Ziekte van Parkinson

Initiatief: VRA / NVN Aantal modules: 51

Behandeling van apathie bij de ziekte van Parkinson

Uitgangsvraag

Wat is de beste behandeling van apathie bij patiënten met de ziekte van Parkinson?

Aanbeveling

Vraag bij de partner of naaste na of er symptomen van apathie zijn, omdat de patiënt apathie doorgaans niet als klacht ervaart.

 

Bepaal als eerste of er sprake is van een geïsoleerde apathie, danwel apathie in het kader van een ander syndroom (zoals een dopamine-agonist onttrekkingssyndroom, een depressieve stoornis, cognitieve achteruitgang of bijwerking van medicatie).

 

Behandel in eerste instantie de co-morbiditeit, indien er sprake is van apathie in het kader van dergelijke comorbiditeit.

 

Herbeoordeel de instelling van de dopaminerge medicatie en pas die zo nodig aan als er sprake is van een dopamine-agonist onttrekkingssyndroom.

 

Overweeg te verwijzen naar de psychiater als er sprake is van een depressieve stoornis.

 

Overweeg te verwijzen naar de geheugenpolikliniek als er sprake is van cognitieve achteruitgang.

 

(Voor behandeling van de deze klachten wordt verwezen naar de betreffende module uit deze richtlijn).

 

Geef psycho-educatie over apathie (inclusief het verschil met depressie) aan patiënt en diens partner, als er sprake is van apathie zonder comorbiditeit.

 

Adviseer voor de symptomatische behandeling van apathie in eerste instantie een interventie gericht op motivatie en activatie (bijvoorbeeld dagbesteding of ergotherapie).

 

Overweeg medicamenteuze behandeling met rivastigmine bij ernstige apathie die niet op een gedragsinterventie reageert. Bespreek met de patiënt de voor- en nadelen van deze behandeling.

Overwegingen

De kwaliteit van bewijs van alle geïncludeerde studies is laag, met name door de kleine patiëntaantallen die tot imprecisie van de resultaten leiden. De enige studie die een niet-medicamenteuze interventie onderzoekt, is een pilotstudie zonder controlegroep, hetgeen de bewijskracht verder beperkt. Aangezien apathie primair een motivationeel syndroom is dat tot inactiviteit leidt, is een interventie gericht op motivatie en activering, zoals in het onderzochte PAL programma, een voor de hand liggende keuze. Andere opties zijn bijvoorbeeld dagbesteding of andere vormen van activering. Belangrijk in dit opzicht is dat ook de partner of mantelzorger geïnformeerd wordt over apathie, omdat deze in de praktijk zal moeten helpen bij het extern motiveren en activeren van de patiënt. Ook kunnen handvatten en advies gegeven worden hoe hier mee om te gaan. Partners denken ten onrechte vaak dat er sprake is van een depressieve stoornis. Daarnaast is apathie doorgaans een chronisch symptoom. De PAL interventie duurt 6 weken en heeft een follow-up van 1 maand na afsluiting van de interventie. Onduidelijk is of het effect van deze interventie, die beperkt in duur is, voor langere tijd aanhoudt. Mogelijk zijn 'boostersessies' of een langer durend of meer permanente interventies noodzakelijk om het positieve effect op apathie vast te houden. Groter opgezet en langer durend onderzoek lijkt nodig om meer overtuigend bewijs van de effectiviteit van deze behandeling te geven.

 

Wat betreft medicamenteuze interventies zijn er drie placebogecontroleerde RCT’s gepubliceerd: één groot opgezette internationale studie met rotigotine-patches, en twee kleinschalige trials met respectievelijk rivastigmine en piribedil. Hoewel de studie met piribedil een significant positief effect liet zien bij patiënten met waarschijnlijk dopamine-agonist onttrekkingssyndroom na het starten met behandeling met DBS, is dit voor de Nederlandse situatie niet relevant, omdat dit middel in Nederland niet geregistreerd of verkrijgbaar is. In het algemeen geldt wel dat herintroductie van een (lagere dosis van de) agonist zinvol kan zijn bij een dopamine-agonist onttrekkingssyndroom. Hierbij zullen de voor- en nadelen goed tegen elkaar moeten worden afgewogen. Het onderzoek met rotigotinepatches was opgezet als grootschalige klinische trial, maar werd na een zogenaamde 'futility analyse' gestaakt. De geplande interim-analyse liet geen verschillen tussen actieve medicatie en placebo zien op de primaire uitkomstmaat en de studie werd gestaakt omdat duidelijk was dat het zeer onwaarschijnlijk was dat bij inclusie van grotere patiëntaantallen statistisch significante verschillen tussen behandelcondities gevonden zouden worden, nog afgezien van de vraag of deze klinisch relevant zouden zijn.

 

Het onderzoek met rivastigminepatches liet wel een significante verbetering van apathie zien ten opzichte van placebo, ondanks het feit dat deze studie underpowered was en voortijdig afgesloten werd. Er was geen effect op de kwaliteit van leven of depressieve klachten. Vooralsnog is dit de enige in Nederland beschikbare medicamenteuze behandeling waarvoor enige evidentie is. Vanwege de lage bewijskracht is enige terughoudendheid echter op zijn plaats. Wanneer behandeling met rivastigminepleisters wordt overwogen, moet in overleg met de patiënt een afweging gemaakt worden tussen de voor- en nadelen (zoals een mogelijk risico op verhoogde slaperigheid, flauwte en pijnlijke dyskinesieën). Ook zou er gemeld moeten worden dat de effectiviteit nog niet duidelijk is.

 

Apathie kan een symptoom van depressie of cognitieve achteruitgang zijn. Als dat het geval is dan wordt geadviseerd eerst dit onderliggende syndroom te behandelen. Wanneer dat tot onvoldoende verbetering van de apathie leidt, dan kan separate behandeling alsnog worden overwogen.

 

De aanbevelingen zijn gebaseerd op een combinatie van 1) de beperkt beschikbare literatuur over behandeling van apathie bij de ziekte van Parkinson, en 2) de expert opinion van specialisten met expertise op het gebied van behandeling van neuropsychiatrische stoornissen bij de ziekte van Parkinson.

Onderbouwing

Apathie wordt gedefinieerd als een gebrek aan motivatie, dat gekenmerkt wordt door affectvervlakking, verminderd doelgericht gedrag en verminderde cognitieve activiteit (Robert, 2009; Pagonabarraga, 2015). Naasten verwarren apathie vaak met depressie. Dit kan komen door het feit dat apathie kan voorkomen als onderdeel van andere syndromen, zoals een depressieve stoornis, cognitieve achteruitgang, bijwerking van medicatie of als symptoom van een dopamine-agonist onttrekkingsyndroom, zoals kan voorkomen bij een snelle afbouw van een dopamine-agonist, bijvoorbeeld na de start van behandeling met 'diepe hersenstimulatie' (deep brain stimulation, DBS). Daarnaast kan apathie voorkomen als op zichzelf staand syndroom. Apathie komt bij 40% van de patiënten met de ziekte van Parkinson voor (den Brok, 2015). Het kan een negatieve invloed op de kwaliteit van leven van zowel patiënt als partner hebben.

 

Herkenning van apathie:

Mogelijk wordt het onvoldoende herkend door behandelaren. Vaak is het niet de patiënt die 'apathie' als klacht formuleert, maar de omgeving. De partner van een patiënt klaagt erover dat hij of zij passief is en geen initiatief meer neemt. Er is sprake van desinteresse en affectvervlakking. Vaak denkt de partner dat patiënt depressief is. Indien er sprake is van een zuivere 'apathie' worden bij navraag depressieve klachten evenwel ontkend en zegt de patiënt best plezier te kunnen beleven, bijvoorbeeld bij bezoek van de kleinkinderen. Ook ontkent de patiënt dat hij zich verveelt - zelfs al zit hij de hele dag op de bank niets te doen. Als er sprake is van apathie in het kader van een depressieve stoornis, dan worden somberheid en anhedonie doorgaans wel toegegeven.

Apathieklachten

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk wat het effect is van het Parkinson Active Living (PAL)-programma op apathieklachten bij Parkinsongerelateerde apathie.

 

Bronnen: (Butterfield, 2017)

 

Laag

GRADE

Behandeling met rotigotine lijkt zelfgerapporteerde apathieklachten niet te verbeteren bij patiënten met Parkinsongerelateerde apathie.

 

Bronnen: (Hauser, 2016)

 

Laag

GRADE

Behandeling met rivastigmine zou mogelijk apathieklachten kunnen verminderen bij patiënten met Parkinsongerelateerde apathie.

 

Bronnen: (Devos, 2014)

 

Kwaliteit van leven

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk wat het effect is van behandeling met het PAL-programma op de kwaliteit van leven bij patiënten met Parkinsongerelateerde apathie.

 

Bronnen: (Butterfield, 2017)

 

Laag

GRADE

Behandeling met rotigotine lijkt kwaliteit van leven niet te verbeteren bij patiënten met Parkinsongerelateerde apathie.

 

Bronnen: (Hauser, 2016)

 

Laag

GRADE

Behandeling met rivastigmine lijkt de kwaliteit van leven niet te verbeteren bij patiënten met Parkinsongerelateerde apathie.

 

Bronnen: (Devos, 2014)

 

Anhedonie

Laag

GRADE

Behandeling met rotigotine lijkt anhedonie niet te verbeteren bij patiënten met Parkinsongerelateerde apathie.

 

Bronnen: (Hauser, 2016)

Beschrijving studies - 'Parkinson Activity Living' (PAL)-programma

Butterfield (2017) voerde een niet-gecontroleerde studie uit naar het effect van het 'Parkinson Activity Living' (PAL) programma. Dit programma startte met een eenmalige sessie met een programmacoach waarbij vijf individuele doelen (activiteiten) werden geformuleerd voor de patiënt. Vervolgens was er gedurende 6 weken een wekelijks telefonisch contact om de geplande activiteiten te bespreken en de patiënt te motiveren. In totaal werden 34 patiënten met parkinson met zelfgerapporteerde apathie, gedefinieerd als een score op de AES van ≥ 35, geïncludeerd en 27 echtgenoten of familieleden. De gemiddelde leeftijd was 66 jaar (Standaard Deviatie (SD)= 11) en gemiddeld hadden patiënten 10 jaar de diagnose parkinson.

 

Resultaten 'Parkinson Activity Living' (PAL)-programma

Apathieklachten

Het PAL-programma in de studie van Butterfield (2017) had na 6 weken een significant effect op apathieklachten. De AES-score daalde van 42 (SD= 6,0) naar 36,1 (SD= 8,3) (p<0,001, effectgrootte d=0,90). Een maand na de beëindiging van de studie bleef dit effect zichtbaar.

 

Kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven was direct na het volgen van het PAL-programma significant verbeterd ten opzichte van baseline (Butterfield, 2017). PDQ-score daalde van gemiddeld 30,82 (SD= 15,18) naar 25,51 (SD= 13,51) (p<0,05). Eén maand na het einde van het interventieprogramma was het effect echter minder duidelijk en niet meer significant (PDQ-follow-upscore: 27,0 (SD= 14,8).

 

Anhedonie

Deze uitkomstmaat is niet meegenomen in de studie van Butterfield (2017).

 

Bewijskracht van de literatuur PAL-programma

De bewijskracht voor de uitkomstmaten apathieklachten en kwaliteit van leven startte op hoog en is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; geen controlegroep) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht is zeer laag.

 

Beschrijving studies - Rotigotine versus placebo

Hauser (2016) onderzochten het effect van rotigotinepatches op apathie in een dubbelblinde RCT die in totaal 29 weken duurde. De studie vond plaats in 30 landen en had drie interventie-armen: 1) een lage dosis rotigotine (tot 6 mg/d voor vroege parkinson en tot 8 mg/d voor gevorderd parkinson); 2) een hoge dosis rotigotine (tot 8 mg/24u voor vroege parkinson en tot 16 mg/d voor gevorderd parkinson; en 3) placebopatches. De studie bestond uit een screeningsperiode van 4 weken, een titratieperiode van 4-7 weken, een onderhoudsperiode van 12 weken, een de-escalatieperiode van maximaal 12 dagen, en een veiligheidsevaluatie 28 dagen na de laatste inname. In totaal werden 122 patiënten gerandomiseerd in de drie groepen. De gemiddelde leeftijd was 69 jaar (SD= 10) en de gemiddelde tijd vanaf diagnose was 4,5 jaar (SD= 4,0). 78.7% van de patiënten had gevorderde M. Parkinson. De groepen waren vergelijkbaar op de belangrijkste demografische en ziektegebonden variabelen, met uitzondering van de tijd vanaf diagnose, die korter was in de placebogroep (3,7 jaar versus 4,9 en 4,8 jaar in de andere groepen). Een powerberekening gaf een vereist minimumaantal van 160 patiënten per interventie-arm aan. Na een vooraf geplande interim analyse werd de studie gestaakt omdat het therapeutisch effect de vooraf gedefinieerde minimumgrootte voor continueren van de studie niet haalde.

 

Resultaten - Rotigotine versus placebo

Apathieklachten

Hauser (2016) vonden geen effect van lage (p=0,98) of hoge dosis (p=0,86) rotigotine op zelfgerapporteerde apathieklachten, vergeleken met de placebogroep. Ook werd er geen verschil gevonden tussen de groepen op de apathieschaal die gescoord werd door de verzorgenden.

Kwaliteit van leven - PDQ-8

Hauser (2016) vonden geen effect van een lage of hoge dosis rotigotine op de PDQ-8 vergeleken met placebo.

 

Anhedonie

Behandeling met een lage of hoge dosis rotigotine gaf geen verbetering van anhedonie, gemeten met de SHAPS (Hauser, 2016).

 

Bijwerkingen

Tijdens de 12-weken durende studie van Hauser (2016) werden geen verschillen tussen de interventiegroepen gerapporteerd op complicaties van rotigotine. In de lage-dosisarm rotigotine meldden 28 patiënten (41%) bijwerkingen, waarvan de volgende bijwerkingen het vaakst voorkwamen: huidreacties (12,2%) en misselijkheid (9,8%). In de hoge-dosisarm meldden 27 patiënten bijwerkingen (66%), waarbij slaperigheid (9,8%) het vaakst voorkwam. In de placebogroep werden bij 27 patiënten bijwerkingen (68%) gemeld: insomnia (15%), misselijkheid (10%) en hoofdpijn (10%) kwamen het vaakst voor.

 

Bewijskracht van de literatuur rotigotine

De bewijskracht voor de uitkomstmaten apathieklachten, anhedonie, kwaliteit van leven en stemming startte op hoog gezien de gecontroleerde studieopzet en is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht is laag.

 

Beschrijving studies - Rivastigmine versus placebo

Devos (2014) onderzochten het effect van rivastigminepatches in een dubbelblinde multicenter RCT. Dertig patiënten met M. Parkinson in gevorderd stadium met apathie werden geïncludeerd en 6 maanden gevolgd. Na een titratiefase van rivastigmine 4,6 mg/24hr, werd een onderhoudsdosis van 9,5 mg/24hr gegeven. Wanneer deze dosis vanwege bijwerkingen te hoog bleek, werd hij gedurende twee weken verlaagd tot 4,6 mg/24hr, waarna de dosis indien mogelijk weer werd opgehoogd tot 9,5 mg/24hr. Patiënten in de controlegroep (n=14) kregen placebopatches. De 'drop-out' rate was 14% in de placebogroep en 0% in de interventiegroep. De interventiegroep had een mediane leeftijd van 69 (Interquartile Range (IQR)= 63 tot 71) een mediane ziekteduur van 12 jaar (IQR= 8 tot 15). De placebogroep had een mediane leeftijd van 65 jaar (IQR= 58tot 73) en een mediane ziekteduur van 13 jaar (IQR= 6 tot 19).

 

Resultaten - Rivastigmine versus placebo

Apathieklachten

Devos (2014) gebruikten de Lille Apathy Rating Scale als primaire uitkomstmaat om het effect van rivastigmine te evalueren (range -36 (geen apathie) tot +36 (extreme apathie)). Na 6 maanden had de rivastigminegroep een lagere score (baseline mediaan -11,5 (IQR= -15 tot -7) naar -20 (IQR= -25 tot -12) op de LARS dan de placebogroep (baseline mediaan -13,3 (IQR= -16 tot -12) naar -13,5 (-15 tot -12)) (p=0,034). Het percentage patiënten met apathie was na de behandeling met rivastigmine lager dan in de controlegroep (37% versus 83%).

 

Kwaliteit van leven - PDQ-39

Behandeling met rivastigmine gedurende 6 maanden gaf geen verbetering op de PDQ-39, vergeleken met de placebogroep (Devos, 2014).

 

Bijwerkingen

Patiënten die rivastigmine ontvingen rapporteerden de volgende bijwerkingen (totaal n=7): slaperigheid (n=3), waarbij dit in twee gevallen van permanente aard was, flauwte (n=3, permanent in n=1), voorbijgaande verslechtering van pijnlijke dyskinesie (n=1).

 

Bewijskracht van de literatuur rivastigmine

De bewijskracht voor de uitkomstmaten apathieklachten, anhedonie, kwaliteit van leven en stemming startte op hoog gezien de gecontroleerde studieopzet en is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht is laag.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

 

P: patiënten met de ziekte van Parkinson en apathie;

I: iedere vorm van therapie (medicatie, activerend beleid, psychotherapie);

C: placebo of controlebehandeling;

O: scores op apathieschalen, kwaliteit van leven, anhedonie, stemming.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte vermindering van apathieklachten de meest cruciale uitkomstmaat voor de besluitvorming; daarnaast werden verbetering van de kwaliteit van leven, afname van anhedonie en verbeterde stemming voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten geacht.

 

De werkgroep hanteerde de in de studies gebruikte meetinstrumenten en definities.

 

Apathieklachten

Als maat voor de ernst van de apathie werden in de geïncludeerde onderzoeken de volgende uitkomstmaten gebruikt:

  • Starkstein Apathy Scale (SAS, ook wel Apathy Scale (AS) genoemd).
  • Lille Apathy Rating Scale (LARS) (Devos, 2014).
  • Apathy Evaluation Scale (AES) (Marin, 1991).
  • Apathy Inventory (AI, ook wel Robert Inventory genoemd)(Robert, 2002).

Vanwege het ontbreken van richtlijnen voor klinisch relevante verbetering op deze schalen voor deze populatie beschouwde de werkgroep elk statistisch significant verschil als klinisch relevant.

 

Kwaliteit van leven

  • Parkinson’s Disease Quality of Life Scale (PDQ-39): de werkgroep definieerde een verbetering van +4,22 punten of een achteruitgang van -4,72 punten als een klinisch (patiënt) relevant verschil. (Horvath, 2017).
  • PDQ-8: de werkgroep definieerde een verbetering van +4,91 punten of een achteruitgang van -5,94 als een klinisch (patiënt) relevant verschil. (Horvath, 2017)

 

Anhedonie

  • Snaith-Hamilton Pleasure Scale (SHAPS).

Vanwege het ontbreken van een richtlijn voor klinisch relevante verbetering op deze schaal voor deze populatie beschouwde de werkgroep elk statistisch significant verschil als klinisch relevant.

 

Stemming

  • Beck Depression Inventory (BDI).
  • Hamiliton Depression Scale (HAMD).
  • Montgomery and Asberg Depression Rating Scale (MADRS).

Vanwege het ontbreken van richtlijnen voor klinisch relevante verbetering op deze schalen voor deze populatie beschouwde de werkgroep elk statistisch significant verschil als klinisch relevant.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 19 oktober 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en vergelijkend onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 391 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkend onderzoek naar de behandeling van apathie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 9 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 6 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording). Een studie die aan de inclusiecriteria voldeed werd toch ge-excludeerd werd, omdat de betreffende behandeling, namelijk het medicament piribedil, niet in Nederland beschikbaar is (Thobois, 2013). Drie studies werden definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidentietabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet ('risk of bias') is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

  1. Butterfield LC, Cimino CR, Salazar R, Sanchez-Ramos J, Bowers D, Okun MS (2017). The Parkinson's Active Living (PAL) Program: A Behavioral Intervention Targeting Apathy in Parkinsons Disease. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology. 30(1):11-25.
  2. den Brok MG, van Dalen JW, van Gool WA1, Moll van Charante EP, de Bie RM, Richard E. Apathy in Parkinson's disease: A systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2015;30(6):759- 69. doi: 10.1002/mds.26208.
  3. Devos D, Moreau C, Maltête D, Lefaucheur R, Kreisler A, Eusebio A, et al (2014). Rivastigmine in apathetic but dementia and depression-free patients with Parkinson's disease: A double-blind, placebo-controlled, randomised clinical trial. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 85(6):668-74.
  4. Hauser RA, Slawek J, Barone P, Dohin E, Surmann E, Asgharnejad M, et al (2016). Evaluation of rotigotine transdermal patch for the treatment of apathy and motor symptoms in Parkinson's disease. BMC Neurology. 16(1).
  5. Horvath K, Aschermann Z, Kovacs M, Makkos A, Harmat M, Janszky J, et al (2017). Changes in quality of life in Parkinson’s disease: how large must they be to be relevant? Neuroepidemiology. 48: 1-8.
  6. Pagonabarraga J, Kulisevsky J, Strafella AP, Krack P. Apathy in Parkinson's disease: clinical features, neural substrates, diagnosis, and treatment. Lancet Neurol. 2015;14:518-31.
  7. Robert P, Onyike CU, Leentjens AFG, Dujardin K, Aalten P, Starkstein S, Verhey FRJ, Yessavage J, Clement JP, Drapier D, Bayle F, Benoit M, Boyer P, Thibaut F, Gauthier S, Grossberg G, Vellas B, Byrne J. Proposed diagnostic criteria for apathy in Alzheimer’s disease and other neuropsychiatric disorders. Eur Psychiat 2009;66:531-535
  8. Thobois S, Lhommée E, Klinger H, Ardouin C, Schmitt E, Bichon A, et al (2013). Parkinsonian apathy responds to dopaminergic stimulation of D2/D3 receptors with piribedil. Brain. 136(5):1568-77.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-10-2020

Laatst geautoriseerd  : 14-10-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk vijf jaar na de autorisatiedatum besluit het bestuur van de NVN om de richtlijn te updaten. In principe zullen de modules jaarlijks beoordeeld worden of deze nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVN is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Naast de ontwikkelde modules, is een aantal onderwerpen niet uitgewerkt in de huidige richtlijn. De werkgroep adviseert om deze op korte termijn alsnog te ontwikkelen omdat hier in de praktijk vraag naar is, te weten:

  • urogenitale stoornissen;
  • seksuele gezondheid;
  • interacties tussen medicijnen ;
  • visusstoornissen;
  • orthostatische hypotensie;
  • mond- en keelklachten;
  • obstipatie.

 

Tabel 1 Geldigheid en onderhoud richtlijnmodules

Module

Regiehou-der(s)

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Diagnostiek

NVN

NVN

Nieuwe inzichten, veranderingen in zorg

Medicamenteuze behandeling de Novo patiënt

NVN

NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Medicamenteuze behandeling van motorische klachten en responsfluctuaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Geavanceerde therapieën voor responsfluctuaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Behandeling houdingsproblematiek bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, NVN, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Behandeling valrisico bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, NVN, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Impulscontrolestoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s , veranderingen in zorg

Dopamine dysregulatie-stoornis bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Angststoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVvP, NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Apathie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Depressie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Wanen en hallucinaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP, NVKG

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Cognitieve stoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Vermoeidheid bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NIP, NVKG

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s , veranderingen in zorg

Slaapstoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Pijnklachten bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Coping met de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, V&VN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Werk en arbeidsongeschiktheid

NVN

NVAB

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s of wet- of regelgeving

Rijgeschiktheid

NVN, VRA

NVN, VRA

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s of wet- of regelgeving

Mantelzorg

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Medicinale cannabis bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP, NVZA, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Mucuna Pruriens bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVZA, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Vitamine B12 of D-suppletie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Multidisciplinaire revalidatieprogramma’s bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Palliatieve zorg

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Advance care planning

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Medische symptoombehandeling in de stervensfase

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

eHealth bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN

Veranderingen in zorg

Netwerkzorg, casemanagement en verwijscriteria

NVN, VRA

NVN, ParkinsonNet

Veranderingen in zorg

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Parkinson Vereniging

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Parkinson Vereniging (PV)
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
  • Ergotherapie Nederland (EN)
  • Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
  • ParkinsonNet, beroepsvereniging van professionals in sociaal werk (BPSW)
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
  • Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVvS)
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM)
  • Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA)
  • ParkinsonNet

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Doel van deze herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente (para)medische kennis omtrent de zorg voor patiënten met ziekte van Parkinson wordt meegenomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Parkinson.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Parkinson te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. T. (Teus) van Laar (voorzitter), neuroloog, NVN
  • Dr. A.J.W. (Agnita) Boon, neuroloog, NVN
  • Dr. J.I. (Jorrit) Hoff, neuroloog, NVN
  • Dr. M.L. (Mark) Kuijf, neuroloog, NVN
  • Dr. A.G. (Alexander) Munts, neuroloog, NVN
  • Dr. B. (Bart) Post, neuroloog, NVN
  • Dr. G. (Gerrit) Tissingh, neuroloog, NVN (tot ..)
  • Dr. F.J. (Erik) Slim, vicevoorzitter, revalidatiearts, VRA
  • Drs. W.J. (Willem) Oudegeest, , revalidatiearts, VRA
  • Drs. S.P. (Susan) Meuleman, revalidatiearts, VRA
  • Prof. dr. O.A. (Odile) van den Heuvel, psychiater, NVvP
  • Prof. dr. A.F.G. (Albert) Leentjens, psychiater, NVvP
  • Dr. G. (Bert) Ziere, klinisch geriater, NVKG
  • Drs. H.J. (Hannie) Scheper, specialist Ouderengeneeskunde, Verenso
  • Dr. A.L. (Abram) Rutgers, huisarts, NHG
  • Dr. A.A. (Annelien) Duits, klinisch neuropsycholoog, NIP
  • H.H. (Herma) Lennaerts – Kats MSc, Parkinsonverpleegkundige, V&VN, ParkinsonNet
  • T. (Tiny) van Wieren-Beerda MSc, verpleegkundig specialist parkinson, V&VN
  • Drs. M.M. (Masja) van het Hoofd, beleidsmedewerker, Parkinson Vereniging
  • Drs. K.C. (Kaie) Klaassen, patiënt-onderzoeker, Parkinson Vereniging
  • Drs. M. (Marianne) Luinstra, ziekenhuisapotheker, NVZA
  • Dr. M. (Marlies) van Nimwegen, fysiotherapeut (niet praktiserend), KNGF, ParkinsonNet
  • Dr. I.H.W.M. (Ingrid) Sturkenboom, ergotherapeut, EN, ParkinsonNet
  • K. (Karin) Overbeek-Dekker, diëtist, NVD, ParkinsonNet
  • Dr. M. (Marten) Munneke, ParkinsonNet

 

Klankbordgroep

  • Dr. J.G. (Hanneke) Kalf, logopedist, NVLF, ParkinsonNet
  • K. (Klaas) Kooistra MSc, apotheker, KNMP
  • P.R.I. (Paul) Rabsztyn, verpleegkundig seksuoloog SH (seksuologische hulpverlening) &VPO (voorlichting preventie en onderwijs), NVvS
  • Dr. F.J.A. (Anton) Meijer, Neuro- en hoofd-hals radioloog, NVvR
  • Prof. Dr. Y. (Yasin) Temel, neurochirurg, NVvN
  • Drs. J.P. (Jacqueline) Janssen, Bedrijfsarts, klinisch arbeidsgeneeskundige, NVAB
  • M. (Marlinda) Bakker, Geriatrisch maatschappelijk werker, BPSW
  • Drs. A.L.A.J. (Danny) Hommel, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • Drs. H. (Hajo) Jongepier, huisarts, NHG

 

Met ondersteuning van

  • Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. ir. N.L. (Nikita) van der Zwaluw, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. L. (Linda) Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Guiterrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S. (Sonja) Wouters, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Parkinson Vereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door stakeholderpartijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn ziekte van Parkinson (NVN, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). De zekerheid van het bewijs wordt beïnvloed door beperkingen in studieopzet- of uitvoering (risk of bias), imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De formulering van de conclusies hangt af van de bewijskracht. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Netwerkzorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten in de bijlagen).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Volgende:
Psychosociale en maatschappelijke aspecten