 (http://handboek.brandwondenzorg.nl/deel_0/ii-epidemiologie)
  • World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004)http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf(accessed 3 July 2013).
Volgende:
Pijnbeleving en -bestrijding bij brandwonden