Hepatitis-B-vaccinatie bij eindstadium nierfalen
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van hepatitis-B-vaccinatie bij patiënten met eindstadium nierfalen?
P: Patiënten met eindstadium nierfalen
I: Hepatitis-B-vaccinatie (en de timing daarvan)
C: -
O: Adequate antistoftiter na vaccinatie, (optreden hepatitis B)
Aanbeveling
De werkgroep adviseert om minimaal acht maanden, maar bij voorkeur 12 maanden, voor start van nierfunctievervangende therapie de starten met hepatitis-B-vaccinatie, volgens protocol van de Nederlandse federatie voor Nefrologie.(5)
Idealiter gebeurt dit nà het moment dat de patiënt gekozen heeft voor nierfunctievervangende therapie. De werkgroep realiseert zich dat het soms redelijk lijkt om reeds vóór het expliciete keuzemoment te starten met hepatitis-B-vaccinatie.
Overwegingen
Gezien de informatie in de onderbouwing is het gewenst dat patiënten een adequate antistoftiter tegen hepatitis B hebben op het moment van start van nierfunctievervangende therapie. Volgens het geldende protocol is de tijd om dit te bereiken minimaal acht maanden. Wanneer aanvullende injecties nodig zijn, kan dit oplopen tot 12 maanden. Dit betekent dat in een vroeg stadium na verwijzing naar een nierfalenpolikliniek gestart zal moeten worden met hepatitis-B-vaccinatie. Vaccinatie is minder relevant voor patiënten die kiezen voor conservatieve behandeling. Eventuele nadelen van vaccinatie zijn bijwerkingen en kosten. Bij voorkeur wordt daarom gestart met hepatitis-B-vaccinatie nà het maken van een keuze voor verdere behandeling. Desalniettemin is de werkgroep van mening dat de voordelen van het uitstellen van vaccineren tot na het besluitvormingsproces niet opwegen tegen de nadelen van het moeten starten met nierfunctievervangende therapie zonder een adequate antistoftiter tegen hepatitis B. Natuurlijk kan het behandelteam hierin afwegingen maken bij individuele patiënten, bijvoorbeeld om af te zien van vaccinatie indien de kans dat een patiënt met nierfunctievervangende therapie zal gaan starten nihil is.
Er zijn op dit moment drie verschillende vaccins beschikbaar. Er is geen duidelijke voorkeur voor één van de vaccins op basis van effectiviteit.(5) Wel kunnen er prijsverschillen zijn.
Onderbouwing
Achtergrond
Mensen die behandeld worden met nierfunctievervangende therapie hebben een verhoogd risico op bloedoverdraagbare infecties, waaronder hepatitis B. Bijdragende factor is de verminderde immuunrespons bij mensen met (eindstadium) nierfalen en behandeling met nierfunctievervangende therapie, inclusief transplantatie. Hiermee moet rekening worden gehouden bij patiënten met eindstadium nierfalen, die voorbereid worden op nierfunctievervangende behandeling.
Er bestaat een effectief vaccin tegen hepatitis B. Echter, patiënten die reeds dialyseren hebben een verlaagde respons op deze vaccinatie. Het is bekend dat vroegtijdige vaccinatie kan leiden tot een betere immuunrespons.(1-4) Tevens zijn er aangepaste vaccinatieschema’s ontwikkeld voor dialysepatiënten, waardoor een groter aantal patiënten alsnog wordt geïmmuniseerd.(5)
Samenvatting literatuur
De Nederlandse federatie voor Nefrologie publiceerde in 2012 een protocol voor Hepatitis-B-vaccinatie van (pre)dialysepatiënten.(5) Hierin wordt aangegeven zo vroeg mogelijk in de ‘predialysefase’ te vaccineren op tijdstip 0, 1, 2 en 6 maanden en hierna eventuele aanvullende injecties toe te dienen indien de titer te laag is. Het advies van de Gezondheidsraad uit 2002 is om alle patiënten die hemodialyse of peritoneale dialyse ondergaan tegen hepatitis B te vaccineren.(6) Een van de redenen hiervoor is dat een hepatitis B positieve patiënt binnen een dialyseafdeling een risico vormt voor de andere dialysepatiënten en hulpverleners, omdat het virus zeer infectieus is en blijft. Patiënten met nierinsufficiëntie hebben een verminderde respons op vaccinatie vanwege de verminderde werking van het immuunsysteem. Hierdoor ontwikkelt slechts 75% van de patiënten antilichamen tegen hepatitis B na vaccinatie (in vergelijking met >90% bij mensen zonder nierinsufficiëntie) en is de antilichaamtiter na vaccinatie lager bij dialysepatiënten. Het vaccinatieschema en type vaccinatie is daarom aangepast.
Zoeken en selecteren
Voor beantwoording van deze uitgangsvraag is uitgegaan van de informatie uit andere richtlijnen.
Referenties
- 1 - Ghadiani MH, Besharati S, Mousavinasab N, Jalalzadeh M. Response rates to HB vaccine in CKD stages 3-4 and hemodialysis patients. J Res Med Sci. 2012;17(6):527-33.
- 2 - DaRoza G, Loewen A, Djurdjev O, Love J, Kempston C, Burnett S, et al. Stage of chronic kidney disease predicts seroconversion after hepatitis B immunization: earlier is better. Am J Kidney Dis. 2003;42(6):1184-92.
- 3 - Agarwal SK, Irshad M, Dash SC. Comparison of two schedules of hepatitis B vaccination in patients with mild, moderate and severe renal failure. J Assoc Physicians India. 1999;47(2):183-5.
- 4 - Kohler H, Arnold W, Renschin G, Dormeyer HH, Meyer zum Buschenfelde KH. Active hepatitis B vaccination of dialysis patients and medical staff. Kidney Int. 1984;25(1):124-8.
- 5 - Nederlandse Federatie voor Nefrologie. Protocol Hepatitis B vaccinatie (pre)dialyse patienten.; 2012.
- 6 - Gezondheidsraad. Commissie Vaccinatie tegen hepatitis B. Bescherming tegen hepatitis B. 1996.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-05-2020
Laatst geautoriseerd : 19-05-2020
Geplande herbeoordeling : 19-05-2020
De Nederlandse Federatie voor Nefrologie beziet jaarlijks of herziening van (delen van) deze richtlijn noodzakelijk is. Indien dat het geval is, dan spant de Nederlandse Federatie voor Nefrologie zich ervoor in om de voorwaarden hiervoor te realiseren.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is ontwikkeld met ondersteuning van PROVA.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd onder voorzitterschap van mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom patiënten met (eindstadium) nierfalen. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ervaringsdeskundige en een medewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.
- Mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, namens NIV/NfN, voorzitter
- Mw. drs. Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
- Dhr. dr. Harmen Krepel, internist-nefroloog, Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom/Roosendaal, namens NIV/NfN
- Mw. Inez Jans, diëtist nierziekten, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, namens DNN
- Mw. Geertje Pronk, maatschappelijk werker, Alrijne Ziekenhuis, Leiderdorp, namens VMWN
- Dhr. dr. Maarten Snoeijs, vaatchirurg, MUMC+, Maastricht, namens NVVH
- Mw. Judith Wierdsma M.Sc., verpleegkundig specialist nierfalen, UMCU, Utrecht, namens V&VN
- Mw. drs. Adry Diepenbroek, verpleegkundig specialist nierfalen, UMCG, Groningen, namens V&VN
- Mw. Elisabeth van Schaik, ervaringsdeskundige, namens NVN
- Mw. drs. Karen Prantl, beleidsmedewerker, NVN
- Mw. dr. Marije Baas, internist-nefroloog, RadboudUMC, Nijmegen, namens LONT
Met medewerking van dhr. dr. Azam Nurmohamed, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, namens LONT
Belangenverklaringen
Alle leden van de werkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld. Hieruit bleken geen beperkingen voor deelname aan de werkgroep.
|
Naam |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
Neelke van der Weerd (voorzitter) |
Internist-nefroloog AMC Amsterdam |
Lid richtlijncommissie NfN
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
N.v.t. |
|
Mariska Tuut (secretaris) |
Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog) |
PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Marije Baas |
Internist-nefroloog, Radboudumc, Nijmegen |
|
Geen belangen |
nee |
geen |
geen |
nee |
|
Adry Diepenbroek |
Verpleegkundig specialist nefrologie UMC Groningen |
Geen |
N.v.t. |
Nee |
Deelname aan het ‘Polder’ initiatief (Pathway for OLDer patients reaching End stage Renal disease). Dit initiatief ontvangt subsidie van de Nierstichting. |
n.v.t. |
nee |
|
Inez Jans |
Diëtist, Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Vanuit functie betrokken bij de Alliantie Voeding in de Zorg Fulltime dienstverband Belangrijkste aandachtsgebieden: nierziekten, voedingsteam |
DNN – voorzitter werkgroep kwaliteit – onbetaald DNN – lid werkgroep richtlijnen – onbetaald Lid adviesgroep Zorgstandaard AL-amyloïdose )vanuit VSOP) – onbetaald Referent teksten over voeding voor www.nieren.nl – onbetaald Tot voor kort: lid werkgroep chronische nierschade; werkgroep is opgeheven, maar nog wel betrokken bij implementatie – was vacatiegeld |
n.v.t. |
nee |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
Harmen Krepel |
Internist-nefroloog Bravis ziekenhuis Roosendaal / Bergen op Zoom |
- Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - Lid Taskforce Thuisdialyse |
Geen |
Geen |
Geen |
N.v.t. |
Geen |
|
Karen Prantl |
Beleidsmedewerker Kwaliteit & Onderzoek bij Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN) |
Geen |
Geen |
Geen. NVN zet zich in voor algemene belangenbehartiging van nierpatiënten, hun naasten en donoren. |
Geen |
Geen |
Neen |
|
Geertje Pronk |
Maatschappelijk werk dialyseafdeling, Alrijne ziekenhuis |
Geen |
n.v.t. |
nee |
n.v.t. |
geen |
nee |
|
Elisabeth van Schaik |
Vrijwilliger richtlijnontwikkeling vanuit Nierpatiëntenvereniging Nederland |
n.v.t. |
Geen persoonlijke financiële belangen |
Nier patiënten uit mijn naaste omgeving kunnen wel baat hebben bij het advies. Uiteraard wordt hier vanuit de NVN gekeken naar een algemeen belang voor nierpatiënten voor wie de richtlijn uiteindelijk ook bedoeld zal zijn. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Niet dat ik weet |
|
Maarten Snoeijs |
Vaatchirurg MUMC+ |
Werkgroep zorgevaluatie NVVH |
Nee |
Nee |
Nee |
Mijn aandachtsgebied binnen de vaatchirurgie is de vaattoegangschirurgie en MUMC+ is een expertisecentrum/verwijscentrum voor complexe shuntchirurgie |
Nee |
|
Judith Wierdsma |
Verpleegkundig specialist UMC Utrecht: nefrologie (80%) vasculaire geneeskunde (20%) |
- Polikliniek chronische nierschade (alle stadia van nierfalen + getransplanteerde patiënt) - Polikliniek gecompliceerde hypertensie (samenwerking nefrologie en vasculaire geneeskunde) - Lid kernteam zorgpad(ontwikkeling) nierfalen binnen afdeling nefrologie UMC Utrecht |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie, het formuleren van implementeerbare aanbevelingen en de uitgebreide commentaarronde. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren en aandacht aan de richtlijn te besteden op congressen. Informatie voor patiënten is beschikbaar via www.nieren.nl en www.thuisarts.nl waar nodig wordt deze informatie op basis van deze richtlijn bijgesteld.
Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan (zie aanverwante producten).
Werkwijze
Knelpunteninventarisatie
In een invitational conference, gehouden op 15 mei 2018 zijn knelpunten in de zorg voor patiënten met (eindstadium) nierfalen geïnventariseerd. Voor deze invitational conference waren de volgende partijen uitgenodigd:
- Werkgroepleden + achterban
- Nederlandse Internisten Vereniging
- Ouderengeneeskunde
- Nefrologie
- Nederlandse Vereniging voor Urologie
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nierstichting
- Zorgverzekeraars Nederland
- Zorginstituut Nederland
- Inspectie voor de Gezondheidszorg
- Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
- Nederlandse Vereniging van Universitair Medische Centra
- Stichting Topklinische Ziekenhuizen
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- Nederlandse Zorgautoriteit
- Patiëntenfederatie Nederland
- Verenso
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
- College van Medisch Immunologen
De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering eveneens knelpunten geïdentificeerd. Deze zijn in de invitational conference ter commentaar voorgelegd aan de deelnemers.
In de tweede vergadering van de richtlijnwerkgroep zijn de in de richtlijn te behandelen knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.
Uitwerking knelpunten en uitgangsvragen in conceptrichtlijn
Per uitgangsvraag is tevoren door de werkgroep vastgesteld op welke wijze deze werd uitgewerkt. Dit is in de inhoudelijke modules van de richtlijn vermeld.
Bij de uitgangsvragen die met behulp van systematisch literatuuronderzoek zijn beantwoord, is gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek. Voor achtergrondinformatie hierover wordt verwezen naar de Nederlandse handleiding voor het gebruik van GRADE.(2) De evidence is samengevat door de epidemioloog in de werkgroep, met inhoudelijke input en feedback van de inhoudelijk experts in de werkgroep. Per uitgangsvraag was hiervoor een aantal ‘ambassadeurs’ aangewezen. De praktische overwegingen en conceptaanbevelingen zijn voorbereid door deze ‘ambassadeurs’ per uitgangsvraag.
De aanbevelingen, en de gehele conceptrichtlijn, zijn plenair door de werkgroep vastgesteld.
Uit het systematische literatuuronderzoek kwam naar voren dat op een aantal vragen met behulp van evidence nog geen antwoord gegeven kan worden. Een overzicht van deze kennislacunes is opgenomen in de aanverwante producten. Deze kennislacunes kunnen dienen als input voor nieuwe wetenschappelijk onderzoek.
Procedure voor commentaar en autorisatie
Na vaststelling van de teksten van de modules door de werkgroep, zijn deze ter commentaar aangeboden aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, aangevuld met de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de onderzoekers van het DOMESTICO-project, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en de Taskforce Thuisdialyse (opgericht door NfN, NVN en Nierstichting). Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn overgenomen.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.