Ziekte van Parkinson

Initiatief: VRA / NVN Aantal modules: 51

Medicinale cannabis bij de ziekte van Parkinson

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van medicinale cannabis bij patiënten met de ziekte van Parkinson?

Aanbeveling

Er is geen bewijs voor het de effectiviteit van medicinale cannabis bij de ziekte van Parkinson.

  • Schrijf geen medicinale cannabis voor aan patiënten met de ziekte van Parkinson.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Uit het literatuuronderzoek blijkt dat het onduidelijk is of medicinale cannabis effect heeft op motorische symptomen bij parkinson. Er is ook geen bewijs gevonden dat medicinale cannabis effect heeft op andere - niet-motorische - symptomen bij parkinson. Voor nadelige effecten - waaronder bijwerkingen - gemeten middels UPDRS IV is eveneens geen significant verschil gevonden.

 

De beperkte onderbouwing uit de literatuur wordt veroorzaakt door de kleine onderzoekspopulaties, korte studieduur en beperkingen in de studieopzet. Hierdoor is de bewijskracht van deze studies beperkt, terwijl andere studies andere bevindingen tonen. Daarnaast zijn alle cannabispreparaten in de studies verschillend ten opzichte van elkaar (CBD agonist, CBD antagonist, THC /CBD mengsel), wat implicaties kan hebben voor het effect (centraal dan wel perifeer). Hierdoor de studies onderling niet te vergelijken zijn.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Er is in toenemende mate interesse voor het gebruik van medicinale cannabis in de (additieve) behandeling van chronische ziekten en/of ziektebeelden waarvoor geen adequate therapie beschikbaar is. Ondanks dat de wetenschappelijke onderbouwing voor het gebruik van medicinale cannabis in de reguliere geneeskunde beperkt is, wordt dit door patiënten veelvuldig uitgeprobeerd/ gebruikt. Mogelijke oorzaken zijn:

  1. de toegankelijkheid van niet-medicinale cannabis producten;
  2. afnemende taboesfeer rondom cannabis;
  3. informatie die beschikbaar is op internet (al dan niet onderbouwde beweringen).

 

Omdat cannabis een negatief effect kan hebben op het reactievermogen staan cannabispreparaten op de lijst met limieten voor drugsgebruik in het verkeer. Dit geldt zowel voor medicinale als niet medicinale cannabis. Het is goed de patiënt hierop te wijzen wanneer cannabis gebruikt wordt. (zie voor meer informatie https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/verkeersveiligheid/vraag-en-antwoord/drugs-in-het-verkeer.

 

Kosten

Medicinale cannabis wordt niet vergoed vanuit de basisverzekering. In bepaalde situaties kan de medisch adviseur van de zorgverzekeraar anders bepalen, beoordeling vindt op individuele basis plaats.

 

De kosten verschillen per product en leverancier, waardoor ook geen objectivering per dosis of behandeling gegeven kan worden.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Niet van toepassing.

 

Haalbaarheid en implementatie

Medicinale cannabis is receptplichtig en kan middels een arts via specifieke leveranciers worden verkregen. Deze leveranciers zijn door het Ministerie van Volksgezondheid, welzijn en sport aangewezen en te vinden op de website cannabisbureau.nl. Het gebruik van medicinale cannabis is in toenemende mate geaccepteerd door artsen.

 

De beschikbaarheid en toegankelijkheid van niet-medicinale cannabis is nog veel groter en er is geen toezicht op het gebruik hiervan. Daarnaast is de kwaliteit van alle niet medicinale cannabispreparaten niet geborgd.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Gezien het ontbreken van overtuigend wetenschappelijk bewijs voor het verminderen van de van motorische symptomen bij Parkinson door medicinale cannabis, kan gebruik hiervan niet worden aanbevolen. Alhoewel geen significant verschil in bijwerkingen is gevonden, kunnen bij afwijkend gebruik buiten de onderzoeksetting nadelige effecten niet worden uitgesloten. THC geeft een mogelijk hoger risico op psychoses en kan een nadelig effect hebben op cognitief functioneren. Voor patiënten met kwetsbaarheid op deze gebieden, zou THC daarom kunnen worden ontraden. Meer onderzoek in grotere onderzoekspopulaties en met een andere studieopzet is nodig om de onderzoeksvraag beter te kunnen beantwoorden.

Onderbouwing

De afgelopen jaren neemt de vraag naar Medicinale Cannabis toe met betrekking tot de toepassing bij de ziekte van Parkinson. Zo zou medicinale cannabis positieve effecten kunnen hebben op diverse symptomen van de ziekte van Parkinson, zoals tremor, dyskinesieën, slaap, spanning, cognitieve achteruitgang en hallucinaties.

 

Cannabis bevat verschillende werkzame bestanddelen, zoals tetrahydrocannabinol (THC) en cannabidiol (CBD). THC werkt voornamelijk op de CB1-receptoren, welke vooral voorkomen in het centrale zenuwstelsel en verantwoordelijk zijn voor pijnmodulatie en het anti-emetisch effect. Daarnaast oefenen zij ook hun werking uit op onder andere motoriek en geheugen. De CB2-receptoren komen perifeer voor, met name op cellen in het immuunsysteem. CBD is een antagonist van CB1- en CB2-receptoren. De samenstelling van het specifieke cannabispreparaat bepaalt de werking (en daarmee de indicatie) en de te verwachten bijwerkingen. Medicinale cannabis kan gebruikt worden in de vorm van thee, olie of door middel van inhalatie na verdamping. Roken van cannabis wordt afgeraden vanwege schadelijke effecten voor de gezondheid.

 

Er is slechts beperkt onderzoek gedaan naar de werkzaamheid en veiligheid van medicinale cannabis bij mensen met de ziekte van Parkinson. De beschikbare onderzoeken hebben een laag niveau van bewijskracht. Er is behoefte aan een op wetenschappelijk gestoeld advies over het gebruik van medicinale cannabis voor de vermindering van de symptomen van de ziekte van Parkinson, met focus op effectiviteit en bijwerkingen/risico’s.

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of cannabis de kwaliteit van leven verbetert bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Chagas, 2014; Carroll, 2004)

 

Laag

GRADE

Behandeling met cannabis lijkt de UPDRS-totaalscore niet te verbeteren bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Chagas, 2014; Carroll, 2004)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of een behandeling met cannabis de score op de UPDRS-III (motorisch functioneren)verbetert bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Chagas, 2014; Mesnagne, 2004)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of een behandeling met cannabis dyskinesieën verminderen bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Chagas, 2014; Mesnagne, 2004)

Beschrijving studies

Chagas (2014) onderzocht middels een RCT het effect van twee doses cannabidiol (CBD) bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Patiënten waren > 45 jaar en hadden ten minste 30 dagen een stabiel gebruik van antiparkinsonmedicatie. Exclusiecriteria waren: aanwezigheid van atypisch parkinsonisme, psychiatrische stoornissen, dementie, andere relevante klinische comorbiditeiten en een verleden van cannabisgebruik. In totaal werden 21 patiënten geïncludeerd en gerandomiseerd naar een van de groepen: 1) cannabidiol 75 mg/dag; 2) cannabidiol 300 mg/dag; of 3) placebo. De drie groepen kregen capsules gedurende 6 weken.

 

Carroll (2004) voerde een cross-over studie uit bij 19 patiënten met de ziekte van Parkinson. Inclusiecriteria waren: levodopa-geïnduceerde dyskinesieën (≥ 2 punten, van de 12, op de vragen 32 tot 34 van de UPDRS) en stabiel antiparkinsonmedicatie gedurende de voorgaande maand. Patiënten kregen, gerandomiseerd, eerst 4 weken Cannador (combinatiepreparaat) of een placebocapsule, gevolgd door een washout periode van 2 weken en gevolgd door de andere behandelarm. De capsule met Cannador bevatte gestandaardiseerd tot 2,5 mg THC en 1,25 mg cannabinoid.

 

Mesnage (2004) voerde een dubbelblind, gerandomiseerde pilotstudie uit met drie antagonisten, waaronder een antagonist voor de cannabinoid receptor (anandanin, SR141716). De andere middelen waren antagonisten voor NK3 en neurotensin. Patiënten werden geïncludeerd wanneer er motorische fluctuaties en levodopa-geïnduceerde dyskinesieën waren de voorgaande 6 maanden. In totaal werden 25 patiënten met de ziekte van Parkinson geïncludeerd, 1 patiënt viel voortijdig uit (in de groep Neurotensin). 12 patiënten kwamen in de placebogroep, en in de drie interventiegroep zaten ieder 4 patiënten. Patiënten in de cannabinoid-groep namen 16 dagen lang 1 keer per dag de genoemde medicatie (20 mg Anandamide), 1 uur voor ze de eerste levodopamedicatie innamen.

 

Sieradzan (2001) onderzocht het directe effect van de cannabinoide nabilone (0,03 mg/kg; THC preparaat) bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Alle patiënten hadden stabiele levodopa-geïnduceerd dyskinesieën aanwezig gedurende 25 tot 50% van de dag. In totaal werden 9 patiënten geïncludeerd, en konden van 7 patiënten data geanalyseerd worden. Op de dag voor de testdag werd alle antiparkinsonmedicatie vanaf 9 uur ’s avonds weggelaten. De nabilone- of placebocapsule werd in twee halve doses gegeven gedurende 12 uur. Alle metingen werden gedaan na de tweede dosis van nabilone/placebo. Levodopa werd vervolgens toegevoegd.

 

Resultaten

Kwaliteit van leven

Chagas (2014) vond na 6 weken een significant verschil tussen de drie groepen (Anova F=4,14, p=0,034). Een posthoc Bonferoni analyse liet zien dat dit verschil zat tussen de groep die de hoge dosis CBD kreeg, en de placebogroep (25,57, SD=16,3 versus 6,5, SD=8,48).

 

Carroll (2004) vond echter geen significant verschil na gebruik van cannabinoid (Cannador) na 4 weken gebruik.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias door onduidelijkheid over de randomisatie (concealment of allocation)); tegenstrijdige resultaten (inconsistentie); het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht is zeer laag.

 

UPDRS totaalscore

Chagas (2014) vond geen significant verschil tussen de drie groepen met lage dosis CBD (verandering ten opzicht van baseline: 0,86, SD=1,07), hoge dosis CBD (6,57, SD=5,83) of placebo (3,83, SD=6,85) op de totaalscore van de UPDRS (ANOVA F=0,631; p=0,544).

 

Ook Carroll (2004) zag geen verschil tussen de cannabinoidgroep en de placebogroep op de UPDRS totaalscore.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat UPDRS-totaalscore is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias door onduidelijkheid over randomisatie (concealment of allocation) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht is laag.

 

UPDRS III (motor examination)

Chagas (2014) vond geen significant verschil tussen de drie groepen lage dosis CBD (verandering ten opzicht van baseline: 3,85, SD=5,37), hoge dosis CBD (3,00, SD=5,16) of placebo (2,17, SD=8,23) op de totaalscore van de UPDRS (ANOVA F=0,631; p=0,544).

 

Mesnage (2004) vond geen verschil tussen de cannabinoid-groep en de placebogroep op de UPDRS III, niet in de ‘off-state’ noch in de ‘on-state’.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat UPDRS-III-score is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias door onduidelijkheid over het randomisatieproces); het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht is laag.

 

Dyskinesie

Sieradzan (2001) vond geen verschil in dyskinesiescore, gemeten met de Rush Dyskinesia disability scale (RDS) na toediening van 0,03mg/kg nabilone ten opzichte van placebo.

 

Mesagne (2004) deed een levodopa-challenge test (50 mg levodopa op de gebruikelijke dosering in de morgen) om het mogelijke effect van de cannabinoid-antagonist te meten. Er werd geen verschil gevonden op de duur van dyskinesieën, de ernst ervan en de duur tot dyskinesieën begonnen.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat dyskinesieën is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias door onduidelijkheid over randomisatie); het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht is zeer laag.

 

Bijwerkingen

Chagas (2014) rapporteerde geen significant verschil in bijwerkingen in de drie groepen, gemeten met de UPDRS IV. Mesagne (2004) rapporteerde ook geen bijwerkingen.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat zijn de effecten van medicinale cannabis op motorische symptomen, hallucinaties en slaap bij patiënten met de ziekte van Parkinson?

 

P: patiënten met de ziekte van Parkinson;

I: medicinale cannabis;

C: placebo;

O: effectiviteit op motor symptomen Parkinson, effect op hallucinaties en slaap. Optreden van bijwerkingen.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 12 september 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, vergelijkend onderzoek en observationeel onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 228 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (systematische) reviews en vergelijkend onderzoek naar de effecten van medicinale cannabis bij de ziekte van Parkinson. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 16 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 15 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 1 systematisch review definitief geselecteerd (Andrzejewski, 2016). De referentielijsten van de overige (systematische) reviews zijn bekeken. Uit de verschillende reviews bleken wisselend vier placebogecontroleerde studies terug te komen. Deze vier RCT’s worden hier verder uitgewerkt. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

  1. Carroll CB, Bain PG, Teare L, Liu X, Joint C, Wroath C, et al. Cannabis for dyskinesia in Parkinson disease: a randomized double-blind crossover study. Neurology 2004; 63:1245-1250.
  2. Chagas MH, Zuardi AW, Tumas V, Pena-Pereira MA, Sobreira ET, Bergamaschi MM, et al. Effects of cannabidiol in the treatment of patients with Parkinson’s disease: an exploratory double-blind trial. J Psychopharmacol 2014; 28:1088-1098.
  3. Mesnage V, Houeto JL, Bonnet AM, Clavier I, Arnulf I, et al. Neurokinin B, neurotensin, and cannabinoid receptor antagonists and Parkinson disease, Clin.Neuropharmacol. 27 (3) (2004) 108–110.
  4. Sieradzan KA, Fox SH, Hill M, Dick JP, Crossman AR, Brotchie JM. Cannabinoids reduce levodopa-induced dyskinesia in Parkinson’s disease: a pilot study. Neurology 2001;57:2108-2111.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-10-2020

Laatst geautoriseerd  : 14-10-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk vijf jaar na de autorisatiedatum besluit het bestuur van de NVN om de richtlijn te updaten. In principe zullen de modules jaarlijks beoordeeld worden of deze nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVN is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Naast de ontwikkelde modules, is een aantal onderwerpen niet uitgewerkt in de huidige richtlijn. De werkgroep adviseert om deze op korte termijn alsnog te ontwikkelen omdat hier in de praktijk vraag naar is, te weten:

  • urogenitale stoornissen;
  • seksuele gezondheid;
  • interacties tussen medicijnen ;
  • visusstoornissen;
  • orthostatische hypotensie;
  • mond- en keelklachten;
  • obstipatie.

 

Tabel 1 Geldigheid en onderhoud richtlijnmodules

Module

Regiehou-der(s)

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Diagnostiek

NVN

NVN

Nieuwe inzichten, veranderingen in zorg

Medicamenteuze behandeling de Novo patiënt

NVN

NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Medicamenteuze behandeling van motorische klachten en responsfluctuaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Geavanceerde therapieën voor responsfluctuaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Behandeling houdingsproblematiek bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, NVN, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Behandeling valrisico bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, NVN, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Impulscontrolestoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s , veranderingen in zorg

Dopamine dysregulatie-stoornis bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Angststoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVvP, NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Apathie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Depressie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Wanen en hallucinaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP, NVKG

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Cognitieve stoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Vermoeidheid bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NIP, NVKG

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s , veranderingen in zorg

Slaapstoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Pijnklachten bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Coping met de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, V&VN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Werk en arbeidsongeschiktheid

NVN

NVAB

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s of wet- of regelgeving

Rijgeschiktheid

NVN, VRA

NVN, VRA

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s of wet- of regelgeving

Mantelzorg

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Medicinale cannabis bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP, NVZA, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Mucuna Pruriens bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVZA, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Vitamine B12 of D-suppletie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Multidisciplinaire revalidatieprogramma’s bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Palliatieve zorg

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Advance care planning

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Medische symptoombehandeling in de stervensfase

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

eHealth bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN

Veranderingen in zorg

Netwerkzorg, casemanagement en verwijscriteria

NVN, VRA

NVN, ParkinsonNet

Veranderingen in zorg

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Parkinson Vereniging

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Parkinson Vereniging (PV)
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
  • Ergotherapie Nederland (EN)
  • Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
  • ParkinsonNet, beroepsvereniging van professionals in sociaal werk (BPSW)
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
  • Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVvS)
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM)
  • Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA)
  • ParkinsonNet

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Doel van deze herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente (para)medische kennis omtrent de zorg voor patiënten met ziekte van Parkinson wordt meegenomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Parkinson.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Parkinson te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. T. (Teus) van Laar (voorzitter), neuroloog, NVN
  • Dr. A.J.W. (Agnita) Boon, neuroloog, NVN
  • Dr. J.I. (Jorrit) Hoff, neuroloog, NVN
  • Dr. M.L. (Mark) Kuijf, neuroloog, NVN
  • Dr. A.G. (Alexander) Munts, neuroloog, NVN
  • Dr. B. (Bart) Post, neuroloog, NVN
  • Dr. G. (Gerrit) Tissingh, neuroloog, NVN (tot ..)
  • Dr. F.J. (Erik) Slim, vicevoorzitter, revalidatiearts, VRA
  • Drs. W.J. (Willem) Oudegeest, , revalidatiearts, VRA
  • Drs. S.P. (Susan) Meuleman, revalidatiearts, VRA
  • Prof. dr. O.A. (Odile) van den Heuvel, psychiater, NVvP
  • Prof. dr. A.F.G. (Albert) Leentjens, psychiater, NVvP
  • Dr. G. (Bert) Ziere, klinisch geriater, NVKG
  • Drs. H.J. (Hannie) Scheper, specialist Ouderengeneeskunde, Verenso
  • Dr. A.L. (Abram) Rutgers, huisarts, NHG
  • Dr. A.A. (Annelien) Duits, klinisch neuropsycholoog, NIP
  • H.H. (Herma) Lennaerts – Kats MSc, Parkinsonverpleegkundige, V&VN, ParkinsonNet
  • T. (Tiny) van Wieren-Beerda MSc, verpleegkundig specialist parkinson, V&VN
  • Drs. M.M. (Masja) van het Hoofd, beleidsmedewerker, Parkinson Vereniging
  • Drs. K.C. (Kaie) Klaassen, patiënt-onderzoeker, Parkinson Vereniging
  • Drs. M. (Marianne) Luinstra, ziekenhuisapotheker, NVZA
  • Dr. M. (Marlies) van Nimwegen, fysiotherapeut (niet praktiserend), KNGF, ParkinsonNet
  • Dr. I.H.W.M. (Ingrid) Sturkenboom, ergotherapeut, EN, ParkinsonNet
  • K. (Karin) Overbeek-Dekker, diëtist, NVD, ParkinsonNet
  • Dr. M. (Marten) Munneke, ParkinsonNet

 

Klankbordgroep

  • Dr. J.G. (Hanneke) Kalf, logopedist, NVLF, ParkinsonNet
  • K. (Klaas) Kooistra MSc, apotheker, KNMP
  • P.R.I. (Paul) Rabsztyn, verpleegkundig seksuoloog SH (seksuologische hulpverlening) &VPO (voorlichting preventie en onderwijs), NVvS
  • Dr. F.J.A. (Anton) Meijer, Neuro- en hoofd-hals radioloog, NVvR
  • Prof. Dr. Y. (Yasin) Temel, neurochirurg, NVvN
  • Drs. J.P. (Jacqueline) Janssen, Bedrijfsarts, klinisch arbeidsgeneeskundige, NVAB
  • M. (Marlinda) Bakker, Geriatrisch maatschappelijk werker, BPSW
  • Drs. A.L.A.J. (Danny) Hommel, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • Drs. H. (Hajo) Jongepier, huisarts, NHG

 

Met ondersteuning van

  • Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. ir. N.L. (Nikita) van der Zwaluw, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. L. (Linda) Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Guiterrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S. (Sonja) Wouters, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Parkinson Vereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door stakeholderpartijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn ziekte van Parkinson (NVN, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). De zekerheid van het bewijs wordt beïnvloed door beperkingen in studieopzet- of uitvoering (risk of bias), imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De formulering van de conclusies hangt af van de bewijskracht. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Netwerkzorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten in de bijlagen).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Volgende:
Multidisciplinaire revalidatieprogramma’s