Ziekte van Parkinson

Initiatief: NVN / VRA Aantal modules: 58

Vitamine D en/of B12 suppletie bij de ziekte van Parkinson

Uitgangsvraag

Wat is de toegevoegde waarde van suppletie met vitamine B12 en/of vitamine D bij patiënten met Parkinson?

Aanbeveling

Wees bij alle patiënten met de ziekte van Parkinson alert op een vitamine B12-tekort.

 

Wees bij patiënten die levodopa gebruiken alert op het ontstaan van vitamine B12-tekort met de daaraan gerelateerde klachten, zoals polyneuropathie of macrocytaire anemie.

 

Wees alert op de combinatie van levodopa met metformine, protonpompremmers (PPI’s), een vegetarisch of veganistisch dieet, en een hoge leeftijd, omdat die het ontstaan van een vitamine B12-tekort kunnen bevorderen.

 

Bepaal en evalueer bij de klinische verdenking op een tekort de vitaminestatus (vitamine D, B12 en B11).

 

Stem binnen een multidisciplinair team, en met de huisarts, af wie er verantwoordelijk is voor het monitoren op indicatie van de vitamine B12 en D-status, calcium-inname en valgevaar.

 

Suppleer bij een aangetoond vitamine B12-tekort en polyneuropathie de vitamine B12 bij voorkeur met een vitamine B12 injectie. Suppleer bij een aangetoond vitamine B12 tekort en anemie met vitamine B12 tabletten.

 

Foliumzuur

Sluit bij een vitamine B11/foliumzuurtekort een vitamine B12-tekort uit voordat gestart wordt met suppletie van foliumzuur.

 

Vitamine D

Adviseer de patiënt volgens de adviezen van de Gezondheidsraad betreffende vitamine D suppletie.

 

Bepaal en monitor de vitamine D-status bij patiënten die een verhoogd valrisico en/of een lage calciuminname hebben.

 

Suppleer met vitamine D bij een te lage vitamine D-status. Bij een lage calciumintake kan een diëtist worden ingeschakeld voor advies. Er kan zonodig calcium worden gesuppleerd.

Overwegingen

Vitamine B12

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Uit literatuuronderzoek blijkt dat het onduidelijk is wat het effect is van een vitamine B-complex op de spierkracht. Het effect van vitamine B12 op de kwaliteit van leven, stemming en cognitie is niet onderzocht. De beperkte onderbouwing uit de literatuur wordt veroorzaakt door de kleine onderzoekspopulatie en beperking in de studie-opzet. Hierdoor is de bewijskracht van deze studies beperkt. Enkele andere studies naar vitamine B12 suppletie zijn niet specifiek in parkinsonpatiënten uitgevoerd.

 

Wel is bekend dat er een associatie bestaat tussen het hebben van de ziekte van Parkinson en een hoger risico op vitamine B12 deficiëntie (Shen, 2015). De Espen guideline clinical nutrition in neurology (2018) beveelt aan om regulair de vitaminestatus (waaronder vitamine D, foliumzuur en vitamine B12) bij patiënten met de ziekte van Parkinson te monitoren. Daarnaast lijkt er een associatie te bestaan tussen polyneuropathieklachten en levodopagebruik (Toth, 2010).

 

Er is niet specifiek gezocht naar het optreden van vitamine B12 deficiënties in combinatie met metforminegebruik en/of een protonpompremmer (PPI) bij parkinsonpatiënten, echter is wel bekend dat deze middelen mogelijk tot een vitamine B12 deficiëntie kunnen leiden.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Er is in toenemende mate interesse voor het gebruik van vitamines in de behandeling van chronische ziekten. Vitamine B12-tekort is niet op te lossen met dieetmaatregelen. Vitamine B12 kan als zelfzorgproduct in tabletvorm gekocht worden. Patiënten kunnen op eigen initiatief vitamine B12 suppleren . Van vitamine B12 is geen aanvaardbare bovengrens bekend. Het voedingscentrum adviseert om bij het gebruik van een voedingssupplement waarvan geen aanvaardbare bovengrens bekend is om niet meer dan 100% van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) te nemen.

 

Kosten

Indien vitamine B12 tabletten als zelfzorgmiddel gekocht wordt, wordt dit niet vergoed uit het basispakket. De kosten van deze tabletten zijn echter laag. Vitamine B12 als injectie (hydroxycobalamine) kan via een recept worden verkregen en wordt momenteel vergoed uit het basispakket.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

De aanbeveling is niet afwijkend ten opzicht van de aanbeveling in de richtlijn Diëtetiek bij de ziekte van Parkinson en volgt de aanbeveling uit de ‘Espen guideline clinical nutrition in neurology’ met betrekking tot monitoring van de vitaminestatus.

 

Haalbaarheid en implementatie

Vitamine B12 als tablet is niet recept-plichtig en kan als tabletten via internet of in de drogist worden verkregen. Het is niet duidelijk welke zorgverlener verantwoordelijk is voor het monitoren van de vitamine B12-status, calciuminname en valgevaar; de huisarts of de neuroloog. Goede afstemming binnen het multidisciplinair team is wenselijk.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Ondanks ontbreken van overtuigend wetenschappelijk bewijs voor het verminderen van de motorische symptomen of kwaliteit van leven bij Parkinson door suppletie van vitamine B12 zijn er voldoende aanwijzingen voor laagdrempelig monitoren bij verdenking op een tekort van de vitamine B12 status bij patiënten met de ziekte van Parkinson, gezien de associatie tussen verlaagde vitamine B12 spiegel en de ziekte van Parkinson. Er is geen bewijs voor een standaard suppletie-advies. Bij een aangetoond tekort is de suppletie van de vitamine B12 uiteraard gerechtvaardigd.

 

Wanneer er een foliumzuurtekort is en gesuppleerd gaat worden met foliumzuur, moet er een vitamine B12-tekort uitgesloten worden. In dit geval kan een vitamine B12-tekort leiden tot voortbestaan of verergering van neurologische schade.

 

Vitamine D

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Het effect van vitamine D-suppletie bij patiënten met de ziekte van Parkinson is nauwelijks onderzocht in gerandomiseerd onderzoek. Het beschikbare bewijs laat zien dat er mogelijk geen positief effect te verwachten is op de kwaliteit van leven, cognitief functioneren of motorische symptomen. Er zijn aanwijzingen dat de Hoehn&Yahr stabiel blijven bij suppletie. Echter, de bewijskracht hiervoor is zeer laag.

 

Het is bekend dat mensen met de ziekte van Parkinson een lagere vitamine-D-spiegel en een verhoogd valrisico hebben (Vaseman, 2005). Ook lijkt het dat motorisch functioneren slechter is bij lagere vitamine D-spiegels (Sleeman, 2017).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Er is in toenemende mate interesse voor het gebruik van vitaminen in de behandeling van chronische ziekten. Het advies van de Gezondheidsraad over suppleren van vitamine D is niet bij iedereen bekend. Dit advies is niet seizoensafhankelijk.

 

Vitamine D tekort is niet op te lossen met dieetmaatregelen. Vitamine D kan als zelfzorgproduct in tabletvorm gekocht worden. Patiënten kunnen op eigen initiatief suppleren. De gezondheidsraad heeft de aanvaardbare bovengrens van vitamine D-inname voor volwassenen gesteld op 100 microgram per dag.

 

Kosten

Vitamine D is te suppleren met diverse preparaten, zoals een (smelt)tablet, capsule, drank, druppels en een ampul, waarbij niet elke variant momenteel (2019) vergoed wordt door de zorgverzekeraar. Tevens is een deel van deze preparaten tegen een lage prijs zonder recept verkrijgbaar bij de drogist of apotheek.

 

Bepalen van vitamine D-status brengt kosten met zich mee; om die reden zou er ook gekozen kunnen worden voor blind (zonder vooraf te testen) preventief te suppleren omdat een lage vitamine D-status veel voorkomt bij mensen met de ziekte van Parkinson.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er bestaat wetenschappelijke discussie over het suppletieadvies van vitamine D van de gezondheidsraad. Hierdoor kunnen zorgverleners minder bereid zijn om suppletie te adviseren.

 

Haalbaarheid en implementatie

Voor vitamine D gelden de suppletieadviezen van de Gezondheidsraad in verband met de reductie van fracturen. Voldoende inname van calcium volgens de normen van de Gezondheidsraad is tevens essentieel voor een goede botdichtheid.

 

Het kan onduidelijk zijn welke zorgverlener verantwoordelijk is voor het monitoren van de vitamine D-status, calcium-intake en valgevaar; de apotheker/ neuroloog/ parkinsonverpleegkundige/ physician assistant/ verpleegkundig specialist/ huisarts/ diëtist/ fysiotherapeut/ oefenthereapeut/ andere zorgverlener. Goede afstemming binnen het multidisciplinair team is wenselijk.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Met het hogere risico op vallen en fracturen en een lage vitamine D-status, is het wenselijk dat er aandacht is voor vitamine D en calciuminname bij mensen met de ziekte van Parkinson.

 

Na vaststelling van de diagnose van de ziekte van Parkinson kan een inschatting worden gemaakt van het valgevaar (zie de richtlijnmodule Valpreventie); de vitamine D-status kan worden bepaald en er zou navraag gedaan moeten worden naar de calciuminname.

 

Bij onvoldoende vitamine D-status kan suppletie gedurende 6 weken 25000IE/week plaatsvinden. Een dosis van 4000IEper dag wordt als veilig beschouwd en hiermee niet overschreden. Vitamine D is een vetoplosbare vitamine en vormt een depot in het vetweefsel. Na 6 weken zou de vitamine D concentratie voldoende hoog moeten zijn. Daarna kan worden overgegaan op onderhoudsdosering van 400 tot 2000 IE per dag. Gezien de hoge prijs van een laboratoriumbepaling van de vitamine D status is het advies deze niet te laagdrempelig te bepalen. Na 3 tot 6 maanden kan evaluatie van vitamine D-status plaatsvinden.

Onderbouwing

Uit onderzoek blijkt dat mensen met de ziekte van Parkinson een lagere vitamine D-spiegel hebben; de oorzaak van deze lagere vitamine D-waardes is niet helemaal duidelijk. Een mogelijke verklaring kan zijn dat mensen met de ziekte van Parkinson als gevolg van immobiliteit minder vaak buiten komen en minder vitamine D aanmaken onder invloed van zonlicht. Ook kan de inname van vitamine D met de voeding verminderd zijn, als patiënten problemen ervaren bij het eten en drinken. Duidelijk is dat vitamine D-deficiëntie het risico verhoogt op een verminderde botdichtheid, osteoporose, vallen en heupfracturen. Voor een effectieve werking van vitamine D is een voldoende calciuminname belangrijk.

 

Daarnaast speculeren onderzoekers dat vitamine D een beschermend effect kan hebben op de dopaminerge neuronen in de substantia nigra. Derhalve worden hoge dosis vitamine D voorgesteld als alternatieve en natuurlijke behandeling voor neurodegeneratie zodat andere medicatie gestopt kan worden. Op patiëntenfora melden patiënten met de ziekte van Parkinson dat zij minder zwakte en vermindering van cognitieve stoornissen ervaren als zij vitamine D suppleren. Deze zaken komen echter ook in het algemeen bij ouderen voor. Momenteel wordt in Nederland bij de ziekte van Parkinson het advies van de Gezondheidsraad aangehouden. Er is behoefte aan een wetenschappelijk advies over het gebruik van vitamine D bij de ziekte van Parkinson.

 

Een tekort van vitamine B12 kan onder andere leiden tot anemie (normo- of macrocytair), onverklaarde polyneuropathie en cognitieve klachten. Een deel van deze symptomen lijkt op verergering van de ziekte van Parkinson. De verschijnselen van een tekort aan vitamine B12 treden vaak pas na jaren op, omdat het lichaam van deze vitamine een voorraad aanlegt.

 

Vitamine B12 komt alleen in dierlijke producten voor en een geringe inname van deze producten bij bijvoorbeeld een vegetarisch/veganistisch dieet danwel de inname van voeding met minder eiwitten, zoals bij levodopagebruikers het geval kan zijn, kan bijdragen aan het ontstaan van een vitamine B12 tekort. Daarnaast kan levodopa gebruik, en , met name bij levodopa/cardidopa intestinale gel, zelf leiden tot een vitamine B12 tekort. Er is daarom behoefte aan een wetenschappelijk advies over het gebruik van vitamine B12 bij de ziekte van Parkinson.

Laag

GRADE

Suppletie met vitamine D lijkt de kwaliteit van leven niet te verbeteren bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Hiller, 2018; Suzuki, 2013)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of vitamine D suppletie de stemming verbetert bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Hiller, 2018)

 

Laag

GRADE

Suppletie met vitamine D lijkt cognitief functioneren niet te verbeteren bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Hiller, 2018; Suzuki, 2013)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk wat het effect is van vitamine D suppletie op ziekteprogressie bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Suzuki, 2013)

 

Laag

GRADE

Suppletie met vitamine D lijkt geen effect te hebben op motorische symptomen (balans, kracht, loopsnelheid) bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Hiller, 2018; Suzuki, 2013)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk wat het effect is van een vitamine B-complex (vitamine B6, B11 en B12) op spierkracht.

 

Bronnen: (DiFransisco-Donoghue, 2012)

In totaal is 1 onderzoek opgenomen in de literatuuranalyse (DiFrancisco-Donoghue, 2012). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

 

Beschrijving studies

DiFrancisco-Donoghue (2012) onderzocht de effecten van een vitamine B-complex, inspannings- en krachttraining en de combinatie daarvan op spierkracht. Het vitamine B-complex bestond uit 5 mg/dag foliumzuur, 2000 µg/dag vitamine B12 en 25 mg/dag vitamine B6. De training bestond uit 20 minuten inspanningstraining en 20 minuten uit krachtoefeningen voor de benen en armen. De controlegroep kreeg geen suppletie of training. De studie duurde 6 weken. De patiënten (n=41) hadden een gemiddelde leeftijd van 68 jaar en de vier interventiegroepen waren op baseline vergelijkbaar.

 

Resultaten vitamine B12

Spierkracht

DiFrancisco-Donoghue (2012) gebruikte drie beenoefeningen (leg extension, leg curl, leg press) om maximale kracht te meten. Op alle krachtuitkomstmaten was er een significant verschil te zien tussen de groepen, waarbij de vitamine+exercise groep en de exercise-groep significant meer krachttoename hadden dan de vitaminegroep en de placebogroep.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat spierkracht startte op hoog vanwege de gecontroleerde studie-opzet, en is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias vanwege het ontbreken van blindering) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht is zeer laag.

 

Samenvatting literatuur vitamine D

Het review van Iacopetta (2018) includeerde slechts een RCT die ook in onze search gevonden is. Daarom is het review niet apart uitgewerkt. In totaal zijn drie onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse (Hiller, 2018; Suzuki, 2013; DiFrancisco-Donoghue, 2012). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

 

Beschrijving studies

Hiller (2018) onderzocht in een RCT de effecten van suppletie met een hoge dosis vitamine D (68.000 IU per week, ingenomen tijdens 5 dagen per week), gedurende 16 weken lang. Zowel de placebogroep als de interventiegroep kreeg 1000 mg calcium. In totaal werden 58 patiënten met de ziekte van Parkinson (50 jaar en ouder) geïncludeerd. Als inclusiecriterium werd een 25(OH)D level tussen de 21 en 39 ng/ml aangehouden (gemiddelde baseline 25(OH)D was 30 (SD=5,8) ng/mol. De gemiddelde leeftijd was 66,6 (SD=8,1) jaar in de interventie, en 68,8 (SD=7,6) in de placebogroep.

 

Suzuki (2013) onderzocht de effecten van 1200 IU vitamine D3 per dag, gedurende 12 maanden. De controlegroep kreeg een placebotablet. In totaal werden 114 patiënten geïncludeerd, met een gemiddelde leeftijd van 72,5 (SD=6,6) jaar in de interventiegroep (n=56) en 71,2 (SD=6,9) jaar in de placebogroep (n=58). Baseline vitamine D status (25(OH)D) was 22,5 (SD=9,7) ng/ml in de interventiegroep en 21,1 (SD=8,8) ng/ml in de placebogroep.

 

DiFrancisco-Donoghue (2012) onderzocht de effecten van een vitamine B-complex, inspannings- en krachttraining en de combinatie daarvan op spierkracht. Het vitamine B-complex bestond uit 5 mg/dag foliumzuur, 2000 µg/dag vitamine B12 en 25 mg/dag vitamine B6. De training bestond uit 20 minuten inspanningstraining en 20 minuten uit krachtoefeningen voor de benen en armen. De controlegroep kreeg geen suppletie of training. De studie duurde 6 weken. De patiënten (n=41) hadden een gemiddelde leeftijd van 68 jaar en de vier interventiegroepen waren op baseline vergelijkbaar.

 

Resultaten vitamine D suppletie

Kwaliteit van leven

Hiller (2018) vond geen verschil tussen de interventiegroep (10.000 IU D3 per dag) en de placebogroep na 16 weken op de PDQ-39. Er werden geen resultaten gerapporteerd voor de Nottingham Health Profile. Ook Suzuki (2013) vond geen effect van vitamine D suppletie (1200 IU per dag) na 12 maanden op de PDQ-39, noch op de EQ-5D of de visual analog scale.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven na vitamine D startte op hoog vanwege de gecontroleerde studie-opzet en is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias door onduidelijkheid over de intention-to-treat analyse en het uitvalpercentage). De bewijskracht is laag.

 

Stemming

Hiller (2018) vond geen verschil in stemmingsscore, gemeten met de POMS tussen de vitamine D en de placebogroep (p=0.97).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat motorische uitkomstmaten na vitamine D startte op hoog vanwege de gecontroleerde studie-opzet en is met 3 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias door onduidelijkheid over de intention-to-treat analyse en het uitvalpercentage). De bewijskracht is zeer laag.

 

Cognitie

Hiller (2018) nam verschillende cognitieve testen af om het effect van vitamine D te meten. De score op de globale schaal Montreal Cognitive Assessment (MoCa) verschilde niet tussen de groep die vitamine D kreeg of een placebo. Ook de andere cognitieve testen (Trail Making A & B, Digit Symbol (WAIS-R), Judgment of Line Orientation, Stroop, Letter-Number Sequencing (WAIS-III), semantic fluency animals and vegetables, Logical Memory I and II (WMS-R), Boston Naming Test, and Digit Span (WAIS-R)) verschilden niet tussen beide groepen.

 

Suzuki (2013) gebruikte alleen de MMSE om cognitie te meten. Beide groepen verschilden na 12 maanden niet van elkaar (vitamine D: verschil= -0.33; SD=2,16; placebogroep: verschil= -0,27, SD=1,74, p=0,12).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cognitief functioneren na vitamine D startte op hoog vanwege de gecontroleerde studie-opzet en is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias door onduidelijkheid over de intention-to-treat analyse en het uitvalpercentage). De bewijskracht is laag.

 

ziekteprogressie

Unified Parkinson's Disease Rating Scale totaalscore (UPDRS): Suzuki (2013) vond geen verschil op de UPDRS-totaalscore tussen de groepen die vitamine D of placebo kregen. De vitamine D groep bleef nagenoeg gelijk (verschil = -0,89, SD=12,8) terwijl de placebogroep wat leek te verslechteren (verschil = 4,20, SD=14,5). Het verschil was echter niet significant (p=0,11). Het percentage dat gelijk bleef (niet verslechterd noch verbeterd was in beide groepen gelijk (38,2% in de vitamine D-groep en 38,6% in de placebogroep).

 

Hoehn and Yahr scale (HY): Suzuki vond een significant verschil tussen de vitamine D-groep en de placebogroep op HY-score, waarbij de vitamine D groep bijna gelijk bleef na 12 maanden (verschil = 0,02, SD=0,62), terwijl de placebogroep verslechterde (verschil = 0,33, SD=0,70) (p=0,005).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat UPDRS na vitamine D startte op hoog vanwege de gecontroleerde studie-opzet en is met 3 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias door onduidelijkheid over de intention-to-treat analyse en het uitvalpercentage). De bewijskracht is zeer laag.

 

Motorische uitkomstmaten

Unified Parkinson's Disease Rating Scale motor score (UPDRS-III): Suzuki (2013) zag geen verschil op de UPDRS-III na 12 maanden tussen de groepen die vitamine D of placebo kregen. De verandering ten opzichte van baseline was in de vitamine D groep: -1,05 (SD=1,54) en in de placebogroep: 0,44 (SD=1,32) (p=0,26).

 

Balans: Hiller (2018) gebruikte de Sensory Organization Test (SOT)-score om balans te meten. De verandering ten opzichte van baseline was niet verschillend tussen de groep die vitamine D (verschil = 1,74 (95%BI -2,64 tot 6,72) kreeg of de placebo (verschil = -1,04, 95%BI -6,32 tot 4,24) (p=0,43). Een post-hoc analyse liet wel een significant effect zien van vitamine D op de totale SOT-score in patiënten ≤66 jaar (verbetering van 10,6 punten) ten opzichte van de oudere patiënten die vitamine D kregen (t=2,59, p=0,012).

 

Loopsnelheid: Hiller (2018) gebruikte verschillende uitkomstmaten voor motorisch functioneren. De mAIMS dyskinesia (metnal task en no mental task) liet geen verbetering zien.

 

Kracht: Ook de BioDex (kracht) liet geen verbetering zien na vitamine D suppletie (Hiller, 2018).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat motorische uitkomstmaten na vitamine D startte op hoog vanwege de gecontroleerde studie-opzet en is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht is laag.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat is de effectiviteit van suppletie met vitamine D of vitamine B12 bij patiënten met de ziekte van Parksinon?

 

P: patiënten met de ziekte van Parkinson;

I1: vitamine D suppletie;

I2: suppletie met vitamine B12, eventueel in combinatie met B11 (foliumzuur) en/of B6

C: placebo;

O: kwaliteit van leven, stemming, cognitie, spierzwakte en optreden van bijwerkingen.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte kwaliteit van leven (een) voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en spierkracht (een) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 14 augustus 2018 met relevante zoektermen gezocht naar de effectiviteit van suppletie of vitamine B12(complex) op gezondheidsmaten bij patiënten met de ziekte van Parkinson. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. Er is gezocht vanaf 2012 omdat de richtlijn Diëtetiek bij Parkinson tot 2012 had gezocht. De literatuurzoekactie leverde 178 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review, RCT’s, vergelijkend onderzoek. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 9 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 6 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 3 studies definitief geselecteerd. In een van de geraadpleegde reviews (Liu, 2013), werd een overzicht gegeven van studies die op dat moment werden uitgevoerd. Daaruit werd ook 1 studie geselecteerd die onlangs (september 2018) gepubliceerd is (Hiller, 2018).

 

Het review van Iacopetta (2018) includeerde slechts een RCT die ook in onze search gevonden is. Daarom is het review niet apart uitgewerkt. In totaal zijn drie onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse (Hiller, 2018; Suzuki, 2013; DiFrancisco-Donoghue, 2012). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

  1. Burgos R, Bretón I, Cereda E, Desport JC, Dziewas R, Genton L, Gomes F, Jésus P, Leischker A, Muscaritoli M, Poulia KA, Preiser JC, Van der Marck M, Wirth R, Singer P, Bischoff SC. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clin Nutr. 2018 Feb;37(1):354-396. doi: 10.1016/j.clnu.2017.09.003. Epub 2017 Sep 22. PubMed PMID: 29274834.
  2. DiFrancisco-Donoghue J, Lamberg EM, Rabin E, Elokda A, Fazzini E, Werner WG. Effects of exercise and B vitamins on homocysteine and glutathione in Parkinson's disease: A randomized trial. 2012; Neurodegenerative Diseases. 10(1-4):127-34.
  3. Hiller AL, Murchison CF, Lobb BM, O'Connor S, O'Connor M, Quinn JF. A randomized, controlled pilot study of the effects of vitamin D supplementation on balance in Parkinson's disease: Does age matter? PLoS One. 2018 Sep 26;13(9):e0203637.
  4. Iacopetta K, Collins-Praino LE, Buisman-Pijlman FTA, Liu J, Hutchinson AD, Hutchinson MR. Are the protective benefits of vitamin D in neurodegenerative disease dependent on route of administration? A systematic review. 2018; Nutritional Neuroscience.1-30.
  5. Shen L. Associations between B Vitamins and Parkinson's Disease. Nutrients. 2015 Aug 27;7(9):7197-208. doi: 10.3390/nu7095333. Review. PubMed PMID: 26343714; PubMed Central PMCID: PMC4586528.Shen et al 2015
  6. Sleeman I, Aspray T, Lawson R, et al. The Role of Vitamin D in Disease Progression in Early Parkinson’s Disease. J Parkinsons Dis. 2017; 7(4): 669–675.
  7. Suzuki M, Yoshioka M, Hashimoto M, Murakami M, Noya M, Takahashi D, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of vitamin D supplementation in Parkinson disease. 2013; American Journal of Clinical Nutrition. 97(5):1004-13.
  8. Vaserman N. Parkinson's disease and osteoporosis. Joint Bone Spine. Volume 72, Issue 6, December 2005, Pages 484-488.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-10-2020

Laatst geautoriseerd  : 14-10-2020

Geplande herbeoordeling  :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk vijf jaar na de autorisatiedatum besluit het bestuur van de NVN om de richtlijn te updaten. In principe zullen de modules jaarlijks beoordeeld worden of deze nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVN is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Naast de ontwikkelde modules, is een aantal onderwerpen niet uitgewerkt in de huidige richtlijn. De werkgroep adviseert om deze op korte termijn alsnog te ontwikkelen omdat hier in de praktijk vraag naar is, te weten:

  • urogenitale stoornissen;
  • seksuele gezondheid;
  • interacties tussen medicijnen ;
  • visusstoornissen;
  • orthostatische hypotensie;
  • mond- en keelklachten;
  • obstipatie.

 

Tabel 1 Geldigheid en onderhoud richtlijnmodules

Module

Regiehou-der(s)

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Diagnostiek

NVN

NVN

Nieuwe inzichten, veranderingen in zorg

Medicamenteuze behandeling de Novo patiënt

NVN

NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Medicamenteuze behandeling van motorische klachten en responsfluctuaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Geavanceerde therapieën voor responsfluctuaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Behandeling houdingsproblematiek bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, NVN, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Behandeling valrisico bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, NVN, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Impulscontrolestoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s , veranderingen in zorg

Dopamine dysregulatie-stoornis bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Angststoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVvP, NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Apathie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Depressie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Wanen en hallucinaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP, NVKG

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Cognitieve stoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Vermoeidheid bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NIP, NVKG

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s , veranderingen in zorg

Slaapstoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Pijnklachten bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Coping met de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, V&VN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Werk en arbeidsongeschiktheid

NVN

NVAB

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s of wet- of regelgeving

Rijgeschiktheid

NVN, VRA

NVN, VRA

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s of wet- of regelgeving

Mantelzorg

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Medicinale cannabis bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP, NVZA, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Mucuna Pruriens bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVZA, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Vitamine B12 of D-suppletie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Multidisciplinaire revalidatieprogramma’s bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Palliatieve zorg

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Advance care planning

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Medische symptoombehandeling in de stervensfase

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

eHealth bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN

Veranderingen in zorg

Netwerkzorg, casemanagement en verwijscriteria

NVN, VRA

NVN, ParkinsonNet

Veranderingen in zorg

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Parkinson Vereniging

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Parkinson Vereniging (PV)
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
  • Ergotherapie Nederland (EN)
  • Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
  • ParkinsonNet, beroepsvereniging van professionals in sociaal werk (BPSW)
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
  • Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVvS)
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM)
  • Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA)
  • ParkinsonNet

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Doel van deze herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente (para)medische kennis omtrent de zorg voor patiënten met ziekte van Parkinson wordt meegenomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Parkinson.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Parkinson te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. T. (Teus) van Laar (voorzitter), neuroloog, NVN
  • Dr. A.J.W. (Agnita) Boon, neuroloog, NVN
  • Dr. J.I. (Jorrit) Hoff, neuroloog, NVN
  • Dr. M.L. (Mark) Kuijf, neuroloog, NVN
  • Dr. A.G. (Alexander) Munts, neuroloog, NVN
  • Dr. B. (Bart) Post, neuroloog, NVN
  • Dr. G. (Gerrit) Tissingh, neuroloog, NVN (tot ..)
  • Dr. F.J. (Erik) Slim, vicevoorzitter, revalidatiearts, VRA
  • Drs. W.J. (Willem) Oudegeest, , revalidatiearts, VRA
  • Drs. S.P. (Susan) Meuleman, revalidatiearts, VRA
  • Prof. dr. O.A. (Odile) van den Heuvel, psychiater, NVvP
  • Prof. dr. A.F.G. (Albert) Leentjens, psychiater, NVvP
  • Dr. G. (Bert) Ziere, klinisch geriater, NVKG
  • Drs. H.J. (Hannie) Scheper, specialist Ouderengeneeskunde, Verenso
  • Dr. A.L. (Abram) Rutgers, huisarts, NHG
  • Dr. A.A. (Annelien) Duits, klinisch neuropsycholoog, NIP
  • H.H. (Herma) Lennaerts – Kats MSc, Parkinsonverpleegkundige, V&VN, ParkinsonNet
  • T. (Tiny) van Wieren-Beerda MSc, verpleegkundig specialist parkinson, V&VN
  • Drs. M.M. (Masja) van het Hoofd, beleidsmedewerker, Parkinson Vereniging
  • Drs. K.C. (Kaie) Klaassen, patiënt-onderzoeker, Parkinson Vereniging
  • Drs. M. (Marianne) Luinstra, ziekenhuisapotheker, NVZA
  • Dr. M. (Marlies) van Nimwegen, fysiotherapeut (niet praktiserend), KNGF, ParkinsonNet
  • Dr. I.H.W.M. (Ingrid) Sturkenboom, ergotherapeut, EN, ParkinsonNet
  • K. (Karin) Overbeek-Dekker, diëtist, NVD, ParkinsonNet
  • Dr. M. (Marten) Munneke, ParkinsonNet

 

Klankbordgroep

  • Dr. J.G. (Hanneke) Kalf, logopedist, NVLF, ParkinsonNet
  • K. (Klaas) Kooistra MSc, apotheker, KNMP
  • P.R.I. (Paul) Rabsztyn, verpleegkundig seksuoloog SH (seksuologische hulpverlening) &VPO (voorlichting preventie en onderwijs), NVvS
  • Dr. F.J.A. (Anton) Meijer, Neuro- en hoofd-hals radioloog, NVvR
  • Prof. Dr. Y. (Yasin) Temel, neurochirurg, NVvN
  • Drs. J.P. (Jacqueline) Janssen, Bedrijfsarts, klinisch arbeidsgeneeskundige, NVAB
  • M. (Marlinda) Bakker, Geriatrisch maatschappelijk werker, BPSW
  • Drs. A.L.A.J. (Danny) Hommel, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • Drs. H. (Hajo) Jongepier, huisarts, NHG

 

Met ondersteuning van

  • Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. ir. N.L. (Nikita) van der Zwaluw, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. L. (Linda) Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Guiterrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S. (Sonja) Wouters, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Parkinson Vereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door stakeholderpartijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn ziekte van Parkinson (NVN, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). De zekerheid van het bewijs wordt beïnvloed door beperkingen in studieopzet- of uitvoering (risk of bias), imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De formulering van de conclusies hangt af van de bewijskracht. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Netwerkzorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten in de bijlagen).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Volgende:
Multidisciplinaire revalidatieprogramma’s