Ziekten van adenoïd en tonsillen (ZATT)

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 53

Complicaties na (adeno)tonsillectomie

Uitgangsvraag

Welke complicaties zijn mogelijk na (adeno)tonsillectomie en wat is de incidentie hiervan? (gereviseerd in 2014)

Aanbeveling

Vermeld preoperatief dat de kans op nabloeding die een heringreep tot gevolg heeft:

  • na adenotomie 1:250 is;
  • na TE volgens Sluder bij kinderen 1: 50 tot 1:200 is;
  • na TE maximaal 1:25 is (1,5% tot 4,2%).

 

Benadruk bij het optreden van een nabloeding om (na telefonisch contact) naar het ziekenhuis te komen.

 

Vermeld preoperatief dat de kans op smaakverandering:

  • 29% is in de eerste vier dagen;
  • 8% is na een half jaar.

Overwegingen

Nabloedingen na (A)TE

De frequentie van deze complicatie is erg uiteenlopend (zie evidence tabellen). Auteurs hanteren verschillende definities voor nabloeding: geen definitie; anamnestische nabloeding, iedere bloeding na extubatie; iedere bloeding die heropname noodzakelijk maakt, of iedere bloeding die leidt tot her operatie onder algehele anesthesie. Dit, in combinatie met verschillende technieken, geeft wisselende percentages nabloeding in de literatuur. Windfuhr (2013) bevestigt deze conclusie in zijn recent gepubliceerde systematische review. Sarny et al (2011) gebruiken een uitgebreide classificatie van postoperatieve bloeding episodes. Walner en Karnas (2013), stellen een andere standaardisatie van rapporteren van post-TE nabloeding voor om de huidige variatie in de literatuur te voorkomen. Andere studies verwijzen naar een door Windfuhr in 2001 voorgestelde classificatie. Tot op heden is hier nog geen consensus hierover.

 

Uit de literatuur is bekend dat hogere leeftijd, mannelijk geslacht, indicatie recidiverende tonsillitiden (in vergelijking met indicatie OSAS) en warme technieken de kans op nabloeding na (A)TE vergroten (van der Meulen, National Prospective Tonsillectomy Audit, Lancet, 2004). Tomkinson et al (2011) vinden eveneens als risicofactor voor post-TE nabloeding leeftijd, mannelijk geslacht en technieken met diathermie. Kim et al (2010) vinden ook een grotere kans op nabloeding bij volwassenen dan bij kinderen. In een studie van Perkins et al (2012) wordt de kleinere kans op een nabloeding bij indicatie OSAS in vergelijking met indicatie recidiverende tonsillitiden bevestigd. In een andere retrospectieve studie (Sarny et al, 2012) blijkt dat patiënten met ernstige of toenemende pijn in de eerste dagen na TE een significant hoger risico op nabloeding lopen.

 

De kans op nabloeding na tonsillectomie à chaud voor een peritonsillair abces is ongeveer gelijk aan de kans op nabloeding na een electieve tonsillectomie voor een andere indicatie(Lehnerdt et al, 2005). Patiënten met een peritonsillair abces hebben een even grote kans op nabloeding bij een TE à chaud of à froid (Windfuhr et al, 2001).

 

Windfuhr et al (2010) stellen dat bij vertraagde (na meer dan 21 dagen) en repeterende gushing nabloeding post-TE aan een pseudo-aneurysma gedacht moet worden, waarvoor directe arteriografie met embolisatie aangeraden wordt. Het is meestal de arteria lingualis die aangedaan is.

 

Hoe frequent overlijden patiënten na (A)TE?

Collosin et al (2000) melden dat mortaliteit hoger is bij secundaire bloedingen dan bij primaire bloedingen. Windfuhr et al (2008) beschrijven 97 patiënten met levensbedreigende nabloeding na TE tussen 1980 en 2006, waaronder 36 kinderen. Er waren negen primaire bloedingen en 70 (89,6%) secundaire nabloedingen.

 

In een studie van Subramanyam et al (2013) van de LexisNexis “MegaTM Jury Verdicts and Settlements” (database 1984-2010 van onder andere post TE overlijden en postoperatieve opiaten gerelateerde complicaties) worden 96 doden (41%) van 233 claims, waarvan 38 (40%) ten gevolge van verbloeding en 17 (18%) ten gevolge van opiaten beschreven.

 

Smaakverandering

De smaakverandering post-TE wordt geweten aan distale beschadiging van de N.IX in de onderpool van de tonsilnis, mogelijk door coaguleren (Leong et al, 2006) of omdat de zenuw in 21,5% adherent is aan het tonsilkapsel door ontbreken van een spierlaag (Smithard et al, 2008). Het percentage smaakverandering is zo hoog dat wordt aangeraden deze mogelijke complicatie te vermelden in de preoperatieve voorlichting.

 

Respiratoire complicaties

Er zijn aanwijzingen dat bij kinderen na (A)TE een kleine kans is op respiratoire complicaties (Lalakea et al, 1999; Orestes et al, 2012).

 

Overige complicaties

Velofaryngeale insufficiëntie en spraakstoornissen zijn zeldzame complicaties na adenotomie en (A)TE (Stewart et al, 2002; Shaikh et al, 1976; Saunders et al, 2004). De incidentie van velofaryngeale insufficiëntie na (A)TE wordt geraamd op 1: 1500. In ruim een derde van de gevallen bleek dit te berusten op preoperatief niet vastgestelde palatumpathologie (Saunders et al, 2004; Stewart et al, 2002; Donnelly et al, 1994; Witzel et al, 1986). Een adenotomie is gecontra-indiceerd bij velum insufficiëntie zoals bij patiënten met een palatoschisis, submuceuze spleet of congenitale syndromen als het velo-cardio-faciaal syndroom (syndroom van Shprintzen). Bij dit laatste syndroom kan de arteria carotis aberrant over de farynxachterwand lopen (Finkelstein et al, 1993). Een adenotomie zal dan een levensbedreigende complicatie kunnen veroorzaken en is daarom gecontra-indiceerd. Een submuceuze gehemelte spleet kan preoperatief gediagnosticeerd worden door het palatum te palperen.

Onderbouwing

Het is gebruikelijk preoperatief complicaties te bespreken die frequent voorkomen, of die zeldzaam maar ernstig zijn. Een nabloeding is de belangrijkste en in zeldzame gevallen fataal verlopende complicatie van (A)TE. Een nabloeding die binnen 24 uur ontstaat wordt primair genoemd, een nabloeding die na 24 uur ontstaat secundair.

 

Overige complicaties zijn onder andere misselijkheid en braken, koorts, smaakverandering, respiratoire complicaties, verhoogde stem, velofaryngeale insufficiëntie, het syndroom van Grisel, het syndroom van Eagle (verbeende processus styloïdeus), tandluxatie, onderkaaksluxatie, cervicale osteomyelitis, mediastinitis, subcutaan emfyseem en mortaliteit.

A. Hoe frequent komen nabloedingen na (A)TE (zonder/met heringreep) voor?

Hoog

GRADE

Totaal aantal nabloedingen na adenotomie

Het totaal aantal nabloedingen (ook zonder heringreep) na adenotomie varieert tussen 0.5% en 0.7%.

 

Bron      Lowe et al, 2011; Sarny et al, 2013

 

Matig

GRADE

Nabloeding na adenotomie met heringreep tot gevolg

De kans op een nabloeding na adenotomie die een heringreep tot gevolg heeft varieert tussen 0% en 0,4%.

 

Bron      Scheenstra et al, 2007; Arnoldner et al, 2008; Tomkinson et al, 2012; Sarny et al, 2013

 

Matig

GRADE

Nabloeding na TE volgens Sluder met heringreep tot gevolg

De kans op een nabloeding na TE volgens Sluder die een heringreep tot gevolg heeft varieert bij kinderen tot 16 jaar tussen 0,5% en 2,1%.

 

Bron      Scheenstra et al, 2007; Tjon Pian Gi et al, 2009

 

Zeer laag

GRADE

Totaal aantal nabloedingen na TE

Het totaal aantal nabloedingen na TE varieert tussen de 1.9% en 14.5%.

 

Bron      Lowe et al, 2007; Cromwell et al, 2007; Ali et al, 2008; Attner et al, 2009; Tjon Pian Gi et al, 2009; Mösges et al, 2010; Lowe et al, 2011; Tomkinson et al, 2011; Tolska et al, 2013; Sarny et al, 2013

 

Laag

GRADE

Nabloeding na TE met heringreep tot gevolg

De kans op een nabloeding die een heringreep tot gevolg heeft is na TE 1,5% tot 4,2%.

 

Bron      Scheenstra et al, 2007; Ali et al, 2008; Arnoldner et al, 2008; Attner et al, 2009; Tjon Pian Gi et al, 2009; Tomkinson et al, 2011; Amir et al, 2012; Tolska et al, 2013; Sarny et al, 2013

 

 B. Hoe frequent overlijden patiënten na (A)TE?

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat de mortaliteit ten gevolge van een TE varieert van 1:7132 tot 1:170.000.

 

Bron      Windfuhr 2013

 

Betrouwbare Nederlandse getallen over mortaliteit na (A)TE ontbreken.

 

Conclusie C. Hoe frequent komt smaakverandering voor?

Matig

GRADE

Smaakverandering komt bij 8% van de patiënten een half jaar na de ingreep nog steeds voor.

 

Bron      Heiser et al, 2010; Heiser et al, 2012.

A. Hoe frequent komen nabloedingen na (A)TE (zonder/met heringreep) voor?

Conclusie uit richtlijn 2007:

Er zijn aanwijzingen dat de kans op nabloeding na een (A)TE varieert van 1,4% tot 3,5% (Windfuhr et al, 2005; Royal College of Surgeons et al, 2005).

 

Recente studies:

Zeventien Europese studies, gepubliceerd na het verschijnen van de vorige richtlijn, werden bestudeerd (zie evidence tabellen), vier studies werden geëxcludeerd (zie evidence tabellen). De studieperiode wisselt en de gebruikte data lopen van 1994-2010. Het type registratie betreft pro-en retrospectief en er worden verschillende onderzoeksdesigns gebruikt.

De studiepopulatie varieert in grootte tussen 494 (Ali et al, 2008) en 54.696 (Hessén Söderman et al, 2011) en bevat zowel kinderen als volwassenen.

De in de studies gebruikte definities van nabloeding worden in tabel onderaan deze samenvatting genoemd. De ingrepen betreffen tonsillectomie (TE), adenotonsillectomie (ATE), tonsillotomie (TO) en adenotomie (A). Verschillende koude (guillotine en cold steel) en verschillende warme (coblatie, bipolar scissors, bipolaire dissectie en bipolaire en monopolaire hemostase) technieken worden gebruikt. De gebruikte techniek staat per studie in tabel vermeld onder de kop evidence tabellen.

 

Resultaten:

1. Nabloedingen uit adenoïde bed

A.    Twee studies (Lowe et al, 2011; Sarny et al, 2013) beschrijven het totaal aantal nabloedingen bij adenotomie, ook die zonder heringreep tot gevolg. Het percentage nabloedingen was respectievelijk 0,5% (33 van 6861 curette ATE’s) en 0.7% (24 van 3393 adenotomiën).

B.    Vier studies beschrijven het aantal nabloedingen uit het adenoïde bed met heringreep tot gevolg (Scheenstra et al, 2007; Arnoldner et al, 2008; Tomkinson et al, 2012; Sarny et al, 2013). Het aantal nabloedingen varieert van 0% (Scheenstra et al, 2007) tot 0,4% (Tomkinson et al, 2012).

 

2. Nabloedingen uit tonsilbed

A.    Tien studies onderzochten het totaal aantal nabloedingen (Lowe et al, 2007; Cromwell et al, 2007; Ali et al, 2008; Attner et al, 2009; Tjon Pian Gi et al, 2009; Mösges et al, 2010; Lowe et al, 2011; Tomkinson et al, 2011; Tolska et al, 2013; Sarny et al, 2013). Het percentage nabloedingen varieert van 1.9% (Tomkinson et al, 2011) tot 14.5% (Tolska et al, 2013).

B.    Negen studies onderzochten het aantal nabloedingen met heringreep (Scheenstra et al, 2007; Ali et al, 2008; Arnoldner et al, 2008; Attner et al, 2009; Tjon Pian Gi et al, 2009; Tomkinson et al, 2011; Amir et al, 2012; Tolska et al, 2013; Sarny et al, 2013). Het percentage nabloedingen met heringreep  varieert van 1.5% (Tomkinson et al, 2011; Tolska et al, 2013) tot 4,2% (Sarny et al, 2013).

 

Van deze negen studies beschrijven twee studies de Nederlandse situatie van ongeïntubeerde TE volgens Sluder bij kinderen onder de 10 jaar (Scheenstra et al, 2007) en geïntubeerde TE volgens Sluder bij kinderen onder de 16 jaar (Tjon Pian Gi et al, 2009). De studie van Scheenstra et al vermeldt een nabloedingspercentage van 0.5% (12/2439) waarvoor heringreep nodig is, in de studie van Tjon Pian Gi et al is dit 2,1% (38/1797).

 

Bewijskracht van de literatuur

Totaal aantal nabloedingen na adenotomie

De bewijskracht voor de uitkomstmaat totaal aantal nabloeding na  adenotomie is hoog.

 

Nabloeding na adenotomie met heringreep tot gevolg

De bewijskracht voor de uitkomstmaat nabloeding na adenotomie met heringreep tot gevolg is matig aangezien twee van de vier studies retrospectief zijn.

 

Nabloeding na TE volgens Sluder met heringreep tot gevolg

De bewijskracht voor de uitkomstmaat nabloeding na TE volgens Sluder met heringreep tot gevolg is matig aangezien beide studies retrospectief zijn.

 

Totaal aantal nabloedingen na TE

De bewijskracht voor de uitkomstmaat totaal aantal nabloedingen na TE is zeer laag aangezien een aantal studies retrospectief zijn (beperking in onderzoeksopzet). De gerapporteerde incidenties zijn uiteenlopend (heterogeniteit). Redenen hiervoor zijn mogelijk dat de studies uiteenlopende definities van bloedingen hanteren en verschillende operatieve technieken gebruiken. In de meeste studies bij kinderen wordt geopereerd met behulp van andere technieken dan de in Nederland gebruikelijke guillotinetechniek. Het is daarom de vraag of de resultaten uit die studies extrapoleerbaar zijn naar de Nederlandse situatie (indirectheid). Bovendien opereert twee derde van de Nederlandse KNO-artsen ongeïntubeerd volgens de Sluder methode en een derde geïntubeerd volgens de methode van Sluder, volgens de meest recente gegevens (Tjon Pian Gi et al, 2009).

 

Nabloeding na TE met heringreep tot gevolg

De bewijskracht voor de uitkomstmaat nabloeding na TE met heringreep tot gevolg is laag aangezien een aantal studies retrospectief zijn (beperking in onderzoeksopzet). Studies gebruiken verschillende operatieve technieken. Bij de meeste studies bij kinderen wordt geopereerd met behulp van andere technieken dan de in Nederland gebruikelijke guillotinetechniek. Het is daarom de vraag of de resultaten uit die studies extrapoleerbaar zijn naar de Nederlandse situatie (indirectheid). Bovendien opereert twee derde van de Nederlandse KNO-artsen ongeïntubeerd volgens de Sluder methode en een derde geïntubeerd volgens de methode van Sluder, volgens de meest recente gegevens (Tjon Pian Gi et al, 2009).

 

B.    Hoe frequent overlijden patiënten na (A)TE?

Conclusie uit richtlijn 2007:

Er zijn aanwijzingen dat de mortaliteit ten gevolge van een TE varieert van 0,06% tot 0,007% (Peeters et al, 2001; Windfuhr et al, 2003).

 

Recente studies:

In een systematische review (Windfuhr, 2013) rapporteren 15 publicaties over fatale afloop na (A)TE, bijna alle ten gevolge van een ernstige nabloeding. Drie studies vermelden de incidentie van mortaliteit, met een range van 1 op 7132 = 0,014% (Windfuhr et al, 2005) tot 1 op 170.000 = 0.0006% (Rasmussen, 1987).

Bron: Windfuhr JP. Serious Complications following Tonsillectomy: How Frequent Are They Really? ORL 2013;75:166-173. DOI:10.1159/000342317

 

Recent werd Oostenrijk opgeschrikt door zes doden door verbloeding na TE in 2006-2007, waaronder vijf kinderen (Sarny et al, 2013).

 

Duidelijke Nederlandse cijfers zijn niet beschikbaar of er is sprake van onderrapportage. Dit blijkt als gezocht wordt via het CBS, via KIWA Prismant, via Dutch Hospital Data en via de Inspectie voor de Volksgezondheid.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit na (A)TE is laag aangezien een aantal studies case-reports betreft (beperking in onderzoeksopzet).

 

C.    Hoe frequent komt smaakverandering voor?

Recente studies:

Vier recente studies besteden aandacht aan smaakverandering na TE. Windfuhr et al (2010) beschrijven bij 100 patiënten dat vier dagen postoperatief 29 patiënten (29%) last heeft van smaakstoornissen, veelal een bittere smaak in de mond. Heiser et al (2010) en Heiser et al (2012), beschrijven in een prospectieve studie dat bij 8% (15 patiënten) een half jaar postoperatief nog smaakverandering aanwezig is. Bij twee patiënten (0,9%) is na 20 maanden de smaakverandering nog niet verdwenen, dus waarschijnlijk blijvend aanwezig. Smithard et al (2008) beschrijven bij 100 TE patiënten (met 43 appendectomie patiënten als controle) in een case-control studie met behulp van een vragenlijst, bij 28 patiënten een veranderde tong sensatie direct postoperatief, 19 na bipolaire dissectie, negen na cold steel dissectie. Drie maanden postoperatief is er nog één patiënt uit de bipolaire dissectie groep met klachten, maar dat normaliseert één jaar postoperatief.

 

Niveau bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat smaakverandering is matig aangezien het kleine studies betreft (imprecisie).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn er drie systematische reviews verricht naar de volgende vraagstellingen:

A.    Hoe frequent komen nabloedingen na (A)TE zonder/met heringreep tot gevolg voor?

B.    Hoe frequent overlijden patiënten na (A)TE?

C.    Hoe frequent komt smaakverandering voor?

 

In de database Medline is gezocht naar complicaties na A/(A)TE. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage van dit hoofdstuk. De literatuur zoekactie leverde 483 referenties op. Studies met nabloeding als uitkomstmaat werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studiepopulatie grofweg N>500 patiënten, duidelijkheid of bloeding uit adenoïde of uit tonsilbed kwam, voldoende data presentatie om percentage nabloeding te berekenen.

  1. Ali RB, Smyth D, Kane R, et al. Post-tonsillectomy bleeding: a regional hospital experience. Ir J Med Sci 2008;177:297-301.
  2. Amir I, Belloso A, Broomfield SJ, et al. Return to theatre in secondary post-tonsillectomy haemorrhage: a comparison of coblation and dissection techniques. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:667-671.
  3. Arnoldner Chr, Matthäus Ch, Thurner D, et al. Surgical revision of haemorrhage in 8388 patients after cold-steel adenotonsillectomies. Wien Klin Wochenschr 2008;120:11-12, 336-342.
  4. Attner P, Haraldsson P-O, Hemlin C, et al. A 4-year consecutive study of post-tonsillectomy haemorrhage. ORL 2009;71:273-278.
  5. Collison PJ, Mettler B. Factors associated with post-tonsillectomy hemorrhage. Ear Nose Throat J 2000;79:640-2.
  6. Cromwell D. Impact of NICE guidance on rates of haemorrhage after tonsillectomy: an evaluation of guidance issued during an ongoing national tonsillectomy audit. Qual Saf health Care 2008;17:264-268.
  7. Finkelstein Y, Zohar Y, Nachmani A, et al. The otolaryngologist and the patient with velocardiofacial syndrome. Arch otolaryngol Head Neck surg 1993;119(5):563-569.
  8. Heiser C, Basile N, Giger R, et al. Taste Disturbance Following Tonsillectomy – A Prospective Study. Laryngoscope 2010;120:2119-2124.
  9. Heiser C, Basile N, Giger R, et al. Taste Disorders After Tonsillectomy: A long-term follow-up. Laryngoscope 2012;122:1265-1266.
  10. Hessén Söderman A-Ch, Ericsson E, Hemlin C, et al. Reduced Risk of Primary postoperative Hemorrhage After Tonsil Surgery in Sweden: results from the National Tonsil Surgery Register in Sweden covering More Than 10 Years and 54,697 Operations. Laryngoscope 2011;121:2322-2326.
  11. Kim DW, Koo J-W, Ahn S-H., et al. Difference of delayed post-tonsillectomy bleeding between children and adults. Auris Nasus Larynx 2010;3:456-460.
  12. Kvaerner KJ. Benchmarking surgery: secondary post-tonsillectomy haemorrhage 1999-2005. Acta Oto-laryngologica 2009;129:195-198.
  13. Lehnerdt G, Senska K, Jahnke K, et al. Post-tonsillectomy haemorrhage: a retrospective comparison of abscess- and elective tonsillectomy. Acta Otolaryngol 2005;125:1312-7.
  14. Leing SCL, Karkos PD, Papouliakos SM, et al. Unusual complications of tonsillectomy: a systematic review. Am J Otolaryngol-Head Neck Surg 2007;28:419-422.
  15. Lowe D, Meulen J van der, Cromwell D, et al. Key Messages From the National Prospective Tonsillectomy Audit. Laryngoscope 2007;117:717-724.
  16. Mösges R, Albrecht K, Hellmich M, et al. Nachblutungsrate nach Coblation-Tonsillektomie. Eine Metaanalyse publizierter studien. HNO 2010;58:799-805.
  17. Mösges R, Hellmich M, Allekotte S, et al. haemorrhage after coblation tonsillectomy: a meta-analysis of published trials. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:807-816.
  18. Orestes MI, Lander L, Verghese S, et al. Incidence of laryngospasm and bronchospasm in pediatric adenotonsillectomy. Laryngoscope. 2012;122(2):425-8.
  19. Peeters A, Claes J, Saldien V. Lethal complications after tonsillectomy. Acta Otorhinolaryngol Belg 2011;55:207-13.
  20. Perkins JN, Liang C, Gao D, et al. Risk of Post-Tonsillectomy Hemorrhage by Clinical Diagnosis. Laryngoscope 2012;122:2311-2315.
  21. Rasmussen N. Complications of Tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngol Clin North Am 1987;20:383-390.
  22. Royal College of Surgeons. National Prospective Tonsillectomy Audit; 2005. Laatst bekeken op 5-11-06: http://www.rcseng.ac.uk/rcseng/content/publications/docs/national_prospective.html 2007.
  23. Sarny S, Habermann W, Ossimitz G, et al. Haemorrhage Following Tonsil Surgery: A Multicenter prospective study. Laryngoscope 2011;121:2553-2560.
  24. Sarny S, Habermann W, Ossimitz G, et al. Significant Post-tonsillectomy Pain Is associated With Increased Risk of Hemorrhage. Ann Otol Rhin & Laryngol 2012;121(12):776-781.
  25. Sarny S, Habermann W, Ossimitz G, et al. What Lessons Can be Learned from the Austrian Events? ORL 2013;75:175-181.
  26. Saunders NC, Hartley BE, Sell D, et al. Velopharyngeal insufficiency following adenoidectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29:686-8.
  27. Scheenstra RJ, Hilgevoord AAJ, Rijn PM van. Ernstige nabloeding na klassieke (adeno)tonsillectomie: zeldzaam en meestal op de dag van de ingreep. Ned Tijdschr Geneesk 2007;151:598-601.
  28. Shaikh W, Vayda E, Feldman W. A systematic review of the literature on evaluative studies of tonsillectomy and adenoidectomy. Pediatrics 1976;57:401-7.
  29. Smithard A, Cullen C, Thirlwall AS, et al. Tonsillectomy may cause altered tongue sensation in adult patients. J Laryngol Otol 2009;123:545-549.
  30. Stewart KJ, Ahmad T, Razzell RE, et al. Altered speech following adenoidectomy: a 20 year experience. Br J Plast Surg 2002;55:469-73.
  31. Subramanyam R, Varughese A, Willging JP, et al. Future of pediatric tonsillectomy and perioperative outcomes. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013;77:194-199.
  32. Tjon Pian Gi R, Bliek V, Borgstein J. The Sluder Method in the Netherlands and the incidence of postoperative haemorrhage in a pediatric hospital. Int J Pediatr Otorhinolaryngology 2010;74:56-59.
  33. Tolska HK, Takala A, Pitkäniemi et al. Post-tonsillectomy haemorrhage more common than previously described – an institutional chart review. Acta Oto-laryngol 2013;133:181-186.
  34. Tomkinson A, Harrison W, Owens D, et al. Risk Factors for Postoperative Hemorrhage Following Tonsillectomy. Laryngoscope 2011;121:279-288.
  35. Tomkinson A, Harrison W, Owens D, et al. Postoperative Hemorrhage Following Adenoidectomy. Laryngoscope 2012;122:1246-1253.
  36. Walner DL, Karas A. Standardization of reporting post-tonsillectomy bleeding. Ann Otol Rhino & laryngol 2013;122(4):277-282.
  37. Windfuhr JP, Seehafer M. Classification of haemorrhage following tonsillectomy. J Laryngol Otol 2001;115:457-461.
  38. Windfuhr JP, Chen YS. Hemorrhage following pediatric tonsillectomy before puberty. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001a;58:197-204.
  39. Windfuhr JP, Chen YS. Immediate abscess tonsillectomy – A safe procedure? Auris Nasus Larynx 2001b;28:323-7.
  40. Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S. Haemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in 15,218 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:281-286.
  41. Windfuhr JP, Schloendorff G, Baburi D, et al. Life-threatening Posttonsillectomy Hemorrhage. Laryngoscope 2008;118:1389-1394.
  42. Windfuhr JP, Sack F, Sesterhenn AM, et al. Post-tonsillectomy taste disorders. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267:289-293.
  43. Windfuhr JP, Sesterhenn AM, Schloendorff G, et al. Post-tonsillectomy pseudoaneurysm: an underestimated entity? J Laryngol O tol 2010;124:59-66.
  44. Windfuhr JP. Serious Complications following Tonsillectomy: How Frequent Are They Really? ORL 2013;75:166-173.

Definities nabloeding

Ali et al,2008

hemorrhage treated 1.conservatieve, 2. with AgNO3 cautery, 3.hemostase in theatre

Amir et al, 2012

return to theatre

Arnoldner et al, 2008

hemorrhage with required surgical revision

Attner et al, 2009

any bleeding that was observed during the hospital stay or that led to a visit to the emergency room postoperatively, according to the patients instructions (spitting or dripping blood from the mouth, and not just traces of blood in the saliva)

Cromwell et al, 2007

any bleeding that led to delayed hospital discharge, blood transfusion or return to theatre during the initial stay or that led to readmission within 28 days of surgery.

*ICD-10 code T81.0: hemorrhage and hematoma complicating a procedure

*ICD-10 code T79.2: traumatic secondary and recurrent hemorrhage

*OPSC-4 F36.5: surgical arrest of postoperative bleeding from tonsillar bed

Hessén Söderman et al, 2011

primary hemorrhage: bleeding that occurs during the hospital stay, regardless of the length of stay. Only hemorrhages resulting in some kind of action are recorded. In Sweden the minimum stay is 5-6 hours, patients staying overnight are usually discharged the next morning.

Kværner et al, 2009

hemorrhage that needs rehospitalisation

Lowe et al, 2007

primary bleeding: any bleeding occurring during the initial hospital stay and leading to delayed hospital discharge, excluding inpatient management

secondary bleeding: idem after the discharge that led to readmission to hospital within 28 days of surgery, excluding inpatient management.

Lowe et al, 2011

primary postA early hemorrhage = bleeding occurring during hospital stay (daycare or overnight)

late hemorrhage postA= bleeding giving rise to readmission

Mösges et al, 2010

primary and secondary hemorrhage after coblatie tonsillectomy

Sarny et al, 2013

every bleeding episode after extubation

Graded as minor (A,B); severe (C,D) requiring surgery or E(exitus)

Scheenstra et al, 2007

primaire en secundaire nabloeding waarvoor operatie werd verricht

Tjon Pian Gi et al, 2009

primary haemorrhage = haemorrhage occurring within 24 hours of surgery, requiring re-intervention

secondary haemorrhage = any bleeding after 24 hours (between day1 -28) of surgery that led to re-admission in the hospital, though not necessarily to re-intervention

Both hemorrhages must originate from tonsillar beds or base of the tongue

Tolska et al, 20I2

history of bleeding

II:bleeding requiring direct pressure or electrocautery under local anesthesia

III:reoperation under general anesthesia

Tomkinson et al, 2011

N1: within 24 hours, no return to operating room

R1: within 24 hours, return to operating room

N2: after 24 hours, no return to operating room

R2: after 24 hours, return to operating room

Tomkinson et al, 2012

N1: within 24 hours, no return to operating room

R1: within 24 hours, return to operating room

N2: after 24 hours, no return to operating room

R2: after 24 hours, return to operating room

 

 

Tabel frequentie complicaties

study

study period

country

n=

type of patients

A/ TE/ ATE/ TO

technique

type of registration

absolute nr/ incidence bleeding

bleeding requiring surgery

Sarny, 2013

 

 

 

01-10-2009 ->30-06-2010

 

Oostenrijk

2080

<18 jaar

TE +ATE

cold steel +bipol+ coblatie

prospectief

12,3% (A)TE (van 2080 totaal)

4,20%

1292

 

TO

Needle +cobl+ laser+ Bipol+ RFITT

 

2%

0,90%

3393

 

A

curette + adenotoom + coblatie

 

0,7% * personal communication

0,2% * personal communication

totaal:

6765

 

Tolska, 2013

01-05-2007->30-04-2008

Finland

863

>16 jaar

TE

cold steel, bipol.hemostase

retrospectief

122 = 14,5%

13 = 1,5%

Amir, 2012

 

 

04-2005-03-2009

 

Engeland

2069

 

TE

coblatie

 

?

35=1,7%

472

   

cold steel, bipol. Hemostase

 

?

7=1,5%

totaal:

2541

kind en volw.

 

 

retrospectief

?

42=1,7%

Tomkinson, 2012

 

 

01-04-2003 ->30-06-2008

 

Wales

1363

<9.1 jaar

A

96% cold curette

prospective multicentre

 

n=3 uit adenoid bed

4225

 

A(TE)

(van 5888 A+ATE)

 

 

n=19 uit adenoid bed

totaal:

5588

 

 

 

 

 

totaal uit adenoid bed:

Tomkinson, 2011

 

 

01-04-2003 ->30-06-2008

 

Wales

13255

905 <30 jaar

TE

9 verschillende

prospective multicentre

 

 

4225

 

(A)TE

     

 

totaal:

17480

 

 

 

 

345 = 1,9%

270 = 1,50%

Lowe, 2011

 

 

juli 2003-sept. 2004

 

Engeland

6861

alle lft

A(TE)

curette

prospectief

33=0,48%

Adenoide bed

N.Ierland

1489

 

 

suction diathermy

 

2=0,13%

 

totaal

8350

 

 

 

 

 

 

Hessén Söderman, 2011

 

01-03-1997->31-12-2008

 

Zweden

 

54696 (TE + ATE + TO)

 

TE+ATE+TO

 

 

719 (1,3%)

 

?

 

TE

?

2x questionnaire by ENTsurg.

1,60%

niet geregistreerd

National Tonsil Surgery Register

 

 

 

 

 

?

 

ATE

?

1x by parent/ patient

1,20%

(uit tonsilbed)

?

 

TO

?

 

0,40%

 

NB daling van nabloeding gedurende de studie van 2% naar 0,96%. 

 

 

 

 

 

Mösges, 2011

 

 

 

versch.landen

 

796

461 kind

 

coblatie TE

meta-analyse 24 studies

33 = 4,1%

wisselend

 

335 volw.

 

cobaltie TE

prospectief

 

 

Mösges, 2010

 

 

 

versch.landen

 

6290

kind en volw.

TE

coblatie TE

meta analyse 38 studies

355 = 4,9%

wisselend

 

 

 

 

pro- en retrospectief

 

 

Tjon Pian Gi, 2010

01-01-1998->22-02-2008

 

1797

<16 jaar

(A)TE

geintubeerde Sluder

retrospectief

40=2,23%

38=2,1%

Kværner,2009

 

 

 

1999-2005

 

 

 

Noorwegen

 

 

 

Onbekend;2 TE per 10.000 inwoners gedaan

 

 

?

national data

328 = 5% gehospitaliseerd

64 = 1%

 

 

TE

 

Norwegian Patient Registry

(157 <16 jaar en 171>16 jaar)

meeste 5-9 en 40-44 jaar

 

 

 

 

 

328 = 5% gehospitaliseerd

NB ook nabloeding adenotomie

 

 

 

 

 

NB totale aantal ligt dus hoger

 

Attner, 2009

 

 

 

 

03-2000->04-2004

 

Zweden

 

2813

1744<12 jaar

(A)TE

cold dissection

prospectief

212=7,5%

35 = 1,24%

     

bipolar dissection

   

 

     

bipolar diathermy scissors

   

 

 

 

 

ultrasound scissors

   

 

 

 

 

coblation

 

 

 

Ali, 2008

 

 

 

juni 2005-juni 2006

 

Ierland

 

494 waarvan:

alle leeftijden

A?TE

 

retrospectief

n = 33 = 6,68%

n = 9 =1,8%

276=55.87%

 

 

cold steel + bipol.hemost/bismuth

 

23=8,33%

6 = 2,2%

159=32.18%

 

 

cold steel  +hechting/ gaas

 

5=3,14%

2 = 1,3%

59=11.94%

 

 

bipolaire dissectie en hemostase

 

5=8,47%

1 = 1,7%

Arnoldner, 2008

 

 

1994-2006

 

 

Wenen, Oostenrijk

1 ziekenhuis

6400

alle leeftijden

(A)TE

cold steel en bipol.hemostase

retrospectief

 

114 = 1,78%

1988

 

A

adenotoom

   

7 = 0,35%

totaal

8388

 

 

 

 

 

 

Cromwell, 2007

 

 

 

januari 2002-maart 2004

Engeland

60% van 112092

?

TE

 

interrupted time analysis

stijging met 0,5% tot 6,4%

 

N.Ierland

       

prospectief

 

 

advies: stop alle hot technieken

           

daling met 0,7%

 

april2004-december2004

 

51% van 37.986

?

TE

 

 

 

 

National Prospective Tonsillectomy Audit

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

juli 2003-sept. 2004

Engeland

33.921

 

TE

cold steel

prospectief

totaal 1197 = 3,5%

 

Lowe, 2007

 

N.Ierland

 

 

 

cold steel en bipol.hemostase

 

 

 

National Prospective Tonsillectomy Audit

 

 

 

 

 

 

 

 

bipolaire TE

 

 

 

 

 

 

bipolaire scissors TE

 

 

 

Scheenstra, 2007

 

 

 

1996 - 2002

 

Nederland

3508

 

A

adenotoom

retrospectief

?

geen

2470

>10 jaar

TE

TE dissectie

   

43 = 1,7%

2439

<10 jaar

(A)TE

(A)TE sluder

 

?

12 = 0,5%

totaal TE

4909

 

TE

TE dissectie + (A)TE sluder

retrospectief

 

 

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

in 2012 tot en met 2014

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

in 2007

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Vereniging Kind en Ziekenhuis

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit [de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) of andere bron].

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

De herziening van de richtlijn moet heldere en eenduidige criteria opleveren voor indicatiestelling tot wel of niet operatief ingrijpen en de methode van chirurgie en anesthesie en zo een ondersteuning zijn van de dagelijkse praktijk. Tevens kan de herziene richtlijn gebruikt worden bij voorlichting aan (ouders van) patiënten en in de onderhandelingen met zorgverzekeraars.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met aandoeningen van adenoïd en tonsillen die zich in de tweede lijn hebben gemeld: KNO-artsen, anesthesiologen, kinderartsen, apothekers, medisch microbiologen en verpleegkundigen. Daarnaast heeft deze richtlijn ook consequenties voor de eerste lijn; huisartsen en jeugdartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor de beperkte revisie van de richtlijn uit 2007 is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alleen die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan de te reviseren uitgangsvragen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In 2012 tot en met 2014 hebben de volgende personen deelgenomen aan het updaten en reviseren van de richtlijn:

Werkgroep:

  •    Dr H.J. Rosingh (voorzitter), KNO-arts, Isala, Zwolle
  •    Mw Dr C.W.B. Boonacker, epidemioloog, UMC Utrecht
  •    Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
  •    Drs B. Pullens, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam
  •    Mw Drs J.E.M. Samson-Vernooij, anesthesioloog, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem
  •    Mw Dr J.Th. Schmidt, KNO-arts, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen
  •    Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  •    Mw Dr M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam
  •    Drs H.J.A. Visser, KNO-arts, LangeLand Ziekenhuis, Zoetermeer

 

Meelezers:

  •    Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  •    Dr N.J. Smeulers, amesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal
  •    Dr D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
  •    Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort

 

Met ondersteuning van:

  •    Mw B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

In 2007 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

Kernredactie

  •    Dr H.P. Verschuur, KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •    Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  •    Mw Dr C.J.I. Raats, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
  •    Mw Drs C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

 

Werkgroep:

  •    Dr G.J. van Asselt, arts-microbioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •    Mw M.E.A. van Bergen-Rodts, directeur, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht
  •    Mw Drs L.W. Boland, arts jeugdgezondheidszorg, GGD Amstelland-de Meerlanden, Amstelveen
  •    Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  •    Dr G.W. van Deelen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  •    Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
  •    Drs J.P.C.M. van der Hulst, kinderarts, Zaans Medisch Centrum, Zaandam
  •    Dr F.W. van der Meulen, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
  •    Dr H.J. Rosingh, KNO-arts, Isala, Zwolle
  •    Drs J.G.H.M. Schlooz, anesthesioloog, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
  •    Mw Dr E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  •    Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
  •    Dr E.J.J.M. Theunissen, KNO-arts, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
  •    Mw Dr M. Wagenaar, KNO-arts, Medisch Centrum Leeuwarden
  •    Mw Drs D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum, Locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

 

Klankbordgroep:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

  •    Prof. Dr H.E.M. Kerkkamp
  •    Mw Dr A.W.M.M. Koopman-van Gemert
  •    Mw Dr R. Nijholt

 

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

  •    Mw Dr E. Anten
  •    Mw Drs B. Carmiggelt
  •    Mw Drs N. Leeuwenburg
  •    Mw Dr C. Scheenstra

 

Nederlandse Vereniging voor KNO-kunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

  •    Dr P.P.G. van Benthem
  •    Mw Drs E.M. Bolhuis
  •    Drs J.A.M. Engel
  •    Dr L.J. Hoeve
  •    Dr F.J.A. van den Hoogen
  •    Drs J.M. Kruijt
  •    Dr H.F. Nijdam
  •    Dr M.G.A.C.C. Tilanus

 

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

  •    Drs P.F. Eskes
  •    Dr N. van der Lelij

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (www.kno.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter en de adviseur van de werkgroep de knelpunten en stelden zij concept uitgangsvragen op. Dit concept werd met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: Zorgverzekeraars Nederland (ZN); Nederlandse Zorgautoriteit (NZA); College voor Zorgverzekeringen (CvZ); Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ); Achmea; CZ; Menzis; VGZ en de Patiëntenvereniging ‘Kind en Ziekenhuis’.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in elektronische databases (zie paragraaf ‘zoeken en selecteren van literatuur’ van de individuele modules). Voor uitgangsvragen uit de ZATT-richtlijn 2007, die gereviseerd werden, werd de search beperkt tot de afgelopen vijf jaar, i.e. van 2007 tot 2013. Voor nieuwe uitgangsvragen werd geen beperking in publicatiedatum toegepast. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

Bij gereviseerde interventievragen werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004). Bij niet gereviseerde interventievragen is het niveau van de bewijskracht beoordeeld met de gebruikelijke EBRO-methode.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer individuele artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeur, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Observatieperiode na (adeno)tonsillectomie