Signaleren en behandelen van zorgbehoeften en wensen in de palliatieve fase

Beoordeeld: 26-06-2023

Uitgangsvraag

Welke instrumenten worden aanbevolen om zorgbehoeften en wensen te signaleren bij mensen met de ziekte van Parkinson en hun naasten in de palliatieve fase?

Aanbeveling

Evalueer de gezondheid op alle domeinen van palliatieve zorg (fysiek, sociaal, psychisch en spiritueel) wanneer de palliatieve fase is gemarkeerd.

Overweeg om FACT-G of Mijn positieve gezondheid-vragenlijsten te gebruiken om alle domeinen in kaart te brengen (fysiek, sociaal, psychisch en spiritueel).

Als nadere specificering van de symptomen gewenst is, overweeg dan meetinstrumenten te gebruiken zoals genoemd in het Kwaliteitskader palliatieve zorg.

Overwegingen

Volgens de definitie van de Wereld Gezondheidsorganisatie is palliatieve zorg: ‘de zorg die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening of kwetsbaarheid, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en behandeling van problemen van fysieke, psychische, sociale en spirituele aard’. Om palliatieve zorg te kunnen bieden zal het welbevinden van de patiënt op deze vier domeinen geëvalueerd moeten worden.

De systematische literatuuranalyse vond geen specifieke vragenlijsten om de palliatieve zorgbehoefte van mensen met de ziekte van Parkinson in kaart te brengen. Er werden geen studies gevonden waarin exclusief personen met de ziekte van Parkinson in palliatieve fase deelnamen en geen enkele studie focust op alle vier de domeinen van palliatieve zorg. Zodoende is naast de literatuuranalyse gekeken naar instrumenten die door de werkgroep zelf zijn ingebracht. Hieronder is een korte beschrijving van de instrumenten gegeven.

Edmonton Symptom Assessment Scale – Parkinson Disease (ESAS-PD)

De ESAS-PD is een aanpassing van de originele ESAS, een vragenlijst van 10 items. ESAS is ontworpen als een beknopt, nuttig hulpmiddel aan het bed voor de evaluatie van psychologische en fysieke domeinen van palliatieve zorgpatiënten. ESAS is gevalideerd bij gevorderde kankerpopulaties en nierdialysepatiënten. De ESAS-PD is ontwikkeld door Miyasaki et al. [2012] en heeft vier extra items specifiek gericht op mensen met de ziekte van Parkinson.

Functional Assessment of Cancer Therapy – General (FACT-G)

De Functional Assessment of Cancer Therapy - General (FACT-G) is een vragenlijst met 27 items die is ontworpen om vier domeinen van gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven bij kankerpatiënten te meten: fysiek, sociaal, emotioneel en functioneel welzijn.

De vragenlijst is gevalideerd in kankerpatiënten en volgens de beschrijving ook in patiënten met andere chronische condities, alhoewel referenties hierbij ontbreken. Het instrument is niet gevalideerd voor gebruik bij mensen met de ziekte van Parkinson. Wel wordt het instrument in sommige onderzoeken voor deze populatie gebruikt.

Mijn Positieve Gezondheid – eenvoudig (MPG)

MPG is een vragenlijst ontworpen door het Institute for Positive Health. De vragenlijst bevraagt de dimensies lichaamsfuncties, mentale functies en perceptie, spirituele existentiële dimensie, kwaliteit van leven, sociale en maatschappelijke participatie en dagelijks functioneren. De vragenlijst is niet opgezet voor een specifieke patiëntengroep maar meer als een tool om een gesprek te starten in de huisartsenpraktijk. Er zijn geen onderzoeken gepubliceerd over het gebruik van dit instrument bij mensen met de ziekte van Parkinson.

Parkinson Monitor

De Parkinson Monitor is door de Parkinson Vereniging in samenwerking met UCB Pharma B.V. ontwikkeld om (problemen bij) het dagelijks functioneren in kaart te brengen. Het doel van de Monitor is om een algemeen beeld te schetsen van welke klachten de patiënt het meest last heeft en waar dus het accent van de behandeling moet liggen. De Monitor is niet bedoeld om (de ernst van) alle klachten in kaart te brengen. Er zijn geen onderzoeken gepubliceerd over de Parkinson Monitor en het instrument is niet gevalideerd.

Palliative care Outcome Scale – Symptoms (POS-S)

De POS-S is een meer uitgebreide versie van de POS, een vragenlijst van 10 items die kijkt naar palliatieve zorgbehoefte. Bij de POS-S worden deze 10 items uitgebreid door een lijst van symptomen toe te voegen die behoren bij de ziekte in kwestie. Zodoende is de POS-S-PD ontwikkeld, die bestaat uit 20 items. De POS-S-PD is niet gevalideerd voor mensen met de ziekte van Parkinson.

Van bovengenoemde lijsten zijn de FACT-G en de Mijn positieve gezondheid beide gericht op alle domeinen van de palliatieve fase. Het lijken daarom de meest geschikte instrumenten om de palliatieve zorgbehoeften en wensen te signaleren in alle domeinen van de palliatieve fase. Als nadere specificering van de symptomen gewenst is kunnen daarvoor specifieke instrumenten gebruikt worden. De systematische literatuuranalyse identificeerde onvoldoende (valide) instrumenten om een specifiek advies voor de ziekte van Parkinson te kunnen geven. In het Kwaliteitskader palliatieve zorg is een bruikbaar overzicht te vinden met beschikbare instrumenten per domein en zorgbehoefte.

Onderbouwing

Conclusies

⨁OOO

ZEER LAAG

Het zou kunnen dat de IPOS Neuro-S8 een valide instrument is voor het signaleren van palliatieve zorgbehoeften en wensen bij mensen met de ziekte van Parkinson.

Gao et al. 2016

⨁OOO

ZEER LAAG

Het zou kunnen dat de Zarit Burden Inventory (ZBI) en de Parkinson’s Disease Caregiver Burden (PDCB) vragenlijst valide instrumenten zijn voor het signaleren van palliatieve zorgbehoeften en wensen bij de verzorgers van mensen met de ziekte van Parkinson.

Hagell et al. 2017en Zhong et al. 2013

Samenvatting literatuur

Beschrijving van de studies

De zoekactie identificeerde vier observationele studies die voldeden aan de in- en exclusiecriteria. De studies zijn hieronder beschreven. Een volledig overzicht van de karakteristieken van de geïncludeerde studies is gegeven in bijlage 6.

Gao et al. [2016] voerden een secundaire analyse uit op data verkregen uit twee verschillende studies [Gao, 2016]. Data was afkomstig van een gerandomiseerde fase II studie onder patiënten met multipele sclerose (MS) en een longitudinale studie onder patiënten met de idiopathische ziekte van Parkinson, multipele systeematrofie (MSA) en progressieve supranucleaire verlamming (PSP). In deze secundaire analyse werden de psychometrische eigenschappen van de IPOS Neuro-S8, een palliatieve uitkomstschaal van acht items voor symptoomlast bij patiënten met progressieve neurologische aandoeningen, onderzocht.

Martinez-Martin et al. [2007] voerden een multicenter cross-sectionele studie uit [Martínez-Martín, 2007]. Ze onderzochten 80 mensen met de ziekte van Parkinson en hun naaste (gedefinieerd als een persoon die meestal met de patiënt samenwoont en direct betrokken is bij de zorg van de patiënt of direct wordt beïnvloed door het gezondheidsprobleem van de patiënt). De onderzoekers onderzochten onder andere de psychometrische eigenschappen van de Zarit Caregiver Burden Inventory (ZCBI).

Hagell et al. (2017) voerden een anonieme cross-sectionele survey uit onder geregistreerde verzorgers van Mensen met de ziekte van Parkinson [Hagell, 2017]. Zij wilden de psychometrische eigenschappen van de ZCBI opnieuw beoordelen naar aanleiding van de bevindingen van Martinez-Martin. Ook onderzochten zij de psychometrische eigenschappen van meerdere verkorte versies van de Zarit Burden Inventory (ZBI).

Zhong et al. [2013] voerden een cross-sectionele studie uit onder verzorgers van mensen met de ziekte van Parkinson [Zhong, 2013]. Zij ontwikkelden een nieuwe vragenlijst, de Parkinson’s Disease Caregiver Burden (PDCB) vragenlijst, en onderzochten vervolgens de psychometrische eigenschappen hiervan.

Risk of bias

Alle studies kampten met een zekere mate van bias. De studie van Gao et al. (2016) was gebaseerd op data van twee eerdere studies, waaronder een RCT [Gao, 2016]. De studiegrootte is daardoor mogelijk niet representatief voor de populatie. Bij de studie van Martinez-Martin et al. [2007] is het onduidelijk of het sample representatief is voor de populatie, aangezien niet wordt vermeld wat het responspercentage was [Martínez-Martín, 2007]. Daarnaast werd de ZCBI niet vergeleken met een andere parkinson-specifieke vragenlijst. Aan de studie van Hagell et al. [2017] deden alleen de verzorgers mee, gegevens over de patiënten ontbreken [Hagell, 2017]. Het responspercentage was 61%. Ook hierbij is het twijfelachtig of de groep representatief is, omdat alleen leden van de nationale PD society waren uitgenodigd voor deelname. De studie van Zhong et al. [2013] had slechts een beperkt aantal deelnemers (50 patiënten en hun verzorgers) en ook in deze studie is onduidelijk wat het responspercentage was [Zhong, 2013].

Beschrijving van de resultaten

In de studie van Gao et al. [2016] werden gegevens van 134 patiënten gebruikt, waaronder 50 patiënten met de idiopathische ziekte van Parkinson (IDP), 52 patiënten met MS, 17 patiënten met MSA en 15 patiënten met PSP [Gao, 2016]. Van de mensen met de ziekte van Parkinson bevond 40% zich in Hoehn & Yahr stadium drie, 38% in stadium vier en 22% in stadium vijf [Hoehn, 1967]. In de analyse werden de IDP, MSA en PSP patiënten veelal als één groep beschouwd. Er was in deze groep geen sprake van een vloer- of plafondeffect op de IPOS Neuro-S8. Cronbach’s alfa (interne consistentie) was 0,60. De test-hertest analyse kon alleen worden beoordeeld in de MS patiënten en liet zien dat de overeenkomst tussen de baseline en de week zes beoordelingen redelijk was, met een ICC-waarde van 0,58 (95%BI 0,28 tot 0,83). Voor de beoordeling van construct validiteit werd de IPOS Neuro-S8 vergeleken met de palliative outcome scale (POS) en ziekte specifieke instrumenten, waaronder de Parkinson’s disease Questionnaire (PDQ-8). De IPOS Neuro-S8 was matig gecorreleerd met de POS (Pearson r 0,50; 95%BI 0,36 tot 0,62) en met de PDQ-8 (Pearson r 0,48; 95%BI 0,29 tot 0,63). Longitudinale construct validiteit toonde vergelijkbare resultaten (POS: Pearson r 0,56; 95%BI 0,38 tot 0,70, PDQ-8: Pearson r 0,27; 95%BI 0,03 tot 0,47).

Martinez-Martin et al. [2007] includeerden 80 mensen met de ziekte van Parkinson en hun verzorgers [Martínez-Martín, 2007]. Hiervan bevond 61% zich in Hoehn & Yahr stadium 1-2, 25% in stadium drie, 10% in stadium vier en 3% in stadium vijf. Er waren geen vloer- of plafondeffecten (beiden 1,3%) op de ZCBI. Item-totaal gecorrigeerde correlatiecoëfficiënten varieerden van 0,31 tot 0,78. Cronbach’s alfa was 0,93 en de standaard error was 4,95 (<1/3 SD). De convergente validiteit was redelijk met correlaties tussen de 0,33 en 0,50 met fysieke en 0,52 tot 0,64 met mentale gezondheidsdomeinen van de 36-item Short Form Health Survey (SF-36).

Aan de studie van Hagell et al. [2017] deden 66 verzorgers mee [Hagell, 2017]. Omdat de mensen met de ziekte van Parkinson zelf niet deelnamen aan het onderzoek is de ziekte-ernst van de patiënten niet gerapporteerd. In de volledige versie van de ZCBI (22 items) was geen sprake van vloer- of plafondeffecten (2% en 0%) en Cronbach’s alfa was 0,95 (de ordinale alfa was eveneens 0,95). De convergente validiteit was redelijk met correlaties tussen de 0,36 en 0,69 met de domeinen van de SF-36 en Nottingham Health Profile (NHP) Sleep schaal. De verschillende korte versies van de ZCBI scoorden over het algemeen goed, met AUC waarden tussen de 0,91 en 0,98.

Aan de studie van Zhong et al. [2013] deden 50 mensen met de ziekte van Parkinson en hun verzorgers mee [Zhong, 2013]. De gemiddelde ziekteduur was 91,5 maanden (SD 70,6). De PDCB bestond uit 20 items. Cronbach’s alfa was 0,86. Externe validiteit werd beoordeeld door de scores van de PDCB-vragenlijst te correleren met de Caregiver Burden Inventory (CBI) en globale belastingscore. Spearman's correlaties voor de PDCB waren respectievelijk 0,77 en 0,84 (p<0,01) tegen de CBI-totaalscore en de globale belastingscore.

Overig onderzoek en instrumenten

Tijdens het zoeken naar wetenschappelijk bewijs werden nog enkele andere instrumenten geïdentificeerd die als doel hebben om in de palliatieve fase zorgbehoefte te screenen. De geïdentificeerde instrumenten betreffen de palliative outcome score-symptoms-PD (POS-S PD), IPOS Neuro-s24, Edmonton Symptom Assessment Scale-Parkinson Disease (ESAS-PD), palliative care assessment (PACA) tool en de Needs Assessment Tool: Parkinson’s disease (NAT:PD). Echter, klinimetrische eigenschappen van deze instrumenten zijn niet gerapporteerd.

GRADE evidence profiel

De bewijskracht begon als laag, vanwege het observationele karakter van de studies. Er werd vervolgens een niveau afgetrokken vanwege beperkingen in de studie opzet; bij veel studies was twijfel over de externe validiteit. Daarnaast werd een niveau afgetrokken vanwege imprecisie; de onderzoeksgroepen waren klein en de betrouwbaarheidsintervallen groot. De bewijskracht kwam zodoende uit op zeer laag.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische analyse van de literatuur gedaan. De onderzoeksvraag die hiervoor is onderzocht is PICO-gestructureerd en luidt:

Welk instrument signaleert palliatieve zorgbehoeften en wensen afgezet tegen een gouden standaard vragen- of scorelijst die veelvuldig in onderzoek gebruikt wordt (zoals de UPDRS, non-motor symptoms scale of PDQ).

P	Mensen met de ziekte van Parkinson die palliatieve zorg krijgen en hun naasten
I	Instrumenten om in de palliatieve fase zorgbehoefte en wensen te signaleren
C	Geen instrument of een ander instrument
O	Diagnostische accuratesse (sensitiviteit, specificiteit, AUC), klinimetrische eigenschappen, patiënttevredenheid, tevredenheid van naasten

Op 13 januari 2022 is in de databases Medline, Embase en de Cochrane Library gezocht naar wetenschappelijke literatuur. De zoekactie leverde na ontdubbelen 619 resultaten op. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage 5.

In- en exclusiecriteria

De literatuur is systematisch geselecteerd op basis van vooraf gestelde criteria. Deze criteria luiden als volgt:

SR’s, RCT’s en observationele studies;
Patiënten met Parkinson in de palliatieve fase en/of hun naasten;
De experimentele interventie bestaat uit een instrument om zorgbehoefte te signaleren;
De controle interventie bestaat uit een ander instrument of geen instrument;
De uitkomstmaten zijn gerapporteerd.

Literatuur is geëxcludeerd wanneer het om patiënten ging die zich niet in de palliatieve fase bevonden of wanneer de gebruikte vragenlijst niet gericht was op palliatieve zorgbehoefte.

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 22 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige tekst is één studie definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse. In de exclusietabel in bijlage 5 is de reden voor exclusie van 21 referenties toegelicht. Na het screenen van referentielijsten zijn additioneel nog drie studies geïncludeerd.

Referenties

D'Antonio, L. L., Zimmerman, G. J., & Iacono, R. P. (2000). Changes in health related quality of life in patients with Parkinsons disease with and without posteroventral pallidotomy. Acta Neurochirurgica, 142(7), 759768.
Gao, W., Crosby, V., Wilcock, A., Burman, R., Silber, E., Hepgul, N., Chaudhuri, K. R., & Higginson, I. J. (2016). Psychometric Properties of a Generic, Patient-Centred Palliative Care Outcome Measure of Symptom Burden for People with Progressive Long Term Neurological Conditions. PloS One, 11(10).
Gofton, T. E., Kumar, H., Roberts-South, A., Speechley, M., & Jog, M. S. (2015). Validity, Reliability, and Insights from Applying the McGill Quality of Life Questionnaire to People Living with Parkinsons Disease (MQoL-PD). Journal of Palliative Care, 31(4), 213220.
Hagell, P., Alvariza, A., Westergren, A., & Årestedt, K. (2017). Assessment of Burden Among Family Caregivers of People With Parkinsons Disease Using the Zarit Burden Interview. Journal of Pain and Symptom Management, 53(2), 272278.
Hermanns, M., Haas, B. K., & Lisk, J. (2019). Engaging Older Adults With Parkinsons Disease in Physical Activity Using Technology: A Feasibility Study. Gerontology & Geriatric Medicine, 5, 233372141984267.
Higginson, I. J., Gao, W., Saleem, T. Z., Chaudhuri, K. R., Burman, R., McCrone, P., & Leigh, P. N. (2012). Symptoms and quality of life in late stage Parkinson syndromes: a longitudinal community study of predictive factors. PloS One, 7(11).
Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology. 1967 May;17(5):427-42.
Holden, S. K., Koljack, C. E., Prizer, L. P., Sillau, S. H., Miyasaki, J. M., & Kluger, B. M. (2019). Measuring quality of life in palliative care for Parkinsons disease: a clinimetric comparison. Parkinsonism & Related Disorders, 65, 172.
IKNL/Palliactief. Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland. 2017. Geraadpleegd via https://palliaweb.nl/publicaties/kwaliteitskader-palliatieve-zorg-nederland-public.
Macchi, Z. A., Koljack, C. E., Miyasaki, J. M., Katz, M., Galifianakis, N., Prizer, L. P., Sillau, S. H., & Kluger, B. M. (2020). Patient and caregiver characteristics associated with caregiver burden in Parkinsons disease: a palliative care approach. Annals of Palliative Medicine, 9(Suppl 1), S24S33.
Martínez-Martín, P., Forjaz, M. J., Frades-Payo, B., Rusiñol, A. B., Fernández-García, J. M., Benito-León, J., Arillo, V. C., Barberá, M. A., Sordo, M. P., & Catalán, M. J. (2007). Caregiver burden in Parkinsons disease. Movement Disorders?: Official Journal of the Movement Disorder Society, 22(7), 924931.
Miyasaki, J. M., Long, J., Mancini, D., Moro, E., Fox, S. H., Lang, A. E., Marras, C., Chen, R., Strafella, A., Arshinoff, R., Ghoche, R., & Hui, J. (2012). Palliative care for advanced Parkinson disease: an interdisciplinary clinic and new scale, the ESAS-PD. Parkinsonism & Related Disorders, 18 Suppl 3(SUPPL. 3).
Saleem, T. Z., Higginson, I. J., Chaudhuri, K. R., Martin, A., Burman, R., & Leigh, P. N. (2013). Symptom prevalence, severity and palliative care needs assessment using the Palliative Outcome Scale: A cross-sectional study of patients with Parkinsons disease and related neurological conditions. Palliative Medicine, 27(8), 722731.
Zhong, M., Evans, A., Peppard, R., & Velakoulis, D. (2013). Validity and reliability of the PDCB: a tool for the assessment of caregiver burden in Parkinsons disease. International Psychogeriatrics, 25(9), 14371441.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 26-06-2023

Laatst geautoriseerd : 26-06-2023

Geplande herbeoordeling :

De eigenaars van de richtlijn moeten kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen.

Bij voorkeur beoordelen de eigenaren jaarlijks de (modules van de) richtlijn op actualiteit. Zo nodig wordt de richtlijn tussentijds op onderdelen bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal vijf jaar na vaststelling. Indien de inhoud dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur verlengd. De geldigheid van de (modules van de) richtlijn komt eerder te vervallen, indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn tot (modulaire) herziening. IKNL draagt gedurende de hele geldigheidsduur zorg voor het beheer en de ontsluiting van deze richtlijn.

Juridische betekenis

Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register van Zorginstituut Nederland betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden in het dossier van de patiënt. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van elke zorgverlener, zowel BIG-geregistreerd als niet BIG-geregistreerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
Patiëntenfederatie Nederland
Parkinson Vereniging
Vereniging van Geestelijk VerZorgers

Algemene gegevens

Initiatief

Agendacommissie richtlijnen palliatieve zorg (KNMG/IKNL)

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland)

Regiehouder

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) en de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) zijn als regiehouders van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van (de modules van) de richtlijn en daarmee de eerstverantwoordelijke om bij te houden of de richtlijn geüpdatet moet worden.

Eigenaarschap

Het eigenaarschap van deze richtlijn ligt bij de beroeps- en wetenschappelijke verenigingen die de herziening hebben uitgevoerd en de richtlijn hebben geautoriseerd.

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.
IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen.

Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence based richtlijnen voor de palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.

Financiering

Deze richtlijn(module) is gefinancierd door ZonMW. De inhoud van de richtlijn(module) is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Doel en doelgroep

Met de ontwikkeling van evidence-based richtlijnmodules over palliatieve zorg voor mensen met de ziekte van Parkinson wordt beoogd om de kwaliteit van leven en de kwaliteit van sterven voor mensen met de ziekte van Parkinson te verhogen.

Doelpopulatie

De richtlijn beschrijft de zorg voor mensen met de ziekte van Parkinson en hun naasten/mantelzorgers.

Zorg voor mensen met atypische parkinsonismen is beschreven in een kwaliteitstandaard: Kwaliteitstandaard atypische parkinsonismen (VSOP, 2020).

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met Parkinson in de palliatieve fase. Dit zijn o.a.:

Diëtisten
Ergotherapeuten
Fysio- en oefentherapeuten
Geestelijk verzorgers
Huisartsen
Klinisch geriaters
Logopedisten
Maatschappelijk werkers
Neurologen
Openbaar apothekers en poliklinische apothekers
Physician assistants
Psychologen
Psychiaters
Revalidatieartsen
Specialisten ouderengeneeskunde
Verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten

Voor huisartsen geldt primair de NHG-Standaard Ziekte van Parkinson. Als de huisarts bij patiënten met de ziekte van Parkinson in de palliatieve fase niet meer met de NHG-Standaard uitkomt, kan de huisarts gebruikmaken van deze IKNL-richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke en beroepsverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.
Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van een ervaringsdeskundige en een beleidsmedewerker van de Parkinson Vereniging.

Werkgroepleden

drs. G. (Gabrielle) Faber, huisarts, NHG
dr. A.L.A.J. (Danny) Hommel, voorzitter, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
drs. M.M. (Masja) van het Hoofd, beleidsmedewerker, Parkinson Vereniging
drs. K.C. (Kaie) Klaassen, ervaringsdeskundige, Parkinson Vereniging
dr. H. (Herma) Lennaerts, verpleegkundig expert en onderzoeker ParkinsonSupport, V&VN/ParkinsonNet
dr. E.C. (Elsbeth) Littooij, geestelijk verzorger, VGVZ
dr. M.M. (Mirthe) Ponsen, neuroloog, NVN
drs. P.H. (Paul) Smit, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
drs. C.C.M. (Clementine) Stuijt, apotheker, clinical pharmacist, KNMP

Klankbordleden

prof. dr. O.A. (Odile) van den Heuvel, psychiater, NVVP
drs. J.B. (Joost) Masselink, MSc., ziekenhuisapotheker, NVZA
drs. E.A. (Eline) Nelissen, revalidatiearts, VRA
drs. S. (Selma) de Wit, expert logopedie, ParkinsonNet NL

Ondersteuning

dr. C.A. (Cindy) van den Berg-Verberkt, adviseur (richtlijnen) palliatieve zorg, IKNL (tot 1-8-2022)
dr. W.A. (Annefloor) van Enst, adviseur richtlijnontwikkeling, IKNL
L.K. (Jacqueline) Liu, secretaresse, IKNL
dr. C.H. (Corinne) Stoop, adviseur palliatieve zorg, IKNL (vanaf 1-8-2022)

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van de werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen. Alle leden van de richtlijnwerkgroep en klankbordgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, NHG en de Federatie van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via richtlijnen@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

Via Patiëntenfederatie Nederland namen patiëntvertegenwoordigers Parkinson Vereniging zitting in de werkgroep. De Patiëntenfederatie nam als agendalid deel. De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt. Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
Er is een enquête uitgezet onder patiënten via de Parkinson Vereniging.
De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
Patiëntenfederatie Nederland en Parkinson Vereniging zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.
Patiëntenfederatie Nederland en Parkinson Vereniging hebben ingestemd met de inhoud van de richtlijn.
Patiënteninformatie / een patiëntensamenvatting wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijnwerkgroep is op 4 oktober 2021 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een door de werkgroepleden opgestelde enquête heeft een knelpuntenanalyse plaatsgevonden onder zorgverleners en patiënten(vertegenwoordigers). Na het versturen van de enquête hebben 214 zorgverleners gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht (zie bijlage 4). Op basis hiervan is door de werkgroep een keuze gemaakt voor de volgende onderwerpen:

Starten van palliatieve zorg
- Signaleren van fasen die van belang zijn voor de palliatieve zorg voor mensen met de ziekte van Parkinson
- Proactieve zorgplanning
Signaleren van zorgbehoeften in de palliatieve fase
Medicamenteuze behandeling in de palliatieve fase
Zingeving en spiritualiteit
Rouw
Medicamenteuze behandeling in de stervensfase
Organisatie van zorg

De werkgroep heeft gedurende circa twaalf maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn schriftelijk of tijdens plenaire bijeenkomsten besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd.

De conceptrichtlijn is op 26 oktober 2022 ter becommentariëring aangeboden aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en koepelorganisaties. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de richtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. Aan de commentatoren is voorafgaand aan de autorisatie teruggekoppeld wat met de reacties is gedaan.

De richtlijn is inhoudelijk vastgesteld op 10 mei 2023. Tenslotte is de richtlijn ter autorisatie/instemming gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

Leeswijzer
Iedere module of paragraaf in deze richtlijn start met de uitgangsvraag en de bijbehorende aanbevelingen. In tabel 1 is weergegeven wat een sterke of zwakke aanbeveling inhoudt. Een uitgebreide uitleg van de graderingen vindt u in bijlage 4.

Tabel 1. Formulering van aanbevelingen

Sterkte van aanbeveling	Betekenis	Voorkeursformulering
Sterke aanbeveling voor	De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.	Gebiedende wijs (Geef de patiënt …, Adviseer …)
Zwakke aanbeveling voor	De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.	Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen.
Neutraal	…	…
Zwakke aanbeveling tegen	De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie niet kiezen.	Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen.
Sterke aanbeveling tegen	De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie niet kiezen.	Gebiedende wijs (Geef niet …, ontraden)

Voor de evidence-based modules volgt vervolgens de literatuurbespreking. Hierin worden de methode van het literatuuronderzoek, de resultaten, de kwaliteit van het bewijs en de conclusies weergegeven.
Elke module eindigt met de overwegingen.

Bijlagen

Bijlage 5. Zoekverantwoording

Bijlage 6. Evidence tabellen en Risk of bias beoordelingen

Bijlage 7. Kennislacunes

Bijlage 8. Communicatie- en implementatieplan

Bijlage 9. Knelpunteninventarisatie

Bijlage 10. Begrippen en afkortingen

Voor iedere module werd een subgroep uit de richtlijnwerkgroep geformeerd. De modules Proactieve zorgplanning, signaleren van zorgbehoeften en medicamenteuze behandeling in de palliatieve en stervensfase zijn uitgewerkt volgens de evidence-based methodiek GRADE.

Elke module is opgebouwd volgens een vast stramien: uitgangsvraag, aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies, overwegingen en referenties. De antwoorden op de uitgangsvragen (dat zijn de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Enkele uitgangsvragen zijn zonder systematisch literatuuronderzoek uitgewerkt.

Knelpuntenanalyse

In de voorbereidende fase van de richtlijn is door de werkgroep een overzicht met knelpunten opgesteld. Deze knelpunten zijn middels een enquête voorgelegd aan zorgprofessionals via relevante beroeps- en wetenschappelijke verenigingen. Hierbij werd de respondenten gevraagd de knelpunten te prioriteren. Tevens was er de mogelijkheid om andere knelpunten aan te dragen.

De uitkomsten van de knelpunteninventarisatie ziet u in onze ‘Factsheet knelpuntenenquête de Ziekte van Parkinson: de palliatieve fase: de palliatieve fase (december 2021)’. Deze resultaten zijn door de werkgroep besproken en omgezet in uitgangsvragen.

Ontwikkeling module(s)

Zoeken en selecteren

Bij deze modules is de uitgangsvraag omgezet naar één of meerdere onderzoeksvragen op basis van specifieke zoektermen. Daarnaast zijn door de werkgroep uitkomstmaten aangegeven die voor de patiënt belangrijk zijn. Deze uitkomstmaten zijn gewaardeerd op basis van belang bij de besluitvorming en hierdoor onderverdeeld in cruciale, belangrijke en niet-belangrijke uitkomstmaten.

Aan de hand van deze zoektermen is gezocht in diverse elektronische databases naar wetenschappelijke literatuur. De zoekstrategieën per onderzoeksvraag vindt u in Bijlage 5.

Op basis van vooraf opgestelde in- en exclusiecriteria werd de gevonden literatuur geselecteerd, eerst op basis van de titel en samenvatting en vervolgens op basis van het gehele artikel. Per module zijn de aantallen gevonden artikelen en de aantallen geëxcludeerde studies te vinden in Bijlage 5. Redenen voor exclusie zijn opgenomen in de exclusietabellen in Bijlage 5.

Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

systematische reviews.
gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's).
niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's).

Kwaliteit van individuele studies

Individuele studies werden beoordeeld door middel van de Cochrane Risk of Bias tool (gerandomiseerde studies) en de AMSTAR Risk of Bias tool (systematische reviews).

Kwaliteit van het bewijs

Vervolgens werd de kwaliteit van het bewijs beoordeeld volgens de GRADE-methodiek. De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. Zoals te zien is in tabel 1, starten RCT's hoog en observationele studies laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de bewijskracht en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (zie tabel 1). Op deze manier werd de bewijskracht per uitkomstmaat gegradeerd.

Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs

Kwaliteit van bewijs	Onderzoeksopzet	Verlagen als	Verhogen als
Hoog	Gerandomiseerde studie	Beperkingen in de onderzoeksopzet -1 ernstig -2 zeer ernstig Inconsistenties -1 ernstig -2 zeer ernstig Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk	Sterke associatie + 1 sterk + 2 zeer sterk Dosis-respons relatie + 1 bewijs voor deze relatie Aanwezigheid van plausibele residuele confounding + 1 zou een aangetoond effect verminderen, of + 1 zou een onterecht effect suggereren als de resultaten geen effect laten zien
Redelijk
Laag	Observationele studie
Zeer laag

Algehele kwaliteit van bewijs

Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-methodiek per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Voor het literatuuronderzoek werd door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn. Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:

De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
De uitkomstmaten wijzen in dezelfde richting (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen van de algehele kwaliteit van bewijs.

Op basis hiervan werden de conclusies geformuleerd (zie tabel 2).

Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Kwaliteit van bewijs	Interpretatie	Formulering conclusie
Hoog	Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.	Zie tabel 3
Redelijk	Er is redelijk vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.	Zie tabel 3
Laag	Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.	Zie tabel 3
Zeer laag	Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.	Zie tabel 3
Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/redelijk/laag/zeer laag.

Tabel 3. Standaard GRADE conclusies

*Noten:

Grote en redelijke effecten zijn sowieso belangrijk! Kleine effecten kunnen belangrijk of onbelangrijk zijn.
Bij het beslissen over de vraag of het een belangrijk of onbelangrijk effect betreft is een leidraad wat de drempelwaarde is waarboven of waarbeneden de beslissing (aanbeveling) zou veranderen.
Als de richtlijn geen drempelwaarde kan bepalen:

Continue uitkomstmaten op dezelfde schaal gemeten: in relatie tot MID effectgrootte beoordelen. "Voor sommige uitkomsten is al vastgesteld dat er een specifiek niveau is waarbij het effect belangrijk is voor patiënten (bijvoorbeeld onderzoek laat zien dat 4 punten op de Health Related Quality of Life-schaal belangrijk zijn voor patiënten). In andere gevallen kunnen beoordelaars een drempelwaarde gebruiken (GRADE beveelt aan dat RR < 0,80 of > 1,25), of hun eigen oordeel gebruiken."" klein (0,2 - 0,5 MID), matig (0,5 - 1,5 MID) en groot >1,5 MID. Geen effect: 0 tot 0,2 MID. Indien MID onbekend, omrekenen naar SMD.
Continue uitkomstmaten op verschillende schalen gemeten: SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (redelijk); SMD=0,8 groot.
Dichotome uitkomstmaten (absolute effect: NNT = RRR * baseline risico): context gebonden (odds ratio’s converteren naar RR!).

Formuleren van overwegingen

Naast het bewijs uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de module. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen (Figuur 1).

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen:

Kwaliteit van het bewijs

Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

Patiëntenperspectief

Beschreven wordt in hoeverre het bewijs aansluit bij de waarde en behoefte van de patiënt. Wat vindt de patiënt het belangrijkste? Of waar loopt de patiënt tegenaan? Is er voldoende bewijskracht voor de voor patiënten relevante uitkomsten? Wat zijn de consequenties voor patiënten (bijv. opnameduur, kosten die zij zelf maken).

Professioneel perspectief

Beschreven wordt in hoeverre het bewijs aansluit bij de inzichten van de professional. Bijvoorbeeld als het gaat om de kennis en ervaring met de interventie, de te verwachten risico’s die de professional loopt en de te verwachten tijdsbesparing/tijdsinvestering.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Beschreven wordt in hoeverre de inventie aanvaardbaar is. DenkDenk hierbij aan ethische en juridische overwegingen, maar ook in hoeverre het haalbaar is. Denk daarbij aan voldoende tijd, kennis en mankracht, impact op de organisatie van zorg of bijvoorbeeld beschikbaarheid van medicatie en kosten.

Balans van gewenste en ongewenste effecten

Beschreven wordt in hoeverre de voordelen opwegen tegen de nadelen. Ook de perspectieven van de patiënt en de professional worden belicht, als die verschillend zijn.

Rationale voor de aanbeveling

Optioneel eindigt de overweging met een heel korte samenvatting waarom de aanbeveling voor of tegen de interventie adviseert.

Formuleren van aanbevelingen

Aanbevelingen in richtlijnen geven een antwoord op de uitgangsvraag. De GRADE-methodiek kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van de aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin - voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten. Zie voor de formulering van sterke en zwakke aanbevelingen Tabel 4.

Tabel 4. Formulering van aanbevelingen

Gradering van aanbeveling	Betekenis	Voorkeursformulering
Sterke aanbeveling voor	De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.	Gebiedende wijs (Geef de patiënt …, Adviseer …)
Zwakke aanbeveling voor	De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.	Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen.
Neutraal	…	…
Zwakke aanbeveling tegen	De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie niet kiezen.	Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen.
Sterke aanbeveling tegen	De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie niet kiezen.	Gebiedende wijs (Geef niet …, ontraden)

Referenties

Bouça-Machado R, Titova N, Chaudhuri KR, Bloem BR, Ferreira JJ. Palliative Care for Patients and Families With Parkinson's Disease. Int Rev Neurobiol. 2017;132:475-509.
Dorsey ER, Sherer T, Okun MS, Bloem BR. The Emerging Evidence of the Parkinson Pandemic. J Parkinsons Dis. 2018;8(s1):S3-S8. doi: 10.3233/JPD-181474. PMID: 30584159; PMCID: PMC6311367.
IKNL/Palliactief. Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland, 2017.
Kluger BM. Palliative care for Parkinson's disease and related disorders: stepping into the future. Ann Palliat Med. 2020 Feb;9 (Suppl 1):S3-S5.
NVN & VRA, 2020. Richtlijn ziekte van Parkinson. Bezocht op 19 oktober 2022 via voor mensen met de ziekte van Parkinson.
ParkinsonNet, 2018. ParkinsonNet in cijfers, 2020. Bezocht op 6 augustus 2022 via https://www.parkinsonnet.nl/parkinsonnet-in-cijfers
Richfield EW, Jones EJ, Alty JE. Palliative care for Parkinson's disease: a summary of the evidence and future directions. Palliat Med. 2013 Oct;27(9):805-10.