Behandeling van motorische klachten bij de novo patiënt met de ziekte van Parkinson

Laatst beoordeeld: 14-10-2020

Uitgangsvraag

Hoe kunnen motorische klachten bij de novo patiënten met de ziekte van Parkinson medicamenteus het beste worden behandeld?

Aanbeveling

Start bij een de novo patiënt met ziekteverschijnselen die de kwaliteit van leven beïnvloeden vroeg in de ziekte met een levodopa-preparaat.

 

Bij patiënten jonger dan 40 dient een verhoogd risico op dyskinesieën te worden afgewogen tegen een geringer effect en meer kans op bijwerkingen bij dopa-sparende therapie.

 

Overweeg bij patiënten met geringe ziekteverschijnselen die de kwaliteit van leven niet beïnvloeden om te starten met levodopa, een MAO-B remmer of een dopamine-agonist. Vanwege de grotere effectiviteit heeft levodopa de voorkeur. Bij patiënten jonger dan 40 dient een verhoogd risico op dyskinesieën te worden afgewogen tegen een geringer effect en meer kans op bijwerkingen bij dopa-sparende therapie

 

Levodopa dient met een opbouwschema te worden gestart waarbij wordt gestreefd naar een zo laag mogelijke dosering waarmee een goed effect wordt bereikt. Hierdoor wordt het risico op het krijgen van levodopa-geïnduceerde motorische responsfluctuaties verminderd. Gestart kan worden met 62,5 mg 3dd, bij onvoldoende effect na twee weken kan worden opgebouwd tot 125 mg 3dd.

 

Bij onvoldoende effect van 125 mg 3dd1 kan in stappen van bijvoorbeeld 62,5 mg 3dd1 extra worden opgehoogd tot 125 mg 3dd2, en eventueel tot maximaal 125 mg 3dd3. Bij uitblijvend effect van een dosering van 600-900mg bij patiënten met tenminste matig-ernstige bradykinesie of rigiditeit dient de diagnose ziekte van Parkinson te worden heroverwogen.

 

Indien er wel sprake is van een goede levodopa-respons kan op geleide van klachten en bijwerkingen de dosering in meerdere jaren worden opgehoogd tot soms meer dan 2000 mg levodopa, waarbij een dosering van meer dan 300 mg levodopa per gift ongebruikelijk is

 

Vanwege een mogelijk interactie met eiwit-inname dient levodopa een half uur voor of een uur na de maaltijden te worden ingenomen, bijvoorbeeld met water, sap of appelmoes, maar niet met eiwithoudende producten zoals melk.

 

Voorafgaand aan starten van levodpa of een dopamine-agonist dienen patiënten te worden geïnformeerd over het risico op impulscontrolestoornissen. Tijdens poliklinische controle dient regelmatige controle op het optreden van impulscontrolestoornissen plaats te vinden.

Overwegingen

Levodopa/carbidopa en levodopa/benserazide zijn sinds hun introductie in het begin van de jaren 70 de basis van de behandeling van de ziekte van Parkinson. Er is een robuust symptomatisch effect, met name op de motorische beperkingen, met over het algemeen weinig bijwerkingen. De morbiditeit en zelfs mortaliteit van de ziekte van Parkinson zijn sinds de introductie van levodopa sterk afgenomen. Het ontstaan van motorische responsfluctuaties na meerdere jaren behandeling heeft geleid tot de ontwikkeling van MAO-B-remmers en dopamine-agonisten als alternatieve behandelopties. Dopamine-agonisten en MAO-B remmers zouden een kleinere kans op dyskinesieën geven.

 

In bovenstaande literatuursamenvatting is onderzocht wat de ongunstige effecten zijn van de verschillende typen medicamenteuze behandeling, en wat het effect is van vroeg of laat starten met anti-parkinsonmedicatie. De bewijskracht van alle beschreven studies is als redelijk tot laag gescoord. In deze sectie zullen de belangrijkste bevindingen worden aangehaald en klinische overwegingen worden beschreven om te komen tot een praktische aanbeveling met betrekking tot medicamenteuze behandeling bij patiënten in de vroege fase van de ziekte.

 

Uit de vergelijkend onderzoeken en meta-analyses die boven worden beschreven blijkt een verbetering op de UPDRS III van 2,89 punten meer bij levodopa dan bij MAO-B remmers en dopamineagonisten. Een verschil van meer dan 2,5 tot 5 punten wordt als klinische relevant gezien. In de PD-MED studie verbeterde de PDQ-39 1,8 punt meer op levodopa ten opzichte van levodopa-sparende behandeling, een verschil van meer dan 1,6 punt lijkt klinisch relevant. Dit iets grotere effect van levodopa op motorische verschijnselen en kwaliteit van leven ging gepaard met een licht verhoogde kans op het ontwikkelen van dyskinesieën (relatief risico 1,19). Dit licht verhoogde risico betreft “alle dyskinesieën”. Naar “hinderlijke dyskinesieën” is slechts beperkt gekeken, de indruk bestaat dat het verschil ten nadele van levodopa hier minder groot is. Echter, vanwege de angst voor responsfluctuaties bestaat er bij een deel van patiënten en behandelaars terughoudendheid bij het starten van levodopa. Patiënten met een debuut van de ziekte onder de 40 hebben een grotere kans op het ontwikkelen van dyskinesieën dan oudere patiënten (Kostic, 1991).

 

Uit de ELLDOPA-trial die in 2004 werd verricht kwamen conflicterende resultaten over een mogelijk effect op ziekteprogressie. Klinische uitkomsten suggereerden een ziekte remmend effect, maar functionele beeldvorming met (123I) β-CIT (DATSCAN) suggereerde een neurotoxisch effect. De recente gepubliceerde LEAP-trial laat zien dat er geen sprake is van een ziekte-modificerend effect, zowel niet in gunstige, als in ongunstige zin, maar dat het effect van levodopa puur symptomatisch is. De verbetering in kwaliteit van leven van de vroeg met levodopa behandelde groep was groter dan die van de aanvankelijk met placebo behandelde patiënten. Eerder starten met (langere blootstelling aan) levodopa liet ook geen grotere kans op dyskinesieën zien, maar de follow-up van deze de novo patiënt was relatief kort.

 

Een onderzoek waarin Ghanese parkinsonpatiënten, die relatief laat na het begin van klachten startten met levodopa (gemiddeld 4,2 jaar) werden vergeleken met een groep Italiaanse patiënten die eerder (gemiddeld na 1,8 jaar) startten met levodopa, liet zien dat respons-fluctuaties en dyskinesieën na een vergelijkbare ziekteduur optraden.

 

De duur van de ziekte, en niet de duur van de behandeling, lijkt het ontstaan van motorische complicaties te bepalen. Dit wordt geïllustreerd in onderstaande grafiek (Cilia, 2014).

 

F1

 

Eerder kon voor rasagiline en voor pramipexol ook al geen ziektemodificerend effect worden aangetoond (Olanow, 2009; Schapira, 2013). Levodopa-preparaten hebben het krachtigste effect, zijn aangetoond veilig en geven slechts een gering verhoogd risico op dyskinesieën. Uitstellen van starten geeft niet minder kans op dyskinesieën maar leidt wel tot afname in kwaliteit van leven. Daarom is het aan te bevelen om bij patiënten met duidelijke functionele beperkingen vroeg te starten met een levodopa-preparaat. Echter, bij patiënten die door hun ziekteverschijnselen weinig of geen beperkingen ervaren lijkt het voordeel van levodopa ten opzichte van dopa-sparende behandeling minder relevant.

 

Er zijn geen (nieuwe) onderzoeken waarin opbouwschema’s van levodopa worden vergeleken. Wanneer wordt gestart met levodopa, wordt daarom verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn uit 2010, die adviseerde om de starten met 62,5 mg 3dd1 en bij onvoldoende resultaat na 2 weken op te hogen naar 125 mg 3dd1. De oude richtlijn stelde dat wanneer een dosering levodopa van rond de 1000 mg/dag gedurende minimaal vier weken geen klinische verbetering geeft, een atypische vorm van parkinsonisme diende te worden overwogen. In de nieuwe diagnostische criteria van de MDS Clinical Diagnostic Criteria for Parkinson’s Disease (Postuma, 2015) wordt een afwezige dopa-repons bij meer dan 600 mg levodopa per dag als exclusiecriterium beschouwd. De richtlijncommissie vindt deze dosering niet hoog, maar wil zich conformeren aan de internationaal vastgestelde criteria. Bij enige twijfel wordt wel geadviseerd verder op te hogen naar bijvoorbeeld 900 mg levodopa per dag.

 

Het is niet goed mogelijk een voorkeur uit te spreken voor een MAO-B remmer of een dopamine-agonist, indien wordt gekozen om te starten met een levodopa-sparende behandeling. In de PD-MED-studie had na 2 jaar 64% van de patiënten die startten met een MAO-B remmer en 40% van de dopamine-agonisten een tweede middel (= levodopa) nodig, wat een krachtiger dopaminerg effect van een dopamine-agonist suggereert. Patiënten die startten met een MAO-B-remmer scoorden wel marginaal beter op de PDQ-39, maar dit verschil is niet klinisch relevant. Daarnaast kunnen co-morbiditeit en het risico op het ontstaan van impulscontrolestoornissen de keuze beïnvloeden. De Consultkaart Beginnende ziekte van Parkinson kan ondersteuning bieden bij het keuzegesprek.

 

Medicamenteuze behandeling van tremoren met anticholinergica of bètablokkers (overgenomen uit richtlijn 2010):

 

Anticholinergica

Anticholinergica worden al meer dan 100 jaar gebruikt bij de behandeling van de ziekte van Parkinson. Sinds de tweede helft van de 20e eeuw zijn de selectieve centraalactieve muscarinereceptorantagonisten in gebruik. Anticholinergica zijn effectief op de tremor via de striatale cholinerge interneuronen, maar hebben eveneens een duidelijk negatief effect op de cholinerge innervatie van de cortex, hetgeen kan leiden tot geheugenklachten en verminderde aandacht.149.

 

Een Cochrane-review (negen studies; anticholinergica versus placebo) 150 en een additionele RCT (n=82, anticholinergica versus levodopa en bromocriptine)151 dienden als basis voor deze onderbouwing. De RCT toonde geen wezenlijke verschillen tussen de drie middelen.151 De studies in de Cochrane-review hadden allemaal teveel methodologische beperkingen om hieruit een eenduidig bewijs te kunnen distilleren.150.

 

Conclusie: Er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van anticholinergica bij de ziekte van Parkinson, in het bijzonder bij patiënten met een dominante tremor (Niveau 2) (Katzenschlager 2003, Cooper 1992).

 

Overige overwegingen

Anticholinergica kunnen een goed effect hebben op de tremor en hebben daarom nog steeds een plaats bij de behandeling daarvan. Alle anticholinergica geven echter cognitieve bijwerkingen, ook bij jonge en gezonde mensen, hetgeen een belangrijke reden is om deze middelen in ieder geval niet voor te schrijven bij oudere patiënten met de ziekte van Parkinson.149 Al aanwezige cognitieve stoornissen kunnen bij gebruik van anticholinergica ernstig ontsporen en zelfs resulteren in een psychose.152.

 

Aanbeveling: Anticholinergica kunnen door de behandelend specialist worden voorgeschreven als symptomatische behandeling voor rusttremor bij relatief jonge en op cognitief gebied goed functionerende patiënten met de ziekte van Parkinson. Vanwege de kans op neuropsychiatrische bijwerkingen zijn anticholinergica echter niet het medicament van eerste keuze.

 

Bètablokkers

De tremor bij de ziekte van Parkinson betreft in principe een asymmetrische rusttremor die het meest uitgesproken is aan de extremiteiten, maar vaak ook aan de kin en de tong kan worden waargenomen.

 

Bètablokkers worden frequent toegepast bij de behandeling van essentiële tremor die wordt gekenmerkt door vooral een symmetrische posturele tremor en actietremor. Een posturele of actietremor wordt echter ook regelmatig bij patiënten met de ziekte van Parkinson gezien. Zowel de posturele tremor als de rusttremor kan grote functiebeperkingen tot gevolg hebben.

 

Een Cochrane-review van vier RCT’s (n=72), alle met een cross-over design, liet zien dat de studies afzonderlijk te veel methodologische beperkingen hadden om er een bewijsklasse uit te kunnen bepalen.147 Eén RCT uit 1975 vond geen significant verschil tussen oxprenolol en placebo op de totale tremorscore 148.

 

Conclusie: Er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van bètablokkers

bij patiënten met de ziekte van Parkinson met een dominante tremor (niveau 4, mening van de werkgroep).

 

Overige overwegingen

Bètablokkers hebben alleen een effect op de perifere component van tremoren en kunnen als zodanig voor sommige patiënten met de ziekte van Parkinson van nut zijn, vooral voor diegenen met tevens een posturele tremor of actietremor naast hun rusttremor. Indien een patiënt met de ziekte van Parkinson de toename van de tremor door stressvolle situaties wil verminderen, kan de patiënt gebaat zijn bij het innemen van een bètablokker zoals propranolol 10 tot 40 mg/gift, 1 à 2 uur voordat de te verwachten stressvolle situatie zich voordoet. Uiteraard moeten (niet-selectieve) bètablokkers zoals propranolol, niet worden voorgeschreven bij patiënten met de ziekte van Parkinson die tevens COPD, diabetes mellitus, astma, bronchospasmen, AV-blok, onbehandeld hartfalen, perifere circulatiestoornissen of hypotensie hebben.

 

Aanbevelingen: Bètablokkers kunnen door de behandelend specialist worden voorgeschreven bij de symptomatische behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson en functiebeperkingen ten gevolge van een posturele tremor of actietremor.

Inleiding

De Multidisciplinaire richtlijn 2010 stelde dat het niet mogelijk is om op basis van wetenschappelijk bewijs een medicament aan te bevelen in de behandeling van patiënten met functiebeperkingen in de ongecompliceerde fase. Hierdoor is er veel praktijkvariatie. Levodopa en dopamine-agonisten kunnen in de vroege fase als equipotent worden beschouwd in de behandeling van motorische symptomen. De keuze van een medicament wordt veelal bepaald door individuele factoren. Verder is het onduidelijk wanneer gestart moet worden en welk middel bij welke patiënt de voorkeur geniet. In deze module staat de medicamenteuze behandeling van motorische klachten bij de novo patiënten centraal.

Conclusies

Type anti-parkinsonmedicatie

Dagelijks functioenren (UPDRS-II)

Redelijk

GRADE

Levodopa geeft waarschijnlijk een grotere verbetering op de UPDRS-II score dan een behandeling met dopamine-agonist of MAO-B remmers in de novo patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Storch, 2013; Holloway, 2000; Holloway, 2004; CALM-PD, 2009; Rascol, 2000; Hauser, 2007)

 

Laag

GRADE

Rasagiline geeft mogelijk een grotere verbetering op de UPDRS-II score dan een placebobehandeling in de novo patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Rascol, 2011)

 

Laag

GRADE

Pramipexol geeft mogelijk een grotere verbetering op de UPDRS-II score dan een placebobehandeling in de novo patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Shapira, 2013)

 

Motorisch functioneren (UPDRS-III)

Laag

GRADE

Levodopa geeft waarschijnlijk een grotere verbetering op de UPDRS-III score dan een behandeling met dopamine-agonist/ MAO-B remmers in de novo patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Storch, 2013; Holloway, 2000; Holloway, 2004; CALM-PD, 2009; Marek, 2012; Rascol, 2000; Hauser, 2007)

 

Laag

GRADE

Rasagiline geeft mogelijk een grotere verbetering op de UPDRS-III score dan een placebobehandeling in de novo patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Rascol, 2011)

 

Laag

GRADE

Pramipexol geeft mogelijk een grotere verbetering op de UPDRS-III score dan een placebobehandeling in de novo patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Shapira, 2013)

 

Dyskinesieën

Redelijk

GRADE

Levodopa zorgt er waarschijnlijk voor dat meer patiënten dyskinesie ontwikkelen in vergelijking met een levodopa-sparende behandeling (dopamine-agonist/ MAO-B remmers) in de novo patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Bracco, 2004; CALM-PD, 2009; Caraceni, 2001; Giménez-Roldan, 1997; Gray, 2014; Hauser, 2007; Holloway, 2000; Holloway, 2004; Kulisevsky, 1998; Larsen, 1999; Lees, 1995; Montastruc, 1989; Montrastruc, 1994; Oertel, 2006; Parkinson Study Group, 2004; PD MED, 2014; Rascol, 2000; Rascol, 2010; Rinne, 1989; Rinne, 1998; Utsumi, 2012; Weiner, 1993; Whone, 2003)

 

Kwaliteit van leven (PDQ-39)

Zeer Laag

GRADE

Het is onduidelijk of levodopa de kwaliteit van leven verbetert in vergelijking met een controlebehandeling (/dopamine-agonist/ MAO-B remmers) in de novo patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (CALM PD, 2009; Hauser, 2007; Holloway, 2000; Holloway, 2004; PDMED, 2014)

 

Zeer Laag

GRADE

Het is onduidelijk of pramipexol een verbetering geeft op de PDQ-39 score in vergelijking met een placebobehandeling in de novo patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

Bronnen: (Shapira, 2013)

 

Zeer Laag

GRADE

Het is onduidelijk of de PDQ-score verschilt tussen de novo patiënten die zijn behandeld met rasagiline of met pramipexol.

 

Bronnen: (Viallet, 2013)

 

Complicaties

Zeer Laag

GRADE

Het is onduidelijk of het aantal complicaties verschilt tussen de novo patiënten die zijn behandeld met rasagiline of met pramipexol.

 

Bronnen: (Viallet, 2013)

 

Vroege versus late start anti-parkinsonmedicatie

UPDRS

Laag

GRADE

Vroege start met levodopa geeft mogelijk vergelijkbare UPDRS totaal scores als wanneer laat gestart wordt met levodopa in de novo patiënten.

 

Bronnen: (Verschuur, 2019)

 

Dagelijjks functioneren (UPDRS-II)

Laag

GRADE

Vroege start met pramipexol geeft mogelijk vergelijkbare UPDRS-II scores als wanneer er laat gestart wordt met pramipexol in de novo patiënten.

 

Bronnen: (Shapira, 2013)

 

Laag

GRADE

Vroege start met rasagiline geeft mogelijk vergelijkbare UPDRS-II scores als wanneer er laat gestart wordt met rasagiline in de novo patiënten.

 

Bronnen: (Rascol, 2011)

 

Motorisch functioneren (UPDRS-III)

Laag

GRADE

Vroege start met pramipexol geeft mogelijk vergelijkbare UPDRS-III scores als wanneer er laat gestart wordt met pramipexol in de novo patiënten.

 

Bronnen: (Shapira, 2013)

 

Laag

GRADE

Vroege start met rasagiline geeft mogelijk vergelijkbare UPDRS-III scores als wanneer er laat gestart wordt met rasagiline in de novo patiënten.

 

Bronnen: (Rascol, 2011)

 

Kwaliteit van leven (PDQ-39)

Laag

GRADE

Er is mogelijk geen verschil in PDQ-39 score tussen de novo patiënten die vroeg versus laat starten met Levodopa.

 

Bronnen: (Verschuur, 2019)

 

Laag

GRADE

Er is mogelijk geen verschil in PDQ-39 score tussen de novo patiënten die vroeg versus laat starten met pramipexol.

 

Bronnen: (Shapira, 2013)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Type anti-parkinsonmedicatie

Levodopa versus dopamine-agonisten of MAOB-remmers

Xie (2015) onderzocht het effect van levodopa in vergelijking met dopamine-agonisten of MAO-B remmers als initiële behandeling bij de novo patiënten. Xie (2015) dekt de literatuur tot augustus 2014 en beschrijft 11 RCT’s (n=3584). In totaal werden 1594 patiënten gerandomiseerd in de levodopagroep en 1990 in de dopamine-agonist/ MAO-B-remmer groep. Patiënten in de levodopagroep kregen enkelvoudige medicatiebehandeling met levodopa. Patiënten in de dopamine-agonist-/ MAO-B-remmergroep werden behandeld met verschillende type medicatie zoals met cabergoline (Rinne, 1998; Utsumi, 2012; Storch, 2013), pramipexol (Parkinson Study Group, 2000; Holloway, 2000; CALM-PD, 2009), ropinirol (Rascol, 2000; Hauser, 2007), bromocriptine (Caraceni, 2001) of een combinatie van dopamine-agonist plus MAO-B remmers (PD MED, 2004).

 

De systematische review van Giannakis (2018) onderzocht ook het effect van levodopa bij patiënten in de vroege fase van de ziekte van Parkinson. De primaire uitkomstmaat in de studie van Giannakis (2018) was het aantal patiënten dat dyskinesie ontwikkelde. De studie van Giannakis (2018) dekt de literatuur tot maart 2017 en beschrijft 14 RCT’s (n=2776); 1401 patiënten werden gerandomiseerd in de levodopagroep en 1375 patiënten in de controlegroep. De controle-interventie verschilde tussen de studies en bestond uit een placebobehandeling (Parkinson Study Group, 2004), behandeling met bromocryptine (Montastruc, 1989; Weiner, 1993), lisuride (Rinne, 1989), levodopa-bromocriptine (Montastruc, 1994; Giménez-Roldan, 1997), levodopa-selegiline (Lees, 1995; Larsen, 1999), pergolide (Kulisevsky, 1998; Oertel, 2006); ropinirol (Rascol, 2000; Whone, 2003) of cabergoline (Rinne, 1998; Bracco, 2004). De systematische reviews van Giannakis (2018) en Xie (2015) zijn als basis gebruikt voor de uitwerking van de literatuur. De volgende, voor de werkgroep relevante uitkomstaten, zijn uitgewerkt: UPDRS-II score, UPDRS-III score, dyskinesie en kwaliteit van leven.

 

Resultaten

Dagelijks functioneren (UPDRS-II)

Het verschil in gemiddelde verandering op de UPDRS-II tussen de levodopagroep en de dopamine-agonist/ MAO-B remmer groep werd onderzocht in zes RCT’s (Storch, 2013; Holloway, 2000; Holloway, 2004; CALM-PD, 2009; Rascol, 2000; Hauser, 2007). Het gemiddelde verschil in UPDRS-II-score tussen de novo patiënten die zijn behandeld met levodopa of dopamine-agonist/ MAO-B remmers was -0,95 punten (95%BI -1,39 tot -0,51; p<0,0001); statistisch significant een betere verandering in UPDRS-II in de levodopagroep in vergelijking met de groep behandeld met dopamine-agonisten of MAO-B-remmers (Figuur 1).

 

Figuur 1 Meta-analyse en forest plot van het gemiddelde verschil in UPDRS-II-score tussen de levodopa en dopamine-agonist/ MAO-B-remmers behandeling in de novo patiënten

F1

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat UPDRS-II is met één niveau verlaagd vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als redelijk.

 

Motorisch functioneren (UPDRS-III)

Het verschil in gemiddelde verandering op de UPDRS-III tussen de levodopagroep en de dopamine-agonist/ MAO-B-remmer groep werd onderzocht in zeven RCT’s (Storch, 2013; Holloway, 2000; Holloway, 2004; CALM-PD, 2009; Marek, 2012; Rascol, 2000; Hauser, 2007). Het gemiddelde verschil in UPDRS-III-score tussen de novo-patiënten die zijn behandeld met levodopa en dopamine-agonist/ MAO-B-remmers was -2,89 punten (95%BI -4,21 tot -1,56; p<0,0001); statistisch significant betere verandering in UPDRS III in de levodopagroep in vergelijking met de groep behandeld met dopamine-agonist/ MAO-B-remmers (Figuur 2).

 

Figuur 2 Meta-analyse en forest plot van het gemiddelde verschil in UPDRS III-score tussen de levodopa en dopamine-agonist/ MAO-B-remmers behandeling in de novo patiënten

F2

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat UPDRS-III is met één niveau verlaagd vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als redelijk.

 

Dyskinesieën

Het verschil in aantal patiënten dat een dyskinesie ontwikkelde tussen de levodopagroep en de controle groep werd onderzocht in 14 RCT’s (Bracco, 2004; CALM-PD, 2009; Caraceni, 2001; Giménez-Roldan, 1997; Gray, 2014; Hauser, 2007; Holloway, 2000; Holloway, 2004; Kulisevsky, 1998; Larsen, 1999; Lees, 1995; Montastruc, 1989; Montrastruc, 1994; Oertel, 2006; Parkinson Study Group, 2004; PD MED, 2014; Rascol, 2000; Rascol, 2010; Rinne, 1989; Rinne, 1998; Utsumi, 2012; Weiner, 1993; Whone, 2003). Dyskinesie kwam voor in 28,3% van de patiënten in de levodopagroep (n=904) en in 19,6% van de patiënten in de controlegroep. Het gemiddelde relatieve risico voor dyskinesie was RR=1,19 (95%BI 1,54 tot 2,38; p<0,0001; n=7.108 patiënten, statistisch significant meer patiënten die een dyskinesie ontwikkelen in de levodopagroep in vergelijking met de controlegroep (Figuur 3).

 

Figuur 3 Meta-analyse en forest plot van het relatieve risico voor het aantal novo patiënten dat een dyskinesie ontwikkelt na behandeling met levodopasparing techniek versus levodopa

F3

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Dyskinesie is met één niveau verlaagd vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als redelijk.

 

Kwaliteit van leven (PDQ-39)

Het verschil in kwaliteit van leven tussen de levodopagroep en de dopamine-agonist-/ MAO-B-remmergroep werd onderzocht in vijf RCT’s (CALM PD, 2009; Hauser, 2007; Holloway, 2000; Holloway, 2004; PDMED, 2014). Alle RCT’s gebruikten de PDQ-39 om kwaliteit van leven te meten. Vanwege de methodologische heterogeniteit is het niet mogelijk om de resultaten te poolen. Drie van de vijf studies vonden geen statisch significant verschil tussen de levodopagroep en de groep behandeld met dopamine-agonist/ MAO-B remmers (p> 0,05) (Holloway, 2004; Hauser, 2007; CALM PD, 2009). Twee studies vonden wel een significant verschil ten gunste van de levodaopagroep (PD MED, 2014; Holloway, 2000). De PD MED (2014) trial vond een gemiddeld verschil van 1,8 punten op de PDQ-39 ten gunste van de levodopagroep (p<0,05), en ook Holloway (2004) rapporteerde een statisch significant verschil in PDQ-39 score ten gunste van de levodopagroep in vergelijking met de groep behandeld met dopamine-agonist/ MAO-B-remmers.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien de inconsistentie en vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als laag.

 

Rasagiline versus placebo

Rascol (2011) onderzocht het effect van een rasagiline in een placebogecontroleerde, dubbel geblindeerde RCT. Patiënten, nieuw gediagnosticeerd met de ziekte van Parkinson (n=1176) werden gerandomiseerd verdeeld over drie groepen: de placebogroep (n=593), rasagilinegroep 1 mg (n=288) en rasagilinegroep 2 mg (n=293). De eerste fase van het onderzoek (tot week 36) wordt gekarakteriseerd door het placebo-gecontroleerde onderzoeksdesign, in de tweede fase kregen de patiënten in de placebogroep rasagiline in plaats van placebo (tot week 72) en in deze fase wordt het effect van vroege versus late start rasagiline onderzocht. Baseline patiëntkarakteristieken verschilden niet tussen beide groepen. De volgende voor de werkgroep relevante uitkomsten werden meegenomen: UPDRS-II en UPDRS-III.

 

Resultaten

Dagelijks functioneren (UPDRS-II)

Het verschil in gemiddelde verandering op de UPDRS-II score tussen de rasagilinegroepen (1 en 2 mg) en placebogroep is onderzocht in één RCT (Rascol, 2011). In de eerste fase was de gemiddelde verandering op de UPDRS-II score in de rasagiline 1 mg groep 0,78 punten (95%BI 0,49 tot 1,06), in de rasagiline 2 mg groep 0,76 punten (95%BI 0,47 tot 1,04) en in de placebogroep 1,64 (95%BI 1,43 tot 1,85). Voor beide rasagilinegroepen was er een statistisch significant verschil in vergelijking met placebo (p<0,05).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat UPDRS-II is met twee niveaus verlaagd vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als laag.

 

Motorisch functioneren (UPDRS-III)

Het verschil in gemiddelde verandering op de UPDRS-III score tussen de rasagilinegroepen (1 en 2 mg) en placebogroep is onderzocht in één RCT (Rascol, 2011). In de eerste fase was de gemiddelde verandering op de UPDRS-III score in de rasagiline 1mg groep 0,50 punten (95%BI -0,07 tot 1,07), in de rasagiline 2mg groep 0,20 punten (95%BI -0,37 tot 0,76) en in de placebogroep 2,38 (95%BI 1,96 tot 3,85). Voor beide rasagiline groepen was er een statistisch significant verschil in vergelijking met placebo (p<0,05).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat UPDRS-III is met twee niveaus verlaagd vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als laag.

 

Pramipexol versus placebo

Shapira (2013) onderzocht in dubbel-geblindeerd, placebogecontroleerd onderzoek het effect van vroege versus late behandeling met pramipexol op de UPDRS-scores in de novo patiënten. Patiënten (n=535) werden verdeeld over twee groepen: groep 1 (n=261) kreeg in een vroeg stadium pramipexol (1 mg) en groep 2 (n=274) startte met een placebobehandeling waarna patiënten in stadium twee overstapten naar pramipexol (6/9 maanden). De primaire uitkomstmaat was de score op de UPDRS na 15 maanden. Baseline patiëntkarakteristieken verschilden niet tussen beide groepen. De volgende voor de werkgroep relevante uitkomsten werden meegenomen: UPDRS-II, UPDRS-III en kwaliteit van leven (PDQ-39).

 

Resultaten

Dagelijks functioneren (UPDRS-II)

Het verschil in gemiddelde verandering op de UPDRS-II score tussen de pramipexolgroep en placebogroep is onderzocht in één RCT (Shapira, 2013). In de eerste fase was de gemiddelde verbetering op de UPDRS-II score in de pramipexolgroep 0,4 punten (SE=0,2) en de gemiddelde verandering in de placebogroep was 1,5 punten (SE=0,2), MD= -1,1 punten (95%BI -1,7 tot -0,5; p=0,0001), statistische significant in het voordeel van de pramipexolgroep.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat UPDRS-II is met twee niveaus verlaagd vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als laag.

 

Motorisch functioneren (UPDRS-III)

Het verschil in gemiddelde verandering op de UPDRS-III score tussen de pramipexolgroep en placebogroep is onderzocht in één RCT (Shapira, 2013). In de eerste fase was de gemiddelde verbetering op de UPDRS-III score in de pramipexolgroep -0,6 punten (SE=0,2) en de gemiddelde verandering in de placebogroep was 2,7 punten (SE=0,5), MD=3,3 punten (95%BI -4,5 tot -2,2; p<0,0001), statistische significant in het voordeel van de pramipexolgroep.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat UPDRS-III is met twee niveaus verlaagd vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als laag.

 

Kwaliteit van leven (PDQ-39)

Het verschil in gemiddelde verandering op de PDQ-39 score tussen de pramipexolgroep en placebogroep is onderzocht in één RCT (Shapira, 2013). In de eerste fase was de gemiddelde verbetering op de PDQ-39 score in de pramipexolgroep -0,5 punten (IQR: -3,6 tot 2,0) en de gemiddelde verandering in de placebogroep was 1,4 punten (IQR: -2,2 tot 5,0), MD= -2,0 punten (95%BI -3,1 tot -0,9; p=0,0001), statistische significant in het voordeel van de pramipexolgroep.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat PDQ-39 is met twee niveaus verlaagd vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als laag.

 

Rasagiline versus pramipexol

Viallet (2013) onderzocht in dubbel-geblindeerd gerandomiseerd onderzoek het effect van rasagiline op het aantal complicaties en kwaliteit van leven bij patiënten in de vroege fase. Patiënten werden verdeeld over twee groepen: groep 1 (n=53) kreeg dagelijks rasagiline (1 mg) en groep 2 (n=56) kreeg dagelijks pramipexol (1,5 mg). De gemiddelde duur van de ziekte was 3,4 maanden en patiënten hadden gemiddelde leeftijd van 62,6 jaar. Baseline karakteristieken verschilden niet tussen beide groepen. De volgende voor de werkgroep relevante uitkomsten werden meegenomen: aantal complicaties en kwaliteit van leven (PDQ-8).

 

Resultaten

Kwaliteit van leven (PDQ-8 score)

Het verschil in gemiddelde verandering op de PDQ-8 tussen de rasagilinegroep en pramipexolgroep is onderzocht in één RCT (Viallet, 2013). Wilcoxon test liet zien dat de gemiddelde verandering op de PDQ8 in de rasagilinegroep niet verschilde met de pramipexolgroep.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat PDQ-8 is met twee niveaus verlaagd vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als laag.

 

Complicaties

Het percentage patiënten dat tenmiste één klinisch belangrijke complicatie rapporteerde was 32,1% in de rasagilinegroep en 44,6% in de pramipexolgroep. Het gemiddelde verschil tussen beide groepen was -12,6 (95%BI -27,8 tot 2,6), groter dan de gedefinieerde afkapwaarde van 10%. Echter, dit verschil was niet statistisch significant (Viallet, 2013).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met twee niveaus verlaagd vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als laag.

 

Vroege versus late start anti-parkinsonmedicatie

Levodopa vroege versus laat

Verschuur (2019) onderzocht het effect van levodopa in een placebo-gecontroleerde, dubbel geblindeerde RCT. Patiënten, nieuw gediagnosticeerd met de ziekte van Parkinson (n=446) werden gerandomiseerd verdeeld over twee groepen: groep 1 startte vanaf moment van randomisatie (fase 1) met levodopa (100 mg driemaal daags) in combinatie met carbidopa (25mg driemaal daags) (n=222) en groep 2 startte met placebo en kreeg op week 40 van randomisatie levodopa (100 mg driemaal daags) in combinatie met carbidopa (25 mg driemaal daags) voorgeschreven (vertraagde start). De eerste fase van het onderzoek wordt gekenmerkt door het placebo-gecontroleerde onderzoeksdesign en de tweede fase door het verschil in vroege versus late start anti-parkinsonmedicatie. Baseline patiëntkarakteristieken verschilden niet tussen beide groepen. De volgende voor de werkgroep relevante uitkomsten werden meegenomen: UPDRS-score en PDQ-39.

 

Resultaten

Kwaliteit van leven (PDQ-39)

Het verschil in gemiddelde verandering op de PDQ39-score tussen de groep patiënten die in de vroege fase of late fase zijn gestart met levodopa-carbidopa is onderzocht in één RCT (Verschuur, 2019). De gemiddelde verandering in PDQ39-score in de groep patiënten die vroeg zijn gestart met levodopa-carbidopa was 7,7 (95%BI 3,2 tot 14,7) punten versus 8,3 (95%BI 3,8 tot 14,7) punten in de groep patiënten die later is gestart met levodopa-carbidopa, MD= -0,39 (95%BI -2,09 tot 1,27; p=ns), geen statistisch significant verschil tussen beide groepen.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat PDQ-39 is met twee niveaus verlaagd vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als laag.

 

UPDRS-totaal score

Het verschil in gemiddelde verandering op de UPDRS-totaal tussen de groep patiënten die in de vroege fase of late fase zijn gestart met levodopa-carbidopa is onderzocht in één RCT (Verschuur, 2019). De gemiddelde verandering in UPDRS-totaal score in de groep patiënten die vroeg zijn gestart met levodopa-carbidopa was -1,0 (SD= 13,1) punten versus -2,0 (SD= 13,0) punten in de groep patiënten die later is gestart met levodopa-carbidopa, MD= 1,0 (95%BI -1,5 tot 3,5; p= 0,44), geen statistisch significant verschil tussen beide groepen.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat UPDRS is met twee niveaus verlaagd vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als laag.

 

Pramipexol vroeg versus laat

Shapira (2013) onderzocht in dubbel-geblindeerd, placebogecontroleerd onderzoek het effect van vroege versus late behandeling met pramipexol op de UPDRS-scores in de novo patiënten. Patiënten (n=535) werden verdeeld over twee groepen: groep 1 (n=261) kreeg in een vroeg stadium pramipexol (1 mg) en groep 2 (n=274) startte met een placebobehandeling waarna patiënten in stadium twee overstapte naar pramipexol (6/9 maanden). De primaire uitkomstmaat was de score op de UPDRS op 15 maanden. Baseline patiëntkarakteristieken verschilden niet tussen beide groepen. De volgende voor de werkgroep relevante uitkomsten werden meegenomen: UPDRS II, UPDRS III, kwaliteit van leven (PDQ-39).

 

Resultaten

Dagelijks functioneren (UPDRS-II)

In de tweede fase was ten opzichte van baseline de gemiddelde verandering op de UPDRS-II score in de vroege pramipexolgroep 0,6 punten (SE=0,2) en de gemiddelde verandering in de late pramipexolgroep 0,6 punten (SE=0,0), MD tussen de groepen =0,2 punten (95%BI -0,6 tot 0,6; p=0,98), geen statistisch significant verschil tussen de vroege en late pramipexolgroep.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat UPDRS-II is met twee niveaus verlaagd vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als laag.

 

Motorisch functioneren (UPDRS-III)

In de tweede fase was ten opzichte van baseline, de gemiddelde verandering op de UPDRS-III score in de vroege pramipexolgroep 0,2 punten (SE=0,1) en de gemiddelde verandering in de late pramipexolgroep was -0,1 punten (SE=0,1), MD=0,2 punten (95%BI -1,1 tot 1,5; p=0,74), geen statistisch significant verschil tussen de vroege en late pramipexolgroep.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat UPDRS-III is met twee niveaus verlaagd vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als laag.

 

Kwaliteit van leven (PDQ-39)

In de tweede fase was ten opzichte van baseline, de gemiddelde verandering op de PDQ-39 score in de vroege pramipexolgroep -0,4 punten (IQR: -3,2 tot 3,8) en de gemiddelde verandering in de late pramipexolgroep was 0,3 punten (IQR: -3,6 tot 4,4), MD= -0,6 punten (95%BI -1,8 tot 0,7; p=0,26), geen statistisch significant verschil tussen de vroege en late pramipexolgroep.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat PDQ-39 is met drie niveaus verlaagd gezien ernstige beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als zeer laag.

 

Rasagiline vroeg versus laat

Rascol (2011) onderzocht het effect van een rasagiline in een placebogecontroleerde, dubbel geblindeerde RCT. Patiënten, nieuw gediagnosticeerd met de ziekte van Parkinson (n=1176) werden gerandomiseerd verdeeld over drie groepen: de placebogroep (n=593), rasagiline groep 1 mg (n=288) en rasagiline groep 2 mg (n=293). De eerste fase van het onderzoek (tot week 36) wordt gekarakteriseerd door het placebo-gecontroleerde onderzoeksdesign, in de tweede fase krijgen de patiënten in de placebogroep rasagiline in plaats van placebo (tot week 72) en in deze fase wordt het effect van vroege versus late start rasagiline onderzocht. Baseline patiëntkarakteristieken verschilden niet tussen beide groepen. De volgende voor de werkgroep relevante uitkomsten werden meegenomen: UPDRS-II en UPDRS-III.

 

Resultaten

Dagelijks functioneren (UPDRS-II)

In de tweede fase was het gemiddelde verschil tussen de verandering op de UPDRS-II score in patiënten die vroeg zijn behandeld met rasagiline (1 mg en 2 mg) of laat zijn behandeld met rasagiline, respectievelijk -0,62 (SE=0,29) punten en -0,23 (SE=0,25) punten, geen statistisch significant verschil tussen beide groepen.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat UPDRS-II is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als laag.

 

Motorisch functioneren (UPDRS-III)

In de tweede fase was het gemiddelde verschil tussen de verandering op de UPDRS-III score in patiënten die vroeg zijn behandeld met rasagiline (1 mg en 2 mg) of laat zijn behandeld met rasagiline, respectievelijk -0,76 (SE=0,51) punten en 0,36 punten (SE=0,48), geen statistisch significant verschil tussen beide groepen.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat UPDRS-III is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en vanwege imprecisie. De bewijskracht is gegradeerd als laag.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

 

Zoekvraag 1:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van medicamenteuze behandelingen bij de novo patiënten met de ziekte van Parkinson?

 

P: de novo patiënten ziekte van Parkinson met motorische klachten;

I: medicamenteuze behandeling (levodopa, dopamine-agonisten (bromocripine, pergolide, pramipexol, ropinirol), amantadine, monoamine oxidase type B (MAO-B) remmers (selegiline, rasagiline, safinamide), trihexyfenidyl, biperideen;

C: andersoortige behandeling, placebobehandeling;

O: QoL (PDQ-39, PDQ8), UPDRS II, UPDRS-III, bijwerkingen, dyskinesie.

 

Zoekvraag 2

Wat zijn de (on)gunstige effecten van een vroege versus een late start met medicamenteuze behandelingen bij de novo patiënten?

 

P: de novo patiënten ziekte van Parkinson met motorische klachten;

I: vroege medicamenteuze behandeling;

C: late medicamenteuze behandeling;

O: QoL (PDQ-39, PDQ8), UPDRS II, UPDRS-III, bijwerkingen, dyskinesie.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte kwaliteit van leven en UPDRS-II en UPDRS-III scores voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en dyskinesieën en bijwerkingen voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt:

  • Kwaliteit van leven middels de Parkinson’s Disease Quality of Life Scale (PDQ-39): de werkgroep definieerde een verbetering van -4,22 punten of een achteruitgang van +4,72 punten als een klinisch (patiënt) relevant verschil (Horvath, 2017).
  • Motorisch functioneren: de werkgroep definieerde een verbetering van 5 punten op de UPDRS-III als een klinisch (patiënt) relevant verschil.
  • Dagelijks functioneren: de werkgroep definieerde een verbetering van 5 punten op de UPDRS-II als een klinisch (patiënt) relevant verschil.
  • Dyskinesieën
  • Bijwerkingen.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 27 februari 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd vergelijkend onderzoek (RCT) die de zoekvraag zouden kunnen beantwoorden. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 155 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: primair vergelijkend onderzoek, RCT’s naar het effect van anti-parkinsonmedicatie bij de novo patiënten met de ziekte van Parkinson. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 31 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 23 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 8 studies definitief geselecteerd.

 

In totaal zijn acht publicaties opgenomen in de literatuuranalyse. Twee systematische reviews zijn als basis gebruikt voor de uitwerking van de literatuur aangaande type anti-parkinsonmedicatie (Giannakis, 2018; Xie, 2015) en aangevuld met meer recente publicaties en publicaties die het effect van vroege versus late start van anti-parkinsonmedicatie onderzochten (Rascol, 2011; Pahwa, 2014; Shapira, 2013; Olanow, 2017; Viallet, 2013; Verschuur, 2019). De literatuursamenvatting is opgedeeld in twee delen. In het eerste gedeelte worden de vergelijkingen uitgewerkt betreffende de effectiviteit van type anti-parkinsonmedicatie en in het tweede gedeelte worden de vergelijking uitgewerkt aangaande de timing van de start van de anti-parkinsonmedicatie.

Referenties

  1. Caraceni T, Musicco M (2001) Levodopa or dopamine agonists, or deprenyl as initial treatment for Parkinson’s disease. A randomized multicenter study. Parkinsonism Relat Disord 7(2):107–114.
  2. Cilia R, Akpalu A, Sarfo FS, The modern pre-levodopa era of Parkinson's disease: insights into motor complications from sub-Saharan Africa. Brain. 2014 Oct; 137(10): 2731–2742.
  3. Giménez-Roldán S, Tolosa E, Burguera JA et al (1997) Early combination of bromocriptine and levodopa in Parkinson’s disease: a prospective randomized study of two parallel groups over a total follow-up period of 44 months including an initial 8-month double-blind stage. Clin Neuropharmacol 20(1):67–76
  4. Gray R, Ives N, Rick C, Patel S, Gray A, Jenkinson C, et al. Long-term effectiveness of dopamine agonists and monoamine oxidase B inhibitors compared with levodopa as initial treatment for Parkinson's disease (PD MED): A large, open-label, pragmatic randomised trial. 2014; The Lancet. 384(9949):1196-205.
  5. Hauser RA, Rascol O, Korczyn AD et al (2007) Ten-year followup of Parkinson’s disease patients randomized to initial therapy with ropinirole or levodopa. Mov Disord 22(16):2409–2417.
  6. Holloway RG, Shoulson I, Fahn S, Kieburtz K, Lang A, Marek K, et al. Pramipexole versus levodopa as initial treatment for Parkinson disease: a 4-year randomized controlled trial. Arch Neurol. 2004;61(7):1044-53.
  7. Giannakis A, Chondrogiorgi M, Tsironis C, Tatsioni A, Konitsiotis S. Levodopa-induced dyskinesia in Parkinson’s disease: still no proof? A meta-analysis. 2018; Journal of Neural Transmission. 125(9):1341-9.
  8. Kostic V, Przedborski S, Flaster E, Sternic N. Early development of levodopa-induced dyskinesias and response fluctuations in young-onset Parkinson's disease Neurology. 1991;41:202-5
  9. Kulisevsky J, López-Villegas D, García-Sánchez C et al (1998) A sixmonth study of pergolide and levodopa in de novo Parkinson’s disease patients. Clin Neuropharmacol 21(6):358–362
  10. Larsen JP, Boas J, Erdal JE et al (1999) Does selegiline modify the progression of early Parkinson’s disease? Results from a five-year study. Eur J Neurol 6(5):539–547
  11. Lees AJ (1995) Comparison of therapeutic effects and mortality data of levodopa and levodopa combined with selegiline in patients with early, mild Parkinson’s disease. Parkinson’s Disease Research Group of the United Kingdom. BMJ 311(7020):1602–1607
  12. Montastruc JL, Rascol O, Rascol A (1989) A randomised controlled study of bromocriptine versus levodopa in previously untreated Parkinsonian patients: a 3 year follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52(6):773–775
  13. Montastruc JL, Rascol O, Senard JM et al (1994) A randomised controlled study comparing bromocriptine to which levodopa was later added, with levodopa alone in previously untreated patients with Parkinson’s disease: a five year follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 57(9):1034–1038
  14. Oertel WH, Wolters E, Sampaio C, Gimenez-Roldan S, Bergamasco B, Dujardin M, et al. Pergolide versus levodopa monotherapy in early Parkinson’s disease patients: The PELMOPET study. Mov Disord. 2006;21(3):343-53.
  15. Olanow CW, Rascol O, Hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A, Langston W, Melamed E, Poewe W, Stocchi F, Tolosa E. A double-blind, delayed-start trial of rasagiline in Parkinson's disease.; ADAGIO Study Investigators. N Engl J Med. 2009 Sep 24;361(13):1268-78
  16. Parkinson Study Group. A controlled, randomized, delayed-start study of rasagiline in early Parkinson disease.Arch Neurol. 2004;61(4):561-6.
  17. Parkinson Study Group CALM Cohort Investigators (2009) Long-term effect of initiating pramipexole versus levodopa in early Parkinson disease. Arch Neurol 66(5):563–570.
  18. Pd Med Collaborative Group (2014) Long-term effectiveness of dopamine agonists and monoamine oxidase B inhibitors compared with levodopa as initial treatment for Parkinson’s disease (PD MED): a large, open-label, pragmatic randomised trial. Lancet 384(9949):1196–1205.
  19. Rascol O, Brooks DJ, Korczyn AD, De Deyn PP, Clarke CE, Lang AE. A five-year study of the incidence of Dyskinesia in patients with early Parkinson’s disease who were treated with ropinirole or levodopa. 056 Study Group. N Engl J Med. 2000;342(20):1484-91.
  20. Rascol O, Fitzer-Attas CJ, Hauser R, Jankovic J, Lang A, Langston JW, et al. A double-blind, delayed-start trial of rasagiline in Parkinson's disease (the ADAGIO study): Prespecified and post-hoc analyses of the need for additional therapies, changes in UPDRS scores, and non-motor outcomes. 2011; The Lancet Neurology. 10(5):415-23.
  21. Rinne UK, Bracco F, Chouza C, Dupont E, Gershanik O, Marti Masso JF, et al. Early treatment of Parkinson’s disease with cabergoline delays the onset of motor complications. Results of a double-blind levodopa controlled trial. The PKDS009 Study Group. Drugs. 1998;55(Suppl.1):23-30.
  22. Schapira AHV, McDermott MP, Barone P, Comella CL, Albrecht S, Hsu HH, et al. Pramipexole in patients with early Parkinson's disease (PROUD): A randomised delayed-start trial. 2013; The Lancet Neurology. 12(8):747-55.
  23. Storch A, Wolz M, Beuthien-Baumann B et al (2013) Effects of dopaminergic treatment on striatal dopamine turnover in de novo Parkinson disease. Neurology 80(19):1754–1761.
  24. Utsumi H, Okuma Y, Kano O et al (2013) Evaluation of the efficacy of pramipexole for treating levodopa-induced dyskinesia in patients with Parkinson’s disease. Intern Med 52(3):325–332.
  25. Utsumi H; Cabergoline as the Starting Treatment and its Long-term Effects (CASTLE) Study Group. Long-term effects of cabergoline and levodopa in Japanese patients with early Parkinson's disease: a 5-year prospective study. Acta Med Okayama. 2012;66(2):163-70.
  26. Verschuur CVM, Suwijn SR, Boel JA, Post B, Bloem BR, van Hilten JJ, van Laar T, Tissingh G, Munts AG, Deuschl G, Lang AE, Dijkgraaf MGW, de Haan RJ, de Bie RMA; LEAP Study Group. Randomized Delayed-Start Trial of Levodopa in Parkinson's Disease. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):315-324. doi: 10.1056/NEJMoa1809983. PubMed PMID: 30673543.
  27. Xie CL, Zhang YY, Wang XD, Chen J, Chen YH, Pa JL, Lin SY, Lin HZ, Wang WW. Levodopa alone compared with levodopa-sparing therapy as initial treatment for Parkinson's disease: a meta-analysis. Neurol Sci. 2015 Aug;36(8):1319-29. doi: 10.1007/s10072-015-2253-7. Epub 2015 May 17. Review. PubMed PMID: 25981231.
  28. Viallet F, Pitel S, Lancrenon S, Blin O. Evaluation of the safety and tolerability of rasagiline in the treatment of the early stages of Parkinson's disease. 2013; Current Medical Research and Opinion. 29(1):23-31.
  29. Weiner WJ, Factor SA, Sanchez-Ramos JR et al (1993) Early combination therapy (bromocriptine and levodopa) does not prevent motor fluctuations in Parkinson’s disease. Neurology 43(1):21–27
  30. Whone AL, Watts RL, Stoessl AJ, Davis M, Reske S, Nahmias C, et al. Slower progression of Parkinson’s disease with ropinirole versus levodopa: The REAL-PET study. Ann Neurol. 2003;54(1):93-101.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 14-10-2020

Laatst geautoriseerd : 14-10-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk vijf jaar na de autorisatiedatum besluit het bestuur van de NVN om de richtlijn te updaten. In principe zullen de modules jaarlijks beoordeeld worden of deze nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVN is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Naast de ontwikkelde modules, is een aantal onderwerpen niet uitgewerkt in de huidige richtlijn. De werkgroep adviseert om deze op korte termijn alsnog te ontwikkelen omdat hier in de praktijk vraag naar is, te weten:

  • urogenitale stoornissen;
  • seksuele gezondheid;
  • interacties tussen medicijnen ;
  • visusstoornissen;
  • orthostatische hypotensie;
  • mond- en keelklachten;
  • obstipatie.

 

Tabel 1 Geldigheid en onderhoud richtlijnmodules

Module

Regiehou-der(s)

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Diagnostiek

NVN

NVN

Nieuwe inzichten, veranderingen in zorg

Medicamenteuze behandeling de Novo patiënt

NVN

NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Medicamenteuze behandeling van motorische klachten en responsfluctuaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Geavanceerde therapieën voor responsfluctuaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Behandeling houdingsproblematiek bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, NVN, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Behandeling valrisico bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, NVN, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Impulscontrolestoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s , veranderingen in zorg

Dopamine dysregulatie-stoornis bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Angststoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVvP, NVN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Apathie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Depressie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Wanen en hallucinaties bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP, NVKG

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Cognitieve stoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Vermoeidheid bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NIP, NVKG

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s , veranderingen in zorg

Slaapstoornissen bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Pijnklachten bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVKG, NIP

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Coping met de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, V&VN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Werk en arbeidsongeschiktheid

NVN

NVAB

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s of wet- of regelgeving

Rijgeschiktheid

NVN, VRA

NVN, VRA

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s of wet- of regelgeving

Mantelzorg

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Medicinale cannabis bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVvP, NVZA, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Mucuna Pruriens bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVZA, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Vitamine B12 of D-suppletie bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN, NVD

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Multidisciplinaire revalidatieprogramma’s bij de ziekte van Parkinson

VRA

VRA, KNGF, EN

Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg

Palliatieve zorg

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Advance care planning

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

Medische symptoombehandeling in de stervensfase

NVN

NVN, V&VN

Veranderingen in zorg

eHealth bij de ziekte van Parkinson

NVN

NVN

Veranderingen in zorg

Netwerkzorg, casemanagement en verwijscriteria

NVN, VRA

NVN, ParkinsonNet

Veranderingen in zorg

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Parkinson Vereniging (PV)
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
  • Ergotherapie Nederland (EN)
  • Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
  • ParkinsonNet, beroepsvereniging van professionals in sociaal werk (BPSW)
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
  • Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVvS)
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM)
  • Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA)
  • ParkinsonNet

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Doel van deze herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente (para)medische kennis omtrent de zorg voor patiënten met ziekte van Parkinson wordt meegenomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Parkinson.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Parkinson te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. T. (Teus) van Laar (voorzitter), neuroloog, NVN
  • Dr. A.J.W. (Agnita) Boon, neuroloog, NVN
  • Dr. J.I. (Jorrit) Hoff, neuroloog, NVN
  • Dr. M.L. (Mark) Kuijf, neuroloog, NVN
  • Dr. A.G. (Alexander) Munts, neuroloog, NVN
  • Dr. B. (Bart) Post, neuroloog, NVN
  • Dr. G. (Gerrit) Tissingh, neuroloog, NVN (tot ..)
  • Dr. F.J. (Erik) Slim, vicevoorzitter, revalidatiearts, VRA
  • Drs. W.J. (Willem) Oudegeest, , revalidatiearts, VRA
  • Drs. S.P. (Susan) Meuleman, revalidatiearts, VRA
  • Prof. dr. O.A. (Odile) van den Heuvel, psychiater, NVvP
  • Prof. dr. A.F.G. (Albert) Leentjens, psychiater, NVvP
  • Dr. G. (Bert) Ziere, klinisch geriater, NVKG
  • Drs. H.J. (Hannie) Scheper, specialist Ouderengeneeskunde, Verenso
  • Dr. A.L. (Abram) Rutgers, huisarts, NHG
  • Dr. A.A. (Annelien) Duits, klinisch neuropsycholoog, NIP
  • H.H. (Herma) Lennaerts – Kats MSc, Parkinsonverpleegkundige, V&VN, ParkinsonNet
  • T. (Tiny) van Wieren-Beerda MSc, verpleegkundig specialist parkinson, V&VN
  • Drs. M.M. (Masja) van het Hoofd, beleidsmedewerker, Parkinson Vereniging
  • Drs. K.C. (Kaie) Klaassen, patiënt-onderzoeker, Parkinson Vereniging
  • Drs. M. (Marianne) Luinstra, ziekenhuisapotheker, NVZA
  • Dr. M. (Marlies) van Nimwegen, fysiotherapeut (niet praktiserend), KNGF, ParkinsonNet
  • Dr. I.H.W.M. (Ingrid) Sturkenboom, ergotherapeut, EN, ParkinsonNet
  • K. (Karin) Overbeek-Dekker, diëtist, NVD, ParkinsonNet
  • Dr. M. (Marten) Munneke, ParkinsonNet

 

Klankbordgroep

  • Dr. J.G. (Hanneke) Kalf, logopedist, NVLF, ParkinsonNet
  • K. (Klaas) Kooistra MSc, apotheker, KNMP
  • P.R.I. (Paul) Rabsztyn, verpleegkundig seksuoloog SH (seksuologische hulpverlening) &VPO (voorlichting preventie en onderwijs), NVvS
  • Dr. F.J.A. (Anton) Meijer, Neuro- en hoofd-hals radioloog, NVvR
  • Prof. Dr. Y. (Yasin) Temel, neurochirurg, NVvN
  • Drs. J.P. (Jacqueline) Janssen, Bedrijfsarts, klinisch arbeidsgeneeskundige, NVAB
  • M. (Marlinda) Bakker, Geriatrisch maatschappelijk werker, BPSW
  • Drs. A.L.A.J. (Danny) Hommel, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • Drs. H. (Hajo) Jongepier, huisarts, NHG

 

Met ondersteuning van

  • Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. ir. N.L. (Nikita) van der Zwaluw, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. L. (Linda) Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Guiterrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S. (Sonja) Wouters, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Boon

Neuroloog Erasmus MC

- Bestuurslid werkgroep bewegingsstoornissen NVN, onbetaald
- Lid Parkinson adviesraad Parkinson Vereniging, onbetaald

Eenmalige adviesraad EuroCept (apomorfine, 2017 en Cresco Pharma (apomorfine, 2018)

 Niet betrokken bij apomorfine deel

Hoofd, van het

Beleidsmedewerker Parkinson Vereniging

- Lid clinical audit board DPIA

- Afgevaardigde van de Parkinson Vereniging in verschillende commissies van patiëntenkoepels Patiëntenfederatie NI en VSOP

- Vertegenwoordiger PV in richtlijnwerkgroepen

- Vertegenwoordiger PV in overleg Patiënt en Consument van het CBG

Geen

Geen actie

Duits

Klinisch neuropsycholoog, Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC), 0,9 fte

- Bestuursfunctie sectie Neuropsychologie NIP (onbetaald)

- Lid Parkinson Adviesraad van de Parkinson Vereniging (onbetaald)
- Expertise onderzoek voor keurings/verzekeringsartsen (betaald)
- Postdoctoraal onderwijspsychologen (RINO) (betaald)
- Scholing nationaal en internationaal voor het ParkinsonNet (betaald)

Bijdrage aan wetenschappelijk onderzoek gefinancierd door het bedrijf MyCOG (UK) waarbij het effect van een ‘health game’ wordt getoetst op cognitie

Geen actie

Heuvel, van den

- Psychiater en Hoogleraar Neuropsychiatrie, afdeling Psychiatrie & afdeling Anatomie & Neurowetenschappen, VU Medisch Centrum, Amsterdam
- Visiting Professor Haukeland University Hospital, Bergen, Noorwegen

Secretaris Parkinson Adviesraad, Parkinson Vereniging (onbetaald)

Geen

Geen acties

Hoff

- Neuroloog St. Antonius ziekenhuis
- Medisch manager projetcteam Juiste zorg, juiste plek, juiste kosten

- Voorzitter Clinical Audit Board Dutch Parkinson’s Insight Audit/Parkinsoninzciht (vacatiegeld) (tot okt 2019)
- Lid commissie Kwaliteitsmeting NVN (tot okt 2019)

- Lid Parkinson adviesraad Parkinson Vereniging, onbetaald

- Lid Adviesraad Wetenschap en Innovatie Hersenstichting, onbetaald

 

- 2017 eenmalig deelname adviesraad Eurocept (apomorfine)

 

Geen trekker module Apomorfine

Klaassen

Film- en televisieproducent, werkzaam bij Moving Image Production te Utrecht

Vrijwilliger / patiënt-onderzoeker bij de Parkinson Vereniging (onbetaald)

Geen

Geen acties

Kuijf

Neuroloog, Maastricht UMC

- Bestuurslid Werkgroep bewegingsstoornissen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie (onbetaald)
- Lid Nederlandse Vereniging voor Functionele Neurochirurgie bij Bewegingsstoornissen (onbetaald)
- Voorzitter wetenschappelijke adviesraad Parkinson op Maat studie (onbetaald)
- Lid werkgroep advanced therapies bij Parkinson (onbetaald)

Hoofdonderzoek op de Parkin’Play studie, een studie naar de effecten van een online trainingsprogramma voor cognitieve achteruitgang bij Parkinson. Studie extern gefinancierd door een brits bedrijf “MyCognition” ltd

Geen trekker module Cognitief functioneren

Laar, van

Hoogleraar Neurologie, UMCG/RUG 1.0 fte’s

- Voorzitter Parkinsonplatform Noord-Nederland, onbetaald
- Voorzitter Subcie “Advanced Therapies” van de werkgroep Bewegingsstoornissen van de NVvN, onbetaald
- Lid van de Parkinson Advies Raad van de Parkinson Vereniging, onbetaald

Afgelopen jaar (tot 2017, red) nog externe financiering gehad voor promovendus via Medsudex (nu gestopt). Idem voor andere promovendus via Abbvie. Ook gestopt inmiddels. Tevens onderzoek lopen dat deels gefinanceerd wordt door Lysosomal Therapeutics in VS. Betreft invloed van GBA mutaties op ziekteproces Parkinson

Geen acties

Leentjens

Psychiater en Universitair hoofddocent bij het Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

- Editor-in-Chief van het Journal of Psychosomatic Research (tot 31 december 2017 betaald)
- Verder geen nevenfuncties

Momenteel (2017, red) onderzoekssubsidie van de Michael J Fox Foundation.

Samen met mijn coauteurs hebben wij het copyright op de ‘Parkinson Anxiety Scale’, een beoordelingsschaal die angstklachten meet bij parkinsonpatiënten

Geen trekker module over angst

Lennaerts-Kats

- Junior onderzoeker Palliatieve zorg & Parkinson, 18 uur (Radboudumc, afdeling anesthesiologie)
- Expert verpleegkundige, 8 uur (ParkinsonNet, onderdeel van het Radboudumc, afdeling Neurologie)

- Werkgroeplid V&VN Neuro & revalidatie (onbetaald)
- Nurse academy redacteur (betaald)

Geen

Geen acties

Luinstra

Ziekenhuisapotheker Martini Ziekenhuis Groningen

- PhD trainee Rijks Universiteit Groningen. Ontwikkeling inhaleerbare levodopa bij de ziekte van Parkinson (onbetaald)
- Lid werkgroep neurologie en gedrag Horizonscan plus. Zorginstituut Nederland. De vacatiegelden gaan niet naar mij maar rechtstreeks naar mijn werkgever (Martini Ziekenhuis Groningen)

Ik ben bezig met de ontwikkeling van een inhaleerbare levodopa formulering voor gebruik door Parkinson patiënten. Deze ontwikkeling is op dit moment nog in kleine klinische studies en zal op de komende richtlijn niet van toepassing zijn

Geen acties

Meuleman

Revalidatiearts, werkgever Merem, locatie Almere

Geen nevenwerkzaamheden die conflicteren met de richtlijnontwikkeling

Geen

Geen acties

Munneke

Voorzitter stichting ParkinsonNet UHD Zorginnovatie Radboudumc

Hoofd Strategie en Innovatie, Expertisecentrum voor Parkinson & Bewegingsstoornissen, Radboudumc

Geen

Initiatiefnemer van ParkinsonNet. Geen persoonlijk of financieel belang.

Geen

Munts

Neuroloog, Spaarne Gasthuis, Haarlem

- Bestuurslid Werkgroep Bewegingsstoornissen NVN, onbetaald

- Lid subcommissie “Advanced Therapies” Werkgroep Bewegingsstoornissen NVN, onbetaald

- Secretaris NVKNF, onbetaald

Geen

Geen acties

Nimwegen, van

Expert fysiotherapie en oefentherapie, ParkinsonNet, Radboudumc Nijmegen

Vertegenwoordiger van de beroepsvereniging van fysiotherapeuten (KNGF).

Geen

Geen

Geen acties

Oudegeest

Revalidatiearts, Meander MC Amersfoort

- Kernlid Parkinson Advies Raad zorgkamer, Parkinson Vereniging Bunnik
- Voorzitter Parkinson en aanverwante Bewegingsstoornissen, VRA Utrecht

Geen

Geen acties

Overbeek-Dekker

ParkinsonNet: expert diëtetiek
Diëtist; Zorggroep Noord en Midden-Limburg

Vanwege mijn werkzaamheden als diëtist voor ParkinsonNet vertegenwoordig ik de Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Geen

Geen

Geen acties

Post

Neuroloog, Radboudumc

Geen

Als copromotor betrokken bij onderzoek naar shared decision making bij ziekte van Parkinson.

Financiering door unrestricted Grants:

1. Apotheek wnl

2. Medtronic

3. Abbvie

Geen acties

Rutgers

Huisarts/praktijkhouder, maat in huisartsenmaatschap De Amstel, gezondheidscentrum Waterlinie te Uithoorn

- Praktijkhouder: betaald uit de winst van de maatschap
- Voorzitter UHAC (Uithoornse Huisartsen Coöperatie), vergoeding per uur
- Voorzitter SEZU (Samenwerking Eerste Lijns Zorg Uithoorn), 8 uur per week in loondienst
- Lid bestuur van de HCA (Huisartsen Coöperatie Amstelland), vergoeding per uur
- Lid HAOVUmc (Huisartsenopleiders Vereniging van het VUmc, vergoeding per uur

Geen

Geen acties

Scheper

Specialist ouderen geneeskunde, kader arts GRZ. Werkzaam op kliniek, long stay en dagbehandeling punt voor Parkinson Groningen

Geen

Geen

Geen acties

Slim

Revalidatiearts St. Antonius ziekenhuis Utrecht / Nieuwegein

- Lid van werkgroep Parkinson en overige bewegingsstoornissen (VRA), onbetaald
- Lid van de Nederlandse expert groep Lepra (geïnitieerd door de Nederlandse Leprastichting), onbetaald
- Lid van de focusgroep indicatiematrix geïnitieerd vanuit NVOS Orthobanda 2015, betaald
- Onderwijs aan geneeskunde studenten (AMC tot 2013, UMCU tot 2015), betaald

- Lid van neuroscience adviesraad firma IPSEN, betaald

Geen acties

Sturkenboom

Ergotherapeut-onderzoeker, Radboudumc, afdeling revalidatie. Vanuit deze functie interne detachering voor 16 uur als Global Expert Occupational Therapy voor ParkinsonNet International

- Lid Parkinson Advies Raad (Zorgprofessionalkamer), onbetaald
- Lid Richtlijnen commissie Ergotherapie Nederland, onbetaald

ParkinsonNet is een non-profit organisatie die met deskundigheidsbevordering de kwaliteit van zorg voor parkinsonpatiënten beoogt te verbeteren.

Geen acties

Tissingh

Neuroloog en voorzitter (regio)vakgroep Neurologie (Heerlen en Sittard)
Zuyderland medisch centrum (locatie Heerlen)

Voorzitter vakgroep Neurologie, onbetaald

Onderzoek naar gebruik van e-tool MijnParkinsoncoach (ontwikkeld door Sananet Sittard, is ook eigenaar van de tool). Mede met gelden van verzekeraar (CZ) en Abbvie (farmaceut), waarbij sponsoring/ de geldstromen verloopt via het ziekenhuis, zal deze applicatie verder worden onderzocht en ontwikkeld in de komende periode.

Geen acties

Wieren, van

Verpleegkundig Specialist Parkinson. 36 uur bij Treant Zorggroep locatie Refaja Stadskanaal en locatie Scheper Emmen

-

Geen

Geen acties

Ziere

Klinisch geriater, plv opleider. Erasmus MC 100% (de facto 20% aanwezig) Maasstadziekenhuis (voor 80% gedetacheerd vanuit Erasmus MC)

Plv opleider Erasmus MC, betaald vanuit aanstelling Emc
- Stage opleider SBOH, onbezoldigd

Geen andere belangen

Geen

Geen acties

Klankbordgroep

Ackermans

Neurochirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum

geen

Geen

Geen acties

Hommel

- 1e specialist ouderengeneeskunde, Stichting Groenhuyse, Roosendaal (0,4 fte)
- arts-onderzoeker, Radboudumc, Nijmegen (0,4 fte)

geen

Care of Late-Stage Parkinsonism-studie wordt gefinancieerd door de EU Joint Programme of Neurodegenerative diseases (JPND), Stichting Groenhuyse en de SBOH voor artsen in opleiding

Geen acties

Janssen

- Bedrijfsarts RadboudUMC
- Klantmanager Radboud Universiteit/RadboudUMC
- Klinisch arbeidsgeneeskundige bij Parkinsoncentrum RadboudUMC

Geen

Geen

Geen acties

Jongepier

Huisarts en praktijkeigenaar. Huisartsenpraktijk Jongepier & Tillema te Roden

Nvt. Ik maak wel deel uit van de klankbordgroep van de klachtencommissie van het UMCG

Geen

Geen acties

Kalf

Logopedist en universitair docent, in dienst van het Radboudumc in Nijmegen, afdeling Revalidatie. Gedetacheerd voor 0,33 fte naar ParkinsonNet International, Radboudumc afdeling Neurologie

Mede-eigenaar van Phagein VoF, organisatie voor cursussen voor logopedisten op het gebied van orofaryngeale dysfagie. Betaald, omvang 0,1 fte

Geen

Geen acties

Kooistra

Openbaar apotheker en tevens beherend apotheker in Apotheek De Drie Leliën te Leersum

- Adviesraad Kwaliteitsstandaard atypische Parkinsonisme van VSOP (onbetaald)
- KNMP Klankbordgroep Midden Nederland (onbetaald)
- Commissie Buitenlands Gediplomeerden Volksgezondheid (CBGV) - Apothekers - Ministerie van VWS (onbetaald)

Geen

Geen acties

Meijer

Neuroradioloog Radboudumc, Nijmegen

Geen

In 2015 gepromoveerd op proefschrift getiteld 'Clinial Application of Brain MRI in Parkinsonism', aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Hierin meerdere onderzoeken opgenomen over MRI bij Parkinson(isme) die zijn gepubliceerd in internationaal wetenschappelijke tijdschriften

Geen acties

Rabsztyn

Seksuoloog NVVS SH & VPO RadboudUMC Nijmegen 20 uur per week en Rijnstate Ziekenhuis 10 uur per week

Onderwijsactiviteiten bij verschillende instellingen / freelance betaald

Geen

Geen acties

Temel

Hoogleraar Neurochirurgie, fulltime, MUMC

Ad hoc onderwijs/scholing aan collega's voor Medtronic (betaald)

Geen

Geen acties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Parkinson Vereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door stakeholderpartijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn ziekte van Parkinson (NVN, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). De zekerheid van het bewijs wordt beïnvloed door beperkingen in studieopzet- of uitvoering (risk of bias), imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De formulering van de conclusies hangt af van de bewijskracht. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Netwerkzorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.