Observatieperiode na (adeno)tonsillectomie
Uitgangsvraag
Hoe lang moet de observatieperiode zijn na een (adeno)tonsillectomie?
Aanbeveling
Een (adeno)tonsillectomie kan op elke leeftijd in dagbehandeling plaatsvinden, uitgezonderd ernstige co-morbiditeit, zoals het syndroom van Down.
Betrek naast een algehele evaluatie ook de individuele leefomstandigheden van de patiënt bij de zorg rondom de (A)TE.
Een verblijftijd van 2,5 tot 4 uur aansluitend aan een (adeno)tonsillectomie bij kinderen is in de meeste gevallen voldoende is.
Een observatieperiode van 8 tot 12 uur na een dissectie tonsillectomie is voldoende om primaire nabloedingen te ondervangen.
Overwegingen
Co-morbiditeit (uit Richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn, 2007):
Co-morbiditeit wordt verondersteld een risicofactor te zijn voor complicaties, maar vergelijkende literatuur ontbreekt. In een groep van 87 kinderen met Down Syndroom is een duidelijk verhoogd risico op postoperatieve complicaties, inclusief postoperatieve bloedingen en bedreigende post-extubatie stridor, aangetoond ten opzichte van 64 normale controles (Goldstein et al, 1998). Dit geldt ook voor kinderen met Down Syndroom zonder evident ernstige
co-morbiditeit. Om deze reden wordt hospitalisatie aangeraden voor AD/ATE bij kinderen met Down Syndroom. Mogelijk zijn ook andere syndromale afwijkingen en vormen van co-morbiditeit, zoals ernstige psychomotore retardatie, geassocieerd met gecompliceerd postoperatief beloop.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 1 |
De meeste nabloedingen treden binnen 8 tot 12 uur na de ingreep op.
Bron Windfuhr et al, 2002; Bennett et al, 2005; Scheenstra et al, 2007 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat bij een verblijftijd tussen de 2,5 en 4 uur aansluitend aan een adenotonsillectomie bij kinderen het aantal postoperatieve complicaties aanvaardbaar is.
C Lalakea et al, 1999; Mitchell et al, 1997; Niclaus et al,1995 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat er geen relatie is tussen de gemiddelde verblijfsduur en het aantal postoperatieve complicaties.
C Lalakea et al,1999 |
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat bij kinderen jonger dan drie jaar de kans op complicaties hoger is dan bij oudere kinderen.
A2 Brigger 2006 |
Samenvatting literatuur
In een retrospectieve statusstudie (n=134) werd gekeken of een kortere opnameduur even veilig was als zes uur observatie (Lalakea et al, 1999). Bij 91% van de kinderen was er sprake van een OSAS-indicatie, al dan niet in combinatie met tonsillitisklachten. Twintig procent van de kinderen was jonger dan drie jaar. De adenotonsillectomie werd geïntubeerd verricht.
In 8% van de gevallen was er noodzaak tot langere opname; de belangrijkste reden hiervoor waren respiratoire incidenten met name desaturaties.
Bij de kinderen onder de drie jaar was er in 24% reden tot verlengde opname.
Met name de kinderen onder de drie jaar hadden meer respiratoire problemen, die direct aansluitend aan de behandeling volgden. Deze werden al vroeg in het “verkoeverproces” ontdekt en vormen daarom ook geen reden om het merendeel van de kinderen, ondanks leeftijd of een verdenking OSAS niet in dagbehandeling te opereren.
Uitgaande van een aantal criteria, die bepaalden wanneer een kind met ontslag kon, was de gemiddelde verblijftijd (recovery en dagbehandeling kamer) 144 minuten.
Het percentage complicaties na (A)TE was gelijk aan vermeld in de literatuur en had geen relatie met de duur van de gemiddelde verblijftijd in het ziekenhuis.
De resultaten van Lalakea et al komen overeen met die van eerdere studies van Mitchell et al (1997) en Niclaus et al (1995). Een verblijfsduur in het ziekenhuis na een adenotonsillectomie die varieert tussen de 2,5 en 4 uur wordt veilig geacht.
In een meta-analyse wordt het risico op een primaire nabloeding vergeleken tussen verschillende periodes na een tonsillectomie bij kinderen en volwassenen: 0 tot 8 uur, 8 tot 24 uur en meer dan 24 uur postoperatief (Bennet et al, 2005). In totaal werden 16 studies geanalyseerd met 27.305 patiënten, vijf studies waren prospectief opgezet. Bloeding uit de adenoïd regio werd geëxcludeerd en in sommige studies werd een primaire nabloeding alleen beschreven als heroperatie noodzakelijk was.
Het overall risico op een primaire nabloeding was 1,4%. Het risico op een nabloeding langer dan 8 uur na de operatie was 0,1% (95% BI 0,08 – 0,016%) (zie figuur 14.1). Er traden 32 primaire nabloedingen op langer dan acht uur na de operatie. Hierbij was acht maal een heroperatie nodig.
In een andere meta-analyse is de kans op complicaties binnen 24 uur na een tonsillectomie onderzocht (Brigger et al, 2006). Er werden 16 studies gevonden met 6698 patiënten. Bij 8,8% (95% BI 5,5 – 12,1%) van de patiënten trad er een complicatie (nabloeding, respiratoire problemen, dehydratie, braken, pijn) op en bij 8,0% (95% BI 5,3 – 10, 7%) was een ongeplande heropname noodzakelijk. Uit subgroep analyse blijkt dat kinderen onder de drie jaar (n=454) meer kans hebben op complicaties (OR 1,64; 95% BI 1,16 – 2,31%) en ongeplande heropnames (OR 1,71; 95% BI 1,10 – 2,65%) dan oudere kinderen.
In een review door Hellier et al (1999) over een periode van drie jaar (1995 tot 1997) werd 928 keer een (A)TE verricht in dagbehandeling in een academisch ziekenhuis. De meeste kinderen hadden een leeftijd tussen de drie en acht jaar. Bij negen kinderen (0,97%) trad een primaire nabloeding op binnen zes tot acht uur na de ingreep. Bij drie kinderen was hiervoor, binnen drie uur na de eerste ingreep, een heroperatie noodzakelijk (één bloeding uit de tonsil- en twee uit de adenoïd-regio).
Bij 31 kinderen was een ongeplande klinische opname noodzakelijk. Bij 26 kinderen (84%) was dit vanwege misselijkheid en braken of onvoldoende orale intake, bij drie vanwege bloedverlies tijdens de operatie en bij twee kinderen vanwege respiratoire problemen.
Bij patiënten die een tonsillectomie moeten ondergaan geeft 80% aan na de ingreep een nacht te willen overblijven (Pringle et al, 1996). Bij patiënten en ouders van hen die daadwerkelijk de (A)TE hebben ondergaan is nadien 80% van de kinderen en hun ouders tevreden met een dagbehandeling (Stewart et al, 2002). Bij de volwassenen is, na een tonsillectomie in dagbehandeling, 96,8% tevreden (Shah et al, 2001).
Voor de observatieperiode na (A)TE bij kinderen met belangrijke co-morbiditeit, waaronder Down Syndroom en ernstige psychomotore retardatie, wordt verwezen naar de aanbevelingen in module “Wanneer (adeno)tonsillectomie in dagbehandeling kan plaatsvinden en wanneer in een klinische opname”.
Hoeveel tijd na de ingreep treden nabloedingen op?:
Windfuhr et al (2002) beschreven dat nabloedingen bij volwassenen in 82,9% van gevallen primair waren en in 17,1% secundair. Bij kinderen lag het aantal secundaire nabloedingen naar verhouding hoger: 34,1% vs. 65,9%. Bennett et al (2005) vonden in een meta-analyse dat 99,9% van de primaire bloedingen binnen acht uur plaatsvond (zie figuur 14.1). Scheenstra et al (2007) vonden bij kinderen tot tien jaar die geopereerd waren met methode volgens Sluder bij 0.5% een nabloeding. Vanaf tien jaar werden de patiënten geopereerd volgens de dissectiemethode en hierbij werd een percentage van 1.7% nabloedingen gezien. Driekwart van deze nabloedingen vond plaats in de eerste 24 uur waarvan een kwart tussen 12 en 24 uur.
Figuur 14.1 Bennet et al 2005
Referenties
- Bennet AM, Clark AB, Bath AP, et al. Meta-analysis of the timing of haemorrhage after tonsillectomy: an important factor in determining the safety of performing tonsillectomy as a day case procedure. Clin Otolaryngol 2005;30:418-23.
- Brigger MT, Brietzke SE.. Outpatient tonsillectomy in children: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:1-7.
- Hellier WP, Knight J, Hern J, et al. Day case paediatric tonsillectomy: a review of three years experience in a dedicated day case unit. Clin Otolaryngol Allied Sci 1999;24:208-12.
- Lalakea L, Marquez-Biggs I, Messner AH. Safety of paediatric short stay tonsillectomy. Archives of Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:749-752
- Mitchell RB, Pereira KD, Friedman NR, et al. Outpatient adenotonsillectomy. Archives Otolaryngol Head and Neck Surg 1997;123:681-683
- Nicklaus PJ, Herzon FS, Steinle EW. Short stay outpatient tonsillectomy. Archives of Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:521-524
- Pringle M, Cosford E, Peasly P. Day-case tonsillectomy: is it appropriate? Clin Otolaryngol Allied Sci 1996;21:504-1.
- Shah C, Shahab R, Robb P. Role of home care team in paediatric day-case tonsillectomy. J Laryngol Otol 2001;115:39-43.
- Scheenstra RJ, Hilgevoord AA, Rijn PM van. Serious haemorrhage after conventional (adeno) tonsillectomy: rare and most often on the day of the procedure. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;10:589-601.
- Stewart PCH, Baines DB, Dalton C. Paediatric day stay tonsillectomy service: development and audit. Anaesth Intensive Care 2002;30:641-6.
- Windfuhr JP, Chen YS. Incidence of post-tonsillectomy hemorrhage in children and adults: a study of 4,848 patients. Ear Nose Throat J 2002;81(9):626-8.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
IN SAMENWERKING MET
in 2012 tot en met 2014
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
in 2007
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Vereniging Kind en Ziekenhuis
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit [de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) of andere bron].
Doel en doelgroep
Doel van de richtlijn
De herziening van de richtlijn moet heldere en eenduidige criteria opleveren voor indicatiestelling tot wel of niet operatief ingrijpen en de methode van chirurgie en anesthesie en zo een ondersteuning zijn van de dagelijkse praktijk. Tevens kan de herziene richtlijn gebruikt worden bij voorlichting aan (ouders van) patiënten en in de onderhandelingen met zorgverzekeraars.
Doelgroep
Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met aandoeningen van adenoïd en tonsillen die zich in de tweede lijn hebben gemeld: KNO-artsen, anesthesiologen, kinderartsen, apothekers, medisch microbiologen en verpleegkundigen. Daarnaast heeft deze richtlijn ook consequenties voor de eerste lijn; huisartsen en jeugdartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor de beperkte revisie van de richtlijn uit 2007 is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alleen die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan de te reviseren uitgangsvragen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
In 2012 tot en met 2014 hebben de volgende personen deelgenomen aan het updaten en reviseren van de richtlijn:
Werkgroep:
- Dr H.J. Rosingh (voorzitter), KNO-arts, Isala, Zwolle
- Mw Dr C.W.B. Boonacker, epidemioloog, UMC Utrecht
- Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
- Drs B. Pullens, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam
- Mw Drs J.E.M. Samson-Vernooij, anesthesioloog, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem
- Mw Dr J.Th. Schmidt, KNO-arts, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen
- Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
- Mw Dr M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam
- Drs H.J.A. Visser, KNO-arts, LangeLand Ziekenhuis, Zoetermeer
Meelezers:
- Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr N.J. Smeulers, amesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal
- Dr D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
- Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
Met ondersteuning van:
- Mw B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
In 2007 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:
Kernredactie
- Dr H.P. Verschuur, KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
- Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
- Mw Dr C.J.I. Raats, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
- Mw Drs C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
Werkgroep:
- Dr G.J. van Asselt, arts-microbioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
- Mw M.E.A. van Bergen-Rodts, directeur, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht
- Mw Drs L.W. Boland, arts jeugdgezondheidszorg, GGD Amstelland-de Meerlanden, Amstelveen
- Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr G.W. van Deelen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
- Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
- Drs J.P.C.M. van der Hulst, kinderarts, Zaans Medisch Centrum, Zaandam
- Dr F.W. van der Meulen, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
- Dr H.J. Rosingh, KNO-arts, Isala, Zwolle
- Drs J.G.H.M. Schlooz, anesthesioloog, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
- Mw Dr E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
- Dr E.J.J.M. Theunissen, KNO-arts, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
- Mw Dr M. Wagenaar, KNO-arts, Medisch Centrum Leeuwarden
- Mw Drs D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum, Locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
Klankbordgroep:
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Prof. Dr H.E.M. Kerkkamp
- Mw Dr A.W.M.M. Koopman-van Gemert
- Mw Dr R. Nijholt
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
- Mw Dr E. Anten
- Mw Drs B. Carmiggelt
- Mw Drs N. Leeuwenburg
- Mw Dr C. Scheenstra
Nederlandse Vereniging voor KNO-kunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr P.P.G. van Benthem
- Mw Drs E.M. Bolhuis
- Drs J.A.M. Engel
- Dr L.J. Hoeve
- Dr F.J.A. van den Hoogen
- Drs J.M. Kruijt
- Dr H.F. Nijdam
- Dr M.G.A.C.C. Tilanus
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Drs P.F. Eskes
- Dr N. van der Lelij
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (www.kno.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter en de adviseur van de werkgroep de knelpunten en stelden zij concept uitgangsvragen op. Dit concept werd met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: Zorgverzekeraars Nederland (ZN); Nederlandse Zorgautoriteit (NZA); College voor Zorgverzekeringen (CvZ); Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ); Achmea; CZ; Menzis; VGZ en de Patiëntenvereniging ‘Kind en Ziekenhuis’.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in elektronische databases (zie paragraaf ‘zoeken en selecteren van literatuur’ van de individuele modules). Voor uitgangsvragen uit de ZATT-richtlijn 2007, die gereviseerd werden, werd de search beperkt tot de afgelopen vijf jaar, i.e. van 2007 tot 2013. Voor nieuwe uitgangsvragen werd geen beperking in publicatiedatum toegepast. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
Bij gereviseerde interventievragen werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004). Bij niet gereviseerde interventievragen is het niveau van de bewijskracht beoordeeld met de gebruikelijke EBRO-methode.
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer individuele artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeur, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.