Ziekte van Parkinson

Initiatief: VRA / NVN Aantal modules: 51

Mucuna pruriens bij de ziekte van Parkinson

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en veiligheid van het gebruik van Mucuna pruriens bij patiënten met de ziekte van Parkinson?

Aanbeveling

Vraag bij de anamnese altijd actief naar het gebruik van zelfmedicatie en voedingssupplementen, waaronder Mucuna pruriens, omdat dit effect kan hebben op de behandeling.

 

Zorg voor een goede en duidelijke informatievoorziening aan patiënten met de ziekte van Parkinson, met betrekking tot het gebruik van Mucuna pruriens. Benoem dat levodopa de voorkeur heeft omdat de samenstelling van Mucuna pruriens preparaten niet duidelijk is en kan variëren.

 

Gebruik Mucuna pruriens niet als onderdeel van de reguliere behandeling bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Het bewijs voor het effect van Mucuna puriens op kwaliteit van leven, Parkinsonspecifieke symptomen en motorische en niet-motorische klachten is dusdanig schaars dat het onduidelijk blijft wat het daadwerkelijke effect is. De enige RCT (Cilia, 2018) die naar de langere termijneffecten heeft gekeken, liet geen significante verschillen zien tussen de behandelgroep en de placebogroep. Daarnaast worden in de betreffende studie onvergelijkbare condities vergeleken, omdat 200 mg levodopa met 50 mg carbidopa vergeleken wordt met Mucuna pruriens overeenkomend met circa 500 mg en 1000 mg levodopa zonder carbidopa. Op basis daarvan is het lastig om conclusies te trekken. In dierexperimentele studies en cohortstudies lijkt er wel een mogelijk effect te zijn op verbetering van symptomen, maar het bewijs is te gering om hier conclusies aan te verbinden (Stegeman, 2017). Mucuna puriens zou daarom ook niet als vervanging van levodopa/carbidopa preparaten moeten worden gezien.

 

Bij de behandeling van mensen met de ziekte van Parkinson is het wenselijk om actief navraag te doen naar het gebruik van zelfmedicatie en voedingssupplementen, waaronder Mucuna pruriens, omdat dit effect kan hebben op de behandeling. Ook bijwerkingen van eventueel gebruik moeten in de gaten worden gehouden. De diverse verkrijgbare Mucuna pruriens preparaten kunnen wat betreft gedeclareerde hoeveelheid verschillen. Daarnaast komt de gedeclareerde hoeveelheid niet altijd overeen met de hoeveelheid zuivere stof en kunnen er onzuiverheden in de preparaten zitten. De Mucuna pruriens preparaten voldoen niet aan de strenge regels met betrekking tot geregistreerde geneesmiddelen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Mensen met de ziekte van Parkinson kunnen het gebruik van Mucuna pruriens overwegen omdat ze het beschouwen als een natuurlijk product. Ze hopen later te kunnen starten met synthetische levodopa of hopen minder van de synthetische levodopa te hoeven gebruiken. Ze verwachten minder bijwerkingen bij het gebruik van een natuurlijk product.

 

Kosten

Mucuna puriens is een relatief goedkoop middel in Nederland, maar wordt momenteel niet vanuit de basisverzekering vergoed, wel vanuit sommige aanvullende polissen. Reguliere parkinsonmedicatie is goedkoper en wordt vanuit het basispakket wel vergoed. Mucuna pruriens kan mogelijk een betaalbaar alternatief bieden voor synthetische levodopa aan mensen met de ziekte van Parkinson die wonen in landen met een laag inkomen.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Niet van toepassing.

 

Haalbaarheid en implementatie

Een mogelijke barrière betreft de haalbaarheid om tijdens het consult van de parkinsonbehandelaar/ zorgverlener navraag te doen naar gebruik van Mucuna pruriens.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Op basis van de beschikbare wetenschappelijke literatuur zou Mucuna pruriens niet moeten worden aanbevolen als vervanging van levodopa/carbidopa preparaten. Daarnaast lijkt het geven van Mucuna pruriens zonder bijkomende decarboxylaseremmer zoals carbidopa een niet rationele behandeling. (Radder, 2019) Omdat gebruik ervan wel effect kan hebben op de behandeling, dient er bij de anamnese navraag gedaan worden naar het gebruik van zelfmedicatie en voedingssupplementen.

Onderbouwing

Mucuna pruriens, fluweelboon of jeukboon, is een snelgroeiende plant. De peulvruchten worden in de traditionele Indiase geneeskunst gebruikt voor stoornissen van het centrale zenuwstelsel. Mucuna pruriens bevat levodopa. Door de bijwerkingen die bekend zijn bij het gebruik van synthetische levodopa blijven mensen op zoek naar nieuwe middelen voor de behandeling van de ziekte van Parkinson. Op patiëntenfora wordt veel geschreven over de mogelijke effectiviteit van Mucuna pruriens en vergelijkbare chemische structuren op de vermindering van klachten bij de ziekte van Parkinson. Er is echter slechts beperkt onderzoek gedaan naar de werkzaamheid en veiligheid van Mucuna pruriens bij mensen met de ziekte van Parkinson.

 

Een recent verschenen systematische literatuurstudie, uitgevoerd door Cochrane Netherlands (Stegeman, 2017), vond op basis van bestaande onderzoeken een laag niveau van bewijs met een zeer laag vertrouwen in het gevonden effect van Mucuna pruriens. De auteurs concluderen dat goed uitgevoerde studies met voldoende aantal deelnemers nodig zijn om de werkzaamheid en veiligheid van Mucuna pruriens te beoordelen (Stegeman 2017). Er is behoefte aan een op wetenschappelijk gestoeld advies over het gebruik van Mucuna pruriens voor de vermindering van de symptomen van de ziekte van Parkinson, met focus op effectiviteit en bijwerkingen.

Zeer laag

 GRADE

Het is onduidelijk of het effect van Mucuna pruriens verschilt van levodopa/carbidopa op de van kwaliteit van leven (gemeten met de PDQ-39) bij patiënten met de ziekte van Parkinson

 

Bronnen: (Cilia, 2018)

 

Zeer laag

 GRADE

Het is onduidelijk of het effect van Mucuna pruriens verschilt van levodopa/carbidopa op parkinsonspecifieke symptomen (gemeten met de UPDRS totaal) bij patiënten met de ziekte van Parkinson, behoudens het feit dat het effect significant sneller optrad bij gebruik van Mucuna pruriens

 

Bronnen: (Cilia, 2018; Cilia, 2017; Katzenschlager, 2004)

 

Laag

GRADE

Mucuna pruriens lijkt mogelijk niet effectiever in het verminderen van motorische symptomen dan levodopa/carbidopa bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Cilia, 2018; Cilia, 2017; Katzenschlager, 2004)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of het effect van Mucuna pruriens verschilt van levodopa/carbidopa op het verminderen van niet-motorische symptomen (gemeten met de NMSQ totaalscore) bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Cilia, 2018)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of Mucuna pruriens leidt tot meer bijwerkingen dan het gebruik van levodopa/carbidopa bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Cilia, 2018; Cilia, 2017)

Beschrijving studies

De systematische literatuurstudie (Stegeman, 2017), beschrijft één gerandomiseerde cross-over studie naar het effect van Mucuna pruriens gebruik bij patiënten met de ziekte van Parkinson (Katzenschlager, 2004). In deze studie wisselden de deelnemers drie keer van behandelgroep. De behandeling bestond telkens uit een ‘single dose challenge’, waarbij de deelnemers afwisselend éénmaal een dosis van 200 mg levodopa/50 mg carbidopa, éénmaal een dosis van 15 g Mucuna pruriens poeder (bevat ongeveer 500 mg levodopa), en éénmaal een dosis van 30 g Mucuna pruriens poeder (bevat ongeveer 1000 mg levodopa). Korte tijd na het innemen van de medicatie of het poeder (binnen 15 tot 240 minuten) werden bloedwaarden bepaald en klinische uitkomsten gemeten.

 

De cross-over studie van Cilia (2018) onderzocht het effect van Mucuna pruriens poeder met levodopa/carbidopa tabletten bij 14 patiënten met de ziekte van Parkinson. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 61,6 jaar (standaard deviatie (SD)=10). De gemiddelde ziekteduur van de deelnemers was 9,4 jaar (SD=2,7). De deelnemers kregen gedurende acht weken Mucuna pruriens poeder, bereid uit geroosterde bonen (gemiddelde levodopa dosis 57,0mg/kg/dag (SD=15,3), of acht weken tabletten levodopa/carbidopa 250 mg/25 mg (gemiddeld levodopa dosis 12,7 mg/kg/dag (SD=4,7). Zeven deelnemers (50%) in de Mucuna pruriens groep zijn voortijdig gestopt met het gebruik van Mucuna pruriens vanwege gastro-intestinale problemen (n=4) of verslechtering van motorische klachten (n=3). De bijwerkingen zijn mogelijk te verklaren door de hoge levodopa dosis in de Mucuna-groep.

 

Na afloop van de behandeling werden kwaliteit van leven (Parkinson’s Disease Questionaire-39, PDQ-39), Parkinsonspecifieke symptomen (MDS-UPDRS), niet motorische verschijnselen (NMSQ), en het aantal bijwerkingen onderzocht. Zorgverleners en deelnemers waren niet geblindeerd voor de interventie, waardoor er een groot risico is dat de resultaten vertekend zijn door informatiebias.

 

Een andere dubbelgeblindeerde gerandomiseerde cross-over studie van dezelfde onderzoeksgroep als hierboven (Cilia, 2017) onderzocht het effect van Mucuna pruriens poeder bij 18 patiënten met de ziekte van Parkinson. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 61,8 jaar (SD=9,1). De gemiddelde ziekteduur van de deelnemers was 9,8 jaar (SD=3,0). De deelnemers kregen 6 verschillende interventies: 1) hoge dosis Mucuna pruriens poeder (gemiddelde levodopa dosis =17,5 mg/kg); 2) lage dosis Mucuna pruriens poeder (12,5 mg/kg); 3) levodopa met DDCi (3,5 mg/kg); 4) levodopa zonder DDCI (17,7 mg/kg); 5) Mucuna met DDCI; 6) placebo. De effecten werden na 90 en 180 minuten gemeten. Geen van de deelnemers viel voortijdig uit.

 

Resultaten

Kwaliteit van leven (PDQ-39)

Deelnemers in de levodopa/carbidopa groep verbeterden meer (1,8 punt; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) -3,9 tot 7,5) op de PDQ-39 somscore dan deelnemers in de Mucuna pruriens groep (Cilia, 2018). Dit verschil was niet statistisch significant. De resultaten voor de PDQ-39 domeinscores zijn samengevat in de evidencetabel.

 

Parkinsonspecifieke symptomen (MDS-UPDRS)

Deelnemers in de levodopa/carbidopa groep verbeterde minder (-6,7 punten, 95%BI -14,6 tot 1,2) op de Movement Disorder Society Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) totaalscore dan de deelnemers in de Mucuna pruriens groep (Cilia, 2018). Dit verschil was niet statistisch significant. De resultaten van de UPDRS domeinscores zijn samengevat in de evidencetabel.

 

Katzenschlager (2004) toonde geen significante verschillen tussen de drie interventiegroepen op UPDRS score. Wel was de ‘time of onset’ bij Mucuna pruriens korter dan bij levodopa, 35 versus 69 min; p = 0,021.

 

Motorische symptomen (MDS-UPDRS III)

Deelnemers in de levodopa/carbidopa groep verbeterden minder (-4,5 punten; 95%BI -8,7 tot 0,3) op de MDS-UPDRS III score dan de deelnemers in de Mucuna pruriens groep (Cilia, 2018). Dit verschil was niet statistisch significant.

 

Cilia (2017) rapporteerde geen verschil in verandering op de UPRDS-score tussen de 5 interventiegroepen, 90 minuten na de inname. De hoge en lage dosis Mucuna pruriens waren beide niet-inferieur aan levodopa+DDCI. Lage dosis Mucuna pruriens en de Mucuna pruriens met DDCI gaven dezelfde motorresponse als levodopa+DDCI, terwijl de hoge dosis Mucuna pruriens een grotere verbetering teweegbracht na 90 en 180 minuten (p=0,037 en p=0,002 respectievelijk).

 

Katzenschlager (2004) nam de AIMS en GOETZ scores mee om dyskinesieën te evalueren. Er werd geen verschil gevonden tussen de levodopagroep en 15 of 30 mg Mucuna pruriens.

 

Niet-motorische symptomen (NMSQ)

Deelnemers in de levodopa/carbidopa groep verbeterde minder (-0,2 punten, (95%BI -1,8 tot 1,4) op de Non-motor Symptoms Questionnaire (NMSQ) totaalscore dan de deelnemers in de Mucuna pruriens groep. Dit verschil was niet statistisch significant (Cilia, 2018). De resultaten van de NMSQ domeinscores zijn samengevat in de Evidencetabel.

 

Bijwerkingen

In de studie van Cilia (2018) had géén van de deelnemers die levodopa/carbidopa tabletten gebruikten last van misselijkheid (n=0/14), in tegenstelling tot de groep die Mucuna pruriens poeder gebruikte (n=4/14). Echter, dit zijn de absolute aantallen en er werden door de auteurs geen risicomaten gepresenteerd die gecorrigeerd waren voor de afhankelijkheid in metingen.

 

In de studie van Cilia (2017) werden geen ernstige bijwerkingen gemeld. Lage dosis Mucuna pruriens had minder bijwerkingen dan levodopa+DDCI. Bijwerkingen die genoemd werden, waren: misselijkheid, slaperigheid, duizelijkheid, psychiatrische klachten.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor alle beschreven vergelijkingen is afkomstig uit gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en start zodoende op ‘hoog’. Voor alle uitkomstmaten, behalve voor de uitkomstmaat motorische klachten, is de bewijskracht met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias, gebrek aan blindering), het geringe aantal patiënten en het niet behalen van de grens voor klinische relevantie (imprecisie). De bewijskracht is zeer laag. Voor de uitkomstmaat motorische klachten werd met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en imprecisie. De bewijskracht is laag.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is het effect van het gebruik van Mucuna pruriens, in vergelijking met placebo of gebruikelijke Parkinson-medicatie, op motorische en niet motorische verschijnselen bij mensen met de ziekte van Parkinson?

 

P: mensen met de ziekte van Parkinson;

I: mucuna pruriens (alle mogelijke bereidingen);

C: placebo of gebruikelijke Parkinson-medicatie;

O: Parkinson specifieke symptomen, kwaliteit van leven en bijwerkingen.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. De volgende uitkomstmaten werden gebruikt; daarbij formuleerde de werkgroep de volgende klinisch relevante verschillen.

 

Kwaliteit van leven

Parkinson’s Disease Quality of Life Scale (PDQ-39): de werkgroep definieerde een verbetering van +4,22 punten of een achteruitgang van -4,72 punten als een klinisch (patiënt) relevant verschil (Horvath, 2017).

 

Parkinsonspecifieke symptomen

  • Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS).
  • MDS-UPDRS motorische symptomen (MDS-UPDRS-III).
  • Non-Motor Symptoms Questionnaire (NMSQ).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 14 augustus 2018 gezocht naar systematische literatuurstudies en gerandomiseerde studies die het effect onderzochten van het gebruik van Mucuna pruriens bij patiënten met de ziekte van Parkinson. De zoekactie is beperkt tot studies die gepubliceerd zijn na de zoekdatum van de systematische literatuurstudie van Cochrane Netherlands (Stegeman, 2017). De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. In aanvulling op de studies die zijn beschreven in de systematische literatuurstudie van Cochrane Netherlands leverde de literatuurzoekactie 34 treffers op.

 

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische literatuurstudie of gerandomiseerde studie naar het effect van Mucuna pruriens gebruik bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vier studies voorgeselecteerd.

Na raadpleging van de volledige tekst, werden twee studies (Cassani, 2016; Cilia, 2017) geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording).

 

In aanvulling op de systematische literatuurstudie uitgevoerd door Cochrane Netherlands (Stegeman, 2017), werd één studie (Cilia, 2018) opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn samengevat in de evidencetabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabel.

  1. Cassani E, Cilia R, Laguna J, Barichella M, Contin M, Cereda E, Isaias IU, Sparvoli F, Akpalu A, Budu KO, Scarpa MT, Pezzoli G. Mucuna pruriens for Parkinson's disease: Low-cost preparation method, laboratory measures and pharmacokinetics profile. J Neurol Sci. 2016 Jun 15;365:175-80. doi: 10.1016/j.jns.2016.04.001. Epub 2016 Apr 16. PubMed PMID: 27206902.
  2. Cilia R, Laguna J, Cassani E, Cereda E, Pozzi NG, Isaias IU, Contin M, Barichella M, Pezzoli G. Mucuna pruriens in Parkinson disease: A double-blind, randomized, controlled, crossover study. Neurology. 2017 Aug 1;89(5):432-438. doi: 10.1212/WNL.0000000000004175. Epub 2017 Jul 5. PubMed PMID: 28679598; PubMed Central PMCID: PMC5539737.
  3. Cilia R, Laguna J, Cassani E, Cereda E, Raspini B, Barichella M, Pezzoli G. Daily intake of Mucuna pruriens in advanced Parkinson's disease: A 16-week, noninferiority, randomized, crossover, pilot study. Parkinsonism Relat Disord. 2018 Apr;49:60-66. doi: 10.1016/j.parkreldis.2018.01.014. Epub 2018 Jan 11. PubMed PMID: 29352722.
  4. Horvath K, Aschermann Z, Kovacs M, Makkos A, Harmat M, Janszky J, et al (2017). Changes in quality of life in Parkinson’s disease: how large must they be to be relevant? Neuroepidemiology. 48: 1-8.
  5. Katzenschlager R, Evans A, Manson A, Patsalos PN, Ratnaraj N, Watt H, Timmermann L, Van der Giessen R, Lees AJ. Mucuna pruriens in Parkinson's disease: a double blind clinical and pharmacological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Dec;75(12):1672-7. PubMed PMID: 15548480; PubMed Central PMCID: PMC1738871.
  6. Radder DLM, Tiel Groenestege AT, Boers I, Muilwijk EW, Bloem BR. Mucuna Pruriens Combined with Carbidopa in Parkinson's Disease: A Case Report. J Parkinsons Dis. 2019;9(2):437-439. doi: 10.3233/JPD-181500. PubMed PMID: 30856121.
  7. Stegeman I, Spijker R, Scholten R, Hooft L. (2017). Mucuna pruriens bij mensen met de ziekte van Parkinson: een literatuurstudie naar de werkzaamheid en veiligheid. Utrecht: Cochrane Netherlands.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-10-2020

Laatst geautoriseerd  : 14-10-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk vijf jaar na de autorisatiedatum besluit het bestuur van de NVN om de richtlijn te updaten. In principe zullen de modules jaarlijks beoordeeld worden of deze nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVN is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Naast de ontwikkelde modules, is een aantal onderwerpen niet uitgewerkt in de huidige richtlijn. De werkgroep adviseert om deze op korte termijn alsnog te ontwikkelen omdat hier in de praktijk vraag naar is, te weten:

  • urogenitale stoornissen;
  • seksuele gezondheid;
  • interacties tussen medicijnen ;
  • visusstoornissen;
  • orthostatische hypotensie;
  • mond- en keelklachten;
  • obstipatie.

 

Tabel 1 Geldigheid en onderhoud richtlijnmodules

Module

Regiehou-der(s)

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Diagnostiek

NVN

NVN

Nieuwe inzichten, veranderingen in zorg

Medicamenteuze behandeling de Novo patiënt

NVN

NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Medicamenteuze behandeling van motorische klachten en responsfluctuaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Geavanceerde therapieën voor responsfluctuaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Behandeling houdingsproblematiek bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, NVN, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Behandeling valrisico bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, NVN, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Impulscontrolestoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s , veranderingen in zorg

Dopamine dysregulatie-stoornis bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Angststoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVvP, NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Apathie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Depressie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Wanen en hallucinaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP, NVKG

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Cognitieve stoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Vermoeidheid bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NIP, NVKG

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s , veranderingen in zorg

Slaapstoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Pijnklachten bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Coping met de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, V&VN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Werk en arbeidsongeschiktheid

NVN

NVAB

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s of wet- of regelgeving

Rijgeschiktheid

NVN, VRA

NVN, VRA

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s of wet- of regelgeving

Mantelzorg

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Medicinale cannabis bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP, NVZA, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Mucuna Pruriens bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVZA, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Vitamine B12 of D-suppletie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Multidisciplinaire revalidatieprogramma’s bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Palliatieve zorg

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Advance care planning

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Medische symptoombehandeling in de stervensfase

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

eHealth bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN

Veranderingen in zorg

Netwerkzorg, casemanagement en verwijscriteria

NVN, VRA

NVN, ParkinsonNet

Veranderingen in zorg

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Parkinson Vereniging

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Parkinson Vereniging (PV)
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
  • Ergotherapie Nederland (EN)
  • Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
  • ParkinsonNet, beroepsvereniging van professionals in sociaal werk (BPSW)
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
  • Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVvS)
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM)
  • Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA)
  • ParkinsonNet

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Doel van deze herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente (para)medische kennis omtrent de zorg voor patiënten met ziekte van Parkinson wordt meegenomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Parkinson.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Parkinson te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. T. (Teus) van Laar (voorzitter), neuroloog, NVN
  • Dr. A.J.W. (Agnita) Boon, neuroloog, NVN
  • Dr. J.I. (Jorrit) Hoff, neuroloog, NVN
  • Dr. M.L. (Mark) Kuijf, neuroloog, NVN
  • Dr. A.G. (Alexander) Munts, neuroloog, NVN
  • Dr. B. (Bart) Post, neuroloog, NVN
  • Dr. G. (Gerrit) Tissingh, neuroloog, NVN (tot ..)
  • Dr. F.J. (Erik) Slim, vicevoorzitter, revalidatiearts, VRA
  • Drs. W.J. (Willem) Oudegeest, , revalidatiearts, VRA
  • Drs. S.P. (Susan) Meuleman, revalidatiearts, VRA
  • Prof. dr. O.A. (Odile) van den Heuvel, psychiater, NVvP
  • Prof. dr. A.F.G. (Albert) Leentjens, psychiater, NVvP
  • Dr. G. (Bert) Ziere, klinisch geriater, NVKG
  • Drs. H.J. (Hannie) Scheper, specialist Ouderengeneeskunde, Verenso
  • Dr. A.L. (Abram) Rutgers, huisarts, NHG
  • Dr. A.A. (Annelien) Duits, klinisch neuropsycholoog, NIP
  • H.H. (Herma) Lennaerts – Kats MSc, Parkinsonverpleegkundige, V&VN, ParkinsonNet
  • T. (Tiny) van Wieren-Beerda MSc, verpleegkundig specialist parkinson, V&VN
  • Drs. M.M. (Masja) van het Hoofd, beleidsmedewerker, Parkinson Vereniging
  • Drs. K.C. (Kaie) Klaassen, patiënt-onderzoeker, Parkinson Vereniging
  • Drs. M. (Marianne) Luinstra, ziekenhuisapotheker, NVZA
  • Dr. M. (Marlies) van Nimwegen, fysiotherapeut (niet praktiserend), KNGF, ParkinsonNet
  • Dr. I.H.W.M. (Ingrid) Sturkenboom, ergotherapeut, EN, ParkinsonNet
  • K. (Karin) Overbeek-Dekker, diëtist, NVD, ParkinsonNet
  • Dr. M. (Marten) Munneke, ParkinsonNet

 

Klankbordgroep

  • Dr. J.G. (Hanneke) Kalf, logopedist, NVLF, ParkinsonNet
  • K. (Klaas) Kooistra MSc, apotheker, KNMP
  • P.R.I. (Paul) Rabsztyn, verpleegkundig seksuoloog SH (seksuologische hulpverlening) &VPO (voorlichting preventie en onderwijs), NVvS
  • Dr. F.J.A. (Anton) Meijer, Neuro- en hoofd-hals radioloog, NVvR
  • Prof. Dr. Y. (Yasin) Temel, neurochirurg, NVvN
  • Drs. J.P. (Jacqueline) Janssen, Bedrijfsarts, klinisch arbeidsgeneeskundige, NVAB
  • M. (Marlinda) Bakker, Geriatrisch maatschappelijk werker, BPSW
  • Drs. A.L.A.J. (Danny) Hommel, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • Drs. H. (Hajo) Jongepier, huisarts, NHG

 

Met ondersteuning van

  • Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. ir. N.L. (Nikita) van der Zwaluw, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. L. (Linda) Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Guiterrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S. (Sonja) Wouters, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Parkinson Vereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door stakeholderpartijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn ziekte van Parkinson (NVN, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). De zekerheid van het bewijs wordt beïnvloed door beperkingen in studieopzet- of uitvoering (risk of bias), imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De formulering van de conclusies hangt af van de bewijskracht. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Netwerkzorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten in de bijlagen).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Volgende:
Multidisciplinaire revalidatieprogramma’s