Beleid rond heropname (adeno)tonsillectomie
Uitgangsvraag
Wat is het beleid rond heropname? (gereviseerd in 2014)
Aanbeveling
Overweeg heropname bij iedere (anamnestische) verdenking op een nabloeding na tonsillectomie.
Overwegingen
Na de dramatische dood van zes patiënten, waar onder vijf kinderen, in Oostenrijk in 2006-2007 werd men extra alert op de potentiele risico’s van nabloeding. Sarny et al (2011) toonden in een prospectieve multicenter cohort studie aan, dat het optreden van een postoperatieve minor bloeding (zelfs alleen anamnestisch) de kans op een vervolgens ernstige bloeding, waar heringreep voor nodig is, verdubbelt. De eerste bloeding kan als een warning bleeding worden beschouwd. In een volgende publicatie getiteld “What lessons can be learned from the Austrian events?” (Sarny et al, 2013) wordt hier als consequentie aan verbonden bij een nabloeding de patiënt voor een nacht op te nemen, aangezien 41% van de nabloedingen waarvoor heringreep noodzakelijk was binnen een dag na de eerste warning bleeding plaats vond.
Onderbouwing
Achtergrond
Het beloop van nabloedingen na TE, die in andere Europese landen tot awareness bij (ouders van) patiënten, verpleegkundigen en artsen aangaande de mogelijk fatale afloop en verandering van beleid heeft geleid, krijgt in Nederland nu ook aandacht. Dit is de reden tot updaten van het deel van de richtlijn dat over heropname gaat.
Samenvatting literatuur
Zie de module “Complicaties na (adeno)tonsillectomie”.
Referenties
- Ali RB, Smyth D, Kane R, et al. Post-tonsillectomy bleeding: a regional hospital experience. Ir J Med Sci 2008;177:297-301.
- Amir I, Belloso A, Broomfield SJ, et al. Return to theatre in secondary post-tonsillectomy haemorrhage: a comparison of coblation and dissection techniques. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:667-671.
- Arnoldner Chr, Matthäus Ch, Thurner D, et al. Surgical revision of haemorrhage in 8388 patients after cold-steel adenotonsillectomies. Wien Klin Wochenschr 2008;120:11-12, 336-342.
- Attner P, Haraldsson P-O, Hemlin C, et al. A 4-year consecutive study of post-tonsillectomy haemorrhage. ORL 2009;71:273-278.
- Collison PJ, Mettler B. Factors associated with post-tonsillectomy hemorrhage. Ear Nose Throat J 2000;79:640-2.
- Cromwell D. Impact of NICE guidance on rates of haemorrhage after tonsillectomy: an evaluation of guidance issued during an ongoing national tonsillectomy audit. Qual Saf health Care 2008;17:264-268.
- Finkelstein Y, Zohar Y, Nachmani A, et al. The otolaryngologist and the patient with velocardiofacial syndrome. Arch otolaryngol Head Neck surg 1993;119(5):563-569.
- Heiser C, Basile N, Giger R, et al. Taste Disturbance Following Tonsillectomy A Prospective Study. Laryngoscope 2010;120:2119-2124.
- Heiser C, Basile N, Giger R, et al. Taste Disorders After Tonsillectomy: A long-term follow-up. Laryngoscope 2012;122:1265-1266.
- Hessén Söderman A-Ch, Ericsson E, Hemlin C, et al. Reduced Risk of Primary postoperative Hemorrhage After Tonsil Surgery in Sweden: results from the National Tonsil Surgery Register in Sweden covering More Than 10 Years and 54,697 Operations. Laryngoscope 2011;121:2322-2326.
- Kim DW, Koo J-W, Ahn S-H., et al. Difference of delayed post-tonsillectomy bleeding between children and adults. Auris Nasus Larynx 2010;3:456-460.
- Kvaerner KJ. Benchmarking surgery: secondary post-tonsillectomy haemorrhage 1999-2005. Acta Oto-laryngologica 2009;129:195-198.
- Lehnerdt G, Senska K, Jahnke K, et al. Post-tonsillectomy haemorrhage: a retrospective comparison of abscess- and elective tonsillectomy. Acta Otolaryngol 2005;125:1312-7.
- Leing SCL, Karkos PD, Papouliakos SM, et al. Unusual complications of tonsillectomy: a systematic review. Am J Otolaryngol-Head Neck Surg 2007;28:419-422.
- Lowe D, Meulen J van der, Cromwell D, et al. Key Messages From the National Prospective Tonsillectomy Audit. Laryngoscope 2007;117:717-724.
- Mösges R, Albrecht K, Hellmich M, et al. Nachblutungsrate nach Coblation-Tonsillektomie. Eine Metaanalyse publizierter studien. HNO 2010;58:799-805.
- Mösges R, Hellmich M, Allekotte S, et al. haemorrhage after coblation tonsillectomy: a meta-analysis of published trials. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:807-816.
- Orestes MI, Lander L, Verghese S, et al. Incidence of laryngospasm and bronchospasm in pediatric adenotonsillectomy. Laryngoscope. 2012;122(2):425-8.
- Peeters A, Claes J, Saldien V. Lethal complications after tonsillectomy. Acta Otorhinolaryngol Belg 2011;55:207-13.
- Perkins JN, Liang C, Gao D, et al. Risk of Post-Tonsillectomy Hemorrhage by Clinical Diagnosis. Laryngoscope 2012;122:2311-2315.
- Rasmussen N. Complications of Tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngol Clin North Am 1987;20:383-390.
- Royal College of Surgeons. National Prospective Tonsillectomy Audit; 2005. Laatst bekeken op 5-11-06: http://www.rcseng.ac.uk/rcseng/content/publications/docs/national_prospective.html 2007.
- Sarny S, Habermann W, Ossimitz G, et al. Haemorrhage Following Tonsil Surgery: A Multicenter prospective study. Laryngoscope 2011;121:2553-2560.
- Sarny S, Habermann W, Ossimitz G, et al. Significant Post-tonsillectomy Pain Is associated With Increased Risk of Hemorrhage. Ann Otol Rhin & Laryngol 2012;121(12):776-781.
- Sarny S, Habermann W, Ossimitz G, et al. What Lessons Can be Learned from the Austrian Events? ORL 2013;75:175-181.
- Saunders NC, Hartley BE, Sell D, et al. Velopharyngeal insufficiency following adenoidectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29:686-8.
- Scheenstra RJ, Hilgevoord AAJ, Rijn PM van. Ernstige nabloeding na klassieke (adeno)tonsillectomie: zeldzaam en meestal op de dag van de ingreep. Ned Tijdschr Geneesk 2007;151:598-601.
- Shaikh W, Vayda E, Feldman W. A systematic review of the literature on evaluative studies of tonsillectomy and adenoidectomy. Pediatrics 1976;57:401-7.
- Smithard A, Cullen C, Thirlwall AS, et al. Tonsillectomy may cause altered tongue sensation in adult patients. J Laryngol Otol 2009;123:545-549.
- Stewart KJ, Ahmad T, Razzell RE, et al. Altered speech following adenoidectomy: a 20 year experience. Br J Plast Surg 2002;55:469-73.
- Subramanyam R, Varughese A, Willging JP, et al. Future of pediatric tonsillectomy and perioperative outcomes. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013;77:194-199.
- Tjon Pian Gi R, Bliek V, Borgstein J. The Sluder Method in the Netherlands and the incidence of postoperative haemorrhage in a pediatric hospital. Int J Pediatr Otorhinolaryngology 2010;74:56-59.
- Tolska HK, Takala A, Pitkäniemi et al. Post-tonsillectomy haemorrhage more common than previously described an institutional chart review. Acta Oto-laryngol 2013;133:181-186.
- Tomkinson A, Harrison W, Owens D, et al. Risk Factors for Postoperative Hemorrhage Following Tonsillectomy. Laryngoscope 2011;121:279-288.
- Tomkinson A, Harrison W, Owens D, et al. Postoperative Hemorrhage Following Adenoidectomy. Laryngoscope 2012;122:1246-1253.
- Walner DL, Karas A. Standardization of reporting post-tonsillectomy bleeding. Ann Otol Rhino & laryngol 2013;122(4):277-282.
- Windfuhr JP, Seehafer M. Classification of haemorrhage following tonsillectomy. J Laryngol Otol 2001;115:457-461.
- Windfuhr JP, Chen YS. Hemorrhage following pediatric tonsillectomy before puberty. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001a;58:197-204.
- Windfuhr JP, Chen YS. Immediate abscess tonsillectomy A safe procedure? Auris Nasus Larynx 2001b;28:323-7.
- Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S. Haemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in 15,218 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:281-286.
- Windfuhr JP, Schloendorff G, Baburi D, et al. Life-threatening Posttonsillectomy Hemorrhage. Laryngoscope 2008;118:1389-1394.
- Windfuhr JP, Sack F, Sesterhenn AM, et al. Post-tonsillectomy taste disorders. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267:289-293.
- Windfuhr JP, Sesterhenn AM, Schloendorff G, et al. Post-tonsillectomy pseudoaneurysm: an underestimated entity? J Laryngol O tol 2010;124:59-66.
- Windfuhr JP. Serious Complications following Tonsillectomy: How Frequent Are They Really? ORL 2013;75:166-173.
Evidence tabellen
Definities nabloeding
Ali et al,2008 |
hemorrhage treated 1.conservatieve, 2. with AgNO3 cautery, 3.hemostase in theatre |
Amir et al, 2012 |
return to theatre |
Arnoldner et al, 2008 |
hemorrhage with required surgical revision |
Attner et al, 2009 |
any bleeding that was observed during the hospital stay or that led to a visit to the emergency room postoperatively, according to the patients instructions (spitting or dripping blood from the mouth, and not just traces of blood in the saliva) |
Cromwell et al, 2007 |
any bleeding that led to delayed hospital discharge, blood transfusion or return to theatre during the initial stay or that led to readmission within 28 days of surgery. *ICD-10 code T81.0: hemorrhage and hematoma complicating a procedure *ICD-10 code T79.2: traumatic secondary and recurrent hemorrhage *OPSC-4 F36.5: surgical arrest of postoperative bleeding from tonsillar bed |
Hessén Söderman et al, 2011 |
primary hemorrhage: bleeding that occurs during the hospital stay, regardless of the length of stay. Only hemorrhages resulting in some kind of action are recorded. In Sweden the minimum stay is 5-6 hours, patients staying overnight are usually discharged the next morning. |
Kværner et al, 2009 |
hemorrhage that needs rehospitalisation |
Lowe et al, 2007 |
primary bleeding: any bleeding occurring during the initial hospital stay and leading to delayed hospital discharge, excluding inpatient management secondary bleeding: idem after the discharge that led to readmission to hospital within 28 days of surgery, excluding inpatient management. |
Lowe et al, 2011 |
primary postA early hemorrhage = bleeding occurring during hospital stay (daycare or overnight) late hemorrhage postA= bleeding giving rise to readmission |
Mösges et al, 2010 |
primary and secondary hemorrhage after coblatie tonsillectomy |
Sarny et al, 2013 |
every bleeding episode after extubation Graded as minor (A,B); severe (C,D) requiring surgery or E(exitus) |
Scheenstra et al, 2007 |
primaire en secundaire nabloeding waarvoor operatie werd verricht |
Tjon Pian Gi et al, 2009 |
primary haemorrhage = haemorrhage occurring within 24 hours of surgery, requiring re-intervention secondary haemorrhage = any bleeding after 24 hours (between day1 -28) of surgery that led to re-admission in the hospital, though not necessarily to re-intervention Both hemorrhages must originate from tonsillar beds or base of the tongue |
Tolska et al, 20I2 |
history of bleeding II:bleeding requiring direct pressure or electrocautery under local anesthesia III:reoperation under general anesthesia |
Tomkinson et al, 2011 |
N1: within 24 hours, no return to operating room R1: within 24 hours, return to operating room N2: after 24 hours, no return to operating room R2: after 24 hours, return to operating room |
Tomkinson et al, 2012 |
N1: within 24 hours, no return to operating room R1: within 24 hours, return to operating room N2: after 24 hours, no return to operating room R2: after 24 hours, return to operating room
|
Tabel frequentie complicaties
study |
study period |
country |
n= |
type of patients |
A/ TE/ ATE/ TO |
technique |
type of registration |
absolute nr/ incidence bleeding |
bleeding requiring surgery |
Sarny, 2013
|
01-10-2009 ->30-06-2010
|
Oostenrijk |
2080 |
<18 jaar |
TE +ATE |
cold steel +bipol+ coblatie |
prospectief |
12,3% (A)TE (van 2080 totaal) |
4,20% |
1292 |
|
TO |
Needle +cobl+ laser+ Bipol+ RFITT |
|
2% |
0,90% |
|||
3393 |
|
A |
curette + adenotoom + coblatie |
|
0,7% * personal communication |
0,2% * personal communication |
|||
totaal: |
6765 |
||||||||
Tolska, 2013 |
01-05-2007->30-04-2008 |
Finland |
863 |
>16 jaar |
TE |
cold steel, bipol.hemostase |
retrospectief |
122 = 14,5% |
13 = 1,5% |
Amir, 2012
|
04-2005-03-2009
|
Engeland |
2069 |
|
TE |
coblatie |
|
? |
35=1,7% |
472 |
cold steel, bipol. Hemostase |
? |
7=1,5% |
||||||
totaal: |
2541 |
kind en volw. |
|
|
retrospectief |
? |
42=1,7% |
||
Tomkinson, 2012
|
01-04-2003 ->30-06-2008
|
Wales |
1363 |
<9.1 jaar |
A |
96% cold curette |
prospective multicentre |
|
n=3 uit adenoid bed |
4225 |
|
A(TE) |
(van 5888 A+ATE) |
|
|
n=19 uit adenoid bed |
|||
totaal: |
5588 |
|
|
|
|
|
totaal uit adenoid bed: |
||
Tomkinson, 2011
|
01-04-2003 ->30-06-2008
|
Wales |
13255 |
905 <30 jaar |
TE |
9 verschillende |
prospective multicentre |
|
|
4225 |
(A)TE |
|
|||||||
totaal: |
17480 |
|
|
|
|
345 = 1,9% |
270 = 1,50% |
||
Lowe, 2011
|
juli 2003-sept. 2004
|
Engeland |
6861 |
alle lft |
A(TE) |
curette |
prospectief |
33=0,48% |
Adenoide bed |
N.Ierland |
1489 |
|
|
suction diathermy |
|
2=0,13% |
|
||
totaal |
8350 |
|
|
|
|
|
|
||
Hessén Söderman, 2011
|
01-03-1997->31-12-2008
|
Zweden
|
54696 (TE + ATE + TO) |
|
TE+ATE+TO |
|
|
719 (1,3%) |
|
? |
|
TE |
? |
2x questionnaire by ENTsurg. |
1,60% |
niet geregistreerd |
|||
National Tonsil Surgery Register
|
|
|
? |
|
ATE |
? |
1x by parent/ patient |
1,20% |
(uit tonsilbed) |
? |
|
TO |
? |
|
0,40% |
|
|||
NB daling van nabloeding gedurende de studie van 2% naar 0,96%. |
|
|
|
|
|
||||
Mösges, 2011
|
|
versch.landen
|
796 |
461 kind |
|
coblatie TE |
meta-analyse 24 studies |
33 = 4,1% |
wisselend |
|
335 volw. |
|
cobaltie TE |
prospectief |
|
|
|||
Mösges, 2010
|
|
versch.landen
|
6290 |
kind en volw. |
TE |
coblatie TE |
meta analyse 38 studies |
355 = 4,9% |
wisselend |
|
|
|
|
pro- en retrospectief |
|
|
|||
Tjon Pian Gi, 2010 |
01-01-1998->22-02-2008 |
|
1797 |
<16 jaar |
(A)TE |
geintubeerde Sluder |
retrospectief |
40=2,23% |
38=2,1% |
Kværner,2009
|
1999-2005
|
Noorwegen
|
Onbekend;2 TE per 10.000 inwoners gedaan |
|
|
? |
national data |
328 = 5% gehospitaliseerd |
64 = 1% |
|
|
TE |
|
Norwegian Patient Registry |
(157 <16 jaar en 171>16 jaar) |
meeste 5-9 en 40-44 jaar |
|||
|
|
|
|
|
328 = 5% gehospitaliseerd |
NB ook nabloeding adenotomie |
|||
|
|
|
|
|
NB totale aantal ligt dus hoger |
|
|||
Attner, 2009
|
03-2000->04-2004
|
Zweden
|
2813 |
1744<12 jaar |
(A)TE |
cold dissection |
prospectief |
212=7,5% |
35 = 1,24% |
bipolar dissection |
|
||||||||
bipolar diathermy scissors |
|
||||||||
|
ultrasound scissors |
|
|||||||
|
|
|
coblation |
|
|
|
|||
Ali, 2008
|
juni 2005-juni 2006
|
Ierland
|
494 waarvan: |
alle leeftijden |
A?TE |
|
retrospectief |
n = 33 = 6,68% |
n = 9 =1,8% |
276=55.87% |
|
|
cold steel + bipol.hemost/bismuth |
|
23=8,33% |
6 = 2,2% |
|||
159=32.18% |
|
|
cold steel +hechting/ gaas |
|
5=3,14% |
2 = 1,3% |
|||
59=11.94% |
|
|
bipolaire dissectie en hemostase |
|
5=8,47% |
1 = 1,7% |
|||
Arnoldner, 2008
|
1994-2006
|
Wenen, Oostenrijk 1 ziekenhuis |
6400 |
alle leeftijden |
(A)TE |
cold steel en bipol.hemostase |
retrospectief |
|
114 = 1,78% |
1988 |
A |
adenotoom |
7 = 0,35% |
||||||
totaal |
8388 |
|
|
|
|
|
|
||
Cromwell, 2007
|
januari 2002-maart 2004 |
Engeland |
60% van 112092 |
? |
TE |
|
interrupted time analysis |
stijging met 0,5% tot 6,4% |
|
N.Ierland |
prospectief |
|
|||||||
advies: stop alle hot technieken |
daling met 0,7% |
|
|||||||
april2004-december2004 |
|
51% van 37.986 |
? |
TE |
|
|
|
|
|
National Prospective Tonsillectomy Audit
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
juli 2003-sept. 2004 |
Engeland |
33.921 |
|
TE |
cold steel |
prospectief |
totaal 1197 = 3,5% |
|
|
Lowe, 2007 |
|
N.Ierland |
|
|
|
cold steel en bipol.hemostase |
|
|
|
National Prospective Tonsillectomy Audit
|
|
|
|
|
|
bipolaire TE |
|
|
|
|
|
|
bipolaire scissors TE |
|
|
|
|||
Scheenstra, 2007
|
1996 - 2002
|
Nederland |
3508 |
|
A |
adenotoom |
retrospectief |
? |
geen |
2470 |
>10 jaar |
TE |
TE dissectie |
43 = 1,7% |
|||||
2439 |
<10 jaar |
(A)TE |
(A)TE sluder |
? |
12 = 0,5% |
||||
totaal TE |
4909 |
|
TE |
TE dissectie + (A)TE sluder |
retrospectief |
|
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
IN SAMENWERKING MET
in 2012 tot en met 2014
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
in 2007
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Vereniging Kind en Ziekenhuis
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit [de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) of andere bron].
Doel en doelgroep
Doel van de richtlijn
De herziening van de richtlijn moet heldere en eenduidige criteria opleveren voor indicatiestelling tot wel of niet operatief ingrijpen en de methode van chirurgie en anesthesie en zo een ondersteuning zijn van de dagelijkse praktijk. Tevens kan de herziene richtlijn gebruikt worden bij voorlichting aan (ouders van) patiënten en in de onderhandelingen met zorgverzekeraars.
Doelgroep
Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met aandoeningen van adenoïd en tonsillen die zich in de tweede lijn hebben gemeld: KNO-artsen, anesthesiologen, kinderartsen, apothekers, medisch microbiologen en verpleegkundigen. Daarnaast heeft deze richtlijn ook consequenties voor de eerste lijn; huisartsen en jeugdartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor de beperkte revisie van de richtlijn uit 2007 is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alleen die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan de te reviseren uitgangsvragen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
In 2012 tot en met 2014 hebben de volgende personen deelgenomen aan het updaten en reviseren van de richtlijn:
Werkgroep:
- Dr H.J. Rosingh (voorzitter), KNO-arts, Isala, Zwolle
- Mw Dr C.W.B. Boonacker, epidemioloog, UMC Utrecht
- Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
- Drs B. Pullens, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam
- Mw Drs J.E.M. Samson-Vernooij, anesthesioloog, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem
- Mw Dr J.Th. Schmidt, KNO-arts, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen
- Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
- Mw Dr M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam
- Drs H.J.A. Visser, KNO-arts, LangeLand Ziekenhuis, Zoetermeer
Meelezers:
- Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr N.J. Smeulers, amesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal
- Dr D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
- Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
Met ondersteuning van:
- Mw B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
In 2007 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:
Kernredactie
- Dr H.P. Verschuur, KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
- Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
- Mw Dr C.J.I. Raats, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
- Mw Drs C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
Werkgroep:
- Dr G.J. van Asselt, arts-microbioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
- Mw M.E.A. van Bergen-Rodts, directeur, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht
- Mw Drs L.W. Boland, arts jeugdgezondheidszorg, GGD Amstelland-de Meerlanden, Amstelveen
- Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr G.W. van Deelen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
- Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
- Drs J.P.C.M. van der Hulst, kinderarts, Zaans Medisch Centrum, Zaandam
- Dr F.W. van der Meulen, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
- Dr H.J. Rosingh, KNO-arts, Isala, Zwolle
- Drs J.G.H.M. Schlooz, anesthesioloog, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
- Mw Dr E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
- Dr E.J.J.M. Theunissen, KNO-arts, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
- Mw Dr M. Wagenaar, KNO-arts, Medisch Centrum Leeuwarden
- Mw Drs D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum, Locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
Klankbordgroep:
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Prof. Dr H.E.M. Kerkkamp
- Mw Dr A.W.M.M. Koopman-van Gemert
- Mw Dr R. Nijholt
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
- Mw Dr E. Anten
- Mw Drs B. Carmiggelt
- Mw Drs N. Leeuwenburg
- Mw Dr C. Scheenstra
Nederlandse Vereniging voor KNO-kunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr P.P.G. van Benthem
- Mw Drs E.M. Bolhuis
- Drs J.A.M. Engel
- Dr L.J. Hoeve
- Dr F.J.A. van den Hoogen
- Drs J.M. Kruijt
- Dr H.F. Nijdam
- Dr M.G.A.C.C. Tilanus
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Drs P.F. Eskes
- Dr N. van der Lelij
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (www.kno.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter en de adviseur van de werkgroep de knelpunten en stelden zij concept uitgangsvragen op. Dit concept werd met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: Zorgverzekeraars Nederland (ZN); Nederlandse Zorgautoriteit (NZA); College voor Zorgverzekeringen (CvZ); Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ); Achmea; CZ; Menzis; VGZ en de Patiëntenvereniging ‘Kind en Ziekenhuis’.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in elektronische databases (zie paragraaf ‘zoeken en selecteren van literatuur’ van de individuele modules). Voor uitgangsvragen uit de ZATT-richtlijn 2007, die gereviseerd werden, werd de search beperkt tot de afgelopen vijf jaar, i.e. van 2007 tot 2013. Voor nieuwe uitgangsvragen werd geen beperking in publicatiedatum toegepast. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
Bij gereviseerde interventievragen werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004). Bij niet gereviseerde interventievragen is het niveau van de bewijskracht beoordeeld met de gebruikelijke EBRO-methode.
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer individuele artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeur, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.