Ziekten van adenoïd en tonsillen (ZATT)

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 53

Opiaten bij (adeno)tonsillectomie

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van opiaten bij (adeno)tonsillectomie? (gereviseerd in 2014)

Aanbeveling

Zie voor aanbevelingen module "De plaats van ketamine bij (adeno)tonsillectomie".

Overwegingen

Zie uitgangsvraag van module De plaats van ketamine bij (adeno)tonsillectomie.

Onderbouwing

Opiaten zijn goede pijnstillers. Er bestaat echter een reële kans op misselijkheid en ademdepressie. Bij kinderen die ongeïntubeerd een operatie volgens Sluder ondergaan is het wenselijk dat zij goed blijven ademen en is een ademdepressie zeer ongewenst. Kinderen die geïntubeerd een ATE ondergaan, kunnen opiaten krijgen toegediend. De kans op verlenging van de ingreep is hierdoor aanwezig.

Heel lage bewijs-kracht

(GRADE)

Pijnklachten bij aankomst op de recovery

Kinderen die geïntubeerd een ATE (niet volgens Sluder) ondergaan en vlak voor de ingreep ketamine IV of IM toegediend krijgen, lijken bij aankomst op de recovery minder pijnklachten te hebben vergeleken met kinderen die vlak voor de ingreep opiaten IM of IV toegediend krijgen.

 

Bron      Elshammaa et al, 2011, Taheri et al, 2011

 

Lage  bewijs-kracht

(GRADE)

Pijnklachten 30 minuten na de ingreep

Er lijkt 30 minuten na de ingreep geen verschil in pijn te zijn tussen kinderen die vlak voor de geïntubeerde ATE ketamine toegediend krijgen en kinderen die vlak voor de ATE opiaten toegediend krijgen.

 

Bron      Oksuz et al, 2009

 

Lage  bewijs-kracht

(GRADE)

Braken

Er lijkt geen verschil in braken te zijn tussen kinderen die vlak voor de geïntubeerde ATE ketamine toegediend krijgen en kinderen die vlak voor de ATE opiaten toegediend krijgen.

 

Bron      Elshammaa et al, 2011, Taheri et al, 2011

 

Algehele kwaliteit van het bewijs

zeer laag

(GRADE)

Het is onzeker welk van de drie perioperatieve pijnstillers opiaten, ketamine of NSAIDs, de meest gunstige effecten en de minst ongunstige effecten heeft bij kinderen met ATE.

 

Bronnen      Elshammaa et al, 2011; Taheri et al, 2011; Oksuz et al, 2009

Conclusie richtlijn 2007

Er zijn aanwijzingen dat zwakwerkende en/of kortwerkende opiaten effectief zijn als pijnstilling bij ATE (White et al, 2005; Ozalevli et al, 2005; Antilla et al, 2006).

 

Nieuwe studies

a) De werkgroep heeft geen recente studie gevonden waarin tegelijkertijd opiaten, NSAIDs en ketamine met elkaar vergeleken zijn.

b) Drie RCT’s vergeleken het effect van opiaten met dat van ketamine (Elshammaa et al, 2011; Taheri et al, 2011; Oksuz et al, 2009) bij kinderen van 3 tot 12 jaar die (A)TE ondergingen. De pijnstillers werden vlak voor de incisie intraveneus of intramusculair toegediend. Twee studies vonden tegenstrijdige resultaten voor de uitkomstmaat pijnklachten bij aankomst op de recovery: gemiddelde verschil (MD) 2.77; 95% BI 2.28 tot 3.26 (Elshammaa et al, 2011) in het voordeel van ketamine respectievelijk MD 0.00; 95% BI -1.01 tot 1.01 (Taheri et al, 2011). Twee studies vonden tegenstrijdige, statistisch niet significante resultaten voor de uitkomstmaat behoefte aan supplementaire pijnstillers tijdens het verblijf op de recovery: MD 2.50; 95% BI 0.57 tot 10.93 (Elshammaa et al, 2011) respectievelijk MD 0.71; 95% BI 0.41 tot 1.21 (Taheri et al, 2011) (zie forest plot 1 onder de kop evidence tabellen in de module Het beleid rond NSAID bij (adeno)tonsillectomie volgens Sluder). Deze resultaten konden niet worden gepoold, omdat de definities van de uitkomstmaten te verschillend waren (zie evidencetabel in de zojuist genoemde module). Eén studie (Oksuz et al, 2009) vond geen verschil in pijnklachten 30 minuten na de ingreep. Twee studies vonden geen verschil in braken tijdens het verblijf op de recovery (zie forest plot 1 onder de kop evidence tabellen in de module Het beleid rond NSAID bij (adeno)tonsillectomie volgens Sluder).

 

Bewijskracht van de literatuur

a) Voor de vergelijking opiaten versus NSAID versus ketamine

De bewijskracht voor alle uitkomstmaten is niet te beoordelen, omdat geen studie deze vergelijking heeft onderzocht.

 

b) Voor de vergelijking opiaten versus ketamine

Voor de uitkomstmaten ‘pijnklachten bij aankomst op de recovery’ en ‘behoefte aan supplementaire pijnstillers tijdens het verblijf op de recovery’ is de bewijskracht heel laag  omdat de resultaten tegenstrijdig zijn (heterogeniteit) en de studies van geringe omvang zijn (imprecisie). Tevens ontbreekt de vergelijking met NSAIDs (indirectheid).

 

Voor de uitkomstmaat ‘pijnklachten 30 minuten na de ingreep’ is de bewijskracht laag omdat de studies van geringe omvang zijn (imprecisie).

 

Voor de uitkomstmaat ‘braken tijdens het verblijf op de recovery’ is de bewijskracht laag omdat de studies van geringe omvang zijn (imprecisie).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:

Wat is het effect van opiaten in de perioperatieve fase op de pijnbeleving (liefst VAS), postoperatieve bloeding, en braken of nausea in de eerste uren na de ingreep in vergelijking tot NSAIDs of ketamine bij kinderen die een (A)TE ondergaan en voorafgaande aan de ingreep paracetamol krijgen?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte VAS (visual analog scale) de eerste 24 uur postoperatief een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat en nabloedingen een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat. Postoperatieve nausea werd als minder belangrijke uitkomstmaat meegenomen.

 

Zoeken en selecteren van literatuur

Zie voor zoeken en selecteren module "Postoperatve pijnbestrijding".

 

Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Elshammaa et al, 2011; Taheri et al, 2011; Oksuz et al, 2009). De evidencetabellen hiervan kunt u vinden onder desbetreffende kop in de module over Het beleid rond NSAID bij (adeno)tonsillectomie volgens Sluder .

  1. Abu-Shahwan I. Ketamine does not reduce postoperative morphine consumption after tonsillectomy in children. Clin J Pain 2008;24(5):395-8
  2. Antilla H, Manner T, Kuurila K, et al. Ketoprofen and tramadol for analgesia during early recovery after tonsillectomy in children. Paediatr Anaesth 2006;16:548-53.
  3. Aspinall RL, Major A. A prospective randomised controlled study of the efficacy of ketamine for postoperative pain relief. Paediatr Anaesth 2001;11:333-6.
  4. Cardwell M, Siviter G, Smith A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy (review). Cochrane Database Syst Rev 2005;CD003591.
  5. Cardwell M, Siviter G, Smith A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy. Clin J Pain 2008;24(5):395-8.
  6. Da Conceicao MJ, Bruggeman Da Conceicao D, Carneiro Leao C. Effect of intravenous single dose of ketamine on postoperative pain in tonsillectomy patients. Paediatr Anaesth 2006;16:962-7.
  7. Elshammaa N, Chidambaran V, Housny W, et al. Ketamine as an adjunct to fentanyl improves postoperative analgesia and hastens discharge in children following tonsillectomy - A prospective, double-blinded, randomized study. Paediatr Anaesth 2011;21(10):1009-14.
  8. Isik B, Arslan M, Ozsoylar O, et al. Effects of preoperative lornoxicam versus tramadol on postoperative pain and adverse effects in adult tonsillectomy patients. Agri Dergisi 2009;21(3):113-20.
  9. Kokki H. Ketoprofen pharmacokinetics, efficacy, and tolerability in pediatric patients. [Review]. Paediatr Drugs 2010;12(5):313-29.
  10. Krishna S, Hughes LF, Lin SY. Postoperative hemorrhage with nonsteroidal anti-inflammatory drug use after tonsillectomy: a meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:1086-9.
  11. Marret E, Flahault A, Samama CM, et al. Effect of postoperative nonsteroidal anti-inflammatory drugs on bleeding risk after tonsillectomy. Meta-analysis of randomised controlled trials. Anesthesiology 2003;98:1497-1502.
  12. Moiniche S, Romsing J, Dahl JB, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of operative site bleeding after tonsillectomy: a quantative systematic review. Anesth Analg 2003;96:68-77.
  13. Mowafi HA, Ismail SA. Preoperative peritonsillar lornoxicam infiltration is not superior to intravenous lornoxicam for pain relief following tonsillectomy in adults. Eur J Anaesthesiol 2010;27(9):807-11.
  14. Oksuz H, Seneglu N, Dogan Z. Comparison of the efficacies of ketamine and fentanyl on prevention of early post-operative pain after tonsillectomy. Erciyes Tip Derg 2009;31(1):027-30.
  15. Ozalevli M, Unlugenc H, Tuncer U, et al. Comparison of morphine and tramadol by patient–controlled analgesia after tonsillectomy in children. Paediatr Anaesth 2005;15:979-84.
  16. Romsing J, Ostergaard D, Drozdziewicz D, et al. Diclofenac or acetaminophen for analgesia in paediatric tonsillectomy outpatients. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:291–295.
  17. Taheri R, Seyedhejazi M, Ghojazadeh M, et al. Comparison of ketamine and fentanyl for postoperative pain relief in children following adenotonsillectomy. Pak J Biol Sci 2011;14(10):572-7.
  18. White MC, Nolan JA. An evaluation of pain and postoperative nausea and vomiting following introduction of guidelines for tonsillectomy. Paediatr Anaesth 2005;15:683-8.
  19. Whittaker MR. Opioid use and the risk of respiratory depression and death in the pediatric population. J Pediatr Pharmacol Ther. 2013;18(4):269-76.

Evidencetabellen

Table Assessment of trial quality

Study

Concealment of allocation

Blinding

patients

Blinding

care provider

Blinding outcome assessor

Drop-out rate described and acceptable

Analysis by intention-to-treat

Abu-Shahwan  et al, 2008

unclear

(computer-generated random number table)

unclear

(authors state that the study is double blind)

unclear

(authors state that the study is double blind)

adequate

(independent observer)

2%

 

No arguments for selective loss to follow-up

no

 

No arguments for bias

Elshammaa  et al,

2011

adequate

adequate

adequate

adequate

It seems that no child was lost, but not explicitly stated

yes

Oksuz  et al, 2009

unclear

(method of randomization was not reported)

unclear

adequate?

(another anesthesiologist who was not involved in the study)

adequate?

(another anesthesiologist who was not involved in the study)

It seems that no child was lost, but not explicitly stated

yes

Taheri  et al, 2011

Unclear

(computer-generated random number table)

unclear

(authors state that the study is double blind)

adequate?

(another anesthesiologist who was not involved in the study)

adequate?

(another anesthesiologist who was not involved in the study)

No dropouts

yes

 

 

Table Study populations, interventions and outcome definitions (controlled trial)

Study

Design

Setting

Treatment (T) and control group (C)

Outcomes

Remarks

Abu-Shahwan  et al, 2008

RCT

84 children between 2 and 12 years old undergoing elective outpatient tonsillectomy

T*: morphine (0.1 mg/kg; IV) and ketamine (0.25 mg/kg; IV)

C*: morphine (0.1 mg/kg; IV)

 

* at induction

Post-operative pain on  PACU arrival

Measured by modified Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Score (mCHEOPS) (1-10; 1 minimal pain, 10 maximal pain).

T (42): 5 ± 3

C (40): 5 ± 4

P >0.05

 

Supplemental analgesia requirement at PACU

Children with a pain score >6 were treated with morphine.

T: 24 / 42

C: 30 / 40

 

Incidence of vomiting at PACU

T: 1 / 42

C: 3 / 40

 

Supplemental analgesia requirement at day care surgical unit (DSCU)

Children with a pain score >6 were treated with acetaminophen or oral codeine.

T: 19 / 42

C: 32 / 40

p <0.05

 

Incidence of vomiting at DSCU

T: 7 / 42

C:  9 / 40

All patients received oral acetaminophen (30 mg/kg) 30 minutes before the start of surgery.

 

All patients were intubated endotracheal.

 

Tonsillectomy was performed by dissection and diathermy.

 

All children received anti-emetica (dexamethasone and ondansetron).

 

Authors conclusion:

Ketamine at induction of anesthesia did not decrease postoperative morphine consumption in children undergoing tonsillectomy.

Elshammaa  et al,

2011

RCT

Children between 2 and 7 years old undergoing tonsillectomy; ASA I and II

 

 

 

T1 (15)*: fentanyl 1 mcg/kg (F1 group) (IV?)

 

T2 (15)*: ketamine 0.5 mg/kg (K-group) (IV?)

 

T3 (15)*: fentanyl 1 mcg/kg plus ketamine 0.5 mg/kg (FK-group) (IV?)

 

*pre-incision

 

Post-operative pain on  PACU arrival (early-postoperative pain)

Measured by pediatric behavioral FLACC pain scale on arrival at  PACU and at 30, 60 and 90 min thereafter.

T1: 4.87 ± 0.69

T2: 2.10 ± 0.68

T3: 2.03 ± 0.69

p (T1 vs T2; adjusted for surgical time) = 0.02;

p (T1 vs T3; adjusted for surgical time) = 0.0048

 

Supplemental analgesia at PACU

Any child with a pain score >5 received supplemental analgesia and that child was excluded from further analysis of pain scores

T1: 5/15

T2: 2/15

T3: 1/15

p>0.05 (not significant)

 

Incidence of vomiting at PACU

T1: 0/15

T2: 0/15

T3: 0/15

No patient was premedicated.

 

All patients were intubated endotracheal.

 

Method of tonsillectomy was not reported.

 

All children received anti-emetica (dexamethasone and ondansetron).

 

Oksuz  et al, 2009

RCT

40 children between 3 and 10 years old undergoing elective tonsillectomy; ASA I and II

T*: fentanyl 1 mcg/kg intramuscular (I.M.)

C*: ketamine 0.5 mg/kg I.M.

 

* before the surgical procedure began

Early post-operative pain

Measured by the Wong-Baker FACES Pain Rating Scala (1-5; 0 no pain, 5 maximal pain)

 

a) after 30 minutes

T: 1.80 ± 0.62

C: 2.00 ± 0.65

P = 0.461

 

b) after 60 minutes

T: 2.05 ± 0.69

C: 2.35 ± 0.59

P = 0.211

 

c) after 120 minutes

T: 3.25 ± 0.72

C: 3.20 ± 0.69

 

d) after 240 minutes

T: 3.95 ± 0.83

C: 4.05 ± 0.76

No patient was premedicated.

 

All patients were intubated endotracheal.

 

Method of tonsillectomy was not reported.

 

Authors concluded that ketamine IM and fentanyl IM had similar analgesic potency whilst ketamine caused prolonged sedation and side effects (hallucination 6/20; agitation 8/20; increased secretion 11/20).

Taheri  et al, 2011

RCT

Children between 3 and 12 years old undergoing adenotonsillectomy; ASA I and II

 

T1 (30)*: fentanyl 1 mcg/kg (IV)

 

T2 (30)*: ketamine 0.5 mg/kg (IV)

 

*before induction

Early post-operative pain

Measured by modified Hannallah pain scale or Observational Pain Scores (OPS). Any child with a OPS >4 or continuous crying for a 5 min period received supplemental analgesia

a) Mean (SD) OPS in the recovery room on arrival

T1: 1 (2)
T2: 1 (2)

P= 0.96

 

b) Mean (SD) OPS in the recovery room after 15 min

T1: 3.53 ± 2.16

T2: 4.47 ± 2.21

P=0.21

 

Supplemental analgesia requirement at the recovery room

T1: 12/30

T2: 17/30

P=0.47

 

Nausea and vomiting in the first 15 minutes

T1: 1/30

T2: 0/30

 

Reoperation for bleeding

T1: 0/30

T2: 0/30

 

Post-anesthesia recovery score at 15th min

Measured by Aldrete score

T1: 3 (0)

T2: 1 (2)

P=0.56

All patients received midazolam as premedication 5 min before induction.

 

All patients received dexamethasone before induction.

 

All patients were intubated endotracheal.

 

Method of tonsillectomy was the dissection and snare technique.

 

 


Forest plots 1

Forest plots 2

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

in 2012 tot en met 2014

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

in 2007

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Vereniging Kind en Ziekenhuis

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit [de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) of andere bron].

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

De herziening van de richtlijn moet heldere en eenduidige criteria opleveren voor indicatiestelling tot wel of niet operatief ingrijpen en de methode van chirurgie en anesthesie en zo een ondersteuning zijn van de dagelijkse praktijk. Tevens kan de herziene richtlijn gebruikt worden bij voorlichting aan (ouders van) patiënten en in de onderhandelingen met zorgverzekeraars.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met aandoeningen van adenoïd en tonsillen die zich in de tweede lijn hebben gemeld: KNO-artsen, anesthesiologen, kinderartsen, apothekers, medisch microbiologen en verpleegkundigen. Daarnaast heeft deze richtlijn ook consequenties voor de eerste lijn; huisartsen en jeugdartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor de beperkte revisie van de richtlijn uit 2007 is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alleen die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan de te reviseren uitgangsvragen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In 2012 tot en met 2014 hebben de volgende personen deelgenomen aan het updaten en reviseren van de richtlijn:

Werkgroep:

  •    Dr H.J. Rosingh (voorzitter), KNO-arts, Isala, Zwolle
  •    Mw Dr C.W.B. Boonacker, epidemioloog, UMC Utrecht
  •    Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
  •    Drs B. Pullens, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam
  •    Mw Drs J.E.M. Samson-Vernooij, anesthesioloog, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem
  •    Mw Dr J.Th. Schmidt, KNO-arts, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen
  •    Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  •    Mw Dr M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam
  •    Drs H.J.A. Visser, KNO-arts, LangeLand Ziekenhuis, Zoetermeer

 

Meelezers:

  •    Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  •    Dr N.J. Smeulers, amesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal
  •    Dr D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
  •    Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort

 

Met ondersteuning van:

  •    Mw B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

In 2007 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

Kernredactie

  •    Dr H.P. Verschuur, KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •    Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  •    Mw Dr C.J.I. Raats, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
  •    Mw Drs C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

 

Werkgroep:

  •    Dr G.J. van Asselt, arts-microbioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •    Mw M.E.A. van Bergen-Rodts, directeur, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht
  •    Mw Drs L.W. Boland, arts jeugdgezondheidszorg, GGD Amstelland-de Meerlanden, Amstelveen
  •    Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  •    Dr G.W. van Deelen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  •    Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
  •    Drs J.P.C.M. van der Hulst, kinderarts, Zaans Medisch Centrum, Zaandam
  •    Dr F.W. van der Meulen, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
  •    Dr H.J. Rosingh, KNO-arts, Isala, Zwolle
  •    Drs J.G.H.M. Schlooz, anesthesioloog, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
  •    Mw Dr E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  •    Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
  •    Dr E.J.J.M. Theunissen, KNO-arts, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
  •    Mw Dr M. Wagenaar, KNO-arts, Medisch Centrum Leeuwarden
  •    Mw Drs D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum, Locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

 

Klankbordgroep:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

  •    Prof. Dr H.E.M. Kerkkamp
  •    Mw Dr A.W.M.M. Koopman-van Gemert
  •    Mw Dr R. Nijholt

 

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

  •    Mw Dr E. Anten
  •    Mw Drs B. Carmiggelt
  •    Mw Drs N. Leeuwenburg
  •    Mw Dr C. Scheenstra

 

Nederlandse Vereniging voor KNO-kunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

  •    Dr P.P.G. van Benthem
  •    Mw Drs E.M. Bolhuis
  •    Drs J.A.M. Engel
  •    Dr L.J. Hoeve
  •    Dr F.J.A. van den Hoogen
  •    Drs J.M. Kruijt
  •    Dr H.F. Nijdam
  •    Dr M.G.A.C.C. Tilanus

 

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

  •    Drs P.F. Eskes
  •    Dr N. van der Lelij

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (www.kno.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter en de adviseur van de werkgroep de knelpunten en stelden zij concept uitgangsvragen op. Dit concept werd met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: Zorgverzekeraars Nederland (ZN); Nederlandse Zorgautoriteit (NZA); College voor Zorgverzekeringen (CvZ); Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ); Achmea; CZ; Menzis; VGZ en de Patiëntenvereniging ‘Kind en Ziekenhuis’.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in elektronische databases (zie paragraaf ‘zoeken en selecteren van literatuur’ van de individuele modules). Voor uitgangsvragen uit de ZATT-richtlijn 2007, die gereviseerd werden, werd de search beperkt tot de afgelopen vijf jaar, i.e. van 2007 tot 2013. Voor nieuwe uitgangsvragen werd geen beperking in publicatiedatum toegepast. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

Bij gereviseerde interventievragen werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004). Bij niet gereviseerde interventievragen is het niveau van de bewijskracht beoordeeld met de gebruikelijke EBRO-methode.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer individuele artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeur, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Misselijkheid/braken na (adeno)tonsillectomie