Ziekte van Parkinson

Initiatief: VRA / NVN Aantal modules: 51

Medische symptoombehandeling in de stervensfase bij de ziekte van Parkinson

Uitgangsvraag

Wat is de beste medische behandeling van symptomen bij patiënten met de ziekte van Parkinson in de stervensfase?

Aanbeveling

Benoem met de patiënt (indien mogelijk), de naasten en de betrokken zorgverleners dat de stervensfase is aangebroken.

 

Start het Zorgpad Stervensfase als daarvan gebruik wordt gemaakt op de locatie waar de patiënt zal overlijden.

 

Behandel symptomen in de stervensfase met als doel het verlichten van klachten. Overweeg medische behandeling zoals beschreven in tabel 1.

 

Geef nazorg aan de naasten na het overlijden.

Overwegingen

Medicamenteuze behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson heeft als doel om klachten en symptomen te verminderen. In de stervensfase (hier arbitrair gedefinieerd als de laatste week/dagen voor het overlijden) richt medicamenteuze behandeling zich hoofdzakelijk of uitsluitend op verlichting van klachten. Zorgvuldige herhaaldelijke afwegingen zijn van belang tussen enerzijds doorgaan met de medicatie vanwege het effect op symptoomreductie bij parkinsonpatiënten en anderzijds verlagen of staken van de medicatie. Zeker bij het abrupt staken van parkinsonmedicatie dient rekening te moeten worden gehouden met het risico op het maligne levodopa onttrekkingssyndroom.

 

Het staken van medicatie dient vooraf besproken te worden met patiënt en mantelzorger. In het gesprek kan de arts, physician assistent en/of verpleegkundig specialist uitleggen dat in de stervensfase symptoombestrijding wordt toegepast in plaats van therapeutische interventies. Waar nodig kan hulp van kaderartsen palliatieve zorg gevraagd worden.

 

In de stervensfase bij mensen met de ziekte van Parkinson kunnen levensverlengende behandelingen worden ingezet, zoals bijvoorbeeld de behandeling van infecties met antibiotica, het toedienen van vocht en voeding en beademing (Boddaert, 2017)(2). In de praktijk blijkt echter dat de wensen van patiënten ten aanzien van deze levensverlengende behandelingen onvoldoende bekend zijn bij behandelaren. De werkgroep wijst hiervoor op het belang van vroegtijdige ACP, zoals beschreven is in de module Advance care planning.

 

Ernstige spierrigiditeit of ernstige (hinderlijke) tremoren

In de laatste uren of dagen voor het overlijden kan er sprake zijn van ernstige spierrigiditeit. Enerzijds kan dit ontstaan doordat bijvoorbeeld orale Parkinsonmedicatie niet meer kan worden ingenomen of anderzijds door de ziekte zelf. Bij een verminderde slikfunctie dient de Parkinsonmedicatie geëvalueerd te worden, en/of zo nodig worden aangepast (bijvoorbeeld in niet orale toedieningsvormen zoals cutaan of subcutaan of rectaal). Er is één casestudie geschreven naar het toepassen van apomorfine subcutaan in de laatste dagen voor overlijden (Dewurst, 2009). Ervaringen met apomorfine zijn met name eclectisch en verder weinig onderbouwd met literatuur. In de Ierse richtlijn Palliatieve zorg voor mensen met de ziekte Parkinson wordt het gebruik van midazolam overwogen om ernstige spierrigiditeit te verlichten (Group TIPCiPsD, 2016).

 

Terminaal delier

Een terminaal delier kan bij de ziekte van Parkinson moeilijk te herkennen zijn. Psychotische verschijnselen zoals hallucinaties en wanen komen immers ook voor in het beloop van de ziekte, eventueel ook als bijwerking van medicatie (Smit, 2016). Deze psychotische symptomen kunnen tevens lijken op die van een delier. Zorgvuldige observatie en zowel psychiatrische (differentieer tussen angst, onrust en een delier) als somatische diagnostiek (bijvoorbeeld uitsluiten urineretentie, constipatie, pijn) is hierbij van belang (Richtlijn Zorg in de stervensfase Pallialine, 2009). De werkgroep adviseert voor de behandeling van een terminaal delier om clozapine als eerste keus in te zetten. Als tweede keus beveelt de werkgroep het gebruik van quetiapine aan. Bij onbehandelbare klachten of ontbreken van orale toedieningsmogelijkheden van clozapine of quetiapine, overweeg palliatieve sedatie.

 

Maligne levodopa onttrekking syndroom

Het maligne levodopa onttrekking syndroom kan optreden wanneer er geen orale levodopa kan worden ingenomen door bijvoorbeeld een (sub) acuut verlies van slikfunctie. Dit beeld vertoont sterke overeenkomsten met het maligne neuroleptica syndroom. In welke frequentie dit beeld voorkomt is onbekend. De klinische verschijnselen bestaan uit een sterke spierrigiditeit, hyperthermie (40° C. en hoger), gedaald bewustzijn en autonome dysfunctie zoals transpiratie of juist het afwezig zijn daarvan, tachycardie (meer dan 100 slagen per minuut) en bloeddrukschommelingen (Turjanski, 1993; Gibb, 1986; Mizuno, 2003). Tevens treedt er, als gevolg van sterke spiercontracties een verhoogd CK in het serum op. Dit zou samen gaan met rhabdomyolyse wat weer kan leiden tot diffuse intravasale stolling en acute nierinsufficiëntie. Dit syndroom kan in mildere varianten verlopen. Hoe meer spiermassa patiënt heeft des te meer kans op klachten passend bij maligne levodopa onttrekking syndroom (Smit, 2016).

De basis van behandeling bij problemen door levodopa-onttrekking is het weer toedienen van dopaminerge medicatie in overleg met neuroloog. Als een patiënt duodopa heeft wordt geadviseerd deze indien mogelijk, voort te zetten. Als de patiënt medicatie niet kan innemen en geen neusmaagsonde wenst, kan eventueel het toepassen van rotigotine pleisters of het inzetten van apomorfine worden overwogen. Ook rectale toediening van levodopa is een optie. Er is onderzoek gedaan naar twee verschillende rectale suspensie preparaten die voldoende stabiliteit en houdbaarheid lieten zien (Donnelly, 2016). Gebruik van één ervan (levodopa/carbidopa 50 mg/12,5 mg/ml) liet in een casereport een voldoende klinisch effect zien (Cooper, 2001). Als laatste optie in kader van symptoom bestrijding kan de mogelijkheid voor het toepassen van palliatieve sedatie overwogen worden (Richtlijn Zorg in de stervensfase Pallialine (2009).

 

Minder specifiek maar tevens voorkomende problemen

Dyspnoe en reutelen

In de stervensfase kunnen patiënten met de ziekte van Parkinson toenemende moeilijkheden ervaren met hoesten door rigiditeit, dystonie en/of extreme flexie van het bovenlichaam (camptocormia). Ook kan door spierzwakte restrictieve longfunctie problemen ontstaan (Group TIPCiPsD, 2016). Geleidelijk kan sprake zijn van toenemende secretie (afscheiding) in de bovenste luchtwegen. Dit kan leiden tot een rochelende of reutelende ademhaling. Reutelen wordt omschreven als ‘een luidruchtige ademhaling die veroorzaakt wordt door de aanwezigheid van secreet in de hogere ademhalingswegen (trachea en farynx) bij patiënten die te zwak zijn om effectief te kunnen hoesten of slikken. (Richtlijn Zorg in de stervensfase Pallialine, 2009). Het moet worden onderscheiden van een luidruchtige ademhaling als gevolg van verhoogde bronchiale secretie die het gevolg is van longoedeem of een massale pneumonie (ook wel pseudoreutelen genoemd).

 

Het is van belang om familie uitleg te geven over de veranderingen in ademhaling, de (mogelijke) behandeling en beperkingen. Niet-medicamenteuze behandeling zoals half zittend verplegen met kussens in de nek en onder de armen en een goed geventileerde ruimte worden aanbevolen, mits dit het comfort van de patiënt verbetert. Bij reutelen wordt zijligging geadviseerd mits patiënt hiervan een positief effect ervaart. Er zijn geen specifieke studies gedaan naar de behandeling van dyspnoe bij mensen met de ziekte van Parkinson. Gebruik van zuurstof is alleen geïndiceerd bij hypoxie en morfine kan toegepast worden bij dyspnoe (Richtlijn Zorg in de stervensfase Pallialine, 2009). Het gebruik van anticholinergica om reutelen te verminderen kan bij mensen met Parkinson een verhoogd risico geven op het ontstaan van een delier en hallucinaties. De werkgroep beveelt het gebruik van Atropine niet aan. Eventueel kan butylscopalamie sc/iv of een scopalamine pleister worden overwogen. Ook hierbij is er een verhoogd risico op delier, echter het anticholinerge effect is bij butylscopolamine veel minder omdat dit middel de bloed-hersenbarrière niet passeert. Daarmee zijn er minder centrale bijwerkingen te verwachten dan bij scopalamine. (Richtlijn Zorg in de stervensfase Pallialine, 2009).

 

Pijn

Pijn komt gedurende de ziekte van Parkinson veelvuldig voor. Het verdient de aanbeveling onderzoek te doen naar de aard van de pijn, ook in de stervensfase. Bij aanwijzingen voor pijn als gevolg van onderdosering wordt uiteraard evaluatie en aanpassing van levodopa geadviseerd. Voor de behandeling van pijn in de stervensfase wordt verder verwezen naar de bestaande richtlijnen (Richtlijn Zorg in de stervensfase Pallialine, 2009).

 

Beperkte inname van vocht en/of voedsel

In de stervensfase komt het vaak voor dat een patiënt niet meer wil en/of kan eten en drinken als gevolg van het stervensproces. Indien bij een patiënt reeds een PEG aanwezig is, kan in de stervensfase worden overwogen om de hoeveelheid vocht en voeding te reduceren of eventueel te stoppen. Dit met als reden dat het lichaam onvoldoende in staat is om het vocht en de voeding te verwerken. Het continueren van vocht en voeding in deze fase kan eventueel leiden tot verergering van symptomen zoals dyspnoe bij overvulling, oedemen, misselijkheid en/of braken. Geef voorlichting aan patiënt en naasten over vocht en voeding in de stervensfase. In een systematische literatuur review naar kunstmatige toediening van voeding en vocht in de laatste week voor overlijden bij patiënten met kanker bleek dat toediening van vocht en voeding maar beperkte evidentie voor het verbeteren van symptomen of comfort (Raijmakers, 2011). Het starten van kunstmatige toediening vocht en voeding wordt in de stervensfase niet aanbevolen.

 

Misselijkheid en braken

Het is belangrijk om onderliggende oorzaken van misselijkheid en braken in kaart te brengen (bijvoorbeeld dehydratie, obstipatie, maagontledigingstoornis, bijwerking van medicatie, of infectie) en waar mogelijk deze te behandelen. Aanvullende zorg kan bestaan uit het goed ventileren van de ruimte, vermijden van sterke etensluchten en het verplegen van een patiënt halfzittend na inname van vocht/voeding (Richtlijn Zorg in de stervensfase Pallialine, 2009). Bij misselijkheid door dopaminerge medicatie kan inname met voeding de misselijkheid laten afnemen (absorptie dopaminerge medicatie kan hierdoor wel verminderen). Vele anti-emetica zoals metoclopramide en cinnarizine hebben een antagonistische werking op de dopamine receptoren. Hierdoor is de kans groot dat symptomen/klachten bij de ziekte van Parkinson verergeren (Farmacotherapeutisch kompas). Domperidon geeft deze antagonistische werking minder, en heeft een positief effect op de maagontlediging. Bij het voorschrijven van domperidon dient rekening te worden gehouden met QTc verlenging. Een alternatief kan een anti emeticum zijn zoals ondansetron, dit middel gaat door blokkering van 5HT3-receptoren in het maag-darmkanaal en het centrale en perifere zenuwstelsel de braakreflex tegen. Ondansetron heeft geen antagonistische werking op de dopamine receptoren en is in verschillende toedieningsvormen beschikbaar, echter ook bij ondansetron moet rekening gehouden worden met het QTc verlenging.

 

Tabel 1 Behandeling van symptomen in de stervensfase

Behandeling van symptomen in de stervensfase

Symptoom

Orale toediening mogelijk

Opties

Instructies

Extreme spierrigiditeit / forse tremoren

Ja

Evalueer het medicatieschema

 

  • Evalueer de voorgeschreven dosering en check of medicatie op de juiste tijdstip wordt ingenomen. Voorkom interactie met eiwitrijke voeding.
  • Overweeg het ophogen van anti-parkinsonmedicatie
  • Bespreek met patiënt en naasten de inname van medicatie via orale route, waarin zowel risico’s op verslikken als voordelen is besproken met patiënt, naasten, arts en zorgverleners.

Nee, er is wel sprake van de aanwezigheid van een gastrostomie / of de mogelijkheid tot het plaatsen van een neus/maag sonde

Vermalen en oplossen van reguliere levodopa- of dopamineagonist tabletten

  • Vermalen tabletten en deze oplossen in water of dik vloeistof (geen eiwitrijke producten). Zie https://www.oralia.nl/ voor mogelijkheden of overleg met apotheker.
  • Combinatietabletten zijn pletbaar (Alty, 2016), tabletten met verlengde afgifte niet
  • Veelal blijft de patiënt stabieler op zijn eigen regime met vermalen tabletten dan wanneer deze alle worden omgezet naar dispergeerbare tabletten

Nee, er is wel sprake van de aanwezigheid van een gastrostomie / of de mogelijkheid tot het plaatsen van een neus/maag sonde

Levodopa dispers

  • Bereken met behulp van de LEDD de juiste dosering
  • Preparaten met verlengde afgifte kunnen ook in reguliere tabletten worden omgezet (die dan vermalen moeten worden). Zie https://www.oralia.nl/ of overleg met apotheker
  • De patiënt blijft stabieler op zijn eigen regime met vermalen tabletten dan wanneer deze alle worden omgezet naar dispergeerbare tabletten

Nee

Midazolam

  • Overweeg een lage dosering midazolam (subcutaan middels pomp) 0,25 mg/uur en zo nodig op geleide van klachten op titreren. Midazolam wordt niet primair als sedativum ingezet, maar om hoge spierspanning bij rigiditeit te verminderen.
  • Bij niet op korte termijn kunnen beschikken over een pomp of als patiënt geen pomp behandeling wenst overweeg dan lorazepam

Nee

Levodopa rectaal

  • In overleg met apotheker
  • Rectale suspensie levodopa/carbidopa 50mg/12,5mg/ ml (10 dagen houdbaar op kamertemperatuur, 35 dagen in koelkast)

Nee

Rotigotinepleisters (dopamineagonist)

  • Kies voor de meest passende dosering. Maximale dagdosering 16 mg/24 uur
  • Meest genoemde bijwerkingen; misselijkheid, somnolentie en lokale irritatie. Verhoogd risico op wanen en hallucinaties, vooral bij de oudere patiënt met pre-existente cognitieve stoornissen
  • Nadelen: beduidend minder potent dan levodopa en de relatief lage maximale aanbevolen doserings (16 mg = 480 mg levodopa). Een hogere dosering van de pleister kan worden overwogen (off label). Als monotherapie vaak niet voldoende symptoombestrijding

Nee

Apomorfine pomp subcutaan

  • Overweeg start apomorfine bij levensverwachting van enkele dagen onder supervisie van een neuroloog.
  • Nadelen: vaak bijwerkingen als misselijkheid en hypotensie en het vinden van de juiste dosis kost tijd. In verband met bijwerkingen starten met domperidon of ondansetron.
  • Let wel; apomorfine is niet direct beschikbaar (overleg neuroloog en apotheker, receptuur, scholing personeel, materialen, enz). Start dosering 2mg/ uur, zo nodig met 1 mg per uur uitbouwen tot acceptabel. Observeer bijwerkingen zoals misselijkheid en verwardheid.

nvt

Midazolam

Misselijkheid

 

Vermijd anti-emetica als metoclopramide haldol en droperidol

Ja

Domperidon tablet, smelttablet suspensie

  • Optimale dosering: domperidon 3 x dd 10-20 mg.

 

Ondansetron tablet, smelttablet, stroop

  • Optimale dosering 8 mg 1 tot 2xdd.
  • Obstipatie is een veelvoorkomende bijwerking.

Nee

Ondansetron 16mg supp

Optimale dosering: ondansetron 16mg supp 1xdd

Terminaal delier / verwardheid / agitatie

 

 

Klassieke antipsychotica als haloperidol zijn gecontra-indiceerd (stijfheid door remming werking dopamine)

 

Ja

Clozapine (1ste keuze)

  • Start dosering: 6.25mg 1xdd, zo nodig verhogen tot hoogst verdraagbare dosering zonder hinderlijke bijwerkingen zoals sufheid, orthostatische hypotensie en speekselvloed. Bij hogere doseringen kunnen de anticholinerge effecten van clozapine zorgen voor juist toename van verwardheid.
  • Agranulocytose/granulocytopenie en cardiomyopathie zijn bijwerkingen die in de palliatieve terminale fase ondergeschikt zijn.

Quetiapine (2de keuze)

  • Start met 12,5mg per dag en titreer op geleiden van klinisch beeld omhoog.
  • Antipsychotische effect is echter veel minder dan als bij clozapine. Sufheid en droge mond zijn veel voorkomende bijwerkingen.
  • In hogere doseringen kunnen echter extra piramidale bijwerkingen optreden.

Terminaal delier waarbij snel palliatie bereikt moet worden

Nee

Midazolam

  • Bij onbehandelbare klachten of ontbreken van orale toediening mogelijkheden van clozapine of quetiapine: overweeg palliatieve sedatie https://www.oncoline.nl/sedatie)

Reutelen

nvt

Butylscopalamine

  • 20mg subcutaan, verwacht eventueel positief effect ongeveer 1.5 uur na toediening.

Scopalamine transdermaal

  • 1.5mg pleister, 1x per 72 uur, verwacht eventuele positief effect na ongeveer 6 uur

Dyspnoe

 

Morfine

  • 2,5 tot 5mg oraal, subcutaan of IV tot 6xdd

Dyspnoe en angst

Ja

Benzodiazepine

  • Oxazepam 10mg 1 tot 4xdd of lorazepam 1mg 1 tot 3xdd of diazepam 2.5 – 10mg 1 tot 2xdd.

Nee

Midazolam

  • Midazolam: 5mg nasaal, subcutaan, of IV. Tot 6xdd
  • Diazepam rectiole 5-10mg 2 tot 3xdd, diazepam IM 0.1-0.2 mg/kg, max 3xd
  • Bij onbehandelbare klachten overweeg palliatieve sedatie https://www.oncoline.nl/sedatie)

Maligne levodopa onttrekking syndroom

 

Ja

 

Probeer orale dopaminerge medicatie te herstarten

Nee, er is wel sprake van de aanwezigheid van een gastrostomie / of de mogelijkheid tot het plaatsen van een neus/maag sonde

Vermalen en oplossen van reguliere levodopa- of dopamineagonist tabletten

  • Vermalen tabletten oplossen in 15-25 ml water/dik vloeistof (geen eiwitrijke producten). Zie https://www.oralia.nl/ of overleg met apotheker
  • Combinatietabletten zijn pletbaar (Alty, 2016), tabletten met verlengde afgifte niet
  • Veelal blijft de patiënt stabieler op zijn eigen regime met vermalen tabletten dan wanneer deze alle worden omgezet naar dispergeerbare tabletten

Nee

levodopa rectaal

  • In overleg met apotheker
  • Rectale suspensie levodopa/carbidopa 50mg/12,5mg/ ml (10 dagen houdbaar op kamertemperatuur, 35 dagen in koelkast)

Nee

Apomorfine

  • Start apomorfine onder supervisie van een neuroloog.
  • Nadelen: vaak bijwerkingen als misselijkheid en hypotensie en het vinden van de juiste dosis kost tijd. In verband met bijwerkingen starten met domperidon of ondansetron.
  • Let wel; apomorfine is niet direct beschikbaar (overleg neuroloog, receptuur, scholing personeel, materialen, enz.). Start dosering 2mg/ uur, zo nodig met 1 mg per uur uitbouwen tot acceptabel. Observeer bijwerkingen zoals misselijkheid en verwardheid.

Rotigotine

  • Kies voor de meest passende dosering. Maximale dagdosis 16 mg/24 uur
  • Meest genoemde bijwerkingen; misselijkheid, somnolentie en lokale irritatie. Verhoogd risico op wanen en hallucinaties, vooral bij de oudere patiënt met pre-existente cognitieve stoornissen
  • Nadelen: beduidend minder potent dan levodopa en de relatief lage maximale aanbevolen dosering (16 mg = 480 mg levodopa). Een hogere dosering van de pleister kan worden overwogen (off label)

Midazolam

Onderbouwing

Zorg voor de patiënt in de stervensfase is intensieve zorg. Essentieel hierbij is herkenning en erkenning van het naderend sterven van de patiënt door de zorgverleners en goede communicatie hierover met de patiënt en diens naasten. Aandacht voor de waarden en wensen van de patiënt, een plan voor goede symptoombestrijding gedurende deze fase en aandacht voor zorg direct na het overlijden, verminderen angst en brengt rust voor alle betrokkenen (WHO, 2015; Definition of Palliative Care).

 

De stervensfase is de fase die direct voorafgaat aan het overlijden, waarin de dood zich onafwendbaar aandient en de patiënt naar verwachting binnen enkele dagen zal overlijden. Het beloop van de stervensfase is in essentie niet afhankelijk van de onderliggende ziekte, wel kunnen er bij mensen met de ziekte van Parkinson specifieke problemen ontstaan zoals bijvoorbeeld extreme spierrigiditeit, ernstige tremoren of een terminaal delier. Afhankelijk van de verblijfplaats van de patiënt kan naast hoofdbehandelaar ook neuroloog, huisarts, specialist ouderen geneeskunde, physician assistent en /of verpleegkundig specialist betrokken worden.

 

Deze richtlijn geeft aanbevelingen gericht op een aantal symptomen bij de ziekte van Parkinson die in de stervensfase kunnen voorkomen. Het gaat hierbij om: ernstige spierrigiditeit, ernstige (hinderlijke) tremor, terminaal delier en het maligne levodopa onttrekkingssyndroom. Minder specifiek maar tevens veel voorkomende problemen zijn: dyspnoe, reutelen, misselijkheid, pijn en een beperkte inname van vocht en voeding. Andere symptomen zoals angst, decubitus en vermoeidheid zijn tevens veelvoorkomend in de stervensfase. Er is echter geen literatuur beschikbaar die specifieke aanbevelingen geeft voor patiënten met de ziekte van Parkinson in de stervensfase.

De aanbevelingen zijn gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroep op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek. Verder verwijst de werkgroep voor specifieke symptomen naar het reguliere Zorgpad Stervensfase en de richtlijnen Palliatieve zorg (https://www.iknl.nl/). In de overwegingensectie worden symptomen beschreven in de stervensfase in de context van patiënten met de ziekte van Parkinson.

  1. Donnelly RF. Stability of levodopa/ carbidopa rectal suspensions. Hospital Pharmacy 2016;51:915-921.
  2. Cooper SD, Ismail HA, Frank C. Case report: successfuluse of rectally administered levodopa-carbidopa. Can Fam Physician 2001;47:112-113.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-10-2020

Laatst geautoriseerd  : 14-10-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk vijf jaar na de autorisatiedatum besluit het bestuur van de NVN om de richtlijn te updaten. In principe zullen de modules jaarlijks beoordeeld worden of deze nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVN is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Naast de ontwikkelde modules, is een aantal onderwerpen niet uitgewerkt in de huidige richtlijn. De werkgroep adviseert om deze op korte termijn alsnog te ontwikkelen omdat hier in de praktijk vraag naar is, te weten:

  • urogenitale stoornissen;
  • seksuele gezondheid;
  • interacties tussen medicijnen ;
  • visusstoornissen;
  • orthostatische hypotensie;
  • mond- en keelklachten;
  • obstipatie.

 

Tabel 1 Geldigheid en onderhoud richtlijnmodules

Module

Regiehou-der(s)

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Diagnostiek

NVN

NVN

Nieuwe inzichten, veranderingen in zorg

Medicamenteuze behandeling de Novo patiënt

NVN

NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Medicamenteuze behandeling van motorische klachten en responsfluctuaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Geavanceerde therapieën voor responsfluctuaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Behandeling houdingsproblematiek bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, NVN, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Behandeling valrisico bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, NVN, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Impulscontrolestoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s , veranderingen in zorg

Dopamine dysregulatie-stoornis bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Angststoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVvP, NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Apathie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Depressie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Wanen en hallucinaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP, NVKG

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Cognitieve stoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Vermoeidheid bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NIP, NVKG

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s , veranderingen in zorg

Slaapstoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Pijnklachten bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Coping met de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, V&VN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Werk en arbeidsongeschiktheid

NVN

NVAB

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s of wet- of regelgeving

Rijgeschiktheid

NVN, VRA

NVN, VRA

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s of wet- of regelgeving

Mantelzorg

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Medicinale cannabis bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP, NVZA, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Mucuna Pruriens bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVZA, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Vitamine B12 of D-suppletie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Multidisciplinaire revalidatieprogramma’s bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Palliatieve zorg

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Advance care planning

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Medische symptoombehandeling in de stervensfase

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

eHealth bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN

Veranderingen in zorg

Netwerkzorg, casemanagement en verwijscriteria

NVN, VRA

NVN, ParkinsonNet

Veranderingen in zorg

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Parkinson Vereniging

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Parkinson Vereniging (PV)
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
  • Ergotherapie Nederland (EN)
  • Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
  • ParkinsonNet, beroepsvereniging van professionals in sociaal werk (BPSW)
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
  • Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVvS)
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM)
  • Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA)
  • ParkinsonNet

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Doel van deze herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente (para)medische kennis omtrent de zorg voor patiënten met ziekte van Parkinson wordt meegenomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Parkinson.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Parkinson te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. T. (Teus) van Laar (voorzitter), neuroloog, NVN
  • Dr. A.J.W. (Agnita) Boon, neuroloog, NVN
  • Dr. J.I. (Jorrit) Hoff, neuroloog, NVN
  • Dr. M.L. (Mark) Kuijf, neuroloog, NVN
  • Dr. A.G. (Alexander) Munts, neuroloog, NVN
  • Dr. B. (Bart) Post, neuroloog, NVN
  • Dr. G. (Gerrit) Tissingh, neuroloog, NVN (tot ..)
  • Dr. F.J. (Erik) Slim, vicevoorzitter, revalidatiearts, VRA
  • Drs. W.J. (Willem) Oudegeest, , revalidatiearts, VRA
  • Drs. S.P. (Susan) Meuleman, revalidatiearts, VRA
  • Prof. dr. O.A. (Odile) van den Heuvel, psychiater, NVvP
  • Prof. dr. A.F.G. (Albert) Leentjens, psychiater, NVvP
  • Dr. G. (Bert) Ziere, klinisch geriater, NVKG
  • Drs. H.J. (Hannie) Scheper, specialist Ouderengeneeskunde, Verenso
  • Dr. A.L. (Abram) Rutgers, huisarts, NHG
  • Dr. A.A. (Annelien) Duits, klinisch neuropsycholoog, NIP
  • H.H. (Herma) Lennaerts – Kats MSc, Parkinsonverpleegkundige, V&VN, ParkinsonNet
  • T. (Tiny) van Wieren-Beerda MSc, verpleegkundig specialist parkinson, V&VN
  • Drs. M.M. (Masja) van het Hoofd, beleidsmedewerker, Parkinson Vereniging
  • Drs. K.C. (Kaie) Klaassen, patiënt-onderzoeker, Parkinson Vereniging
  • Drs. M. (Marianne) Luinstra, ziekenhuisapotheker, NVZA
  • Dr. M. (Marlies) van Nimwegen, fysiotherapeut (niet praktiserend), KNGF, ParkinsonNet
  • Dr. I.H.W.M. (Ingrid) Sturkenboom, ergotherapeut, EN, ParkinsonNet
  • K. (Karin) Overbeek-Dekker, diëtist, NVD, ParkinsonNet
  • Dr. M. (Marten) Munneke, ParkinsonNet

 

Klankbordgroep

  • Dr. J.G. (Hanneke) Kalf, logopedist, NVLF, ParkinsonNet
  • K. (Klaas) Kooistra MSc, apotheker, KNMP
  • P.R.I. (Paul) Rabsztyn, verpleegkundig seksuoloog SH (seksuologische hulpverlening) &VPO (voorlichting preventie en onderwijs), NVvS
  • Dr. F.J.A. (Anton) Meijer, Neuro- en hoofd-hals radioloog, NVvR
  • Prof. Dr. Y. (Yasin) Temel, neurochirurg, NVvN
  • Drs. J.P. (Jacqueline) Janssen, Bedrijfsarts, klinisch arbeidsgeneeskundige, NVAB
  • M. (Marlinda) Bakker, Geriatrisch maatschappelijk werker, BPSW
  • Drs. A.L.A.J. (Danny) Hommel, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • Drs. H. (Hajo) Jongepier, huisarts, NHG

 

Met ondersteuning van

  • Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. ir. N.L. (Nikita) van der Zwaluw, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. L. (Linda) Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Guiterrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S. (Sonja) Wouters, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Parkinson Vereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door stakeholderpartijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn ziekte van Parkinson (NVN, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). De zekerheid van het bewijs wordt beïnvloed door beperkingen in studieopzet- of uitvoering (risk of bias), imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De formulering van de conclusies hangt af van de bewijskracht. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Netwerkzorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten in de bijlagen).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Volgende:
Organisatie van zorg