Ziekten van adenoïd en tonsillen (ZATT)

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 53

Indicatie voor adenotomie bij ZATT

Uitgangsvraag

Wanneer is een adenotomie geïndiceerd? (gereviseerd in 2014)

Aanbeveling

Verricht geen adenotomie met als enige indicatie recidiverende bovenste luchtweginfectie.
 
Overweeg een adenotomie bij kinderen met chronische nasale obstructie.

Overwegingen

Algemeen

Er zijn alleen artikelen gepubliceerd over kinderen (en niet over volwassenen) met adenoïd klachten. Dit was te verwachten, aangezien het adenoïd meestal spontaan in regressie gaat rond de leeftijd van negen jaar.

 

Nabloedingen

De bevinding van Van den Aardweg in 2011 dat er zelden postoperatieve complicaties optreden wordt bevestigd door recent observationeel onderzoek bij 5588 kinderen welke een incidentie van vroege nabloedingen met heringreep van 0,4% laat zien (Tomkinson et al, 2012). Late nabloedingen komen in deze studie niet voor. Zie ook hoofdstuk 13.1.

 

Persisterende rhinosinusitis

Uit de trial van Van den Aardweg (2011) blijkt dat 40% van de kinderen in de afwachtend beleid groep alsnog geopereerd is.  Dit zou kunnen betekenen dat adenotomie na een initieel afwachtend beleid toch zinvol zou kunnen zijn. Wanneer deze 40% geanalyseerd werd in zowel een per-protocol analyse als een as-treated analyse werd  wederom geen verschil gevonden tussen beide groepen. Met andere woorden, adenotomie is ook bij persisterende klachten van rhinitis of bovenste luchtweg infecties zelden zinvol. Bij deze patiëntengroep zou allergie ook een oorzaak kunnen zijn voor de aanhoudende rhinosinusitis.

 

Nasale obstructie

Mogelijk is het zinvol om een adenotomie te verrichten vanwege chronische nasale obstructie (veroorzaakt door adenoidhypertrofie). Helaas is er slechts één kleine studie die dit deels bevestigt. De werkgroep vindt het wenselijk dat hierover onderzoek wordt verricht.

 

Otitiden

Voor het effect van adenotomie op recidiverende acute otitis media (OMA) of persisterende otitis media met effusie (OME) wordt verwezen naar de richtlijn Otitis Media bij kinderen in de tweede lijn uit 2012. Bij persisterende otitis media met effusie heeft adenotomie wel een meerwaarde in combinatie met trommelvliesbuisjes.

 

Kosten

De resultaten van de kosteneffectiviteitsanalyse waarin adenotomie duurder blijkt te zijn dan een afwachtend beleid ondersteunt de algemene aanbeveling van terughoudendheid voor het verrichten van een adenotomie bij kinderen met recidiverende bovenste luchtweginfecties (lees “ snotneuzen”).

Onderbouwing

In de vorige ZATT-richtlijn werd geconstateerd dat er voor adenotomie (ongeveer 29.000 ingrepen per jaar in 2012) geen gerandomiseerde onderzoeken verricht zijn. In dit hoofdstuk wordt uitgezocht of er inmiddels studies naar de effectiviteit van deze frequent uitgevoerde ingreep gepubliceerd zijn. Het effect van adenotomie bij patiënten met otitis wordt niet behandeld. Hiervoor wordt naar de richtlijn Otitis Media bij kinderen in de tweede lijn verwezen.

Hoog

GRADE

Episodes bovenste luchtweginfecties

Een adenotomie biedt geen voordeel ten opzichte van een afwachtend beleid wat betreft de reductie van het aantal episodes bovenste luchtweginfecties per persoonsjaar bij kinderen met recidiverende bovenste luchtweginfecties.

 

Bron      van den Aardweg et al, 2011; Rynnel-Dagöö et al 1978

 

Hoog

GRADE

Aantal ziektedagen met een bovenste luchtweginfectie

Een adenotomie biedt geen voordeel ten opzichte van een afwachtend beleid wat betreft het aantal dagen met een bovenste luchtweginfectie per persoonsjaar bij kinderen met recidiverende bovenste luchtweginfecties.

 

Bron      van den Aardweg et al, 2011; Koivunen et al, 2004

 

Laag

GRADE

Nasale obstructie

Een adenotomie lijkt voordeel te bieden ten opzichte van een afwachtend beleid wat betreft nasale obstructie.

 

Bron      Rynnel-Dagöö et al, 1978

 

Matig

GRADE

Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven

Een adenotomie lijkt geen voordeel te bieden ten opzichte van een afwachtend beleid wat betreft de kwaliteit van leven bij kinderen met recidiverende bovenste luchtweginfecties.

 

Bron      van den Aardweg et al, 2011

 

Matig

GRADE

Aantal dagen verzuim van kinderdagverblijf of school

Een adenotomie lijkt geen voordeel te bieden ten opzichte van een afwachtend beleid wat betreft het aantal dagen verzuim van kinderdagverblijf of school bij kinderen met recidiverende bovenste luchtweginfecties.

 

Bron      van den Aardweg et al, 2011

 

Matig

GRADE

Kosten

Voor kinderen met recidiverende bovenste luchtweginfecties is een adenotomie duurder dan een afwachtend beleid.

 

Bron      Boonacker et al, 2013

Conclusie in 2007

Er zijn aanwijzingen dat een afwachtend beleid even effectief is als adenotomie bij kinderen met rhinosinusitis (Rynnel-Dagöö et al, 1978).

 

Nieuwe studies

Een Cochrane review (van den Aardweg et al, 2010) van twee gerandomiseerde studies (RCT) onderzocht het effect van adenotomie bij kinderen met recidiverende of chronische bovenste luchtweginfecties. De twee RCT’s, beschreven in deze review, vergeleken adenotomie (met of zonder buisjes) met een afwachtend beleid bij kinderen met klachten van zowel chronische rhinosinusitis en nasale obstructie (Rynnel-Dagöo et al, 1978) als recidiverende otitis media (Rynnel-Dagöo et al, 1978; Koivunen et al, 2004). In beide studies was de follow-up 12 en 24 maanden. Rynnel-Dagöo et al (1978) vonden geen relevante verschillen tussen beide groepen wat betreft het aantal episodes met bovenste luchtweginfecties. Tevens vonden Rynnel-Dagöo et al (1978) dat 5 patiënten een adenotomie moesten ondergaan om één nasale obstructie te voorkomen (statistisch niet significant). Koivunen et al (2004) vonden geen relevante verschillen tussen beide groepen wat betreft het aantal dagen met rhinitis (vier dagen; statistisch niet significant).

 

Een open gerandomiseerde prospectieve interventiestudie vergeleek adenotomie (met of zonder paracentese) met een afwachtend beleid bij 111 kinderen in de leeftijd van 1 tot 6 jaar die volgens de dagelijkse praktijk in aanmerking kwamen voor adenotomie vanwege recidiverende bovenste luchtweginfecties (van den Aardweg et al, 2011). Gedurende 24 maanden follow-up hadden de kinderen in de adenotomiegroep 7,91 en degenen in de afwachtend beleid groep 7,84 bovenste luchtweginfecties per persoonsjaar (verschil: 0,07; 95%-BI: -0,70 tot 0,85). De prevalentie van bovenste luchtweginfecties nam in beide groepen gedurende de follow-up periode in gelijke mate af.

Gedurende 24 maanden follow-up hadden de kinderen in de adenotomiegroep 66,10 dagen en degenen in de afwachtend beleid groep 67,36 dagen met een bovenste luchtweginfecties per persoonsjaar (verschil: -1.27; 95%-BI: -3.52 tot 0.99).

Gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven vragenlijsten (zowel generiek als ziekte specifiek) toonden geen verschil tussen de adenotomie groep en de afwachtend beleid groep.

Twee kinderen hadden een complicatie (1x tandletsel; 1x opname in verband met astma-exacerbatie na ingreep) die samenhing met de chirurgische ingreep.

Gedurende 24 maanden follow-up hadden de kinderen in de adenotomiegroep 1.66 dagen en degenen in de afwachtend beleid groep 2.00 dagen verzuim van kinderdagverblijf of school per persoonsjaar (verschil: -0.33; 95%-BI: -0.71 tot 0.04).

In de loop van de studie heeft 40% van de kinderen in de afwachtend beleid groep alsnog een adenotomie ondergaan.

 

Op basis van de enige RCT naar de effectiviteit van adenotomie bij kinderen met recidiverende BLWI (van den Aardweg, 2011) werd ook een kosteneffectiviteitsanalyse verricht. Het verschil in gemiddelde kosten tussen een kind in de adenotomie- en in de afwachtende groep bedroegen respectievelijk €1385 en €844. De extra kosten bedroegen vooral de kosten van de operatie en het bezoek aan de KNO arts.

 

Bewijskracht van de literatuur

Voor de uitkomstmaten ‘episodes met bovenste luchtweginfecties’ en ‘dagen met een bovenste luchtweginfectie’ is het niveau van bewijskracht hoog.

 

Voor de uitkomstmaten ‘dagen verzuim van kinderdagverblijf of school’, ‘postoperatieve complicaties’, ‘kwaliteit van leven’ en ‘kosten’ is het niveau van bewijskracht matig, omdat maar één studie van matige omvang deze uitkomstmaten heeft onderzocht en de power van deze studie niet berekend is op deze uitkomstmaten (imprecisie).

 

Voor de uitkomstmaat ‘nasale obstructie’ is het niveau van bewijskracht verlaagd naar laag, omdat maar één studie van zeer geringe omvang deze uitkomstmaat heeft onderzocht (imprecisie).

Methode literatuuranalyse

Wetenschappelijke vraagstelling

Wat is het effect van adenotomie vergeleken met een conservatief beleid op de uitkomstmaten bovenste luchtweginfecties, nasale obstructie, kwaliteit van leven, schoolverzuim, postoperatieve wondinfecties en kosten bij patiënten met rhinosinusitis of nasale obstructie?

 

Zoeken en selecteren van literatuur

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar adenotomie. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 309 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, gerandomiseerd onderzoek en systematische review van gerandomiseerd onderzoek. Hierbij wordt adenotomie vergeleken met een afwachtend beleid bij patiënten met bovenste luchtweginfectie (BLWI) en/of nasale obstructie. Als uitkomstmaten is gezocht naar bovenste luchtweginfecties, nasale obstructie, schoolverzuim, kwaliteit van leven, postoperatieve complicaties en kosten.

Dertien studies werden geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen werden hiervan uiteindelijk drie studies opgenomen in de literatuuranalyse (Boonacker et al, 2013; van den Aardweg et al, 2011; van den Aardweg et al, 2010), waaronder een systematische review (van den Aardweg et al, 2010). In de bijlage vindt u de redenen van exclusie van de andere 10 studies.

  1. Aardweg MT van den, Boonacker CW, Rovers MM, et al. Effectiveness of adenoidectomy in children with recurrent upper respiratory tract infections: open randomised controlled trial. BMJ 2011;343:d5154.
  2. Aardweg MT van den, Schilder AG, Herkert E, et al. Adenoidectomy for recurrent or chronic nasal symptoms in children. Cochrane Database Syst Rev 2010;20(1):CD008282.
  3. Boonacker CW, Aardweg MT van den, Broos PH, et al. Immediate adenoidectomy vs initial watchful waiting strategy in children with recurrent upper respiratory tract infections: an economic evaluation. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013;139(2):129-33.
  4. DBC informatiesysteem 2012.
  5. Koivunen P, Uhari M, Luotonen J, et al. Adenoidectomy versus chemoprophylaxis and placebo for recurrent acute otitis media in children aged under 2 years: randomised controlled trial. BMJ 2004;328(7438):487.
  6. Richtlijn Otitis Media bij kinderen in de tweede lijn 2012. www.kwaliteitskoepel.nl.
  7. Richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de tweede lijn 2007. www.kwaliteitskoepel.nl.
  8. Rynnel-Dagöö B, Ahlbom A, Schiratzki H. Effects of adenoidectomy: a controlled two-year follow-up. Ann Otol Rhinol Laryngol 1978;87(2Pt1):272-8.
  9. Tomkinson A, Harrison W, Owens D, et al. Postoperative hemorrhage following adenoidectomy. Laryngoscope 2012;122(6):1246-53.

Table of quality assessment for systematic reviews of RCT’s and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al, 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist  (Moher et al, 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

Yes/ no/ unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/ no/ unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/ no/ unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/ no/ unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

Yes/ no/ unclear/ not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

Yes/ no/ unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

 

 

Yes/ no/ unclear/ not applicable

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

Yes/ no/ unclear/ not applicable

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

Yes/ no/ unclear

Aardweg et al,

2010

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

Not applicable

Not applicable

No

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials) 

Study reference

 

 

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate  concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/ likely/

unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/ likely/

unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/ likely/

unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/ likely/

unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Aardweg et al,

2011;

 

and

 

Boonacker et al, 2013

A computerised minimisation strategy (ensuring balance for the factors age (<2 and ≥2) and hospital. Treatment allocation was concealed until formal informed consent was obtained and the child was included in the trial.

Unlikely

Likely

(not blinded)

Unlikely

Likely

(from diaries; parents not blinded)

Unlikely

Unlikely

Unlikely


Evidence table for systematic review of RCT’s and observational studies (intervention studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Aardweg et al, 2010

SR of  RCT’s

 

Literature search up to March 2009

 

A: Rynnel-Dagöo 1978

B: Koivunen 2004

 

Study design: RCT

 

 

Inclusion criteria SR:

Children up to 18 years of age diagnosed with recurrent or chronic nasal symptoms; follow up of at least six months

 

A: children <12 years old with recurrent acute otitis media, frequent upper respiratory airway infections and nasal obstruction;

B: children aged 10 months to 2 years with recurrent acute otitis media

 

Exclusion criteria SR:

Quasi-randomised

trials

 

Age

A: children, aged less than 12 years;

B: children, aged 10 months to 2 years

Adenoidectomy with or without tympanostomy tubes

 

A: 37 patients;

B: 60 patients

 

 

Non-surgical treatment or tympanostomy tubes alone

 

A: 39 patients;

B: 60 patients chemoprophylaxis; 60 patients placebo.

 

 

End-point of follow-up:

A: 12 and 24 months

B: 12 and 24 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: no

B: unclear

 

 

 

Improvement in episodes of common colds (Rynnel-Dagöo)

Defined as a reduction in number of more than two periods of snottiness.

At 12 months:

I: 75%

C: 73%

RD: 2% (95% CI -18% to 22%)

 

At 24 months:

I: 77%

C: 88%

RD: -11% (95% CI -28% to 7%)

 

Improvement in frequency of nasal obstruction (Rynnel-Dagöo)

Defined as a change from frequent to infrequent (not quantified in absolute numbers).

At 12 months:

I: 61%

C: 41%

RD: 20% (95% CI -2% to 43%)

 

At 24 months:

I: 63%

C: 55%

RD: 8% (95% CI -15% to 32%)

 

Mean number of days with rhinitis (Koivunen)

At 6 months:

I: 26 (SD23) days

C: 23 (SD25) days

RD:-4 days (95% CI -13 to 7 days)

Conclusion authors: Current evidence regarding the effect of adenoidectomy on recurrent or chronic nasal symptoms or nasal obstruction alone is sparse,

inconclusive and has a significant risk of bias.

 

 

Evidence table for intervention studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Aardweg et al,

2011

Type of study:

open multicentre randomised controlled trial

 

Setting:

11 general hospitals and two academic centres

 

Country:

Netherlands

 

Source of funding: ZonMW

Inclusion criteria:

children aged 1-6 with recurrent upper respiratory tract infections (URTI)selected for adenoidectomy

 

Exclusion criteria:

History of adenoidectomy or adenotonsillectomy; tympanostomy tubes (grommets); indication for insertion of tympanostomy tubes; Down’s syndrome; craniofacial malformation.

 

N total at baseline: 111

Intervention: 54

Control:57

 

Important prognostic factors2:

Mean (SD) age(month):

I:36 (19)

C:38 (18)

 

Median No of episodes of URTI in year before trial entry:

I: 10 (3 to 17)

C: 9 (2 to 17)

 

Median(IQR) OSA score

I: -0.99 (-2.41 to 1.13)

C: -1.70 (-2.42 to 0.42)

 

Adenoid size 76-100%

I:13 (26)

C:11 (23)

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Immediate adenoidectomy with or without

myringotomy within six weeks

 

 

 

Initial watchful waiting

 

Length of follow-up:

Median: 24 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N 4 (7%)

Reasons: non-medical reasons

 

Control:

N 7 (12%)

Reasons: non-medical reasons

 

 

Occurrence of observed episodes of upper

respiratory tract infections

(Mean number of episodes per person year (95%CI))

 

Defined as 2 or more of the following: fever (T≥ 38°C), diary scored symptoms of nasal stuffiness or mouth breathing, nasal discharge, sore throat, or cough. An episode ended when the child was free from symptoms for at least a day. A new episode was recorded after at least seven days without symptoms or fever.

 

Year 1:

I: 9.22

C: 9.39

IDR: 0.98 (0.87 to 1.11)

IDD: -0.17 (-1.34 to 1.00)

 

Year 2:

I: 6.55

C: 6.17

IDR:1.06 (0.91 to 1.24)

IDD: 0.37 (-0.62 to 1.37)

 

Year 1-2

I: 7.91

C: 7.84

IDR: 1.01 (0.91 to 1.11)

IDD: 0.07 (−0.70 to 0.85)

 

Upper respiratory tract infection days

Mean number of days per person year (95%CI) 

 

Year 1-2

I: 66.10

C: 67.36

IDR: 0.98 (0.95 to 1.01)

IDD: -1.27 (-3.52 to 0.99)

 

Occurrence of observed episodes of middle ear complaints with fever

Mean number of episodes per person year (95%CI)

 

Year 1-2

I:0.51

C: 0.45

IDR: 1.11 (0.75 to 1.65)

IDD: 0.05 (-0.14 to 0.24)

 

Middle ear complaints with feverdays

Mean number of days per person year (95%CI) 

I:0.86

C:0.85

IDR: 1.11 (0.75 to 1.65)

IDD: 0.05 (-0.14 to 0.24)

 

Prevalence of upper respiratory tract infections

I:

C:

decreased over time in both groups

 

Fever days

I:20

C:16.49

IDR:1.21 (1.14 to 1.29)

IDD:3.51 (2.33 to 4.69)

 

Absence from day care or school

I:1.66

C:2.00

IDR:0.83 (0.68 to 1.02)

IDD:-0.33 (-0.71 to 0.04)

 

Health related quality

of life

I:

C:

NS

 

Postoperative complications

I: 1/54

C: 1/57

Mild URTI: defined as resolving within 10 days.

 

Severe URTI: defined as persisting >10 days or accompanied by fever

Boonacker et al, 2013

See Aardweg et al, 2011

See Aardweg et al, 2011

See Aardweg et al, 2011

See Aardweg et al, 2011

See Aardweg et al, 2011

Costs

The median total of direct and indirect costs during the 2-years follow-up per patient

I: 1385 euro

C: 844 euro

Difference in costs: 541 euro

Authors’ conclusions: In children selected for adenoidectomy for recurrent URTIs, immediate adenoidectomy results in an increase in costs, whereas it confers no clinical

benefit over an initial watchful waiting strategy.

 Legenda: risk difference (RD); incidence density ratio (IDR), incidence density difference (IDD), not significant (NS)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

in 2012 tot en met 2014

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

in 2007

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Vereniging Kind en Ziekenhuis

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit [de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) of andere bron].

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

De herziening van de richtlijn moet heldere en eenduidige criteria opleveren voor indicatiestelling tot wel of niet operatief ingrijpen en de methode van chirurgie en anesthesie en zo een ondersteuning zijn van de dagelijkse praktijk. Tevens kan de herziene richtlijn gebruikt worden bij voorlichting aan (ouders van) patiënten en in de onderhandelingen met zorgverzekeraars.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met aandoeningen van adenoïd en tonsillen die zich in de tweede lijn hebben gemeld: KNO-artsen, anesthesiologen, kinderartsen, apothekers, medisch microbiologen en verpleegkundigen. Daarnaast heeft deze richtlijn ook consequenties voor de eerste lijn; huisartsen en jeugdartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor de beperkte revisie van de richtlijn uit 2007 is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alleen die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan de te reviseren uitgangsvragen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In 2012 tot en met 2014 hebben de volgende personen deelgenomen aan het updaten en reviseren van de richtlijn:

Werkgroep:

  •    Dr H.J. Rosingh (voorzitter), KNO-arts, Isala, Zwolle
  •    Mw Dr C.W.B. Boonacker, epidemioloog, UMC Utrecht
  •    Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
  •    Drs B. Pullens, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam
  •    Mw Drs J.E.M. Samson-Vernooij, anesthesioloog, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem
  •    Mw Dr J.Th. Schmidt, KNO-arts, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen
  •    Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  •    Mw Dr M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam
  •    Drs H.J.A. Visser, KNO-arts, LangeLand Ziekenhuis, Zoetermeer

 

Meelezers:

  •    Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  •    Dr N.J. Smeulers, amesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal
  •    Dr D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
  •    Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort

 

Met ondersteuning van:

  •    Mw B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

In 2007 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

Kernredactie

  •    Dr H.P. Verschuur, KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •    Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  •    Mw Dr C.J.I. Raats, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
  •    Mw Drs C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

 

Werkgroep:

  •    Dr G.J. van Asselt, arts-microbioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •    Mw M.E.A. van Bergen-Rodts, directeur, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht
  •    Mw Drs L.W. Boland, arts jeugdgezondheidszorg, GGD Amstelland-de Meerlanden, Amstelveen
  •    Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  •    Dr G.W. van Deelen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  •    Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
  •    Drs J.P.C.M. van der Hulst, kinderarts, Zaans Medisch Centrum, Zaandam
  •    Dr F.W. van der Meulen, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
  •    Dr H.J. Rosingh, KNO-arts, Isala, Zwolle
  •    Drs J.G.H.M. Schlooz, anesthesioloog, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
  •    Mw Dr E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  •    Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
  •    Dr E.J.J.M. Theunissen, KNO-arts, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
  •    Mw Dr M. Wagenaar, KNO-arts, Medisch Centrum Leeuwarden
  •    Mw Drs D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum, Locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

 

Klankbordgroep:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

  •    Prof. Dr H.E.M. Kerkkamp
  •    Mw Dr A.W.M.M. Koopman-van Gemert
  •    Mw Dr R. Nijholt

 

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

  •    Mw Dr E. Anten
  •    Mw Drs B. Carmiggelt
  •    Mw Drs N. Leeuwenburg
  •    Mw Dr C. Scheenstra

 

Nederlandse Vereniging voor KNO-kunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

  •    Dr P.P.G. van Benthem
  •    Mw Drs E.M. Bolhuis
  •    Drs J.A.M. Engel
  •    Dr L.J. Hoeve
  •    Dr F.J.A. van den Hoogen
  •    Drs J.M. Kruijt
  •    Dr H.F. Nijdam
  •    Dr M.G.A.C.C. Tilanus

 

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

  •    Drs P.F. Eskes
  •    Dr N. van der Lelij

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (www.kno.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter en de adviseur van de werkgroep de knelpunten en stelden zij concept uitgangsvragen op. Dit concept werd met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: Zorgverzekeraars Nederland (ZN); Nederlandse Zorgautoriteit (NZA); College voor Zorgverzekeringen (CvZ); Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ); Achmea; CZ; Menzis; VGZ en de Patiëntenvereniging ‘Kind en Ziekenhuis’.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in elektronische databases (zie paragraaf ‘zoeken en selecteren van literatuur’ van de individuele modules). Voor uitgangsvragen uit de ZATT-richtlijn 2007, die gereviseerd werden, werd de search beperkt tot de afgelopen vijf jaar, i.e. van 2007 tot 2013. Voor nieuwe uitgangsvragen werd geen beperking in publicatiedatum toegepast. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

Bij gereviseerde interventievragen werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004). Bij niet gereviseerde interventievragen is het niveau van de bewijskracht beoordeeld met de gebruikelijke EBRO-methode.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer individuele artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeur, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Indicatie voor (adeno)tonsillectomie bij ZATT