De inschatting van de diepte van de brandwond is belangrijk omdat het consequenties heeft voor de wondbehandeling en mogelijke verwijzing naar een brandwondencentrum. De diepte van de brandwond hangt af van de huidlagen die beschadigd zijn. In Nederland is vooral de classificatie in graden bekend, maar internationaal wordt dit nauwelijks meer gebruikt. Voor deze richtlijn houden we de internationale terminologie aan. Een overzicht van de classificatie van brandwonddiepte en de bijbehorende kenmerken zijn weergegeven in Tabel 1.

Tabel 1: Classificatie van brandwonddiepte met bijbehorende kenmerken (gebaseerd op EMSB 2015, Tempelman 2008).

Bij een epidermale verbranding (eerstegraads) is er geen sprake van een wond. Het is een reactie op overmatige hitte, bijvoorbeeld door (langdurige) blootstelling aan zonlicht, en kenmerkt zich door roodheid/erytheem. Deze roodheid wordt niet meegerekend bij de inschatting van het percentage Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak (TVLO). De methode van inschatting van het TVLO staat beschreven in hoofdstuk 6 van de richtlijn ‘Eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1^ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum (Brandwondenzorg Nederland 2015). Het samenvattende stroomschema is als bijlage toegevoegd (Bijlage: Stroomschema TVLO inschatting).

Bij een dermale of gedeeltelijke dikte verbranding (tweedegraads) is de epidermis en de dermis beschadigd. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen oppervlakkig en diep dermale brandwonden. Dit onderscheid is van belang voor de te verwachten genezingstijd en littekenvorming. Oppervlakkige dermale brandwonden genezen meestal in 10 tot 14 dagen en het litteken beperkt zich veelal tot een kleurverschil. Bij diep dermale verbrandingen is de beschadiging tot diep in de dermis en zal spontane genezing gewoonlijk meer dan drie weken duren. Bij een groot oppervlak is dan vaak een huidtransplantatie nodig. Zowel bij conservatieve als operatieve behandeling van diep dermale wonden zal in meer of mindere mate littekenvorming ontstaan.

Bij een subdermale of volledige dikte verbranding (derdegraads) reikt de beschadiging tot in de subcutis waardoor een onvermogen tot regeneratie ontstaat. Vernietiging van de vrije zenuwuiteinden in de huid maakt deze brandwonden niet pijnlijk en ongevoelig bij aanraken. Een subdermale brandwond kan alleen genezen na bedekking van de wond met een huidtransplantaat en leidt altijd tot littekenvorming.

Het inschatten van de diepte van een brandwond in de acute fase van verbranding wordt bemoeilijkt doordat een brandwond een dynamische wond is. Dit wordt omschreven in het brandwondmodel dat in 1953 door Jackson is ontwikkeld (Jackson 1953). Dit model is schematisch weergeven in Figuur 1 en beschrijft drie zones in een brandwond: de zone van coagulatie/necrose, de zone van stasis en de zone van hyperemie.

Figuur 1: Schematische weergave van het brandwondmodel van Jackson.

De zone van coagulatie/necrose kenmerkt zich door irreversibele weefselbeschadiging als gevolg van coagulatie van eiwitten doordat de huid in contact is gekomen met extreme warmte. Rondom deze zone bevindt zich de zone van stasis. Het weefsel in dit gebied is beschadigd, maar dit hoeft nog niet irreversibel te zijn. Als dit gebied echter niet juist behandeld wordt, kan onder invloed van ontstekingsmediatoren, en patiëntgebonden en letsel specifieke factoren de brandwond zich progressief verdiepen. Hierdoor kan een brandwond met ogenschijnlijk voldoende genezingspotentieel toch veranderen in een necrotische brandwond. Dit proces kan 3 tot 5 dagen na het ontstaan van de brandwond nog optreden en wordt secundaire verdieping genoemd. De buitenste zone wordt de zone van hyperemie genoemd en kenmerkt zich door dilatatie van de bloedvaten waardoor er oedeem in dit gebied ontstaat. Deze vasculaire reactie vindt plaats in vitaal weefsel en veroorzaakt geen irreversibele weefselbeschadiging in dit gebied. (EMSB 2015)

Deze dynamische eigenschap van een brandwond maakt het zelfs voor ervaren artsen lastig om in de acute fase een accurate inschatting van de diepte van de brandwond te geven. Vandaar dat de brandwond veelal in een later stadium, wanneer de brandwond zich stabiliseert, opnieuw beoordeeld wordt. Ook zijn er verschillende beeldvormende technieken beschikbaar die het genezingspotentieel van een brandwond weergeven en waarmee vervolgens een inschatting van de brandwonddiepte gemaakt kan worden. Hiervan is de laser Doppler imaging (LDI) de meest toegepaste techniek. Zowel het klinisch onderzoek als het onderzoek met de LDI wordt hieronder kort toegelicht.

Klinisch onderzoek

Het klinisch onderzoek of klinisch assessment wordt uitgevoerd door de behandelaar en bestaat naast het lichamelijk onderzoek uit een reguliere anamnese aangevuld met een brandwondspecifieke 5-punts anamnese. Voor het inschatten van de brandwonddiepte is de 5-punts anamnese van belang, deze geeft namelijk additionele informatie over de ongevalstoedracht en het mechanisme van het letsel. Van belang is om via het slachtoffer, ouders/partner, zorgverleners, familie of getuigen van het ongeval informatie te krijgen over:

• De aard van het ongevalsmechanisme en het agens (vuur, heet water, heet vet, chemisch, etc.).
• De temperatuur/concentratie van het agens. Was de beker thee bijvoorbeeld net ingeschonken of stond deze al enkele minuten op tafel.
• De hoeveelheid van het agens. Bijvoorbeeld een kop thee ten opzichte van een pot thee.
• De duur van inwerking van het agens. Zo is de contactduur bij een steekvlam zeer kort terwijl een vlamverbranding waarbij de kleding ook in brand staat de inwerkingstijd veel langer zal zijn.
• De toegepaste eerste-hulpmaatregelen.

De anamnese geeft achtergrond informatie over de toedracht van de brandwond, die in combinatie met het lichamelijk onderzoek tot een inschatting van de diepte van de brandwond leidt. Bij het lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar de kleur en aspect van de wond, aspect van de blaren, capillaire refill, soepelheid van de wond en de sensibiliteit van de wond. In Tabel 1 staat in de kolom ‘wondaspect’ beschreven welke bevindingen er te verwachten zijn bij de verschillende brandwonddieptes. De aandachtspunten bij elk van de items van het 5-punts lichamelijk onderzoek staan hieronder beschreven.

• Kleur en aspect; de wond kan variëren van roze-rood glanzend tot bleekgeel en dof tot zelfs zwart. Een volledige dikte verbranding door heet water kan ook een niet wegdrukbare kreeftenrode kleur hebben.
• Blaren; blaren kunnen vlak op de wond liggen, gevuld zijn met vocht of al van de wond verwijderd zijn. Blaren worden verwijderd als die het zicht op de wond belemmeren waardoor geen inschatting van de brandwonddiepte gemaakt kan worden.
• Capillaire refill; deze kan aanwezig, vertraagd of afwezig zijn.
• Soepelheid; deze kan variëren tussen soepel, soepel tot iets stug en stug/leerachtig. Bij oedeem in het omliggende weefsel kan de wond ook gespannen zijn.
• Sensibiliteit; is vrijwel altijd aanwezig maar kan variëren van zeer pijnlijk bij oppervlakkig gedeeltelijke dikte brandwonden tot afwezig bij volledige dikte brandwonden. Doordat een brandwond veelal uit meerder dieptes bestaat zal bij een volledige dikte brandwond ook gedeeltes van diep gedeeltelijke dikte aanwezig zijn die meer pijn geven.

De mate van sensibiliteit wordt niet meer onderzocht door middel van de pinpriktest omdat dit onnodig invasief onderzoek is. Informatie over de sensibiliteit wordt verkregen bij het onderzoeken van de capillaire refill en de soepelheid van de brandwond waarbij het wondoppervlak met een steriele handschoen aan wordt gepalpeerd. (EMSB 2015, Tempelman 2008)

Laser Doppler imaging

De techniek van LDI is gebaseerd op het Doppler principe. Een laser wordt op de brandwond gericht en door de bewegende rode bloedcellen ontstaat een verandering in de frequentie van het laserlicht. Deze verandering wordt gemeten en is een maat voor de perfusie van het weefsel die weergegeven wordt in een kleurenschema. Het onderstaande kleurenschema loopt van diep donkerblauw tot rood en is vertaald naar een genezingspotentieel van de brandwond (Figuur 2). Hierbij wordt een brandwond met een lage of afwezige perfusie met donkerblauw aangegeven, wat correspondeert met een genezingspotentieel van langer dan 21 dagen. Een brandwond met een hoge weefselperfusie wordt met een rode kleur aangegeven en heeft een genezingspotentieel van minder dan 14 dagen. Daartussen bevindt zich een overgangsgebied dat met een gele kleur wordt weergegeven en een genezingspotentieel van tussen de 14 en 21 dagen heeft.

Figuur 2: Voorbeeld kleurenschema LDI met genezingspotentieel (healing potential) in dagen. (Moor instruments)

De ontwikkeling in deze techniek heeft er voor gezorgd dat er geen direct contact met de brandwond nodig is en er grote brandwonden in 1 keer gescand kunnen worden. Ook zijn er meerdere fabrikanten die verschillende LDI apparatuur aanbieden. Het dynamische karakter van een brandwond maakt dat de LDI pas na 48 uur en tot 5 dagen na het ontstaan van de brandwond een betrouwbare scan oplevert. Een voorbeeld van een scan is weergegeven in Figuur 3.

De consequenties van de brandwonddiepte voor de behandeling staan beschreven in de module ‘Wondbehandeling bij brandwonden’. Daarnaast kan de diepte van de brandwond ook van belang zijn voor een mogelijke verwijzing van de patiënt naar een brandwondencentrum. De criteria waarbij er overleg met een brandwondencentrum geïndiceerd is, staan beschreven in de richtlijn over de eerste opvang bij brandwonden (Brandwondenzorg Nederland 2015). Een van de criteria tot overleg is bij evident volledige dikte verbrandingen van meer dan 5% TVLO. Ook als de brandwond in de eerste twee weken na het ongeval onvoldoende tekenen van genezing laat zien, is verwijzing naar een brandwondencentrum geïndiceerd (Alsbjörn 2007, Brandwondenzorg Nederland 2015).

Figuur 3: Foto met bijbehorende LDI-scan van een brandwond van gemengde diepte. (Hop 2013)

Met deze uitgangsvraag wordt nagegaan welke methode voor inschatting van brandwonddiepte de voorkeur heeft, klinisch onderzoek of laser Doppler imaging, gelet op de accuratesse en toepasbaarheid.

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG richtlijn wordt het bewijs voor het inschatten van brandwonddiepte als zwak/internationale expert opinion gegradeerd. Er zijn drie reviews gevonden die na de ontwikkeling van de NZGG richtlijn zijn verschenen en daarnaast is er 1 prospectief cohortstudie geïdentificeerd (zie evidence tabellen) die niet in de reviews voorkomt. De drie reviews hebben een gedeeltelijke overlap in geïncludeerde artikelen waarbij de meest recente (Khatib 2014) dezelfde artikelen includeert als de eerdere twee reviews (Chatterjee 2006; Sainsbury 2008). Vanwege deze overlap wordt alleen de meest complete review, wel met maximale dataextractie uit de andere twee reviews, geïncludeerd om de uitgangsvraag te beantwoorden. De kwaliteit van het bewijs in deze studies wordt mede beperkt door beperkingen in studieopzet (onvoldoende beschrijving systematiek van de reviews, geen ‘risk of bias’ assessment beschreven in reviews), imprecisie (kleine prospectieve studies) en indirectheid (generaliseerbaarheid is laag vanwege de inclusie van alleen brandwonden van gedeeltelijke dikte).

Gunstige effecten

De expert opinion in de NZGG is dat de brandwonddiepte 2 a 3 dagen na de initiële beoordeling opnieuw beoordeeld moet worden. Ook wordt de pinpriktest afgeraden en kan gebruik gemaakt worden van de mate en snelheid van de capillaire refill als klinische methode om de brandwonddiepte in te schatten (NZGG 2007).

In de systematische review zijn 26 studies geïncludeerd waarbij een laser doppler techniek wordt gebruikt bij het inschatten van de brandwonddiepte (Khatib 2014). In 7 van die studies wordt ook de LDI vergeleken met het klinisch assessment. In 6 van die studies betrof het een prospectief (geblindeerd) cohortonderzoek en 1 studie had een case-control design. In totaal zijn er 415 patiënten geïncludeerd.

In 1 studie werd een hogere correlatie gevonden tussen LDI en histologisch onderzoek (100%) dan tussen klinisch assessment en histologisch onderzoek (41%) in 13 patiënten met gedeeltelijke dikte brandwonden. De correlatie tussen LDI en het klinisch assessment was 70%. Er werden in deze studie geen statistisch analyses of cutoff waarden beschreven (Niazi 1993).

In 4 studies werd, in vergelijking met klinisch onderzoek, een hogere accuratesse gevonden voor LDI in het voorspellen van wondgenezing op 12 dagen (Holland 2002) of 21 dagen (Hoeksema 2009, Pape 2001) of een hoger percentage overeenkomst met histologisch onderzoek (Jeng 2003, Pape 2001). In een andere studie werd een hoge overeenkomst tussen de LDI en een histologisch onderzoek gevonden (Stewart 2012). In 1 studie werd op dag 0, 3, 5 en 8 na het ontstaan van het letsel de accuratesse om wondgenezing op 21 dagen te voorspellen met de LDI en klinisch assessment vergeleken. Op dag 3 en dag 5 had de LDI een accuratesse van 95% en97% ten opzicht van 52,5% en 71.4% bij het klinische assessment (p<.001 en p=.005) (Hoeksema 2009).

Twee studies met in totaal 97 patiënten rapporteerden de sensitiviteit en specificiteit van de LDI en het klinisch assessment. De LDI had een sensitiviteit van 100% en 90%, en een specificiteit van 92.3% en 96% ten opzicht van een sensitiviteit van 71.4% en 66%, en een specificiteit van 42.3% en 71% bij klinisch assessment (Hoeksema 2009; Holland 2002).

In de enige case-control studie werd de beslissing om te opereren in de LDI groep gemaakt op dag 8.9 en in de klinisch assessment groep op dag 11.6 (p<.05)(Kim 2010).

De prospectieve cohortstudie die niet in de NZGG of de reviews is opgenomen vergelijkt in 15 patiënten met gedeeltelijke dikte brandwonden de accuratesse van LDI met klinisch assessment op dag 2 na het ongeval (Erba 2012). Op dag 10 wordt de brandwond opnieuw beoordeeld waarbij van de diep gedeeltelijke dikte brandwonden een biopt wordt afgenomen om met een histologisch assessment de brandwonddiepte vast te stellen. Uit de data kan de sensitiviteit en specificiteit berekend worden. De LDI had een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 80%; het klinisch assessment had een sensitiviteit van 70% en een specificiteit van 80%.

Schadelijke effecten

De LDI heeft geen direct contact met de brandwond en ook over het gebruik van de laser zijn geen schadelijke effecten voor de patiënt bekend. Wel kan een foutieve inschatting van de brandwonddiepte gevolgen hebben voor de verdere behandeling. Dit geldt zowel voor de LDI als voor het klinische assessment. Uit de resultaten in bovenstaande studies blijkt dat de LDI een accuratere methode is om brandwonddiepte in te schatten.

Desondanks bleek in 1 studie uit de review dat in 8 van de 18 brandwonden die ondanks een oppervlakkig gedeeltelijke dikte diagnose op basis van de LDI, toch terecht geopereerd werden op basis van een histologisch assessment (Jeng 2003).

Een tweede studie uit die review rapporteerde dat in 4 patiënten de uitslag van de LDI scans werd genegeerd op basis van het oordeel van de behandelend arts en dat er toch geopereerd werd. Bij deze operaties werd door middel van histologisch onderzoek vastgesteld dat dit in 2 patiënten terecht was, terwijl de andere 2 patiënten oppervlakkig gedeeltelijke dikte brandwonden hadden (Pape 2001).

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag is de literatuur geselecteerd waarbij laser Doppler imaging (I) wordt vergeleken met klinisch onderzoek (C) in patiënten met brandwonden (P) wat betreft een accurate inschatting van de brandwonddiepte (O).

De werkgroep heeft op basis van het AGREE instrument de richtlijn uit 2006 van de New Zealand Guidelines Group (NZGG) als ‘sterk aan te bevelen’ gescoord en neemt het bewijs uit deze richtlijn over. De gradering van het bewijs in de NZGG richtlijn bestaat uit drie niveaus (goed, redelijk en zwak/internationale expert opinion). Wat betreft de aanbeveling voor het inschatten van brandwonddiepte baseert de NZGG zich op 5 studies (NZGG 2007).

Als aanvulling hierop worden studies vanaf 2000 tot maart 2015 besproken die een toegevoegde waarde hebben aan het bewijs van de NZGG. Gezien de aard van de uitgangsvraag is gezocht op systematische reviews, gerandomiseerde studies, cross-over studies, retrospectieve en prospectieve cohort studies.