Implementatie van de richtlijn ZATT
Uitgangsvraag
Hoe kan de implementatie van deze richtlijn bevorderd worden?
Aanbeveling
De Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Hals gebied dient samen met de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, patiëntenorganisaties en verzekeraars een nieuwe indicatorenset, gebaseerd op deze richtlijn, te ontwikkelen voor 1 juli 2015.
Overwegingen
Omdat de richtlijn uit 2007 gereviseerd is en het de bedoeling is dat de komende jaren alle KNO-artsen in Nederland dezelfde informatie leveren over de kwaliteit van zorg rond het verwijderen van amandelen dienen de huidige indicatoren geherformuleerd te worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Implementatie van de herziene richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn
De werkgroep rekent het niet tot haar taak exact weer te geven hoe deze richtlijn geïmplementeerd zal moeten worden. Wel wil zij in deze beknopte bijdrage een aantal voorstellen ter bevordering van de implementatie doen.
De volgende activiteiten zijn al ondernomen of in gang gezet ter bevordering van de implementatie van de herziene richtlijn diagnostiek en behandeling van Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn:
- de betrokken wetenschappelijke verenigingen verspreiden de gereviseerde richtlijn onder al hun leden;
- de richtlijn wordt gepubliceerd in de database van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl);
- de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied zal jaarlijks de inhoud van de richtlijn toetsen en beoordelen of gehele of gedeeltelijke bijstelling noodzakelijk is.
De werkgroep stelt de volgende activiteiten voor ter bevordering van de implementatie van de gereviseerde richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn:
- Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op wetenschappelijke bijeenkomsten van betrokken beroepsorganisaties.
- Op eerstkomende wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deelnemende verenigingen de bespreking van de richtlijn agenderen om ‘startproblemen’ met de richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te maken.
- Ontwikkeling van patiëntenvoorlichtingsmateriaal ter ondersteuning van de richtlijn.
- De werkgroep adviseert op lokaal niveau –waar relevant- delen van de richtlijn om te zetten in protocollen.
- De lokale implementatie van de richtlijn dient tijdens visitaties voor kwaliteit van zorg en opleiding te worden geëvalueerd.
- Regelmatige evaluatie van de voortgang in implementatie en navolging van de richtlijn; dit kan met de door een andere werkgroep geformuleerde indicatoren (zie volgende paragraaf).
- Gerichte uitleg van de richtlijn in de media, zodat patiënten via eenvoudige en frequent geraadpleegde bronnen (tijdschriften, kranten) op de hoogte zijn van verandering in beleid (persbericht).
Samenvatting literatuur
De huidige set van indicatoren is gekozen door de Nederlandse Vereniging van KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Vereniging Kind en Ziekenhuis en de verzekeraars. Deze bestaat uit:
- het percentage nabloedingen, waarvoor een heropname of een heroperatie nodig is, binnen 14 dagen na de ingreep;
- de aanwezigheid van een poliklinisch spreekuur voor kinderen (en ouders of verzorgers) / volwassenen bij wie de amandelen worden verwijderd;
- de aanwezigheid van een ouder/ verzorger bij het ontwaken uit de narcose;
- pijnmeting postoperatief en het percentage patiënten dat na de ingreep overmatig pijn heeft;
- mogelijkheid voor ouder(s) en/of verzorger(s) aanwezig te zijn bij de inleiding van de narcose en het ontwaken;
- faciliteiten speciaal voor kinderen;
- informatievoorziening en bereikbaarheid;
- informatie over pijnbestrijding thuis;
- voorbereiding op de operatie.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
IN SAMENWERKING MET
in 2012 tot en met 2014
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
in 2007
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Vereniging Kind en Ziekenhuis
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit [de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) of andere bron].
Doel en doelgroep
Doel van de richtlijn
De herziening van de richtlijn moet heldere en eenduidige criteria opleveren voor indicatiestelling tot wel of niet operatief ingrijpen en de methode van chirurgie en anesthesie en zo een ondersteuning zijn van de dagelijkse praktijk. Tevens kan de herziene richtlijn gebruikt worden bij voorlichting aan (ouders van) patiënten en in de onderhandelingen met zorgverzekeraars.
Doelgroep
Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met aandoeningen van adenoïd en tonsillen die zich in de tweede lijn hebben gemeld: KNO-artsen, anesthesiologen, kinderartsen, apothekers, medisch microbiologen en verpleegkundigen. Daarnaast heeft deze richtlijn ook consequenties voor de eerste lijn; huisartsen en jeugdartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor de beperkte revisie van de richtlijn uit 2007 is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alleen die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan de te reviseren uitgangsvragen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
In 2012 tot en met 2014 hebben de volgende personen deelgenomen aan het updaten en reviseren van de richtlijn:
Werkgroep:
- Dr H.J. Rosingh (voorzitter), KNO-arts, Isala, Zwolle
- Mw Dr C.W.B. Boonacker, epidemioloog, UMC Utrecht
- Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
- Drs B. Pullens, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam
- Mw Drs J.E.M. Samson-Vernooij, anesthesioloog, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem
- Mw Dr J.Th. Schmidt, KNO-arts, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen
- Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
- Mw Dr M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam
- Drs H.J.A. Visser, KNO-arts, LangeLand Ziekenhuis, Zoetermeer
Meelezers:
- Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr N.J. Smeulers, amesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal
- Dr D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
- Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
Met ondersteuning van:
- Mw B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
In 2007 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:
Kernredactie
- Dr H.P. Verschuur, KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
- Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
- Mw Dr C.J.I. Raats, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
- Mw Drs C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
Werkgroep:
- Dr G.J. van Asselt, arts-microbioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
- Mw M.E.A. van Bergen-Rodts, directeur, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht
- Mw Drs L.W. Boland, arts jeugdgezondheidszorg, GGD Amstelland-de Meerlanden, Amstelveen
- Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr G.W. van Deelen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
- Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
- Drs J.P.C.M. van der Hulst, kinderarts, Zaans Medisch Centrum, Zaandam
- Dr F.W. van der Meulen, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
- Dr H.J. Rosingh, KNO-arts, Isala, Zwolle
- Drs J.G.H.M. Schlooz, anesthesioloog, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
- Mw Dr E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
- Dr E.J.J.M. Theunissen, KNO-arts, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
- Mw Dr M. Wagenaar, KNO-arts, Medisch Centrum Leeuwarden
- Mw Drs D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum, Locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
Klankbordgroep:
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Prof. Dr H.E.M. Kerkkamp
- Mw Dr A.W.M.M. Koopman-van Gemert
- Mw Dr R. Nijholt
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
- Mw Dr E. Anten
- Mw Drs B. Carmiggelt
- Mw Drs N. Leeuwenburg
- Mw Dr C. Scheenstra
Nederlandse Vereniging voor KNO-kunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr P.P.G. van Benthem
- Mw Drs E.M. Bolhuis
- Drs J.A.M. Engel
- Dr L.J. Hoeve
- Dr F.J.A. van den Hoogen
- Drs J.M. Kruijt
- Dr H.F. Nijdam
- Dr M.G.A.C.C. Tilanus
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Drs P.F. Eskes
- Dr N. van der Lelij
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (www.kno.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter en de adviseur van de werkgroep de knelpunten en stelden zij concept uitgangsvragen op. Dit concept werd met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: Zorgverzekeraars Nederland (ZN); Nederlandse Zorgautoriteit (NZA); College voor Zorgverzekeringen (CvZ); Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ); Achmea; CZ; Menzis; VGZ en de Patiëntenvereniging ‘Kind en Ziekenhuis’.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in elektronische databases (zie paragraaf ‘zoeken en selecteren van literatuur’ van de individuele modules). Voor uitgangsvragen uit de ZATT-richtlijn 2007, die gereviseerd werden, werd de search beperkt tot de afgelopen vijf jaar, i.e. van 2007 tot 2013. Voor nieuwe uitgangsvragen werd geen beperking in publicatiedatum toegepast. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
Bij gereviseerde interventievragen werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004). Bij niet gereviseerde interventievragen is het niveau van de bewijskracht beoordeeld met de gebruikelijke EBRO-methode.
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer individuele artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeur, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.