Vaatpreservatie bij eindstadium nierfalen

Beoordeeld: 19-05-2020

Uitgangsvraag

Dient vaatpreservatie plaats te vinden bij patiënten met eindstadium nierfalen? Zo ja, wanneer en hoe?

Aanbeveling

Bij patiënten met chronische nierschade stadium 4 en 5 heeft een centraal veneuze katheter via de v. jugularis interna de voorkeur boven een katheter via de v. subclavia of een perifeer ingebrachte centrale katheter (PICC).

Bij patiënten met chronische nierschade stadium 4 en 5 die een pacemaker of implanteerbare defibrillator krijgen dient een epicardiaal of draadloos systeem worden overwogen. Wanneer intraveneuze draden via de v. subclavia worden ingebracht is het wenselijk de zijde van plaatsing af te stemmen met het nierfalenteam.

Bij patiënten met chronische nierschade stadium 4 en 5 dienen intraveneuze canules voor infusie niet in de v. cephalica, v. cubiti media of v. basilica in de bovenarm, maar in een vene op de handrug te worden ingebracht. Het gebruik om bloedafnames uit deze venen te ontraden wordt niet ondersteund door de wetenschappelijke literatuur.

Bij patiënten met chronische nierschade stadium 4 en 5 is er geen reden om de a. radialis bij de keuze van de toegangsweg voor percutane coronaire interventies te ontraden t.a.v. vaatpreservatie voor toekomstige hemodialyse.

Overwegingen

Patiënten met chronische nierschade stadium 4 en 5 hebben baat bij het preserveren van de bloedvaten in beide armen voor een toekomstige vaattoegang voor hemodialyse. Op basis van observationele onderzoeken lijken centraal veneuze katheters via de v. jugularis interna minder obstructies te veroorzaken dan katheters via de v. subclavia. Het plaatsen van katheters via de v. jugularis interna heeft geen grote nadelen ten opzichte van het plaatsen van katheters via de v. subclavia of v. basilica. Bij het plaatsen van pacemakers en implanteerbare defibrillatoren kan voor sommige patiënten een epicardiaal of draadloos systeem worden overwogen.

Het risico op tromboflebitis bij het plaatsen van een intraveneuze canule in een perifere vene is aanzienlijk. Om deze reden dienen intraveneuze canules bij voorkeur niet in de v. cephalica, v. cubiti media of v. basilica in de bovenarm, maar in een vene op de handrug te worden ingebracht. Deze overweging komt overeen met de richtlijn van de European Society of Vascular Surgery.(11) Aangezien het risico op schade als gevolg van bloedafnames extreem klein is, hoeven hiervoor geen bijzondere maatregelen te worden genomen.

Hoewel de kans op beschadiging van de a. radialis bij percutane coronaire interventies aanzienlijk is, heeft deze toegang ook belangrijke voordelen ten opzichte van de a. femoralis communis (lagere mortaliteit en minder bloedingen).(12) Bij occlusie van de a. radialis blijven over het algemeen voldoende mogelijkheden over voor een vaattoegang voor hemodialyse. Om deze reden adviseert de werkgroep geen verandering in de toegangsweg voor percutane coronaire interventies bij patiënten met chronische nierschade met het oog op vaatpreservatie.

Onderbouwing

Achtergrond

Om een succesvolle arterioveneuze shunt te creëren zijn een arterie en vene van voldoende kwaliteit nodig en moet er een goede centraal veneuze afvloed zijn.

Samenvatting literatuur

Behandelingen die in het ziekenhuis frequent worden toegepast kunnen leiden tot permanente schade aan venen en arteriën in de arm (zie tabel).

Tabel. Schade aan venen en arteriën gerelateerd aan behandelingen

Behandeling	Aantal personen in onderzoek	Schade	Incidentie
Dialysekatheter v. subclavia(3)	42	Thoracale centraal veneuze obstructie	29%
Dialysekatheter v. jugularis(4)	525	Thoracale centraal veneuze obstructie	13%
Pacemaker(5)	150	Thoracale centraal veneuze obstructie	18%
PICC(6)	119	Veneuze trombose	23%
	119	Thoracale centraal veneuze obstructie	3%
Intraveneus infuus(7)	3.590	Tromboflebitis	9%
Intraveneuze bloedafname (bij gezonde personen)(8)	27.750	Tromboflebitis	0,002%
Percutane coronaire interventie(9)	11.193	Occlusie a. radialis	8%

Centraal veneuze katheters en draden voor pacemakers en implanteerbare defibrillatoren kunnen thoracale centraal veneuze obstructies veroorzaken.(10) In een prospectief observationeel onderzoek bij 42 patiënten met een tijdelijke dialysekatheter in de v. subclavia bleef in 29% van de gevallen een stenose van >30% bestaan na het verwijderen van de katheter.(3) In een observationeel onderzoek bij 525 patiënten die standaard een flebografie kregen als voorbereiding op het aanleggen van een vaattoegang voor hemodialyse had 13% van de patiënten met een dialysekatheter in de v. jugularis een stenose van >50%.(4) In een prospectief observationeel onderzoek bij 150 patiënten was 6 maanden na plaatsing van een pacemaker in 18% van de gevallen een stenose van >50% aanwezig.(5)

Intraveneuze toegang kan aanleiding geven tot tromboflebitis en diep veneuze trombose. In een retrospectief onderzoek kregen 119 patiënten een flebografie van een arm waarin in het verleden een perifeer ingebrachte centraal veneuze katheter (PICC) was geplaatst. In 23% van de 137 armen was een oppervlakkige of diep veneuze trombose aanwezig en in 3% was een thoracale centraal veneuze obstructie met occlusie van de v. subclavia ontstaan.(6) In een meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken naar het vervangen van intraveneuze canules voor infusie treedt in 9% van de patiënten een tromboflebitis op, zonder verschil tussen vervanging op indicatie of op basis van routine (N=3.590).(7) Tromboflebitis als gevolg van een venapunctie voor bloedafname is uiterst zeldzaam en komt naar schatting bij 0,002% van de bloedafnames bij gezonde bloeddonoren voor.(8)

Bij percutane coronaire interventies en angiografieën leidt toegang via de a. radialis tot minder mortaliteit dan toegang via de a. femoralis communis. In een meta-analyse van observationele onderzoeken veroorzaakt een toegang via de a. radialis voor een interventie in 8% van de gevallen een occlusie van de arterie wanneer duplex screening plaats vindt (N=11.193).(9)

Zoeken en selecteren

Verkennend literatuuronderzoek naar het optreden van complicaties als gevolg van manipulatie van bloedvaten in de arm en thorax.

Referenties

3 - Hernandez D, Diaz F, Rufino M, Lorenzo V, Perez T, Rodriguez A, et al. Subclavian vascular access stenosis in dialysis patients: natural history and risk factors. J Am Soc Nephrol. 1998;9(8):1507-10.
4 - Tedla FM, Clerger G, Distant D, Salifu M. Prevalence of Central Vein Stenosis in Patients Referred for Vein Mapping. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(7):1063-8.
5 - Korkeila P, Nyman K, Ylitalo A, Koistinen J, Karjalainen P, Lund J, et al. Venous obstruction after pacemaker implantation. Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30(2):199-206.
6 - Allen AW, Megargell JL, Brown DB, Lynch FC, Singh H, Singh Y, et al. Venous thrombosis associated with the placement of peripherally inserted central catheters. J Vasc Interv Radiol. 2000;11(10):1309-14.
7 - Webster J, Osborne S, Rickard CM, Marsh N. Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1:CD007798.
8 - Newman BH. Donor reactions and injuries from whole blood donation. Transfus Med Rev. 1997;11(1):64-75.
9 - Rashid M, Kwok CS, Pancholy S, Chugh S, Kedev SA, Bernat I, et al. Radial Artery Occlusion After Transradial Interventions: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2016;5(1).
10 - Dolmatch BL, Gurley JC, Baskin KM, Nikolic B, Lawson JH, Shenoy S, et al. Society of Interventional Radiology Reporting Standards for Thoracic Central Vein Obstruction: Endorsed by the American Society of Diagnostic and Interventional Nephrology (ASDIN), British Society of Interventional Radiology (BSIR), Canadian Interventional Radiology Association (CIRA), Heart Rhythm Society (HRS), Indian Society of Vascular and Interventional Radiology (ISVIR), Vascular Access Society of the Americas (VASA), and Vascular Access Society of Britain and Ireland (VASBI). J Vasc Access. 2019;20(2):114-22.
11 - Schmidli J, Widmer MK, Basile C, de Donato G, Gallieni M, Gibbons CP, et al. Editor's Choice - Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55(6):757-818.
12 - Kolkailah AA, Alreshq RS, Muhammed AM, Zahran ME, Anas El-Wegoud M, Nabhan AF. Transradial versus transfemoral approach for diagnostic coronary angiography and percutaneous coronary intervention in people with coronary artery disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;4:CD012318.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-05-2020

Laatst geautoriseerd : 19-05-2020

Geplande herbeoordeling : 19-05-2020

De Nederlandse Federatie voor Nefrologie beziet jaarlijks of herziening van (delen van) deze richtlijn noodzakelijk is. Indien dat het geval is, dan spant de Nederlandse Federatie voor Nefrologie zich ervoor in om de voorwaarden hiervoor te realiseren.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Federatie voor Nefrologie
Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nierpatiënten Vereniging Nederland
Nederlandse Federatie voor Nefrologie
Landelijk Overleg Nier Transplantatie
Diëtisten Nierziekten Nederland
Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld met ondersteuning van PROVA.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd onder voorzitterschap van mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom patiënten met (eindstadium) nierfalen. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ervaringsdeskundige en een medewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

Mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, namens NIV/NfN, voorzitter
Mw. drs. Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
Dhr. dr. Harmen Krepel, internist-nefroloog, Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom/Roosendaal, namens NIV/NfN
Mw. Inez Jans, diëtist nierziekten, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, namens DNN
Mw. Geertje Pronk, maatschappelijk werker, Alrijne Ziekenhuis, Leiderdorp, namens VMWN
Dhr. dr. Maarten Snoeijs, vaatchirurg, MUMC+, Maastricht, namens NVVH
Mw. Judith Wierdsma M.Sc., verpleegkundig specialist nierfalen, UMCU, Utrecht, namens V&VN
Mw. drs. Adry Diepenbroek, verpleegkundig specialist nierfalen, UMCG, Groningen, namens V&VN
Mw. Elisabeth van Schaik, ervaringsdeskundige, namens NVN
Mw. drs. Karen Prantl, beleidsmedewerker, NVN
Mw. dr. Marije Baas, internist-nefroloog, RadboudUMC, Nijmegen, namens LONT

Met medewerking van dhr. dr. Azam Nurmohamed, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, namens LONT

Belangenverklaringen

Alle leden van de werkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld. Hieruit bleken geen beperkingen voor deelname aan de werkgroep.

Naam	Hoofdfunctie(s)	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen
Neelke van der Weerd (voorzitter)	Internist-nefroloog AMC Amsterdam	Lid richtlijncommissie NfN	Geen	Geen	Geen	Geen	N.v.t.
Mariska Tuut (secretaris)	Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog)	PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University	-	-	-	-	-
Marije Baas	Internist-nefroloog, Radboudumc, Nijmegen		Geen belangen	nee	geen	geen	nee
Adry Diepenbroek	Verpleegkundig specialist nefrologie UMC Groningen	Geen	N.v.t.	Nee	Deelname aan het ‘Polder’ initiatief (Pathway for OLDer patients reaching End stage Renal disease). Dit initiatief ontvangt subsidie van de Nierstichting.	n.v.t.	nee
Inez Jans	Diëtist, Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Vanuit functie betrokken bij de Alliantie Voeding in de Zorg Fulltime dienstverband Belangrijkste aandachtsgebieden: nierziekten, voedingsteam	DNN – voorzitter werkgroep kwaliteit – onbetaald DNN – lid werkgroep richtlijnen – onbetaald Lid adviesgroep Zorgstandaard AL-amyloïdose )vanuit VSOP) – onbetaald Referent teksten over voeding voor www.nieren.nl – onbetaald Tot voor kort: lid werkgroep chronische nierschade; werkgroep is opgeheven, maar nog wel betrokken bij implementatie – was vacatiegeld	n.v.t.	nee	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
Harmen Krepel	Internist-nefroloog Bravis ziekenhuis Roosendaal / Bergen op Zoom	- Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - Lid Taskforce Thuisdialyse	Geen	Geen	Geen	N.v.t.	Geen
Karen Prantl	Beleidsmedewerker Kwaliteit & Onderzoek bij Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN)	Geen	Geen	Geen. NVN zet zich in voor algemene belangenbehartiging van nierpatiënten, hun naasten en donoren.	Geen	Geen	Neen
Geertje Pronk	Maatschappelijk werk dialyseafdeling, Alrijne ziekenhuis	Geen	n.v.t.	nee	n.v.t.	geen	nee
Elisabeth van Schaik	Vrijwilliger richtlijnontwikkeling vanuit Nierpatiëntenvereniging Nederland	n.v.t.	Geen persoonlijke financiële belangen	Nier patiënten uit mijn naaste omgeving kunnen wel baat hebben bij het advies. Uiteraard wordt hier vanuit de NVN gekeken naar een algemeen belang voor nierpatiënten voor wie de richtlijn uiteindelijk ook bedoeld zal zijn.	n.v.t.	n.v.t.	Niet dat ik weet
Maarten Snoeijs	Vaatchirurg MUMC+	Werkgroep zorgevaluatie NVVH	Nee	Nee	Nee	Mijn aandachtsgebied binnen de vaatchirurgie is de vaattoegangschirurgie en MUMC+ is een expertisecentrum/verwijscentrum voor complexe shuntchirurgie	Nee
Judith Wierdsma	Verpleegkundig specialist UMC Utrecht: nefrologie (80%) vasculaire geneeskunde (20%)	- Polikliniek chronische nierschade (alle stadia van nierfalen + getransplanteerde patiënt) - Polikliniek gecompliceerde hypertensie (samenwerking nefrologie en vasculaire geneeskunde) - Lid kernteam zorgpad(ontwikkeling) nierfalen binnen afdeling nefrologie UMC Utrecht	Nee	Nee	Nee	Nee	Nee

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie, het formuleren van implementeerbare aanbevelingen en de uitgebreide commentaarronde. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren en aandacht aan de richtlijn te besteden op congressen. Informatie voor patiënten is beschikbaar via www.nieren.nl en www.thuisarts.nl waar nodig wordt deze informatie op basis van deze richtlijn bijgesteld.

Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan (zie aanverwante producten).

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

In een invitational conference, gehouden op 15 mei 2018 zijn knelpunten in de zorg voor patiënten met (eindstadium) nierfalen geïnventariseerd. Voor deze invitational conference waren de volgende partijen uitgenodigd:

Werkgroepleden + achterban
Nederlandse Internisten Vereniging
- Ouderengeneeskunde
- Nefrologie
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nierstichting
Zorgverzekeraars Nederland
Zorginstituut Nederland
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
Nederlandse Vereniging van Universitair Medische Centra
Stichting Topklinische Ziekenhuizen
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
Nederlandse Zorgautoriteit
Patiëntenfederatie Nederland
Verenso
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
College van Medisch Immunologen

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering eveneens knelpunten geïdentificeerd. Deze zijn in de invitational conference ter commentaar voorgelegd aan de deelnemers.

In de tweede vergadering van de richtlijnwerkgroep zijn de in de richtlijn te behandelen knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

Uitwerking knelpunten en uitgangsvragen in conceptrichtlijn

Per uitgangsvraag is tevoren door de werkgroep vastgesteld op welke wijze deze werd uitgewerkt. Dit is in de inhoudelijke modules van de richtlijn vermeld.

Bij de uitgangsvragen die met behulp van systematisch literatuuronderzoek zijn beantwoord, is gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek. Voor achtergrondinformatie hierover wordt verwezen naar de Nederlandse handleiding voor het gebruik van GRADE.(2) De evidence is samengevat door de epidemioloog in de werkgroep, met inhoudelijke input en feedback van de inhoudelijk experts in de werkgroep. Per uitgangsvraag was hiervoor een aantal ‘ambassadeurs’ aangewezen. De praktische overwegingen en conceptaanbevelingen zijn voorbereid door deze ‘ambassadeurs’ per uitgangsvraag.

De aanbevelingen, en de gehele conceptrichtlijn, zijn plenair door de werkgroep vastgesteld.

Uit het systematische literatuuronderzoek kwam naar voren dat op een aantal vragen met behulp van evidence nog geen antwoord gegeven kan worden. Een overzicht van deze kennislacunes is opgenomen in de aanverwante producten. Deze kennislacunes kunnen dienen als input voor nieuwe wetenschappelijk onderzoek.

Procedure voor commentaar en autorisatie

Na vaststelling van de teksten van de modules door de werkgroep, zijn deze ter commentaar aangeboden aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, aangevuld met de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de onderzoekers van het DOMESTICO-project, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en de Taskforce Thuisdialyse (opgericht door NfN, NVN en Nierstichting). Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn overgenomen.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Richtlijnendatabase

Zorg bij eindstadium nierfalen