Ziekten van adenoïd en tonsillen (ZATT)

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 53

Indicaties guillotine en issectietechniek

Uitgangsvraag

Wanneer voor een koude techniek wordt gekozen: wat zijn indicaties voor de guillotinetechniek respectievelijk de dissectietechniek? (gereviseerd in 2014)

Aanbeveling

Gebruik bij voorkeur de guillotinetechniek indien de verwachting is dat de tonsillen niet gefixeerd zijn in de tonsilnissen, zoals bij kinderen. Gebruik in andere gevallen de dissectiemethode.

Overwegingen

Leeftijd

In de richtlijn uit 2007 werd de grens gesteld voor de guillotinemethode bij een leeftijd van 15 jaar. Bij teruglezen van deze literatuur is deze leeftijdsgrens niet terecht gesteld. In de literatuur wordt alleen de leeftijd vermeld en niet het gewicht van de patiënt. In de praktijk wordt ook rekening gehouden met het gewicht en de ligging van de tonsillen ten opzichte van de farynxbogen en het feit of de tonsillen meer of minder gefixeerd zijn in de tonsilnissen. Daarom is het gebruik van de guillotine- of dissectietechniek niet alleen afhankelijk van de leeftijd, maar ook van andere factoren.

 

Nabloedingen

In de studie van Scheenstra et al (2007) werd bij 2439 kinderen jonger dan 10 jaar die ongeïntubeerd volgens de guillotinemethode geopereerd zijn een percentage nabloedingen met heringreep tot gevolg van 0,5% gevonden. Daarentegen werd bij 2470 kinderen ouder dan 10 jaar geïntubeerd geopereerd volgens de dissectiemethode een percentage nabloedingen van 1,7% gevonden.

 

Kosten

Indien de tonsillectomie met de guillotinetechniek ongeïntubeerd gebeurt is de operatietijd korter, hetgeen impliceert dat de kosten gemeten in operatietijd nog lager zullen zijn.

Onderbouwing

Indien bij tonsillectomie gebruik wordt gemaakt van koud instrumentarium zijn twee technieken gebruikelijk: 1. dissectietechniek en 2. guillotinetechniek of wel de methode volgens Sluder (Sluderen). De guillotinetechniek kan geïntubeerd of ongeïntubeerd plaatsvinden (zie ook modules Anesthesietechniek). De dissectietechniek wordt altijd geïntubeerd uitgevoerd.

laag

GRADE

Postoperatieve pijn

Uit de RCT lijkt dat er na een TE volgens de guillotine techniek (Sluder) minder postoperatieve pijn is in vergelijking tot een TE met de dissectietechniek bij geïntubeerde patiënten.

 

Bron      Wake, Glossop, 1989

 

laag

GRADE

Nabloedingen

Uit de RCT lijkt er geen verschil te zijn in het aantal primaire en secundaire nabloedingen tussen een TE volgens de guillotine- of dissectietechniek bij geïntubeerde patiënten.

 

Bron      Wake, Glossop,1989

 

-

Recidiverende tonsillitiden op lange termijn, kwaliteit van leven op lange termijn

 

Er zijn geen RCT’s die onderzocht hebben of er een verschil is in het aantal recidiverende tonsillitiden op lange termijn en de kwaliteit van leven op lange termijn.

 

 

Zeer laag

GRADE

Kosten

Uit de RCT lijkt dat een TE bij geïntubeerde patiënten volgens de guillotine techniek (Sluder) een kortere operatietijd heeft in vergelijking tot een TE met de dissectietechniek.

 

Bron      Wake, Glossop, 1989

Slechts één gerandomiseerd onderzoek vergeleek (A)TE volgens de guillotine techniek met (A)TE volgens de dissectietechniek (Wake en Glossop, 1989). De auteurs randomiseerden 100 kinderen en 20 volwassenen met een indicatie voor (A)TE met of zonder paracentese voor (A)TE volgens de guillotinetechniek (N = 50 kinderen en 13 volwassenen) of de dissectietechniek (N = 50 kinderen en 7 volwassenen).

 

Postoperatieve pijn

Pijn werd gemeten aan de hand van de behoefte aan pijnstillers (paracetamol). Kinderen in de dissectiegroep hadden gemiddeld 0.8 giften paracetamol meer nodig (p<0.01) de pijnklachten duurden in deze groep gemiddeld 3.4 dagen langer (p<0.001). Bij volwassenen was er geen verschil in het aantal supplementaire giften paracetamol en de duur van de pijnklachten.

 

Nabloedingen

In beide onderzoeksgroepen waren geen nabloedingen die een heringreep en/of opname vereisten.

 

Het aantal dagen tot het hervatten van normale dagelijkse activiteiten en kwaliteit van leve

Naar deze uitkomstmaten is geen onderzoek gedaan.

 

Kosten

Geen studie heeft naar de kosten gekeken. Wake en Glossop keken alleen naar de operatietijd (niet gedefinieerd) en niet naar de totale kosten. De operatietijd van de guillotinetechniek was korter dan die van de dissectiemethode (gemiddelde guillotine zeven minuten versus dissectie 8.3 minuten).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten pijn(scores) en nabloedingen is laag omdat de onderzoeksgroepen klein zijn (imprecisie) (Wake, Glossop, 1989).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kosten is zeer laag omdat de onderzoeksgroepen klein zijn (imprecisie) en de operatietijd een indirecte maat is voor de kosten (extrapoleerbaarheid) (Wake, Glossop, 1989).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:

Wat is het effect van (A)TE door middel van de guillotinetechniek op het voorkomen van 1. nabloedingen die heringreep en/of opname vereisen, 2. postoperatieve pijn, 3. kwaliteit van leven, 4. het aantal dagen tot het hervatten van normale dagelijkse activiteiten en 5. de kosten in vergelijking tot (A)TE door middel van de dissectietechniek?

 

In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar (A)TE volgens Sluder. De zoekverantwoording is weergegeven onder de kop zoekverantwoording van deze module. De literatuurzoekactie leverde 12 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: gerandomiseerd onderzoek, systematische review van RCT’s, vergelijking van guillotinetechniek versus dissectietechniek voor (A)TE, voldoende data presentatie, met minimaal een van de volgende uitkomstmaten: 1. postoperatieve pijn, 2. nabloedingen die heringreep en/of opname vereisen, 3. het aantal dagen tot het hervatten van normale dagelijkse activiteiten, 4. kwaliteit van leven of 5. de kosten.

Eén studie voldeed aan de selectiecriteria (Frampton et al, 2012), maar werd later toch geëxcludeerd, omdat niet de patiënt maar de tonsil zijde werd gerandomiseerd en postoperatieve pijnbeleving en bloedverlies (primair en secundair) van linker en rechter tonsil door de patiënt (kinderen) beoordeeld werd (hetgeen subjectief is).

 

De literatuur van de richtlijn uit 2007 is opnieuw bekeken. Er bleek slechts één RCT te zijn (Wake en Glossop, 1989). Deze studie werd nog opgenomen in de literatuur samenvatting.

  1. Frampton SJ, Ward MJ, Sunkaraneni VS, et al. Guillotine versus dissection tonsillectomy: randomised, controlled trial. Journal of Laryngology & Otology 2012;126(11):1142-9.
  2. Wake M, Glossop P. Guillotine and dissection tonsillectomy compared. Journal of Laryngology and Otology 1989;103:588-91.
  3. Scheenstra RJ, Hilgevoord AAJ, Rijn PM van. Ernstige nabloeding na klassieke (adeno)tonsillectomie: zeldzaam en meestal op de dag van de ingreep. Ned Tijdschr Geneesk 2007;151:598-601.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

Bias due to loss to follow-up?5

 

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

Guillotine technique versus ‘cold steel’ dissection

Wake,Glossop,

1989

Use of a

double-blind card selection procedure performed by the

theatre scrub-nurse.

Unlikely

Unlikely

Unclear

Unclear

Unlikely

Unclear

 

Note: unclear whether the six patients who failed to complete the study protocol were adults not mobile tonsils

Unclear

 

 

Evidence tabellen RCT’s

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Guillotine technique versus ‘cold steel’ dissection

Wake,Glossop,

1989

Type of study:

RCT

 

Setting:

In hospital; discharge was on the second post-operative day. 

 

Country:

UK

 

Source of funding:

Not clear?

Inclusion criteria: Children and adults routinely admitted for tonsillectomy or adenotonsillectomy ± myringotomies on the Registrar's (Residents) operating

list.

 

Exclusion criteria: History of peritonsillar

abscess (quinsy), history of bleeding diathesis, Jehovah's witnesses and non-consenting patients or guardians (none in this case).

 

Note: During the study period

the adult population was also excluded

 

N total at baseline: 100 children

Intervention (I): 50;

Control (C): 50.

 

20 adults

I:13

C:7

 

Important prognostic factors:

Mean age (years)

Children:

I: 6.7 (3-13)

C:6.6 (4-15)

 

Adults:

I:23.8 (20-27)

C:24.3 (17-36)

 

Groups comparable at baseline? unclear

Guillotine tonsillectomy

Dissection tonsillectomy

Length of follow-up:

All patients were reviewed in outpatients at six weeks.

 

Loss-to-follow-up:

Six patients

 

 

Mean duration of operation (minutes)

Timed from insertion to

removal of the Boyle-Davis gag.

In children

I: 7.0 (SD 3.0)

C: 8.3 (SD 2.6)

P<0.05

 

In adults

I: 11.4 (SD 3,1)

C:12.0 (SD (4.9)

p>0.05

 

Post-operative pain

Defined as post-operative analgesia (paracetamol) requested after tonsillectomy (total doses of paracetamol)

 

In children

I:1.6 (SD 1.2)

C:2.4 (SD 1.7)

P<0.01

 

In adults

I:5.4 (SD 1.8)

C:5.3 (1.0)

p>0.05

 

Duration of postoperative pain (Days after discharge)

In children

I:2.3 (SD 1.7)

C:5.7 (SD 3.8)

P<0.001

 

In adults

I:8.4 (SD 6.6)

C:11.4 (SD 6.8)

p>0.05

 

Primary hemorrhage

Not defined.

I: none

C: none

 

Secondary hemorrhage

Not defined.

I: none

C: none

 

Tonsil remnants

There was no difference between groups for neither children nor adults.

Note:

All operations were performed under general anesthesia

with oral endotracheal intubation.

 

Hemostasis was by

diathermy.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

in 2012 tot en met 2014

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

in 2007

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Vereniging Kind en Ziekenhuis

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit [de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) of andere bron].

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

De herziening van de richtlijn moet heldere en eenduidige criteria opleveren voor indicatiestelling tot wel of niet operatief ingrijpen en de methode van chirurgie en anesthesie en zo een ondersteuning zijn van de dagelijkse praktijk. Tevens kan de herziene richtlijn gebruikt worden bij voorlichting aan (ouders van) patiënten en in de onderhandelingen met zorgverzekeraars.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met aandoeningen van adenoïd en tonsillen die zich in de tweede lijn hebben gemeld: KNO-artsen, anesthesiologen, kinderartsen, apothekers, medisch microbiologen en verpleegkundigen. Daarnaast heeft deze richtlijn ook consequenties voor de eerste lijn; huisartsen en jeugdartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor de beperkte revisie van de richtlijn uit 2007 is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alleen die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan de te reviseren uitgangsvragen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In 2012 tot en met 2014 hebben de volgende personen deelgenomen aan het updaten en reviseren van de richtlijn:

Werkgroep:

  •    Dr H.J. Rosingh (voorzitter), KNO-arts, Isala, Zwolle
  •    Mw Dr C.W.B. Boonacker, epidemioloog, UMC Utrecht
  •    Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
  •    Drs B. Pullens, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam
  •    Mw Drs J.E.M. Samson-Vernooij, anesthesioloog, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem
  •    Mw Dr J.Th. Schmidt, KNO-arts, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen
  •    Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  •    Mw Dr M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam
  •    Drs H.J.A. Visser, KNO-arts, LangeLand Ziekenhuis, Zoetermeer

 

Meelezers:

  •    Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  •    Dr N.J. Smeulers, amesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal
  •    Dr D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
  •    Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort

 

Met ondersteuning van:

  •    Mw B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

In 2007 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

Kernredactie

  •    Dr H.P. Verschuur, KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •    Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  •    Mw Dr C.J.I. Raats, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
  •    Mw Drs C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

 

Werkgroep:

  •    Dr G.J. van Asselt, arts-microbioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  •    Mw M.E.A. van Bergen-Rodts, directeur, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht
  •    Mw Drs L.W. Boland, arts jeugdgezondheidszorg, GGD Amstelland-de Meerlanden, Amstelveen
  •    Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  •    Dr G.W. van Deelen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  •    Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
  •    Drs J.P.C.M. van der Hulst, kinderarts, Zaans Medisch Centrum, Zaandam
  •    Dr F.W. van der Meulen, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
  •    Dr H.J. Rosingh, KNO-arts, Isala, Zwolle
  •    Drs J.G.H.M. Schlooz, anesthesioloog, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
  •    Mw Dr E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  •    Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
  •    Dr E.J.J.M. Theunissen, KNO-arts, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
  •    Mw Dr M. Wagenaar, KNO-arts, Medisch Centrum Leeuwarden
  •    Mw Drs D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum, Locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

 

Klankbordgroep:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

  •    Prof. Dr H.E.M. Kerkkamp
  •    Mw Dr A.W.M.M. Koopman-van Gemert
  •    Mw Dr R. Nijholt

 

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

  •    Mw Dr E. Anten
  •    Mw Drs B. Carmiggelt
  •    Mw Drs N. Leeuwenburg
  •    Mw Dr C. Scheenstra

 

Nederlandse Vereniging voor KNO-kunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

  •    Dr P.P.G. van Benthem
  •    Mw Drs E.M. Bolhuis
  •    Drs J.A.M. Engel
  •    Dr L.J. Hoeve
  •    Dr F.J.A. van den Hoogen
  •    Drs J.M. Kruijt
  •    Dr H.F. Nijdam
  •    Dr M.G.A.C.C. Tilanus

 

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

  •    Drs P.F. Eskes
  •    Dr N. van der Lelij

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (www.kno.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter en de adviseur van de werkgroep de knelpunten en stelden zij concept uitgangsvragen op. Dit concept werd met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: Zorgverzekeraars Nederland (ZN); Nederlandse Zorgautoriteit (NZA); College voor Zorgverzekeringen (CvZ); Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ); Achmea; CZ; Menzis; VGZ en de Patiëntenvereniging ‘Kind en Ziekenhuis’.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in elektronische databases (zie paragraaf ‘zoeken en selecteren van literatuur’ van de individuele modules). Voor uitgangsvragen uit de ZATT-richtlijn 2007, die gereviseerd werden, werd de search beperkt tot de afgelopen vijf jaar, i.e. van 2007 tot 2013. Voor nieuwe uitgangsvragen werd geen beperking in publicatiedatum toegepast. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

Bij gereviseerde interventievragen werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004). Bij niet gereviseerde interventievragen is het niveau van de bewijskracht beoordeeld met de gebruikelijke EBRO-methode.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer individuele artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeur, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Anesthesietechniek bij ATE bij kinderen