Ziekten van adenoïd en tonsillen (ZATT)

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 53

Tonsillectomie met klachten van foetor ex ore

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van tonsillectomie bij patiënten met klachten van foetor ex ore? (ontwikkeld in 2014)

Aanbeveling

Overweeg een tonsillectomie bij patiënten met persisterende foetor ex-ore, waarbij andere oorzaken zijn uitgesloten.

Overwegingen

Sociaal invaliderende en persisterende foetor ex ore zonder verdere behandelbare oorzaken kan een reden zijn voor TE.

Onderbouwing

Regelmatig ziet de KNO-arts in zijn praktijk patiënten met klachten van foetor ex ore. Indien andere oorzaken voor foetor zijn uitgesloten volgt vaak een tonsillectomie. De vraag is in hoeverre een tonsillectomie effect heeft op de halitose klachten.

zeer laag

(GRADE)

Therapeutisch succes halitoseklachten

Klachten van halitose lijken na tonsillectomie respectievelijk radio-frequente tonsilablatie te verdwijnen bij patiënten met halitoseklachten waarbij andere orale oorzaken zijn uitgesloten.

 

Bronnen              Al-Abbasi et al, 2009; Tanyeri et al, 2011

Twee niet vergelijkende cohortstudies onderzochten het effect van tonsillectomie (Al-Abbasi et al, 2009) en radio-frequente tonsilablatie (Tanyeri et al, 2011) bij patiënten met klachten van halitose. In totaal zijn 108 patiënten onderzocht. De patiënten konden gemiddeld twee maanden (Al-Abbasi et al, 2009) respectievelijk 20 maanden (Tanyeri et al, 2011) worden vervolgd. Resultaten: Al-Abbasi et al (2009) vonden dat na acht weken 79,5% van de patiënten van de foetor-ex ore klachten waren verlost. Tanyeri et al(2011) vonden dat na de eerste behandeling 84,4% van de patiënten van de foetor-ex ore klachten waren verlost. Na de tweede behandeling steeg het succespercentage naar 91,3%.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat therapeutisch succes halitoseklachten is zeer laag aangezien het een niet gerandomiseerd onderzoek betreft (zeer ernstige beperking in onderzoeksopzet) en het aantal patiënten laag is (imprecisie).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat is het effect van tonsillectomie op klachten van halitose en het voorkomen van postoperatieve complicaties vergeleken met geen tonsillectomie bij patiënten met klachten van halitose, waarbij alle andere orale oorzaken zijn uitgesloten?

 

In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar tonsillectomie bij patiënten met klachten van halitose (foetor ex ore). De zoekverantwoording is weergegeven in deze module onder de kop zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 33 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; observationeel onderzoek; systematische review van observationeel onderzoek; vergelijking van tonsillectomie met geen tonsillectomie bij patiënten met klachten van halitose; N>25; en klachten van halitose en postoperatieve complicaties als uitkomstmaten.

 

Uit de 33 referenties werden op basis van titel en abstract vijf studies geselecteerd (Krespi et al, 2013; Chang et al, 2012; Tanyeri et al, 2011; Al-Abbasi et al, 2009; van den Broek et al, 2008). Na het lezen van de vijf volledige artikelen voldeden uiteindelijk twee studies aan de selectiecriteria (Al-Abbasi et al, 2009; Tanyeri et al, 2011). De evidencetabellen hiervan kunt u in deze module vinden onder desbetreffende kop.

  1. Al-Abbasi AM. Tonsillectomy for the treatment of halitosis. Nigerian Journal of Medicine: Journal of the National Association of Resident Doctors of Nigeria 2009;18(3):295-8.
  2. Broek AMWT van den, Feenstra L, Braat C de. A review of the current literature on management of halitosis. Oral Dis 2008;14(1):30-9.
  3. Chang CY, Thrasher R. Coblation cryptolysis to treat tonsil stones: a retrospective case series. Ear, Nose, & Throat Journal 2012;91(6):238-54.
  4. Krespi YP, Kizhner V. Laser tonsil cryptolysis: In-office 500 cases review. Am J Otolaryngol Head Neck Med Surg 2013.
  5. Tanyeri HM, Polat S. Temperature-controlled radiofrequency tonsil ablation for the treatment of halitosis. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol 2011;268(2):267-72.

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Tanyeri et al, 2011

Type of study:

Retrospective study without control group

 

Setting:

University hospital

 

Country:

Turkey

 

Source of funding:

None

Inclusion criteria:

Patients with halitosis

caused by chronic tonsillitis with caseum; modified

Finkelstein’s tonsil smelling test positive with the exclusion of other causes of halitosis; persistent halitosis or recurrence of symptoms within a month after standard treatment.

 

N total at baseline:

Intervention:  64

 

Important prognostic factors

Mean age (range): 35.8 years (16 to 54)

Mean duration of suffering from halitosis (range):

3.5 years (1–7)

Temperature-controlled radiofrequency (RF) tonsil ablation

 

 

 

Length of follow-up:

Mean (range):

20 months (12 to 36)

 

Loss-to-follow-up:

6 patients

 

 

 

Complete improvement after first treatment:

49/58 (84,4%)

 

Complete improvement after second treatment:

53/58 (91,3%)

 

Postoperative complications*

3/58

 

*One transient mild bleeding; one secondary bleeding; one mild edema

 

Al-Abbasi et al, 2009

Type of study:

Retrospective study without control group

 

Setting:

 

Country:

Nigeria

 

Source of funding:?

Inclusion criteria:

Patients with halitosis caused by chronic tonsillitis; positive Finkelstein's tonsil smelling test; exclusion of dental, periodontal, sinonasal, oral, pulmonary, and gastroenterological diseases as the origin of halitosis.

 

N total at baseline:

44

 

Important prognostic factors

Tonsillectomy

 

Length of follow-up:

 8 weeks

 

Loss-to-follow-up:

?

Complete improvement after 4 weeks:

31/44 (70.4%)

 

Complete improvement after 8 weeks:

35/44 (79.5%)

 

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

in 2012 tot en met 2014

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

in 2007

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Vereniging Kind en Ziekenhuis

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit [de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) of andere bron].

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

De herziening van de richtlijn moet heldere en eenduidige criteria opleveren voor indicatiestelling tot wel of niet operatief ingrijpen en de methode van chirurgie en anesthesie en zo een ondersteuning zijn van de dagelijkse praktijk. Tevens kan de herziene richtlijn gebruikt worden bij voorlichting aan (ouders van) patiënten en in de onderhandelingen met zorgverzekeraars.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met aandoeningen van adenoïd en tonsillen die zich in de tweede lijn hebben gemeld: KNO-artsen, anesthesiologen, kinderartsen, apothekers, medisch microbiologen en verpleegkundigen. Daarnaast heeft deze richtlijn ook consequenties voor de eerste lijn; huisartsen en jeugdartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor de beperkte revisie van de richtlijn uit 2007 is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alleen die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan de te reviseren uitgangsvragen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In 2012 tot en met 2014 hebben de volgende personen deelgenomen aan het updaten en reviseren van de richtlijn:

Werkgroep:

  •    Dr H.J. Rosingh (voorzitter), KNO-arts, Isala, Zwolle
  •    Mw Dr C.W.B. Boonacker, epidemioloog, UMC Utrecht
  •    Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
  •    Drs B. Pullens, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam
  •    Mw Drs J.E.M. Samson-Vernooij, anesthesioloog, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem
  •    Mw Dr J.Th. Schmidt, KNO-arts, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen
  •    Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  •    Mw Dr M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam
  •    Drs H.J.A. Visser, KNO-arts, LangeLand Ziekenhuis, Zoetermeer

 

Meelezers:

  •    Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  •    Dr N.J. Smeulers, amesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal
  •    Dr D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
  •    Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort

 

Met ondersteuning van:

  •    Mw B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

In 2007 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

Kernredactie

  •    Dr H.P. Verschuur, KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •    Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  •    Mw Dr C.J.I. Raats, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
  •    Mw Drs C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

 

Werkgroep:

  •    Dr G.J. van Asselt, arts-microbioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •    Mw M.E.A. van Bergen-Rodts, directeur, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht
  •    Mw Drs L.W. Boland, arts jeugdgezondheidszorg, GGD Amstelland-de Meerlanden, Amstelveen
  •    Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  •    Dr G.W. van Deelen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  •    Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
  •    Drs J.P.C.M. van der Hulst, kinderarts, Zaans Medisch Centrum, Zaandam
  •    Dr F.W. van der Meulen, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
  •    Dr H.J. Rosingh, KNO-arts, Isala, Zwolle
  •    Drs J.G.H.M. Schlooz, anesthesioloog, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
  •    Mw Dr E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  •    Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
  •    Dr E.J.J.M. Theunissen, KNO-arts, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
  •    Mw Dr M. Wagenaar, KNO-arts, Medisch Centrum Leeuwarden
  •    Mw Drs D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum, Locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

 

Klankbordgroep:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

  •    Prof. Dr H.E.M. Kerkkamp
  •    Mw Dr A.W.M.M. Koopman-van Gemert
  •    Mw Dr R. Nijholt

 

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

  •    Mw Dr E. Anten
  •    Mw Drs B. Carmiggelt
  •    Mw Drs N. Leeuwenburg
  •    Mw Dr C. Scheenstra

 

Nederlandse Vereniging voor KNO-kunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

  •    Dr P.P.G. van Benthem
  •    Mw Drs E.M. Bolhuis
  •    Drs J.A.M. Engel
  •    Dr L.J. Hoeve
  •    Dr F.J.A. van den Hoogen
  •    Drs J.M. Kruijt
  •    Dr H.F. Nijdam
  •    Dr M.G.A.C.C. Tilanus

 

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

  •    Drs P.F. Eskes
  •    Dr N. van der Lelij

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (www.kno.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter en de adviseur van de werkgroep de knelpunten en stelden zij concept uitgangsvragen op. Dit concept werd met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: Zorgverzekeraars Nederland (ZN); Nederlandse Zorgautoriteit (NZA); College voor Zorgverzekeringen (CvZ); Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ); Achmea; CZ; Menzis; VGZ en de Patiëntenvereniging ‘Kind en Ziekenhuis’.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in elektronische databases (zie paragraaf ‘zoeken en selecteren van literatuur’ van de individuele modules). Voor uitgangsvragen uit de ZATT-richtlijn 2007, die gereviseerd werden, werd de search beperkt tot de afgelopen vijf jaar, i.e. van 2007 tot 2013. Voor nieuwe uitgangsvragen werd geen beperking in publicatiedatum toegepast. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

Bij gereviseerde interventievragen werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004). Bij niet gereviseerde interventievragen is het niveau van de bewijskracht beoordeeld met de gebruikelijke EBRO-methode.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer individuele artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeur, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Preoperatief traject (adeno)tonsillectomie