Ziekten van adenoïd en tonsillen (ZATT)

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 53

Tonsillotomie ten opzichte van tonsillectomie

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van tonsillotomie ten opzichte van tonsillectomie? (ontwikkeld in 2014)

Aanbeveling

Overweeg bij een tonsilhypertrofie een tonsillotomie als alternatief voor een tonsillectomie.

Overwegingen

In verschillende landen wint de tonsillotomie (TO) als alternatief voor de tonsillectomie (TE) aan populariteit. Over het algemeen wordt de tonsillotomie ingezet als behandeling van hypertrofische tonsillen, obstructieve klachten of OSAS. Slechts in een enkele studie gaat het over recidiverende tonsillitiden (Acevedo et al., 2012).

 

Reden voor het toegenomen gebruik van de tonsillotomie is het vermeende voordeel ten opzichte van de tonsillectomie ten aanzien van postoperatieve pijn en het voorkomen van nabloedingen. Helaas zijn er maar twee RCT’s voorhanden die een TO vergelijken met een TE waarbij in beide gevallen dezelfde chirurgische techniek wordt gebruikt, beiden met relatief weinig patiënten aantallen.

 

Voor de uitkomstmaat nabloeding na TE dan wel TO zijn de RCT’s erg beperkt. Een nabloeding komt weinig voor en verschillen tussen beide ingrepen zullen bij deze kleine patiënten aantallen ongemerkt blijven. Dit is de reden dat de werkgroep het gepast vindt om te zoeken naar  grote observationele studies naar het voorkomen van nabloedingen en deze te betrekken bij de analyse.

 

Schmidt et al. (2007) beschrijft in een retrospectieve analyse van 1212 TE’s en 1731 TO’s het optreden van secundaire nabloeding. Hij vond significant minder nabloedingen in de TO groep. Hierbij dient echter aangemerkt te worden dat in de TE groep meer patiënten geopereerd werden voor recidiverende tonsillitiden en dat er verschillende technieken worden vergeleken.

 

Hessen Soderman et al. (2011) beschrijft een prospectieve observationele studie in Zweden waarin 54696 amandel operaties worden geanalyseerd. Hierbij is alleen gekeken naar het voorkomen van primaire nabloedingen. Tonsillotomie was significant geassocieerd met minder primaire nabloedingen, maar er wordt niets gezegd over de technieken die voor TE of TO worden gebruikt.

 

Sarny et al. (2013) beschrijft in de Austrian Tonsil Study 2010 het nabloedingsrisico van 2080 TE’s en 1292 TO’s bij kinderen. Hierbij wordt een nabloedingsrisico (waarvoor terug naar OK gegaan moet) van 4% voor TE en 0,9% voor TO gevonden. Belangrijk om hierbij aan te merken is dat in de TO groep een veel groter deel kinderen onder de zes jaar zit (76%) in vergelijking met de TE groep (11%). Ook hier worden de verschillende operatietechnieken niet beschreven.

 

Een onduidelijke factor bij het gebruik van de TO is de mogelijkheid van tonsil hergroei en mogelijk terugkeer van klachten. Hiervoor zou een heroperatie noodzakelijk zijn. Wisselende percentages van aangroei van het resterende tonsil weefsel na tonsillotomie wordt gerapporteerd. Schmidt et al. 2007 beschrijft de grootste groep TO (n= 1731) en rapporteert een revisie percentage van 0.6%. Ook hogere percentages worden beschreven.

 

Gezien bovenstaande lijkt er enig voordeel te bestaan van TO vs TE, echter de heterogeniteit en kwaliteit van bovenstaande studies maken het niet mogelijk een eenduidig advies af te geven over het gebruik van de tonsillotomie. Onduidelijk blijft ook het gebruik van verschillende technieken voor TE en TO en de invloed hiervan op het uiteindelijke resultaat.

 

De werkgroep raadt aan het gebruik van tonsillotomie ten opzichte van tonsillectomie te overwegen bij tonsilhypertrofie. Men dient zich echter te realiseren dat een zeker risico op groei van de rest tonsil en op noodzaak voor revisie chirurgie bestaat.

Onderbouwing

In de internationale literatuur wordt steeds meer melding gemaakt van de tonsillotomie of partiële tonsillectomie als een goed alternatief voor totale tonsillectomie bij patiënten met hypertrofische tonsillen. De werkgroep heeft hierom besloten de vraag wat de mogelijke voor- of nadelen van tonsillotomie ten opzichte van tonsillectomie zijn te onderzoeken.

Zeer laag

GRADE

Postoperatieve pijn

 

Uit RCT’s lijkt dat tonsillotomie met minder postoperatieve pijn gepaard gaat dan tonsillectomie. 

 

Bron      Chang et al, 2008; Korkmaz et al 2008

 

Zeer laag

GRADE

Nabloedingen die heringreep en/of opname vereisen

 

Uit RCT’s lijkt er geen verschil te zijn in het aantal nabloedingen die heringreep en/of opname vereisen tussen tonsillectomie en tonsillotomie (zie ook overwegingen).

 

Bron      Chang et al, 2008; Korkmaz et al 2008

 

-

Recidiverende tonsillitiden op lange termijn, kwaliteit van leven op lange termijn

 

Er zijn geen RCT’s die onderzocht hebben of er een verschil is in het aantal recidiverende tonsillitiden op lange termijn en de kwaliteit van leven op lange termijn.

Twee gerandomiseerde onderzoeken vergeleken tonsillotomie (TO) (N=74) met tonsillectomie (TE) (N=76) bij kinderen en jonge volwassenen met een indicatie voor tonsillectomie wegens obstructieve klachten (Chang et al, 2008; Korkmaz et al 2008). In de studie van Chang (2008)) werd gebruik gemaakt van de coblatietechniek, in de studie van Korkmaz van de koude dissectietechniek. De patiënten werden zes dagen (Chang) respectievelijk negen dagen (Korkmaz) vervolgd.

 

Postoperatieve pijn

In de studie van Chang et al (2008) werd de pijnscore dagelijks gemeten aan de hand van de Wong-Baker faces pain scale (1 = geen pijn; 5 = ondragelijke pijn). In de eerste twee dagen na de ingreep was er geen verschil in pijnscores wanneer de kinderen de pijn scoorden (TO 2.8, TE 2.8). De ouders scoorden de pijn van hun kind hoger dan de kinderen zelf. Vijf en zes dagen na de ingreep waren de pijnscores significant lager in de groep TO (kinderen: TO 1.7, TE 3.2; ouders: TO 1.9, TE 3.7). In de studie van Korkmaz et al (2008) werd pijn gemeten aan de hand van de behoefte aan pijnstillers (paracetamol). Kinderen in de TE groep hadden dagelijks significant meer giften paracetamol (2.0± 1.45) nodig dan in de TO groep (1.18± 1.27). In de eerste week na de ingreep was de totale giften paracetamol 10.7 ± 7.13 in de TO groep en 18.02 ± 6.99 in de TE groep (p <0.001).

 

Nabloedingen die heringreep en/of opname vereisen

In de studie van Korkmaz et al was in elke groep één kind met een nabloeding met een heringreep tot gevolg, in de studie van Chang et al alleen een kind in de TE groep. Deze RCT’s zijn gezien hun geringe omvang niet geschikt om deze uitkomstmaat te onderzoeken (zie ook overwegingen).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten postoperatieve pijn(scores) en nabloedingen die heringreep en/of opname vereisen is zeer laag gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet: Korkmaz (2008) blindeerde de randomisatie niet en Chang (2008) rapporteerde de methode van randomisatie niet; in de studie van Korkmaz (2008) waren de patiënten en ouders niet geblindeerd voor de interventie; in de studie van  Chang (2008) waren de effectbeoordelaars niet geblindeerd. Tevens waren de onderzoeksgroepen klein (imprecisie).

Methode literatuuranalyse

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:

Wat is het effect van tonsillotomie (TO) op het voorkomen van 1. postoperatieve pijn; 2. nabloedingen die heringreep en/of opname vereisen; 3. recidiverende tonsillitiden op lange termijn; en 4. kwaliteit van leven op lange termijn in vergelijking tot tonsillectomie (TE)?

 

In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar tonsillotomie. De zoekverantwoording is weergegeven onder de kop zoekverantwoording van deze module. De literatuurzoekactie leverde 245 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: gerandomiseerd onderzoek, systematische review van RCT’s, vergelijking van tonsillotomie versus tonsillectomie waarbij in beide armen dezelfde techniek is gebruikt, en met minimaal één van de volgende uitkomstmaten: postoperatieve pijn, nabloedingen die heringreep en/of opname vereisen, recidiverende tonsillitiden op lange termijn en kwaliteit van leven op lange termijn. Op basis van titel en abstract zijn twee systematic reviews voorgeselecteerd (Acevedo et al, 2011; Walton et al, 2012). Na raadpleging van de volledige tekst bleken beide reviews toch niet te voldoen aan de selectiecriteria. Acevedo includeerde ook niet gerandomiseerde onderzoeken. Walton includeerde onderzoeken die verschillende technieken voor TE of TO gebruikten. Van de 16 RCT’s, die Walton geïncludeerd heeft, werd slechts in 2 RCT’s in beide armen dezelfde techniek gebruikt (Chang et al, 2008; Korkmaz et al, 2008). Beide RCT’s zijn opgenomen in de literatuuranalyse. Omdat de searchstrategie van de systematische review van Walton voldoende sensitief was, is ervan uitgegaan dat alle RCT’s gepubliceerd vóór 2011 gevangen zijn. Vervolgens is de search van Walton geüpdatet vanaf 2011. De aanvullende search leverde 113 referenties op (zie de evidence tabellen). Op basis van titel en abstract werden 2 studies geselecteerd (Cantarella et al, 2012; Wireklint et al, 2012). Na het lezen van de volledige artikelen voldeden deze studies echter toch niet aan de selectiecriteria en werden daarom niet meegenomen in de literatuuranalyse.  De studie van Canterella was geen gerandomiseerd onderzoek. Wireklint gebruikte verschillende technieken voor TE of TO.

  1. Acevedo JL, Shah RK, Brietzke SE. Complications in tonsillotomy: A systematic review. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2011;145:237.
  2. Cantarella G, Viglione S, Forti S, et al. Comparing postoperative quality of life in children after microdebrider intracapsular tonsillotomy and tonsillectomy. Auris, Nasus, Larynx 2012;39(4):407-10.
  3. Chang KW. Intracapsular versus subcapsular coblation tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;138(2):153-157.
  4. Hessen Soderman A, Ericsson A, Hemlin C, et al. Reduced risk of primary postoperative hemorrhage after tonsil surgery in Sweden: Results from the national Tonsil Surgery register in Sweden covering more than 10 Yaers and 54696 operations. The laryngoscope 2011;(121):2322-2326
  5. Korkmaz O, Bektas D, Cobanoglu B, et al. Partial tonsillectomy with scalpel in children with obstructive tonsillar hypertrophy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72(7):1007-12.
  6. Sarny S, Habermann W, Ossimitz G, et al. What lessons can be learned from the Austrian events? ORL 2013;75:175-181.
  7. Schmidt R, Herzog A, Cook S, et al. Complications of tonsillectomy. Arch otolar head neck surg 2007;133(9):925-0928
  8. Walton J, Ebner Y, Stewart MG, et al. Systematic review of randomized controlled trials comparing intracapsular tonsillectomy with totaltonsillectomy in a pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012;138(3):243-9.
  9. Wireklint S, Ericsson E. Health-related quality of life after tonsillotomy versus tonsillectomy in young adults: 6 years postsurgery follow-up. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol 2012;269(8):1951-8.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)  

Research question: Wat zijn de (on)gunstige effecten van tonsillotomie vergeleken met tonsillectomie, die beiden zijn uitgevoerd door middel van dezelfde techniek, bij patiënten met indicatie tonsillectomie?

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate  concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Chang, 2008

 

not reported

unclear

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

Korkmaz, 2008

 

The children with tonsillectomy indications were

alternatively allocated to one of the two groups.

likely

unclear

unclear

unclear

Unclear

 

unclear

(22% of  patients were lost; selective lost unclear).

Likely

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death,  blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies)  that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Research question: Wat zijn de (on)gunstige effecten van tonsillotomie vergeleken met tonsillectomie, die beiden zijn uitgevoerd door middel van dezelfde techniek, bij patiënten met indicatie tonsillectomie?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Chang et al, 2008

 

Type of study: prospective,

randomized, double-blinded study

 

Setting:

Pediatric Otolaryngology Clinic of Lucile Packard Children’s

Hospital (LPCH) at Stanford; 2004 to 2006

 

Country:

 California

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

Children between the ages of 2 to 16 years, who were scheduled to have ATE for obstructive sleep

apnea or sleep disordered breathing

 

Exclusion criteria:

Children with significant comorbidities or significant history of recurrent/

chronic tonsillitis

 

N total at baseline:

Intervention: 34

Control: 35

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 6.2 ± 3.3

C: 3.1 ± 2.9

 

Operation time (min):

I:not reported;

C:not reported.

 

Intraoperative blood loss (ml):

I:not reported;

C:not reported.

 

Groups comparable at baseline? Unclear

Coblation intracapsular tonsillectomy

 

Note:

TE was performed with the EVAC T and A handpiece.

 

Adenoidectomy was performed with adenoid curette and hemostasis of the adenoid bed achieved with suction electrocautery.

Coblation subcapsular tonsillectomy

 

Note:

TE performed with the EVAC 70 handpiece.

 

Adenoidectomy was performed with adenoid curette and hemostasis of the adenoid bed achieved with suction electrocautery.

Length of follow-up: 6 days

 

Loss-to-follow-up:

I: N= 0(%)

C: N=0% (%)

 

Incomplete outcome data:

I: N= 0(%)

C: N= 0(%)

 

 

Pain

Graded with the Wong-Baker FACES pain rating scale (1 = no pain; 5 = worst pain)

Mean pain score (day 1 or 2) graded by the children:

I:2.8

C:2.8

p>0.05

 

Mean pain score (day 5 or 6) graded by the children:

I:1.7

C:3.2

P<0.05; 95% CI  0.3-2.7.

 

Mean pain score (day 1 or 2) assessed by parents:

I:3.6

C:4.1

p>0.05

 

Mean pain score (day 5 or 6) assessed by parents:

I:1.9

C:3.7

P<0.05; 95% CI  0.6-3.0.

 

Postoperative hemorrhage needed re-transferring to operation

I: 0/34

C: 1/35

 

Note: 1patient in the intervention group had temporary velopharyngeal insufficiency

Intracapsular patients ate more and were more active at both time points.

Korkmaz et al 2008

Type of study:

prospective,

randomized trial

 

Setting:

Department of Otolaryngology, Karadeniz Technical

University, School of Medicine for Surgery

 

Country:

Turkey

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

Children diagnosed with obstructive tonsilla palatine

 

Exclusion criteria:

recurrent tonsillitis

disease;

acute tonsillitis in the previous 3 weeks;

active infection;

additional health problems.

 

N total at baseline: 104

I: not reported;

C: not reported.

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 5.45 ± 2.58

C: 5.75±  2.56

 

Operation time (min):

I:21.3 ± 9.4

C:22.3 ± 7.9

 

Intraoperative blood loss (ml):

I:44.2 ± 25.5

C:46.0 ±19.4

 

Additional adenoidectomy:

I:not reported

C:not reported

 

Groups comparable at baseline? Unclear

Intracapsular partial tonsillectomy

 

Note:

A medial to laterally and inferiorly extending intracapsular resection was completed by scalpel and tissue scissors.

Classical dissection tonsillectomy

 

Note:

Following the incision of anterior tonsillar plica, tonsillary capsule was identified and tonsilla palatine was medialized and dissected free from pharyngeal muscle bed and posterior plica. When the inferior pole was reached, a snare was used to resect the tonsilla.

Length of postoperative follow-up: 9 days

Length of follow-up: 2 years

 

Loss-to-follow-up:

From 104 à 81 (in analyse):

8 because parents did not give consent for enrollment in the study; 15 because parents did not hand over the forms or come to 10th day follow-up.

 

 

 

Analgesic use per day (dose):

Both groups were allowed to take up to six doses of oral acetaminophen (10 mg/kg/day) if the pain control

was not sufficient. If the children were free of significant amount of pain they were not to receive any analgesics.

 

I (N=40):1.18 ± 1.27;

C (N=41):2.00 ± 1.45.

P<0.005

 

Total analgesic use (dose):

I (N=40):10.7 ± 7.13;

C(N=41):18.02 ± 6.99.

P<0.001

 

Early postoperative hemorrhage needed re-transferring to operation room:

I:1/40

C:1/41

P=0.986

 

Notes:

There was no difference in the pain scores between two techniques ( p >0.05)

 

In the 2-year follow-up of 68 children (35 PT group and 33 TT group) there was no tonsillary re-growth.

 

General anesthesia with intubation was used in all children.

 

 

 

 

Type of study:

Setting:

Country:

Source of funding:

Inclusion criteria:

Exclusion criteria:

N total at baseline:

Important prognostic factors2:

Groups comparable at baseline?

 

 

Length of follow-up:

Loss-to-follow-up:

Incomplete outcome data:

 

 

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounder 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

in 2012 tot en met 2014

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

in 2007

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Vereniging Kind en Ziekenhuis

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit [de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) of andere bron].

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

De herziening van de richtlijn moet heldere en eenduidige criteria opleveren voor indicatiestelling tot wel of niet operatief ingrijpen en de methode van chirurgie en anesthesie en zo een ondersteuning zijn van de dagelijkse praktijk. Tevens kan de herziene richtlijn gebruikt worden bij voorlichting aan (ouders van) patiënten en in de onderhandelingen met zorgverzekeraars.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met aandoeningen van adenoïd en tonsillen die zich in de tweede lijn hebben gemeld: KNO-artsen, anesthesiologen, kinderartsen, apothekers, medisch microbiologen en verpleegkundigen. Daarnaast heeft deze richtlijn ook consequenties voor de eerste lijn; huisartsen en jeugdartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor de beperkte revisie van de richtlijn uit 2007 is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alleen die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan de te reviseren uitgangsvragen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In 2012 tot en met 2014 hebben de volgende personen deelgenomen aan het updaten en reviseren van de richtlijn:

Werkgroep:

  •    Dr H.J. Rosingh (voorzitter), KNO-arts, Isala, Zwolle
  •    Mw Dr C.W.B. Boonacker, epidemioloog, UMC Utrecht
  •    Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
  •    Drs B. Pullens, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam
  •    Mw Drs J.E.M. Samson-Vernooij, anesthesioloog, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem
  •    Mw Dr J.Th. Schmidt, KNO-arts, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen
  •    Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  •    Mw Dr M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam
  •    Drs H.J.A. Visser, KNO-arts, LangeLand Ziekenhuis, Zoetermeer

 

Meelezers:

  •    Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  •    Dr N.J. Smeulers, amesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal
  •    Dr D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
  •    Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort

 

Met ondersteuning van:

  •    Mw B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

In 2007 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

Kernredactie

  •    Dr H.P. Verschuur, KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •    Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  •    Mw Dr C.J.I. Raats, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
  •    Mw Drs C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

 

Werkgroep:

  •    Dr G.J. van Asselt, arts-microbioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •    Mw M.E.A. van Bergen-Rodts, directeur, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht
  •    Mw Drs L.W. Boland, arts jeugdgezondheidszorg, GGD Amstelland-de Meerlanden, Amstelveen
  •    Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  •    Dr G.W. van Deelen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  •    Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
  •    Drs J.P.C.M. van der Hulst, kinderarts, Zaans Medisch Centrum, Zaandam
  •    Dr F.W. van der Meulen, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
  •    Dr H.J. Rosingh, KNO-arts, Isala, Zwolle
  •    Drs J.G.H.M. Schlooz, anesthesioloog, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
  •    Mw Dr E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  •    Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
  •    Dr E.J.J.M. Theunissen, KNO-arts, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
  •    Mw Dr M. Wagenaar, KNO-arts, Medisch Centrum Leeuwarden
  •    Mw Drs D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum, Locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

 

Klankbordgroep:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

  •    Prof. Dr H.E.M. Kerkkamp
  •    Mw Dr A.W.M.M. Koopman-van Gemert
  •    Mw Dr R. Nijholt

 

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

  •    Mw Dr E. Anten
  •    Mw Drs B. Carmiggelt
  •    Mw Drs N. Leeuwenburg
  •    Mw Dr C. Scheenstra

 

Nederlandse Vereniging voor KNO-kunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

  •    Dr P.P.G. van Benthem
  •    Mw Drs E.M. Bolhuis
  •    Drs J.A.M. Engel
  •    Dr L.J. Hoeve
  •    Dr F.J.A. van den Hoogen
  •    Drs J.M. Kruijt
  •    Dr H.F. Nijdam
  •    Dr M.G.A.C.C. Tilanus

 

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

  •    Drs P.F. Eskes
  •    Dr N. van der Lelij

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (www.kno.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter en de adviseur van de werkgroep de knelpunten en stelden zij concept uitgangsvragen op. Dit concept werd met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: Zorgverzekeraars Nederland (ZN); Nederlandse Zorgautoriteit (NZA); College voor Zorgverzekeringen (CvZ); Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ); Achmea; CZ; Menzis; VGZ en de Patiëntenvereniging ‘Kind en Ziekenhuis’.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in elektronische databases (zie paragraaf ‘zoeken en selecteren van literatuur’ van de individuele modules). Voor uitgangsvragen uit de ZATT-richtlijn 2007, die gereviseerd werden, werd de search beperkt tot de afgelopen vijf jaar, i.e. van 2007 tot 2013. Voor nieuwe uitgangsvragen werd geen beperking in publicatiedatum toegepast. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

Bij gereviseerde interventievragen werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004). Bij niet gereviseerde interventievragen is het niveau van de bewijskracht beoordeeld met de gebruikelijke EBRO-methode.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer individuele artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeur, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Anesthesietechniek bij ATE bij kinderen