Diagnose mononucleosis infectiosa
Uitgangsvraag
Hoe wordt de diagnose mononucleosis infectiosa gesteld?
Aanbeveling
Gebruik bij verdenking op mononucleosis infectiosa als eerste diagnosticum de lymfocytentelling met differentiatie. Indien zekerheid moet worden verkregen is de VCA-IgM test geïndiceerd, bij voorkeur in combinatie met de VCA-IgG en de EBNA-IgG test.
Overwegingen
In het late verloop van mononucleosis infectiosa kunnen de atypische lymfocyten afwezig zijn. Bij het ontbreken van een positieve VCA-IgM bij klachten behorende bij mononucleosis infectiosa moet een infectie met cytomegalovirus of toxoplasmose worden overwogen.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat de diagnose mononucleosis infectiosa gesteld kan worden bij een positieve uitslag van de VCA-IgM test.
C Fleuren, 1991 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat een laag aantal atypische lymfocyten (<10%) voldoende is om de diagnose mononucleosis infectiosa uit te sluiten.
B Brigden, 1999 C Fleuren, 1991 |
Samenvatting literatuur
De incidentie van mononucleosis infectiosa in de VS is 0,45 per 1000 inwoners per jaar (Mandell 2006). Epstein-Barr virus kan worden aangetoond bij <1 tot 2% van de faryngotonsillitiden (Ebell 2004) en bij 1,6 tot 6% van de peritonsillaire abcessen (Ryan 2004, Arkilla 1998).
De gouden standaard voor het vaststellen van mononucleosis infectiosa is een ELISA nl: de VCA-IgM (IgM antistoffen tegen het "virus capside antigen"), bij voorkeur in combinatie met de VCA-IgG en EBNA-IgG test (IgG antistoffen tegen het Epstein-Barr nuclear antigen). Als kanttekening kan geplaatst worden dat de VCA-IgM ELISA in een laag percentage fout-positief kan zijn door infectie met een ander herpesvirus als cytomegalovirus.
De combinatie van VCA-IgG en VCA-IgM levert een sensitiviteitswinst van 2% op omdat soms de IgG eerder verhoogd is dan de IgM.
Bij een recent primo-infect wordt in het algemeen eerst de IgM en later de IgG positief. De EBNA-IgG test wordt pas positief ná de acute fase van een infectie. Het percentage VCA-IgG positieven neemt toe met de leeftijd (50% bij 5-jarigen; 90 tot 95% bij jongvolwassenen (Mandell, 2006).
Fleuren (1991) vindt bij de leucocytentelling met differentiatie (>10% atypische lymfocyten) een sensitiviteit en specificiteit van 75%, respectievelijk 95%. Brigden (1999) beschrijft een sensitiviteit en specificiteit van 75%, respectievelijk 92%.
De monosticon en in mindere mate de Paul Bunnell-test worden als obsoleet beschouwd, vanwege te geringe sensitiviteit en specificiteit (zie NHG-standaard). De monosticon en de Paul Bunnell-test kunnen fout-negatief zijn bij kinderen <12 jaar.
Referenties
- Bisno AL. Acute Pharyngitis. N Engl J Med 2001;344:205-11.
- Brigden ML, Au S, Thompson S, et al. Infectious mononucleosis in an outpatient population: diagnostic utility of 2 automated hematology analyzers. Arch Pathol Lab Med 1999;123:875-81.
- Dagnelie CF, Bartelink ML, Graaf Y, et al. Towards a better diagnosis of throat infections (with group A ß-haemolytic streptococcus) in general practice. Br J Gen Pract 1998;48:959-962.
- Dagnelie CF, Zwart S, Balder FA, et al. NHG Standaard Acute keelpijn. Huisarts Wet 1999;33:323-6.
- Dagnelie CF. Sore throat in general practice [dissertatie]. Utrecht: Universiteit Utrecht 1994.
- Ebell MK. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Am Fam Physic 2004;70:1279-87.
- Fleuren HLJM, Oers RJM van, Hoorn RKJ. Laboratoriumdiagnostiek van mononucleosis infectiosa: is EBV-serologie meer waard dan bloedbeeld en heterofiele antistoffen tests? Tijdschrift NVKC 1991;16:3-12.
- Gerber MA, Randolph MF, Mayo DR. The group A streptococcal carrier state. A re-examination. Am J Dis Child 1998;142:562-5.
- Gerber MA, Shulman ST. Rapid diagnosis of pharyngitis caused by group A streptococci. Clin Microbiol Rev 2004;17:571-80.
- Hoffmann S. Detection of group A streptococcal antigen from throat swabs with five diagnostic kits in general practice. Diagn Microbiol Infect Dis 1990;13:209-15.
- Kljakovic M, Crampton P. Sore throat management in New Zealand general practice. N Z Med J 2005;118:U1609.
- Lindbaek M, Hoiby EA, Lermark G, et al. Which is the best method to trace group A streptococci in sore throat patients: culture or GAS antigen test? Scand J Prim Health Care 2004;22:233-8.
- Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, et al. Mandells Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. (online versie) 2006.
- McIsaac WJ, Kellner JD. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA 2004;291:1587-95.
- Timon CI, Cafferkeyb MT, Walsh M. Fine-needle aspiration in recurrent tonsillitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:653-6.
- Zwart S, Ruijs GJHM, Sachs APE, et al. Beta-haemolytic streptococci isolated from acute sore-throat patients: cause or coincidence? A case-control study in general practice. Scand J Infect Dis 2000;32:377-84.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
IN SAMENWERKING MET
in 2012 tot en met 2014
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
in 2007
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Vereniging Kind en Ziekenhuis
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit [de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) of andere bron].
Doel en doelgroep
Doel van de richtlijn
De herziening van de richtlijn moet heldere en eenduidige criteria opleveren voor indicatiestelling tot wel of niet operatief ingrijpen en de methode van chirurgie en anesthesie en zo een ondersteuning zijn van de dagelijkse praktijk. Tevens kan de herziene richtlijn gebruikt worden bij voorlichting aan (ouders van) patiënten en in de onderhandelingen met zorgverzekeraars.
Doelgroep
Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met aandoeningen van adenoïd en tonsillen die zich in de tweede lijn hebben gemeld: KNO-artsen, anesthesiologen, kinderartsen, apothekers, medisch microbiologen en verpleegkundigen. Daarnaast heeft deze richtlijn ook consequenties voor de eerste lijn; huisartsen en jeugdartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor de beperkte revisie van de richtlijn uit 2007 is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alleen die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan de te reviseren uitgangsvragen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
In 2012 tot en met 2014 hebben de volgende personen deelgenomen aan het updaten en reviseren van de richtlijn:
Werkgroep:
- Dr H.J. Rosingh (voorzitter), KNO-arts, Isala, Zwolle
- Mw Dr C.W.B. Boonacker, epidemioloog, UMC Utrecht
- Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
- Drs B. Pullens, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam
- Mw Drs J.E.M. Samson-Vernooij, anesthesioloog, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem
- Mw Dr J.Th. Schmidt, KNO-arts, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen
- Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
- Mw Dr M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam
- Drs H.J.A. Visser, KNO-arts, LangeLand Ziekenhuis, Zoetermeer
Meelezers:
- Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr N.J. Smeulers, amesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal
- Dr D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
- Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
Met ondersteuning van:
- Mw B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
In 2007 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:
Kernredactie
- Dr H.P. Verschuur, KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
- Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
- Mw Dr C.J.I. Raats, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
- Mw Drs C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
Werkgroep:
- Dr G.J. van Asselt, arts-microbioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
- Mw M.E.A. van Bergen-Rodts, directeur, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht
- Mw Drs L.W. Boland, arts jeugdgezondheidszorg, GGD Amstelland-de Meerlanden, Amstelveen
- Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr G.W. van Deelen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
- Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
- Drs J.P.C.M. van der Hulst, kinderarts, Zaans Medisch Centrum, Zaandam
- Dr F.W. van der Meulen, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
- Dr H.J. Rosingh, KNO-arts, Isala, Zwolle
- Drs J.G.H.M. Schlooz, anesthesioloog, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
- Mw Dr E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
- Dr E.J.J.M. Theunissen, KNO-arts, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
- Mw Dr M. Wagenaar, KNO-arts, Medisch Centrum Leeuwarden
- Mw Drs D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum, Locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
Klankbordgroep:
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Prof. Dr H.E.M. Kerkkamp
- Mw Dr A.W.M.M. Koopman-van Gemert
- Mw Dr R. Nijholt
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
- Mw Dr E. Anten
- Mw Drs B. Carmiggelt
- Mw Drs N. Leeuwenburg
- Mw Dr C. Scheenstra
Nederlandse Vereniging voor KNO-kunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr P.P.G. van Benthem
- Mw Drs E.M. Bolhuis
- Drs J.A.M. Engel
- Dr L.J. Hoeve
- Dr F.J.A. van den Hoogen
- Drs J.M. Kruijt
- Dr H.F. Nijdam
- Dr M.G.A.C.C. Tilanus
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Drs P.F. Eskes
- Dr N. van der Lelij
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (www.kno.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter en de adviseur van de werkgroep de knelpunten en stelden zij concept uitgangsvragen op. Dit concept werd met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: Zorgverzekeraars Nederland (ZN); Nederlandse Zorgautoriteit (NZA); College voor Zorgverzekeringen (CvZ); Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ); Achmea; CZ; Menzis; VGZ en de Patiëntenvereniging ‘Kind en Ziekenhuis’.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in elektronische databases (zie paragraaf ‘zoeken en selecteren van literatuur’ van de individuele modules). Voor uitgangsvragen uit de ZATT-richtlijn 2007, die gereviseerd werden, werd de search beperkt tot de afgelopen vijf jaar, i.e. van 2007 tot 2013. Voor nieuwe uitgangsvragen werd geen beperking in publicatiedatum toegepast. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
Bij gereviseerde interventievragen werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004). Bij niet gereviseerde interventievragen is het niveau van de bewijskracht beoordeeld met de gebruikelijke EBRO-methode.
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer individuele artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeur, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.