Ziekten van adenoïd en tonsillen (ZATT)

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 53

Koude en warme operatietechnieken

Uitgangsvraag

Wat zijn indicaties voor koude respectievelijk warme operatietechnieken? (ontwikkeld in 2014)

Aanbeveling

Verricht (adeno)tonsillectomie bij voorkeur met koud staal instrumentarium.

Overwegingen

In de afgelopen decennia zijn er meerdere nieuwe technieken beschreven om een (adeno)tonsillectomie te verrichten. De werkgroep heeft besloten alleen de operatietechnieken door middel van coblatie, laser, diathermie en shaver te onderzoeken op voor- of nadeel ten opzichte van de klassieke koude dissectie. De werkgroep is van mening dat deze nieuwere technieken het meest worden toegepast in de Nederlandse praktijk.

 

De werkgroep heeft bepaald dat de belangrijkste uitkomstmaten zijn: pijn postoperatief en het optreden van nabloedingen waarvoor heropname en/of heringreep noodzakelijk is. Intra-operatief bloedverlies wordt door veel studies bijgehouden maar wordt door de werkgroep als minder belangrijk gezien, aangezien het bloedverlies ook bij de klassieke methode minimaal is.

 

Ook de operatietijd wordt door enkele studies als uitkomstmaat gegeven. Ook dit vindt de werkgroep niet relevant voor de dagelijkse praktijk, vooral wanneer men bedenkt dat geen enkele operatietechniek qua snelheid kan wedijveren met de in Nederland gebruikelijke Sluder methode.

 

In de RCT’s over coblatie, laser en diathermie als operatietechniek wordt minder intra-operatief bloedverlies gemeten ten opzichte van de klassieke methode. Er is geen aanwijzing voor voor- of nadeel ten opzichte van de klassieke methode voor wat betreft postoperatieve pijn en nabloeding.

 

Men dient zich echter te realiseren dat met name de beoordeling op het risico van een nabloeding ernstige beperkingen heeft als we alleen naar RCT’s kijken. Nabloedingen komen weinig voor, zodat eventuele verschillen tussen de operatie technieken bij kleine patiënten aantallen in de RCT’s onopgemerkt zullen blijven. De werkgroep vindt het daarom geïndiceerd om grote prospectieve studies naar het voorkomen van nabloedingen mee te nemen in de overwegingen.

 

Een aantal grote prospectieve studies zijn verricht naar het voorkomen van nabloedingen bij verschillende operatie technieken. In het Verenigd Koninkrijk werd door middel van de National Prospective Tonsillectomy Audit het voorkomen van onder andere nabloedingen bijgehouden voor diverse operatietechnieken tussen juli 2003 en oktober 2004. De eerste resultaten van de Audit in 2004 waren reden voor de National Institute for Clinical Excellence (NICE) om in een landelijke richtlijn te adviseren terughoudend te zijn in het gebruik van diathermie als middel voor dissectie en terug te grijpen op het gebruik van koud staal als operatietechniek.

 

Lowe et al (2007) beschrijven de conclusies van de audit, met name wat betreft risico op nabloeding bij de verschillende operatietechnieken. Maar liefst 33.921 patiënten konden prospectief worden geanalyseerd. Het risico op nabloeding is het kleinst in de groep met koud staal techniek en hemostase door middel van gazen of hechtingen. Het risico op nabloeding stijgt bij gebruik van monopolaire of bipolaire diathermie voor hemostase. Opvallend echter is de enorme stijging in risico op nabloeding bij gebruik van de warme technieken monopolaire dissectie, bipolaire dissectie, coblatie en “overig” (niet gespecificeerd). Het risico op nabloeding is bij deze laatste technieken 2,5 tot 3,2 keer zo hoog in vergelijking met koude techniek.

 

Tomkinson et al (2010) beschrijven een prospectieve multicenter studie waarin 17.480 patiënten worden geanalyseerd op het vóórkomen van nabloedingen bij verschillende operatietechnieken. Ook hier is de kans op een nabloeding het kleinst bij het gebruik van klassiek, koud staal instrument zonder diathermie. Gebruik van bipolaire diathermie voor dissectie en/of diathermie, coblatie en “overig” (combinatie van KTP, of CO2 laser, shaver, Harmonic scalpel, monopolair) is geassocieerd met een hogere kans (2,7-13 keer hoger) op nabloeding.

 

Sarny et al (2011) bestudeerden 4594 patiënten na (adeno)tonsillectomie. Ook zij vonden een verhoogd risico op nabloeding bij gebruik van de coblatie (relatief risico 1,69 ten opzichte van koud staal instrumentarium).

 

De werkgroep realiseert zich dat het gezien het hoge risico op bias niet mogelijk is harde conclusies te trekken uit dit soort prospectieve observationele studies. Wel lijkt het duidelijk dat gebruik van monopolair, bipolair of coblatie als dissectie techniek geassocieerd is met een hogere kans op nabloeding.

 

Een mogelijk bijkomend nadeel voor de nieuwere technieken zijn kosten in aanschaf en onderhoud, hoewel diathermie in elk ziekenhuis voorhanden is. Met name laserchirurgie is geassocieerd met verhoogd risico op intra-operatieve complicaties, zoals thermische schade van het omringende weefsel, huid of ogen. Het veroorzaken van brand in de beademingstube is een gevreesde complicatie bij laserchirurgie. Om deze reden is voldoende ervaring van het chirurgisch en anesthesiologisch team vereist bij het gebruik van de laser.

 

Concluderend ziet de werkgroep geen voordeel bij het gebruik van warme technieken.

Onderbouwing

In recente literatuur worden een aantal nieuwere chirurgische technieken beschreven die mogelijk voordeel bieden boven de conventionele techniek van klassieke dissectie. Dit zijn meestal “warme” technieken die worden afgezet tegen “koude” technieken. Zo zijn koude dissectie (cold steel of cold knife dissection) en guillotine tonsillectomie voorbeelden van koude technieken. De laatste jaren zijn er veel warme technieken ontwikkeld, waaronder: electrocautery dissection, electrochirurgie, laser, bipolaire radiofrequentie ablatie (ook wel coblatie genoemd), harmonic scalpel coagulatie en gepatenteerde “energy based vessel sealing systems” (VSS) als het Ligasure vessel sealing system (LS), Thermal Welding System (TWS), en Biclams (BC). In verband met het grote aantal studies dat over deze ingrepen gepubliceerd is, is op basis van relevantie voor de Nederlandse situatie besloten om alleen de coblatie, laser, monopolaire of bipolaire diathermie en de shaver als operatietechniek in deze module uit te zoeken.

 

De samenvatting van de literatuur en de conclusies zijn opgesplitst in submodules.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstellingen:

A.    Wat zijn de (on)gunstige effecten van (A)TE door middel van coblatie vergeleken met (A)TE door middel van ‘koud/conventioneel instrumentarium’ (sluder, koud staal en blunt dissectie) bij patiënten met indicatie (A)TE?

B.    Wat zijn de (on)gunstige effecten van (A)TE door middel van diathermie vergeleken met (A)TE door middel van ‘koud/conventioneel instrumentarium’ (sluder, koud staal en blunt dissectie) bij patiënten met indicatie (A)TE?

C.    Wat zijn de (on)gunstige effecten van (A)TE door middel van laser vergeleken met (A)TE door middel van ‘koud/conventioneel instrumentarium’ (sluder, koud staal en blunt dissectie) bij patiënten met indicatie (A)TE?

D.    Wat zijn de (on)gunstige effecten van (A)TE door middel van shaver vergeleken met (A)TE door middel van ‘koud/conventioneel instrumentarium’ (sluder, koud staal en blunt dissectie) bij patiënten met indicatie (A)TE?

 

De werkgroep achtte postoperatieve pijnbeleving/pijnscore en nabloedingen (waarvoor heropname en/of heringreep nodig was) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. Het aantal dagen tot het hervatten van normale dagelijkse activiteiten en dieet, kwaliteit van leven en kosten werden als minder belangrijke uitkomsten meegenomen.

 

In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar operatietechnieken bij (A)TE. De literatuurzoekactie leverde 378 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: gerandomiseerd onderzoek, systematische review van RCT’s, vergelijking van warme versus koude operatie technieken voor (A)TE (patiënten met OSAS niet geëxcludeerd), voldoende data presentatie, met minimaal een van de volgende uitkomstmaten: pijn postoperatief, complicaties (nabloedingen, die heringreep en/of opname vereisen), aantal dagen tot hervatten van normaal dieet en activiteiten en kwaliteit van leven. Studies waarbij niet de patiënt maar de tonsil zijde werd gerandomiseerd werden geëxcludeerd omdat postoperatieve pijnbeleving en bloedverlies (primair en secundair) van linker en rechter tonsil door de patiënt (kinderen) beoordeeld wordt (subjectief). Gezien het grote aantal studies en systematische reviews, zijn eerst alleen systematische reviews en meta-analyses van RCT’s voorgeselecteerd. Op basis van titel en abstract werden acht reviews geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden twee reviews definitief geïncludeerd (Burton et al, 2005; Pinder et al, 2011). De review van Burton beschrijft coblatie versus koude technieken, de review van Pinder diathermie versus koude technieken. De evidence tabellen hiervan kunt u vinden onder desbetreffende kop. Alleen de data die relevant zijn voor het beantwoorden van de wetenschappelijke vraagstelling zijn in deze tabel opgenomen. De redenen voor het niet opnemen van de zes andere reviews kunt u eveneens onder de kop Evidence tabellen. Vervolgens werden RCT’s die na de search datum van de desbetreffende reviews gepubliceerd werden nog geselecteerd. Voor de review van Burton en Doree (2005) werden twee recente artikelen gevonden (Shapiro et al, 2007; Omrani et al, 2012) voor de review van Pinder (2011) waren er geen recente artikelen die voldeden aan de selectiecriteria. Voor de laser techniek werden twee RCT’s gevonden, en over de shaver voldeden geen studies aan de selectiecriteria.

  1. Alexiou VG, Salazar-Salvia MS, Jervis PN, et al. Modern technology-assisted vs conventional tonsillectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of Otolaryngology -- Head & Neck Surgery 2011;137(6):558-70.
  2. Burton MJ, Doree C. Coblation versus other surgical techniques for tonsillectomy. Cochrane database of systematic reviews 2007.
  3. Ishlah LW, Fahmi AM, Srinovianti N. Laser versus dissection technique of tonsillectomy. Med J Malaysia 2005;60(1):76-80.
  4. Kothari P, Patel S, Brown P, et al. A prospective double-blind randomized controlled trial comparing the suitability of KTP laser tonsillectomy with conventional dissection tonsillectomy for day case surgery. Clinical Otolaryngology 2002;27:369-373.
  5. Leinbach RF, Markwell SJ, Colliver JA, et al. Hot versus cold tonsillectomy: a systematic review of the literature. Otolaryngology - Head & Neck Surgery 2003;129(4):360-4.
  6. Lowe D, Meulen J van der, Cromwell D, et al. Key Messages From the National Prospective Tonsillectomy Audit. Laryngoscope 2007;117(4):717–724.
  7. Mosges R, Hellmich M, Allekotte S, et al. Hemorrhage rate after coblation tonsillectomy: a meta-analysis of published trials. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol 2011;268(6):807-16.
  8. Mowatt G, Cook JA, Fraser C, et al. Systematic review of the safety of electrosurgery for tonsillectomy. Clin Otolaryngol 2006;31(2):95-102.
  9. Neumann C, Street I, Lowe D, et al. Harmonic scalpel tonsillectomy: a systematic review of evidence for postoperative hemorrhage. Otolaryngology - Head & Neck Surgery 2007;137(3):378-84.
  10. Omrani M, Barati B, Omidifar N, et al. Coblation versus traditional tonsillectomy: A double blind randomized controlled trial. J Res Med Sci 2012;17(1):45-50.
  11. Paramasivan VK, Arumugam SV, Kameswaran M. Randomised comparative study of adenotonsillectomy by conventional and coblation method for children with obstructive sleep apnoea. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76(6):816-21.
  12. Pinder DK, Wilson H, Hilton MP. Dissection versus diathermy for tonsillectomy. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3).
  13. Pinder DK, Wilson H, Hilton MP. Dissection versus diathermy for tonsillectomy. Cochrane database of systematic reviews 2011.
  14. Sarny S, Ossimitz G, Habermann W, et al. Hemorrhage Following Tonsil Surgery: A Multicenter Prospective Study. Laryngoscope 2011;121(12):2553–2560.
  15. Shapiro NL, Bhattacharyya N. Cold dissection versus coblation-assisted adenotonsillectomy in children. Laryngoscope 2007;117(3):406-10.
  16. Tomkinson A, Harrison W, Owens D, et al. Risk Factors for Postoperative Hemorrhage Following Tonsillectomy. Laryngoscope 2011;121(2):279–288.
  17. Windfuhr JP. Coblation tonsillectomy: a review of the literature. HNO 2007;55(5):337-48.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

Bias due to loss to follow-up?5

 

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

Coblation vs. Cold dissection

Omrani et al, 2012

Random number table

Unclear * concealment not described

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear * loss to follow-up not described. Secondary hemorrhage is passively measured (patients need to call), so not very reliable

Unlikely

+ Same surgeon with much experience in both techniques.

-not all outcome measures are given in absolute numbers; in text some numbers are incorrectly rounded. Overall nog very well structured and written.

Paramasivan et al, 2012

Randomly selected

Unclear* concealment not described

Unlikely* not blinded, but bias is not likely

Unlikely

Unlikely (blinded)

Unlikely

Unclear* not reported

Unclear

Not very well written, outcomes are grouped without clear explanation

Shapiro et al, 2007

Not described

Unlikely

Unclear* patients were not blinded, unclear if this caused bias

Unlikely

Unclear

Likely** stratified data without explanation why, data not given in numbers but only in figures, definitions of outcome measures unclear, time in operation room is not reported in results section.

Unclear

Unclear

 

Laser vs. Cold dissection

Ishlah et al, 2005

Random, not described

Unclear * not described

Unlikely ** blinding of participants is not stated, however this is not likely to cause bias (objective outcome measures)

Unlikely* operator is not blinded, but risk of bias is unlikely

Unclear * not stated whether outcome assessors are blinded

Unlikely

Unlikely * patients who did not come for follow up were contacted, and interviewed by telephone

Unlikely

Not very well written English, outcomes reported as means (range), no SD, no critical appraisal of own study. Overall methodology weak.

Kothar et ali, 2002

Random by computer

Unclear * not described

Unlikely

Unlikely * operator is not blinded, but since outcome measurement is done by others, risk of bias is unlikely.

Unlikely

Unlikely

Unclear * loss to follow-up is not described

Unlikely * not described, but since intervention was surgery which was performed right after randomisation risk of bias is low.

Some outcomes not reported in absolute numbers, which is less transparent. Also, in and exclusion criteria were not described, way of VAS recording was not clearly described.

 

 

Evidence tabellen RCT’s: warme vs. koude technieken

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison/ control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Coblation vs. Cold dissection

Omran et ali, 2012

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Iran

 

Source of funding:

None reported

Inclusion criteria: chronic recurrent tonsillitis, OSAS

 

Exclusion criteria: history of peritonsillar abscess, ongoing analgesic use for medical conditions, bleeding disorders.

 

N total at baseline: 94

Intervention: 47

Control: 47

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 11.2

C: 11.8

 

Groups comparable at baseline? unclear

 

AthroCare 2 assisted Evac-70 coblator wand

 

No antibiotics, topical or local anaesthesia, or other medications were administered before surgery. Aesthetic approach was the same for all patients: IV fentanyl, propofol 2mg/kg, atracurium 0.5mg/kg following intubation. Maintenance achieved by mixture of nitrous oxide, oxygen, propofol.

 

 

Steel cold dissection

Length of follow-up:

Not described

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=2

 

Control:

N=1

Reasons: unknown

 

Incomplete outcome data:

Not described.

 

 

Pain (VAS)

No absolute outcomes: exclusion of this outcome measure

 

Intraoperative blood loss (volume of blood in suction bottle ml)

I: 103.4±28.7

C:   161.5±11.8

P<0.001

 

Primary hemorrhage (bleeding <24h after surgery, patients were asked to call if occurred, n(%))

I: 1 (2.12)

C: 2 (4.26)

p>0.05

 

Secondary hemorrhage (bleeding >24h after surgery, patients were asked to call if occurred, n(%))

I: 1 (2.12)

C: 5 (10.64)

p>0.05

 

Time to return to normal diet (questionnaire, mean days)

I: 6.27±1.07

C: 9.25±1.30

P<0.001

 

Time to return to normal activities (questionnaire)

I: 7.63±1.16

C: 11.70±1.68

P<0.001

 

Paramasivan et al, 2012

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

India

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria: age 5-12years, tonsillar and adenoid hypertrophy causing obstructive sleep apnoea

 

Exclusion criteria: septic tonsils, other general contraindications for (A)TE.

 

N total at baseline: 100

Intervention: 50

Control: 50

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 11.2

C: 11.8

 

Groups comparable at baseline? unclear

AthroCare 2 assisted Evac-70 coblator wand

 

 

Adenoid was curetted using St. Clair Thomson adenoid curette and bleeding arrested using postnasal pack, tonsillectomy was performed by blunt dissection and bleeding arrested with ligatures.

Length of follow-up:

6h and 4days postoperative

 

Loss-to-follow-up:

Not described

 

Incomplete outcome data:

Not described.

 

 

Pain (Wong Bakers FACES pain rating + questionnaire)

 

Day 1 (high pain score 5-8)

I: 2/50 (4%)

C: 12/50 (24%)

 

Day 4

I: 1/50 (2%)

C: 8/50 (16%)

p-value: <0.001

 

Intraoperative blood loss (volume of blood in suction bottle ml)

I: 7.4

C: 56.3

P<0.001

 

Primary hemorrhage (bleeding <24h after surgery, n)

I: 1/50 (2%)

C: 1/50 (2%)

 

Secondary hemorrhage (bleeding >24h after surgery, n)

I: 0/50

C: 0/50

 

Shapiro et al, 2007

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

USA

 

Source of funding: received materials from industry.

Inclusion criteria:

Age 2-16, undergoing outpatient adenotonsillectomy

 

Exclusion criteria:

Severe comorbidities: systemic disease, known bleeding diathesis, craniofacial disorders, chromosomal abnormalities, motor/developmental delays.

 

N total at baseline: 47

Intervention: 24

Control: 23

 

Important prognostic factors2:

Age mean

I: 7.39

C: 6.1

 

Sex:

I: 43.5% M

C: 65.2% M

 

Groups comparable at baseline?

 

Coblatie using EVAC T&A handpiece.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anaesthesia and recovery room techniques were standardized

 

Cold-dissection tonsillectomy was performed using curved Metzenbaum scissors to enter peritonsillar space, blunt dissection to remove the tonsil from superior to inferior, and wire snare to divide the inferior pole. Hemostasis with bipolar cautery.

 

Cold dissection adenotonsillectomy with adenoid curette, and hemostasis with suction Bovie cautery.

 

Anaesthesia and recovery room techniques were standardized

 

 

Length of follow-up:

12 months

 

Loss-to-follow-up:

None

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N=1

Reasons (describe): incomplete postoperative data

 

Control:

N=-

 

 

Postoperative pain (Wong-Baker Faces pain scale, for 14 days): no difference (no absolute numbers given)

P=0.296

 

Intraoperative bleeding (ml blood loss):

Higher in control than the intervention group (no absolute numbers given)

P<0.001

 

Primary hemorrhage, n(%)during hospital stay

Not reported

 

secondary hemorrhage, (n)

I: 1 (treated with operative control of bleeding without blood transfusion)

C: 0

 

Time before resumption of normal diet (average day)

I: 4

C: 3

P=0.982

 

Time before resumption of normal activities (average day)

I: 2-3

C: 1

P=0.631

 

Adverse effects; no unscheduled telephone calls, physician office visits or dehydration admissions were recorded

Indicatie wordt niet vermeld

Laser vs. Cold dissection

Ishlah, 2005

Type of study: RCT

 

Setting: hospital

 

Country: Malaysia

 

Source of funding: not stated

Inclusion criteria:

-

Exclusion criteria:

-

N total at baseline: 60

Intervention: 30

Control: 30

 

Important prognostic factors2:

age (range):

I:15.3 (6-49)

C:16.8 (6-42)

 

Sex:

I: 60% M

C: 56% M

 

Indication for tonsillectomy

Chr/rec. Tonsillitis (n, %)

I: 24 (80%)

C: 26 (86.7%)

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

Laser tonsillectomy using the Sharplan model 1080S, power set between 10-15 watts and laser was used to separate the tonsil tissue from tonsillar bed.

 

 

Hemostasis was secured by suture ligation or diathermy

 

Intramuscular and oral Tramal was a standard pain control regimen used in all patients, given every 8 hours. Patients were discharged 1 or 2 days after operation.

Conventional dissection technique using blunt dissector to dissect tonsillar tissue from tonsillar bed and tonsil snare at the tissue attachment in the inferior pole.

 

Hemostasis was secured by suture ligation or diathermy

 

Intramuscular and oral Tramal was a standard pain control regimen used in all patients, given every 8 hours. Patients were discharged 1 or 2 days after operation.

Length of follow-up: 2 weeks and 1 month after surgery

 

Loss-to-follow-up:

Not stated

 

Incomplete outcome data:

Not stated

 

 

I vs. C

Intraoperative blood loss (measured weighing tonsil swab and the amount in the suction bottle), ml (range)

94.8 (19-256) vs. 151.7 (16-654) p=0.014

 

Pain scores (VAS, from day 1 to 2 weeks) mean

24.93 vs. 29.17 p=0.43

 

Readmitted to hospital 2 vs. 2. For: postoperative fever, halitosis and persistent blood-stained saliva. All patients were treated conservatively.

 

Kothari et al, 2002

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

UK

 

Source of funding: grant from Oxford Regional Health Authority

 

Inclusion criteria: -

 

Exclusion criteria :-

 

N total at baseline:151

Intervention:79

Control:72

 

Important prognostic factors:

Mean age :

I: 15

C:16.5

 

Sex:

I: % M

C: % M

 

Groups comparable at baseline?

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

KTP 532 (laserscope) laser at 10 W continuous beam for initial dissection and a defocused beam for haemostasis. Laser was delivered via 0.6mm EndostatTM fibre

 

Standard postoperative care: discharge with dispersible analgesia and mouth washes (10% hydrogen peroxide after food and Difflam mouthwash before food) sufficient for 10 days.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Standard cold dissection and snare technique. Haemostasis was achieved with bipolar diathermy of ligation.

 

Standard postoperative care: discharge with dispersible analgesia and mouth washes (10% hydrogen peroxide after food and Difflam mouthwash before food) sufficient for 10 days.

Length of follow-up: Reviewed 1 day postoperative and 1 month postoperative.

 

Loss-to-follow-up:

Not stated

 

Incomplete outcome data:

Not stated

 

 

I vs. C.

 

Peroperative bleeding (weight of saturated swabs and blood volume in suction bottle), median ml (range):

20 (0-320) vs. 95 (4-400)

P<0.001

 

Postoperative pain (VAS)

Day of surgery: not significant (p=0.9)

 

First postoperative day: larger proportion of patients from laser group had moderate to severe pain (p=0.055)

 

One month: 30% experiencing pain vs 18% (p=0.056)

 

Time to return to normal diet postoperatively (SF-36) 1=not at all, 5=normal

See figure 2 below

 

Quality of life (patient comfort and mood (SF-36) 1=silent, 5=cheerful)

See Figure 3 below

 

Haemorrhage

(a) primary 11.3% (n=9) vs 5.5 (n=4)P=0.3

 

 (b) secondary (with hospital readmission) 8% (n=6) vs. 4% (n=3) p=0.5

 

 

 

 

Evidence tabellen systematische reviews: warme vs. koude technieken

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Coblation vs. Cold dissection

Burton and Doree, 2009

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR only for studies comparing coblation with cold steel dissection.

SR of  RCT’s comparing the effectiveness of coblation tonsillectomy vs. Other surgical methods

 

Literature search up to December 2006

 

A: Anthony, 2006

B: Bäck, 2001

C: Jayasinghe, 2005

E: Philpott, 2005

 

Study design: RCT

 

Setting and Country:

A: hospital, UK

B: hospital, Finland

C: tertiary referral centre, UK

E: hospital, UK

 

Source of funding:

Not stated

 

Inclusion criteria:

Randomisation of patients (not tonsils),

Adults, Children,

Day-case or inpatient setting, adenoidectomy

 

Exclusion criteria: emergency tonsillectomy in adults and trials in which participants underwent additional procedures other than adenoidectomy

 

9 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

N, age range

A: 27, 3-64

B: 40, 18-65

C: 60, 18-65

E: 92, 18-45

 

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (n)

Coblation tonsillectomy (ArthroCare, using Coblator I or II)

 

A: coblation tonsillectomy (136)

B: bipolar radiofrequency thermal ablation tonsillectomy (18)

C: coblation tonsillectomy (30)

E: coblation tonsillectomy (43)

adenotonsillectomy (17)

 

Perioperative medication:

A: participants were issued with analgesics for home use (no information type or dosage)

B: premedication (if requested) 10mg oral diazepam and postoperative analgesia as requires (100mg ketoprofen + 500mg acetaminophen and 30mg codeine phosphate)

C: post-operative analgesia was standardized (no information type and dosage)

E: Co-codamol (2 tabs, 4x day) and diclofenac (50mg 3xday) post discharge

Describe  control (n):

Other surgical methods

 

A: standard cold steel dissection tonsillectomy with clip and tie haemostatis (n=138)

B: cold steel dissection tonsillectomy with packs and diathermy haemostasis (n=19)

C: cold steel dissection tonsillectomy with  packs and diathermy haemostasis (30)

 E: cold dissection tonsillectomy (49) using a standardized dissection technique, method of haemostasis not stated.

 

End-point of follow-up:

A: 14d

B:  21d

C:  11d

E:  14d

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: 111 (40.5%)

B: 3 (7.5%)

C: 20 (33%)

E: 22 (24%)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I vs C

Outcome measure:

Pain (Validated pain scores  (VAS))

A:adults: VAS 0-4; children: unspecified VAS 0-4, daily pain scores during 14 days

B: 100mm line, daily during 14 days

C: 20 point, daily during 11days, overall mean pain score.

E: 10cm line + multiple choice questions on days 1,3,7 and 14

 

A: no significant differences.

B: only graphically. No significant differences.

C:  4.43 (sd 1.36) vs  5.14 (sd 1.42) p-value: 0.18

E: no significant differences.

 

Outcome measure: haemorrhage

Intraoperative Blood loss (suction aspirate, ml):

A: -

B:80 (range5-300) vs 20  (5-100) p= clinically insignificant

C: 19.50(SD 18.7) vs 68.95 (64.95), P = 0.0002*

E: -

 

(b) Primary hemorrhage, n(%)during hospital stay

A: -

B: 5 (28%) vs 3 (16%) p=0.56

C: -

E: no incidence

 

(c) secondary hemorrhage, (%)

A: 13.6% vs 2.1% p=0.001

B: 9 (50%) vs 8 (42%) =0.82

C: 1 vs 1

E: 11(31.4%) vs 8 (22.2%) p=0.331

 

Outcome measure-3

Time before resumption of normal diet

A:mean days (95%CI)

Adults: 2 (2-3) 2 vs (1-3)

Children: 1 (1-2) vs 1 (1-3)

B:-

C: -

E: mean days (sd)

6.59 (3.18) vs. 8.64 (4.47), p-value: 0.032

 

and/or normal activities

A: -

B: median days (range): 14 (14-27) vs 14 (14-21) p-value: 0.92

C: -

E: (sd) 10.47(4.41) vs 10.20 (4.2) p-value:0.669

Anthony 2006 and Jayasinge 2005 are unpublished studies

 

Brief description of author’s conclusion:

 

9 trials. All but two studies were of low quality and therefore meta-analysis was not appropriate. In most studies, when considering most outcomes, there was no significant difference between coblation and other tonsillectomy techniques.

 

Level of evidence: Overall quality Grade (per study as stated in SR)

A: C

B: C

C: C

E: C

Reasons: >20% loss of follow up, Bäck had quasi randomisation and initial outcome assessment was performed by non-blinded operator

 

*outcome preoperative hemorrhage in study C (Jayasinghe): student’s T test was used, however not normally distributed so non-parametric test would have been better

Diathermy  versus Cold dissection

Pinder et al, 2011 

 

Study characteristics and results are extracted from the SR

SR and meta-analysis of RCT’s comparing tonsillectomy by dissection and diathermy

 

Literature search up to 31 January 2011

 

A: Kujawski, 1997

B: Nunez, 2000

Study design: RCT

 

Setting and Country:

-

 

Source of funding:

-

 

Inclusion criteria SR: RCT’s of children and adults undergoing TE or ATE by dissection or diathermy techniques.

 

Exclusion criteria SR:

Trials were tonsils were randomised, where patients underwent additional procedures (except adenoidectomy)

 

2  studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, age range

A: 200 patients, 80 children <7 and 120 >7 yrs

B: 54 children, 3-12 years

 

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (n)

Diathermy

 

A: Binocular microscope and bipolar dissection (100)

 

B:  diathermy tonsillectomy by monopolar diathermy dissection at 70W and haemostasis at 30W. (24)

 

Neither protocol included the routine administration of antibiotics

 

Describe  control:

Dissection

 

A: dissection by scissors and bipolar haemostasis (100)

 

B: Cold dissection tonsillectomy was by

Gwynne-Evans dissector with an Eves snare to the lower pole.

Haemostasis was with monopolar diathermy at 30 W. (26)

 

End-point of follow-up:

 

Not stated

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 A: 42 patients (20.5%) were excluded from pain analysis due to loss to follow up or antibiotic use. Therefore pain was excluded from review

B: 4 children (7.4%) were excluded (2 withdrew, 2 protocol violations)

 

 

Outcome measure:

 

Outcome measure:

Haemorrhage

 

Intraoperative hemorrhage

A: suction aspirate, ml : 12 (18) vs 36 (35)

B: swab weight and volume suction aspirate. (after adenoidectomy),15.1 (11.7) vs 33.7 (18.4)

combined: -21.56 [ -27.26, -15.85 ] (favours intervention)

 

(a) primary hemorrhage <24h postoperative:

No episodes recorded

 

(b) secondary hemorrhage >24h postoperative. (with/without hospitalisation)

Effect measure: mean difference [95% CI]:

A: 0.38 [0.11 to 1.29]

B: 2.18 [0.22 to 22.03]

 

Pooled effect (random effects model / fixed effects model):

0.56 [95% CI [0.19 to 1.63] favoring diathermy

Heterogeneity (I2): 1.70.  Z=1.06 (p=0.29)

 

Outcome measure: pain control

Defined as analgesic requirement (total analgesic doses, mean difference (95%CI)

 

First 24h

B: -0.60 [-1.36 to 0.16]

P=0.12

 

First 12 days

B: 7.5 [1.05 to 13.95]

P=0.023

 

Time before resumption of normal activities

Days to normal activity (95%CI)

B: 7 (5.0-8.0) vs 5.0 (3.0 – 8.0)

 

Days to normal diet (95%CI)

B: 7.5 (5.0-8.0) vs 50 (3.0-7.0)

 

Operating time

A: 36.9 vs 35.9 NS

Pain data from Kajuwaski (1997) was excluded because of loss to follow up due to antibiotic use.

 

Both studies assessed intraoperative bleeding by measuring suction aspirate; nut only Nunez weighed the swabs as well. This illustrated the difficulty of comparing data of hemorrhage between studies.

 

Brief description of author’s conclusion:

Data from RCT’s to support one method of tonsillectomy over another are currently lacking, particularly when considering haemorrhage rates. The combined data suggest that there is less intraoperative blood loss using diathermy dissection: this may be relevant for certain patients such as small children and infant. No differences were found in either the primary of secondary haemorrhage rates. This may reflect the fact that the studies were insufficiently powerful to pick up small differences in such rates

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

in 2012 tot en met 2014

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

in 2007

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Vereniging Kind en Ziekenhuis

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit [de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) of andere bron].

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

De herziening van de richtlijn moet heldere en eenduidige criteria opleveren voor indicatiestelling tot wel of niet operatief ingrijpen en de methode van chirurgie en anesthesie en zo een ondersteuning zijn van de dagelijkse praktijk. Tevens kan de herziene richtlijn gebruikt worden bij voorlichting aan (ouders van) patiënten en in de onderhandelingen met zorgverzekeraars.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met aandoeningen van adenoïd en tonsillen die zich in de tweede lijn hebben gemeld: KNO-artsen, anesthesiologen, kinderartsen, apothekers, medisch microbiologen en verpleegkundigen. Daarnaast heeft deze richtlijn ook consequenties voor de eerste lijn; huisartsen en jeugdartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor de beperkte revisie van de richtlijn uit 2007 is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alleen die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan de te reviseren uitgangsvragen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In 2012 tot en met 2014 hebben de volgende personen deelgenomen aan het updaten en reviseren van de richtlijn:

Werkgroep:

  •    Dr H.J. Rosingh (voorzitter), KNO-arts, Isala, Zwolle
  •    Mw Dr C.W.B. Boonacker, epidemioloog, UMC Utrecht
  •    Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
  •    Drs B. Pullens, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam
  •    Mw Drs J.E.M. Samson-Vernooij, anesthesioloog, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem
  •    Mw Dr J.Th. Schmidt, KNO-arts, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen
  •    Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  •    Mw Dr M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam
  •    Drs H.J.A. Visser, KNO-arts, LangeLand Ziekenhuis, Zoetermeer

 

Meelezers:

  •    Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  •    Dr N.J. Smeulers, amesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal
  •    Dr D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
  •    Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort

 

Met ondersteuning van:

  •    Mw B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

In 2007 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

Kernredactie

  •    Dr H.P. Verschuur, KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •    Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  •    Mw Dr C.J.I. Raats, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
  •    Mw Drs C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

 

Werkgroep:

  •    Dr G.J. van Asselt, arts-microbioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •    Mw M.E.A. van Bergen-Rodts, directeur, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht
  •    Mw Drs L.W. Boland, arts jeugdgezondheidszorg, GGD Amstelland-de Meerlanden, Amstelveen
  •    Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  •    Dr G.W. van Deelen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  •    Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
  •    Drs J.P.C.M. van der Hulst, kinderarts, Zaans Medisch Centrum, Zaandam
  •    Dr F.W. van der Meulen, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
  •    Dr H.J. Rosingh, KNO-arts, Isala, Zwolle
  •    Drs J.G.H.M. Schlooz, anesthesioloog, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
  •    Mw Dr E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  •    Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
  •    Dr E.J.J.M. Theunissen, KNO-arts, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
  •    Mw Dr M. Wagenaar, KNO-arts, Medisch Centrum Leeuwarden
  •    Mw Drs D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum, Locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

 

Klankbordgroep:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

  •    Prof. Dr H.E.M. Kerkkamp
  •    Mw Dr A.W.M.M. Koopman-van Gemert
  •    Mw Dr R. Nijholt

 

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

  •    Mw Dr E. Anten
  •    Mw Drs B. Carmiggelt
  •    Mw Drs N. Leeuwenburg
  •    Mw Dr C. Scheenstra

 

Nederlandse Vereniging voor KNO-kunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

  •    Dr P.P.G. van Benthem
  •    Mw Drs E.M. Bolhuis
  •    Drs J.A.M. Engel
  •    Dr L.J. Hoeve
  •    Dr F.J.A. van den Hoogen
  •    Drs J.M. Kruijt
  •    Dr H.F. Nijdam
  •    Dr M.G.A.C.C. Tilanus

 

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

  •    Drs P.F. Eskes
  •    Dr N. van der Lelij

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (www.kno.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter en de adviseur van de werkgroep de knelpunten en stelden zij concept uitgangsvragen op. Dit concept werd met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: Zorgverzekeraars Nederland (ZN); Nederlandse Zorgautoriteit (NZA); College voor Zorgverzekeringen (CvZ); Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ); Achmea; CZ; Menzis; VGZ en de Patiëntenvereniging ‘Kind en Ziekenhuis’.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in elektronische databases (zie paragraaf ‘zoeken en selecteren van literatuur’ van de individuele modules). Voor uitgangsvragen uit de ZATT-richtlijn 2007, die gereviseerd werden, werd de search beperkt tot de afgelopen vijf jaar, i.e. van 2007 tot 2013. Voor nieuwe uitgangsvragen werd geen beperking in publicatiedatum toegepast. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

Bij gereviseerde interventievragen werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004). Bij niet gereviseerde interventievragen is het niveau van de bewijskracht beoordeeld met de gebruikelijke EBRO-methode.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer individuele artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeur, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Anesthesietechniek bij ATE bij kinderen