Indicatie tonsillectomie volwassenen
Uitgangsvraag
Wanneer is tonsillectomie geïndiceerd bij volwassenen met recidiverende tonsillitiden? (gereviseerd in 2014)
Aanbeveling
Overweeg bij volwassenen een TE bij frequent recidiverende (vier of meer per jaar) tonsillitiden met ernstige morbiditeit.
Voor de indicatie TE bij volwassenen met anamnestisch obstructieve klachten wordt verwezen naar de OSAS richtlijn.
Overwegingen
In deze revisie als ook in de eerste ZATT richtlijn is onderscheid gemaakt tussen kinderen en volwassenen. Daar waar bij kinderen blijkt dat het voor ouders lastig is het aantal tonsillitiden te tellen geldt dit fenomeen niet voor volwassenen dan wel adolescenten. Voor de overwegingen voor de adenotonsillectomie bij kinderen wordt verwezen naar de module over adenotonsillectomie bij kinderen met recidiverende tonsillitiden.
In deze richtlijn is gebruik gemaakt van nieuwe literatuur (Alho et al, 2007) en is de oude literatuur (Stafford et al, 1986) herbeoordeeld. Daarbij is de GRADE methode voor de bewijskracht gebruikt.
In een groot cohort van kinderen en volwassenen uit Zweden (Stalfors et al, 2012) blijkt dat van de bijna 55.000 patiënten meer dan 92% tevreden was en vermindering van klachten had na TE. In een studie van Blair et al (1996) was 89% van de 9.973 patiënten (kinderen en volwassenen) waren blij dat de ingreep was uitgevoerd.
Uit een review van Andreou et al (2013) blijkt dat de kwaliteit van leven na TE bij volwassenen verbetert.
De nieuw gevonden evidence wijkt niet af van de conclusie in de eerste ZATT richtlijn: het is aannemelijk dat het natuurlijk beloop van recidiverende tonsillitiden bij volwassenen gunstig kan zijn. De bewijskracht is laag gezien de geringe omvang en het geringe aantal keelontstekingen.
Bij frequente keelontstekingen (vier of meer per jaar) lijkt een tonsillectomie het aantal keelontstekingen en het aantal ziekte dagen te reduceren. De keuze tot een tonsillectomie zal dan ook erg afhangen van de ernst en duur van de keelontstekingen voorafgaande aan de ingreep.
Daarnaast is het indicatiegebied voor de tonsillectomie aan het veranderen. Halithosis, OSAS klachten en behandeling van MRSA dragerschap zijn soms in KNO praktijken redenen om een tonsillectomie te overwegen of te verrichten. Dit zijn voor volwassen thans indicaties waar geen evidence voor bestaat.
Ook is het beloop van de streptoccocen tonsillitis die vaak in korte terugkomende intervallen verloopt en zonder medicamenteuze behandeling vaak recidiveert, een belangrijke parameter die in de keuze voor een tonsillectomie ook belangrijk is. Zodoende geldt mogelijk ook voor volwassenen dat niet alleen de frequentie van het aantal tonsillitiden per jaar maar juist meer het korte frequentie interval van vaker en continu ziek zijn belangrijker wordt. Allemaal individuele parameters die vaak bepalend zijn, om vanuit het patiënten perspectief, door een goed geïnformeerde arts, voor een tonsillectomie of een conservatief beleid te kiezen.
Onderbouwing
Achtergrond
Deze uitgangsvraag richt zich alleen op de indicaties voor tonsillectomie bij volwassenen met klachten van recidiverende tonsillitiden. Deze module gaat niet over de tonsillectomie bij patiënten met obstructieve klachten door hun tonsillen. Voor de effectiviteit van de tonsillectomie bij obstructieve klachten word verwezen naar de OSAS–richtlijn.
Conclusies
|
Laag GRADE |
Episodes van keelontsteking met streptokokken A
Tonsillectomie lijkt het gemiddeld aantal episodes van keelontsteking met streptokokken A bij volwassenen met recidiverende keelontsteking (≥3 episodes in zes maanden, of ≥4 in twaalf maanden) te verminderen (NNT=5).
Bron Alho et al, 2007 |
|
Laag GRADE |
Episodes van keelontsteking
Tonsillectomie lijkt het gemiddeld aantal episodes van keelontsteking bij volwassenen met recidiverende keelontsteking (≥3 episodes in zes maanden, of ≥4 in twaalf maanden) te verminderen.
Bron Alho et al, 2007; Stafford et al, 1986 |
|
Laag GRADE |
Bloedingen met heringreep
Het aantal bloedingen met heringreep of heropname tot gevolg werd niet als uitkomstmaat gerapporteerd.
Bron Alho et al, 2007 |
|
Zeer laag GRADE |
Aantal dagen met keelpijn
Er lijkt een trend te zijn dat tonsillectomie het aantal dagen met keelpijn bij volwassenen met recidiverende keelontsteking (≥3 episodes in zes maanden, of ≥4 in twaalf maanden) reduceert.
Bron Alho et al, 2007 |
|
-
|
Kwaliteit van leven, kosten
Er werden geen studies gevonden die tonsillectomie met conservatief beleid vergeleken bij volwassenen met recidiverende tonsillitis met als uitkomstmaat kwaliteit van leven of kosten. |
Samenvatting literatuur
Twee RCT’s (N totaal = 110) vergeleken tonsillectomie met een afwachtend beleid (Alho et al, 2007; Stafford et al, 1986) bij volwassen patiënten met drie of meer episodes van keelontstekingen in zes maanden (Alho et al, 2007), of vier of meer in twaalf maanden (Alho et al, 2007; Stafford et al, 1986). In beide studies kregen patiënten in de controlegroep geen profylactische antibiotica. De duur van de follow-up was vijf maanden (Alho et al, 2007) respectievelijk 18 tot 24 maanden (Stafford et al, 1986).
Episodes van keelontsteking
In de studie van Alho et al (2007) werd tijdens 90 dagen follow up bij één patiënt (3%) in de interventiegroep één streptokokken A keelontsteking gevonden in vergelijking met bij acht patiënten (24%) in de controlegroep. Dit betekent een verschil van 21% (95% BI 6 tot 36). In termen van NNT betekent dit dat vijf tonsillectomieën (95% BI 3 tot 16) één geval van streptokokken A keelontsteking kan voorkomen. Ook het gemiddelde aantal episodes (alle episodes keelpijn gerapporteerd door patiënten) was in de interventiegroep lager (0.6) dan in de controlegroep (2.1); dit verschil was significant (p=0.001).
In de studie van Stafford et al (1986) gaven 18 van de 20 patiënten in de TE-groep aan geen klachten meer te hebben en 14 van de 20 in de controlegroep. Dit verschil was statistisch niet significant.
Postoperatieve bloeding
Postoperatieve bloeding kwam bij twee patiënten voor (6%) (Alho et al, 2007).
Aantal dagen met keelpijn
Bij een gemiddelde follow-up van vijf maanden hadden patiënten in de TE-groep gemiddeld 3.2 dagen keelpijn, in de controlegroep waren dit 12.1 dagen. Dit verschil is statistisch niet significant (Alho et al, 2007).
Bewijskracht van de literatuur
Voor de uitkomstmaten ‘episodes van keelontsteking’, ‘postoperatieve bloeding’ en ‘aantal dagen met keelpijn’ is de bewijskracht laag gezien de geringe omvang van de studie en het geringe aantal keelontstekingen (imprecisie) (Alho et al, 2007; Stafford et al, 1986).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van tonsillectomie vergeleken met een conservatief beleid bij volwassenen met recidiverende tonsillitis?
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte ‘reductie van het aantal keelontstekingen’ en ‘nabloedingen die heringreep en/of heropname vereisen na de ingreep’ voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten en ‘aantal dagen met (postoperatieve) keelpijn’ een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat. ‘Kwaliteit van leven’ en ‘kosten’ werden als minder belangrijke uitkomsten meegenomen.
Zoeken en selecteren van literatuur
Voor de zoekstrategie zie uitgansvraag 7.1. Eén studie voldeed aan de selectiecriteria (Alho et al, 2007) en werd opgenomen in de literatuuranalyse.
De literatuur van de richtlijn uit 2007 is opnieuw bekeken. Er bleken twee RCT’s te zijn (Stafford et al, 1986; Lildholdt et al, 2003), waarvan één echter niet voldeed aan de selectiecriteria (Lildholdt et al, 2003). Deze auteurs bestudeerden of langdurige behandeling met azitromycine versus placebo het natuurlijk beloop van recidiverende tonsillitiden beïnvloedde. De studie van Stafford et al (1986) voldeed wel aan de selectiecriteria en werd nog opgenomen in de literatuur samenvatting.
De evidencetabellen van de, in totaal, twee geïncludeerde studies kunt u vinden onder de kop Evidence tabellen in deze module.
Referenties
- Alho OP, Koivunen P, Penna T, et al. Tonsillectomy versus watchful waiting in recurrent streptococcal pharyngitis in adults: randomised controlled trial. BMJ 2007;334(7600):939.
- Andreou N, Hadjisymeou S, Panesar J. Does tonsillectomy improve quality of life in adults? A systematic literature review. J Laryngol Otol 2013;127(4):332-8.
- Blair RL, McKerrow WS, Carter NW, et al. The Scottish tonsillectomy audit. Audit Sub-Committee of the Scottish Otolaryngological Society. J Laryngol Otol 1996;110(Suppl20):1-25.
- Lildholdt T, Doessing H, Lyster M, et al. The natural history of recurrent acute tonsillitis and a clinical trial of azithromycin for antibiotic prophylaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci 2003;28(4):371-3.
- Stafford N, Haacke N von , Sene A, et al. The treatment of recurrent tonsillitis in adults. J Laryngol Otol 1986;100(2):175-7.
Evidence tabellen
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/ likely/ unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/ likely/ unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/ likely/ unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/ likely/ unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/ likely/ unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/ likely/ unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/ likely/ unclear) |
|
Stafford, 1986 |
Not described |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
Likely (patients reported) |
Unlikely |
Unclear |
Unlikely |
|
Alho, 2007 |
Replacement randomisation with computer random number generated lists (numbered sealed envelopes) |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely (patient reported) |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Stafford, 1986 |
Type of study: RCT
Setting: the Royal National Throat, Nose and Ear Hospital Country: UK
Source of funding: unclear
|
Inclusion criteria: 1. age 16 years or over; 2. a history of at least four episodes of tonsillitis per year for at least two years; each episode consisting of sore throat, dysphagia, pyrexia and general malaise, and lasting a minimum of three days; 3. good health between attacks. 4. normal full blood count and negative Paul Bunnell test.
N total at baseline: Intervention: 20 Control:20
Characteristics Mean age (range): I: 22 years (16-40) C: 24 years (16-42)
Mean no. of episodes of tonsillitis: I: 6 episodes per year; C: 5 episodes per year. |
TE within 6 weeks of entry into the trial |
Eight day course of Penicillin V 250 mg, four times a day, for each attack of tonsillitis
|
Mean Length of follow-up in days (sd): 18-24 months
Note: I: patients were reviewed 6 months, 12 months and 18 months post-operatively; C: patients were seen every 3 months
|
Cure Reported by patients. I: 18/20 C: 14/20 P>0.05
Note: In I: 2 patients felt that their symptoms had been relieved to the extent that they did not want any further treatment; In C: 6 patients opted for TE. |
Authors conclusions: This study would suggest that two thirds of the patients would be spared surgery. Unfortunately, there appears to be no means of predicting those patients who require tonsillectomy and those who do not.
|
|
Alho, 2007
|
Type of study: RCT
Setting: Academic referral centre
Country: Finland
Source of funding: none |
Inclusion criteria: 3≥ episodes of pharyngitis in 6 months, or 4≥ episodes in 12 months, of which at least one strep A infection proved by culture or rapid antigen test; typical symptoms of streptococcal pharyngitis; episodes severe enough to seek medical attention
Exclusion criteria: Age<15, history of peritonsillar abscess, ongoing antibiotic treatment for other illness, recurrence probably caused by non-compliance, major heart or airway disorder or bleeding diatheses that would make same day surgery unfeasible, residence outside the city of Oulu or neighbouring 8 communities.
N total at baseline: Intervention: 36 Control:34
Characteristics Mean age(SD): I: 25 years (7) C: 27 years (8)
Sex: I:% F 72 C:% F 59
Mean no. of previous episodes of acute pharyngitis During 6 months: I: 3.5 (1.3) C: 3.3 (1.5) During 12 months: I:5.1 (1.9) C: 4.8 (2.1)
Groups comparable at baseline? Yes |
Patients were operated as soon as possible. Median time between randomisation and tonsillectomy: 13 days.
Total extracapsular tonsillectomy using blunt or diathermy dissection.
Operation under general anaesthesia as day surgery.
34 (94%) underwent tonsillectomy, 2 (6%) ATE.
|
Patients were placed on the waiting list for tonsillectomy. Waiting times ranged from 3-6 months, during which time patients did not receive any prophylactic treatment for their tonsillitis. |
Mean Length of follow-up in days (sd): C: mean 164 (63) I: mean 172 (12)
Loss-to-follow-up: None
Breach of protocol, n(%): C: 2 (6) 2 patients in waiting list group discontinued intervention. Reasons: received operation together with sibling, received operation because of severe symptoms.
|
Experienced episode of group A streptococcal pharyngitis during 90 days follow-up as determined by signs and symptoms with a positive result of throat culture. N (%) I:1/36 (3) C: 8/34 (24) RD (95%CI): 21 (6 to 36) NNT: 5 (3-16)
Experienced episodes of pharyngitis at end of whole follow-up Recorded by patients. mean (sd) I: 0.6 (0.9) C: 2.1 (2.3) p-value: 0.001
Note: mean length of follow-up: C: mean 164 days (63); I: mean 172 days (12)
Days with sore throat Recorded by patients; note: excluding individual recovery times immediately after tonsillectomy. I: 3.2 (5.3) C: 12.1 (14.1) NS
Note: mean length of follow-up: C: mean 164 days (63); I: mean 172 days (12)
Postoperative haemorrhage 2 (6%) (Mild (no transfusion needed) secondary bleeding treated
|
Author conclusion: According to our results, tonsillectomy is an effective alternative for adults with a documented history of recurrent episodes of pharyngitis. Naturally, the morbidity and complications related to the operation must be considered. The most common postoperative complications were sore throat and mild bleeding. Several other factors, such as risks of anaesthesia, otalgia, fever, dehydration, dental injuries, burns, and soft tissue injuries, have been described.16 These complaints are usually mild, but a small risk of even life threatening complications exists (recent reported mortality ranging from 1 in 16 000 to 1 in 35 000).16 Physicians and patients must decide whether these clinical benefits outweigh the risk of further morbidity and the risks involved in the operation |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
IN SAMENWERKING MET
in 2012 tot en met 2014
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
in 2007
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Vereniging Kind en Ziekenhuis
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit [de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) of andere bron].
Doel en doelgroep
Doel van de richtlijn
De herziening van de richtlijn moet heldere en eenduidige criteria opleveren voor indicatiestelling tot wel of niet operatief ingrijpen en de methode van chirurgie en anesthesie en zo een ondersteuning zijn van de dagelijkse praktijk. Tevens kan de herziene richtlijn gebruikt worden bij voorlichting aan (ouders van) patiënten en in de onderhandelingen met zorgverzekeraars.
Doelgroep
Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met aandoeningen van adenoïd en tonsillen die zich in de tweede lijn hebben gemeld: KNO-artsen, anesthesiologen, kinderartsen, apothekers, medisch microbiologen en verpleegkundigen. Daarnaast heeft deze richtlijn ook consequenties voor de eerste lijn; huisartsen en jeugdartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor de beperkte revisie van de richtlijn uit 2007 is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alleen die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan de te reviseren uitgangsvragen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
In 2012 tot en met 2014 hebben de volgende personen deelgenomen aan het updaten en reviseren van de richtlijn:
Werkgroep:
- Dr H.J. Rosingh (voorzitter), KNO-arts, Isala, Zwolle
- Mw Dr C.W.B. Boonacker, epidemioloog, UMC Utrecht
- Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
- Drs B. Pullens, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam
- Mw Drs J.E.M. Samson-Vernooij, anesthesioloog, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem
- Mw Dr J.Th. Schmidt, KNO-arts, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen
- Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
- Mw Dr M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam
- Drs H.J.A. Visser, KNO-arts, LangeLand Ziekenhuis, Zoetermeer
Meelezers:
- Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr N.J. Smeulers, amesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal
- Dr D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
- Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
Met ondersteuning van:
- Mw B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
In 2007 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:
Kernredactie
- Dr H.P. Verschuur, KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
- Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
- Mw Dr C.J.I. Raats, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
- Mw Drs C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
Werkgroep:
- Dr G.J. van Asselt, arts-microbioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
- Mw M.E.A. van Bergen-Rodts, directeur, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht
- Mw Drs L.W. Boland, arts jeugdgezondheidszorg, GGD Amstelland-de Meerlanden, Amstelveen
- Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr G.W. van Deelen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
- Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
- Drs J.P.C.M. van der Hulst, kinderarts, Zaans Medisch Centrum, Zaandam
- Dr F.W. van der Meulen, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
- Dr H.J. Rosingh, KNO-arts, Isala, Zwolle
- Drs J.G.H.M. Schlooz, anesthesioloog, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
- Mw Dr E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
- Dr E.J.J.M. Theunissen, KNO-arts, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
- Mw Dr M. Wagenaar, KNO-arts, Medisch Centrum Leeuwarden
- Mw Drs D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum, Locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
Klankbordgroep:
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Prof. Dr H.E.M. Kerkkamp
- Mw Dr A.W.M.M. Koopman-van Gemert
- Mw Dr R. Nijholt
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
- Mw Dr E. Anten
- Mw Drs B. Carmiggelt
- Mw Drs N. Leeuwenburg
- Mw Dr C. Scheenstra
Nederlandse Vereniging voor KNO-kunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr P.P.G. van Benthem
- Mw Drs E.M. Bolhuis
- Drs J.A.M. Engel
- Dr L.J. Hoeve
- Dr F.J.A. van den Hoogen
- Drs J.M. Kruijt
- Dr H.F. Nijdam
- Dr M.G.A.C.C. Tilanus
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Drs P.F. Eskes
- Dr N. van der Lelij
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (www.kno.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter en de adviseur van de werkgroep de knelpunten en stelden zij concept uitgangsvragen op. Dit concept werd met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: Zorgverzekeraars Nederland (ZN); Nederlandse Zorgautoriteit (NZA); College voor Zorgverzekeringen (CvZ); Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ); Achmea; CZ; Menzis; VGZ en de Patiëntenvereniging ‘Kind en Ziekenhuis’.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in elektronische databases (zie paragraaf ‘zoeken en selecteren van literatuur’ van de individuele modules). Voor uitgangsvragen uit de ZATT-richtlijn 2007, die gereviseerd werden, werd de search beperkt tot de afgelopen vijf jaar, i.e. van 2007 tot 2013. Voor nieuwe uitgangsvragen werd geen beperking in publicatiedatum toegepast. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
Bij gereviseerde interventievragen werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004). Bij niet gereviseerde interventievragen is het niveau van de bewijskracht beoordeeld met de gebruikelijke EBRO-methode.
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer individuele artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeur, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.