Diagnostische waarde MRI bij Parkinson
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van een MRI scan van de hersenen in het diagnostisch traject bij patiënten met parkinsonisme voor het opsporen van atypisch parkinsonisme?
Aanbeveling
Overweeg een MRI scan van de hersenen te verrichten bij patiënten met parkinsonisme indien er klinisch twijfel bestaat over de diagnose, in een vroeg stadium van de ziekte of later in het ziektebeloop (zie het stroomschema ‘Beeldvorming’ bij de aanverwante producten).
Overwegingen
Het stellen van de diagnose ZvP danwel atypisch parkinsonisme is van belang voor de prognose van het ziektebeloop en de mate van waarschijnlijkheid van respons op (dopamine suppletie) behandeling: hoog bij ZvP, laag bij atypisch parkinsonisme. Een MRI van de hersenen kan bijdragen aan de diagnostiek bij patiënten met parkinsonisme, met name kan deze aanwijzingen geven voor atypisch parkinsonisme. Kwantitatieve MRI analyses en functionele MRI technieken zijn in de huidige uitgangsvraag niet meegenomen omdat deze technieken zich nog in het domein van wetenschappelijk onderzoek bevinden en gevalideerde diagnostische criteria veelal ontbreken. Om deze reden is de uitgangsvraag beperkt tot de diagnostische waarde van het conventioneel MRI onderzoek in de klinische praktijk.
De literatuur toont een grote diversiteit aan MRI kenmerken die beoordeeld kunnen worden voor verschillende ziekten in de differentiaaldiagnose. Voor de beoordeling op radiologische kenmerken van neurodegeneratief atypisch parkinsonisme moet (ten minste) beoordeeld worden of er sprake is van asymmetrische corticale atrofie (wijzend op CBS/CBD), atrofie of signaalafwijkingen van het mesencephalon (wijzend op PSP), en atrofie of signaalafwijkingen van het putamen, de pons en het cerebellum (wijzend op MSA). Het opmeten van de mesencefalon en pons diameters met bepalen van de pons/mesencefalon ratio kan van meerwaarde zijn. Een MRI van de hersenen heeft een matige-tot-hoge specificiteit (76 tot 100%) maar een beperkte en zeer gevarieerde sensitiviteit (16 tot 100%) voor atypisch parkinsonisme.
Het geadviseerde MRI scanprotocol en voorbeeldverslagen worden beschreven in de aanbeveling van de sectie neuroradiologie van de Nederlande Vereniging voor Radiologie. De MRI kan zowel op een 1.5 als 3 Tesla MRI scanner worden verricht. Als de patiënt een contra-indicatie heeft om een MRI te ondergaan, b.v. vanwege een niet MRI-compatibel implantaat of claustrofobie, wordt geadviseerd om een CT scan te vervaardigen.
In bovenstaande literatuurbespreking is vasculair parkinsonisme niet aan bod gekomen, vanwege het ontbreken van studies welke voldoen aan de PICO-inclusie criteria. Gepubliceerde studies stellen dat vasculair parkinsonisme moet worden overwogen bij de aanwezigheid van lacunaire infarctgebieden en witte stof afwijkingen ('small vessel disease'), en dat vasculair parkinsonisme minder geassocieerd is met grotere, corticale infarct gebieden (Gupta, 2011; Zijlmans, 2010). Het onderscheid met de ZvP kan lastig zijn, omdat bij patiënten met de ZvP veelal ook co-morbiditeit met tekenen van 'small vessel disease' wordt gezien (Nanhoe-Mahabier, 2009).
De conventionele MRI is vanwege het ontbreken van specifieke diagnostische markers vrijwel niet van waarde om de diagnose ZvP te stellen. Recente literatuur beschrijft een mogelijk veelbelovend nieuwe diagnostische MRI marker voor de ZvP, namelijk de afwezigheid van een ‘zwaluwstaartconfiguratie’ in de substantia nigra op hoge resolutie susceptibiliteitgevoelige MRI. Echter, de diagnostische waarde hiervan moet nog worden geëvalueerd en gevalideerd in prospectieve cohortstudies.
Voor de patiënt is duidelijke communicatie over de waarschijnlijkheidsdiagnose van belang. Dit geldt ook voor de interpretatie van de uitslag van de MRI hersenen. Indien er namelijk geen afwijkingen worden gevonden op een MRI hersenen, sluit dit de ZvP of een van de atypische parkinson syndromen niet uit. Ook is het van belang dat de patiënt weet dat de MRI nevenbevindingen aan het licht kan brengen, waarbij de mogelijkheid bestaat dat aanvullende analyse of een vervolg MRI nodig is.
Op basis van de geformuleerde aanbevelingen worden geen kostenstijgingen verwacht. Het niet routinematig vervaardigen van een MRI cerebrum kan kosteneffectief zijn.
Het verdient aanbeveling om een MRI van de hersenen te vervaardigen indien er klinisch twijfel is over de diagnose, in de vroege ziektefase of later in het ziektebeloop. Naast clues voor neurodegeneratief atypisch parkinsonisme moet ook worden beoordeeld of er eventueel sprake kan zijn van symptomatisch parkinsonisme, zoals bijvoorbeeld ten gevolge van cerebrovasculaire schade, een ruimte-innemend proces of (normal pressure) hydrocephalus.
Onderbouwing
Achtergrond
De toegevoegde diagnostische waarde van een MRI onderzoek van de hersenen is relatief het grootst voor patiënten waar de zekerheid over de klinische diagnose het laagst is. Efficiënte toepassing van aanvullende diagnostiek is daarom afhankelijk van de klinische evaluatie van de individuele patiënt. Vanuit dit oogpunt kan een MRI onderzoek van de hersenen worden ingezet ter evaluatie van:
- Het aantonen of uitsluiten van zeldzame oorzaken van parkinsonisme, zoals bijvoorbeeld m. Wilson of (normal pressure) hydrocephalus.
- Het aantonen van cerebrovasculaire schade (witte stof afwijkingen, lacunaire infarcten) ter ondersteuning van de diagnose vasculair parkinsonisme.
- Ondersteunen diagnose MSA (-P, -C), PSP of CBD (groep atypisch degeneratief parkinsonisme).
Er is vooralsnog geen diagnostische MRI marker specifiek voor de ziekte van Parkinson voorhanden. Corticale atrofie van de frontaalkwab of temporaalkwab, zoals wordt gezien in het beloop van de ziekte van Parkinson, is een aspecifieke bevinding (Burton, 2004; Nagano-Saito, 2005). In recent gepubliceerde case-control studies lijkt op hoge resolutie susceptibiliteit gevoelige MRI het ontbreken van een zogenaamde ‘zwaluwstaart-configuratie’ in de substantia nigra een hoge nauwkeurigheid te hebben voor de ziekte van Parkinson (Schwarz, 2014; Kwon, 2012). Echter, de diagnostische waarde van deze ‘zwaluwstaart-configuratie’ om de ziekte van Parkinson te differentiëren van atypisch parkinsonisme is niet bekend.
Kwantitatieve MRI analyses en functionele MRI technieken, zoals MR-spectroscopie, DTI (diffusion tensor imaging) en (resting state) functionele MRI, zijn in de huidige uitgangsvraag niet meegenomen omdat deze zich veelal nog in het domein van wetenschappelijk onderzoek bevinden en gevalideerde diagnostische criteria ontbreken. Om deze reden is de uitgangsvraag beperkt tot de diagnostische waarde van een conventioneel MRI onderzoek in de klinische praktijk.
Conclusies
|
Laag GRADE |
Een MRI scan van de hersenen heeft een matige-tot-hoge specificiteit (76 tot 100%) maar een zeer gevarieerde sensitiviteit (16 tot 100%) voor atypisch parkinsonisme.
Bronnen (Righini, 2002 en 2004; Hussl, 2010; Lee, 2010; Morelli, 2011; Massey, 2012 en 2013; Meijer, 2012 en 2015; Hwang, 2015) |
|
Zeer laag GRADE |
De aanvullende waarde van de MRI ten opzichte van klinisch neurologisch onderzoek is onzeker. Op basis van één studie lijkt de diagnostische waarde van de MRI scan in combinatie met het klinische model niet significant te verschillen van enkel het klinische model.
Bronnen Aerts, (2015) |
Samenvatting literatuur
1. diagnostische accuratesse van de MRI ten aanzien van opsporen atypisch parkinsonisme
Beschrijving studies
In totaal onderzochten 10 studies de diagnostische accuratesse van de MRI in het opsporen van afwijkingen die wijzen op atypisch parkinsonisme. Een breed scala aan MRI bepalingen en MRI sequenties werd toegepast. Alle studies includeerden een populatie verwezen voor MRI ter evaluatie van klachten die wezen op parkinsonisme. In twee studies (Massey, 2012; Massey, 2013) werd de diagnostische waarde afgezet tegen de post-mortem diagnose. De overige studies beschreven de klinische diagnose na langdurige follow-up als referentiestandaard (Righini, 2002; Righini 2004; Lee, 2010; Morelli, 2011; Meijer, 2012; Meijer, 2015 en Hwang, 2015).
In 7 studies (n=473 patiënten) werd de diagnostische waarde van de standaard MRI onderzocht bij patiënten met klachten die wijzen op parkinsonisme en een initieel klinisch onzekere diagnose. Studies rapporteerden de accuratesse van de MRI voor het onderscheiden van ZvP versus atypisch parkinsonisme, onder andere: PSP, DLB, MSA-P, CBD en vasculair parkinsonisme (Righini, 2002 en 2004; Lee, 2010; Massey, 2012; Meijer, 2012 en 2015; Hwang, 2015). De ziekteduur op het moment van de MRI varieerde tussen de studies van 0,6 tot 7,9 jaar, maar was in de meeste studies minder dan 5 jaar.
In 4 studies (n=264 patiënten) werd de diagnostische waarde van diameter bepalingen van de hersenstam op de MRI onderzocht. Studies rapporteerden de accuratesse van de MRI voor het onderscheiden van ZvP versus atypisch parkinsonisme, onder anderen PSP, MSA, MSA-P (Righini, 2004; Massey, 2013; Morelli, 2011; Hussl, 2010). De ziekteduur op het moment van de MRI varieerde tussen de studies van 2,9 tot 10,7 jaar, maar lag in de meeste studies onder de 5 jaar.
Resultaten
Een overzicht van de gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit van de individuele studies staat beschreven in tabel 1.
De studie van Righini (2002) rapporteerde een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 83-88% en 89-100% voor het onderscheiden van MSA-P en de ZvP op basis van signaalafwijkingen in het putamen. Righini (2004) beschreef de accuratesse van de beoordeling van de vorm en atrofie van het mesencefalon voor het differentiëren van PSP en de ZvP, waarbij een sensitiviteit van 68% en specificiteit van 89% werd waargenomen.
Lee (2010) rapporteerde een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 71% en 93% voor het onderscheiden van MSA-P en ZvP middels een scoring-systeem voor atrofie en signaalafwijkingen van het putamen.
In de studie van Massey (2012) was de radiologische beoordeling van de MRI correct in 73% van de neuropathologisch bevestigde PSP patiënten en 77% van de MSA patiënten (niet nader gedefinieerd als MSA-P of MSA-C). De sensitiviteit, specificiteit en accuratesse voor PSP was respectievelijk 73%, 94% en 86%. De sensitiviteit, specificiteit en accuratesse voor MSA was respectievelijk 77%, 100% en 95%.
In de studie van Meijer (2012) werd op basis van atrofie van het mesencephalon, pons en cerebellum een sensitiviteit van respectievelijk 23%, 19% en 42% en specificiteit van 91%, 98% en 84% voor het onderscheiden van de ZvP en atypisch parkinsonisme waargenomen. De accuratesse van signaalafwijkingen in het putamen en de pons hadden een sensitiviteit van 16% en 21% en specificiteit van 93% en 88%.
In de studie van Meijer (2015) werden op basis van ziekte specifieke afwijkingen ziekte-specifieke scores gedefinieerd (onder anderen atrofie en T2 hypointensiteit putamen, pons atrofie, ‘hot cross bun sign’, cerebellaire atrofie voor MSA; en atrofie mesencephalon, ‘hummingbird sign’ en mesencephalon diameter kleiner dan 14 mm voor PSP). De totaal scores toonden een sensitiviteit tussen de 50 en 78%, een specificiteit tussen de 76 en 89% voor het onderscheiden van de ZvP en atypisch parkinsonisme. De SWI sequentie bleek van meerwaarde voor het aantonen van afwijkende susceptibiliteit van het putamen met verhoging van de diagnostische accuratesse voor de diagnose MSA-P.
Hwang (2015) rapporteerde een sensitiviteit van 52% en specificiteit van 100% voor atrofie van het putamen om MSA-P en ZvP patiënten van elkaar te onderscheiden. Voor hypointensiteit van het posterolaterale putamen werd een sensitiviteit van 44% en specificiteit van 100% waargenomen.
Massey (2013) rapporteerde een sensitiviteit van 67% en specificiteit van 100% voor het onderscheiden van patiënten met PSP versus MSA en de ZvP volgens een gemeten mesencephalon/pons-ratio (<0,52). De diameter van het mesencephalon (<9,35 mm) resulteerde in een sensitiviteit van 83% en specificiteit van 100%.
Twee studies rapporteerden aan de hand van gemeten pons/mesencephalon ratio’s de diagnostische accuratesse voor het differentiëren van PSP patiënten van non-PSP-parkinsonisme. Hussl (2010) rapporteerde een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 64 tot 82% en 76 tot 95%. De studie van Morelli (2011) rapporteerde een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 90%.
De variatie in de gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit tussen studies kan worden toegeschreven aan verschillen in de studiepopulaties en studiedesigns, almede het brede scala aan MRI bepalingen op verschillende MRI sequenties. Geïncludeerde patiënten betroffen enerzijds populaties met onzekerheid over de gestelde diagnose in het vroege ziektestadium, en anderzijds populaties met een meer gevorderde ziekteduur en een klinisch meer duidelijke of post-mortem diagnose.
Tabel 1. Overzicht accuratesse MRI in differentiaal diagnose atypische parkinsonisme
|
Auteur, Jaartal |
Duur ziekte/ symptomen (jaar) |
Index test |
Referentie test |
Diagnose |
MRI bepaling |
Sens |
Spec |
|
|
Righini, 2002 |
ZvP 5.7 ± 4.4 MSA-P 5.9 ± 2.6 |
1.5T MRI |
klinische FU minimaal 1.5 jaar
|
MSA-P (n=24) vs ZvP (n=27) |
Putamen T2 hypointensiteit
|
88% |
89% |
|
|
Proton density putamen hyperintensiteit |
83% |
100% |
|
|||||
|
Righini, 2004 |
ZvP 5.3 ± 3.5 PSP 5.3 ± 3.3
|
1.5T MRI |
klinische FU minimaal 1.5 jaar |
PSP (n=17) vs ZvP (n=50) |
Mesencephalon vorm |
68% |
89% |
|
|
Mesencephalon atrofie |
68% |
78% |
|
|||||
|
Tegmen T2 hyperintensiteit |
28% |
100% |
|
|||||
|
T2 hypointensiteit posterolaterale putamen |
24% |
85% |
|
|||||
|
Hussl, 2010 |
ZvP 7.5 ± 6.9 MSA-P 4.1 ± 1.8 PSP 2.9 ± 1.9
|
1.5T MRI |
klinische FU minimaal 2 jaar |
PSP (n=22) vs non-PSP (n=101) (ZvP and MSA-P) |
ma/pa ratio |
64% |
92% |
|
|
MRPI |
82% |
80% |
|
|||||
|
PSP (n=22) vs ZvP (n=75) |
ma/pa ratio |
64% |
95% |
|
||||
|
MRPI |
82% |
76% |
|
|||||
|
PSP (n=22) vs MSA-P (n=26) |
ma/pa ratio |
64% |
85% |
|
||||
|
MRPI |
82% |
92% |
|
|||||
|
Lee, 2010 |
ZvP 7.1 ± 4.5 MSA-P 2.9 ± 2.1 |
3T MRI |
klinische FU gemiddeld MSA-P 3.2 ± 1.1 jaar ZvP 3.7 ± 0.7 jaar |
MSA-P (n=17) vs ZvP (n=50) |
Totaalscore putamen afwijkingen |
71% |
93% |
|
|
Morelli, 2011 |
MRPI score <14: 3.7 ± 2.5 MRPI score ≥14: 4.1 ± 3.1 |
1.5T MRI |
klinische FU gemiddeld 2.4 ± 0.9 jaar |
PSP (n=15) vs non-PSP (n=30) (niet gespecificeerd) |
MRPI ≥13.55 |
100% |
90% |
|
|
Massey, 2012 |
PSP 7.0 ± 3.1 MSA 7.4 ± 2.5 ZvP 9.5 ± 4.9 CBD 5.7 ± 1.7 |
1.5T MRI |
post-mortem |
PSP (n=22) vs non-PSP (n=35) (MSA, ZvP, CBD) |
Totaal MRI afwijkingen |
73% |
94% |
|
|
MSA (n=13) vs non-MSA (n=44) (PSP, PD, CBD) |
Totaal MRI afwijkingen |
77% |
100% |
|
||||
|
Massey, 2013 |
PSP 2.9 ± 2.4 ZvP 10.7 ± 9.4 MSA 5.6 ± 2.9
|
1T MRI |
post-mortem |
PSP (n=12) vs non-PSP (n=17) (ZvP, MSA and C) |
md |
83% |
100% |
|
|
md/Pd-ratio |
67% |
100% |
|
|||||
|
Meijer, 2012 |
ZvP 3.5 ± 3.1 AP 3.9 ± 3.3 |
1T - 1.5T MRI |
klinische FU minimaal 3 jaar |
AP (n=57) vs ZvP (n=43) |
Mesencephalon atrofie |
23% |
91% |
|
|
Pons atrofie |
19% |
98% |
|
|||||
|
Putamen T2 hypointensiteit |
16% |
93% |
|
|||||
|
Pons hyperintensiteit |
21% |
88% |
|
|||||
|
Cerebellum atrofie |
42% |
84% |
|
|||||
|
Putamen atrofie |
30% |
93% |
|
|||||
|
Hwang, 2015 |
MSA-P 4.7 ± 2.9 ZvP 7.9 ± 5.0 |
3T MRI SWI |
klinische FU ~1.7 - 3.8 jaar |
MSA-P (n=27) vs ZvP (n=50) |
Putamen atrofie |
52% |
100% |
|
|
Hypointensiteit posterolaterale putamen |
44% |
100% |
|
|||||
|
Meijer, 2015 |
ZvP 1.6 ± 1.2 AP 1.3 ± 1.0 MSA-P 1.4 ± 0.9 PSP 1.9 ± 1.7 DLB 0.6 ± 0.6 |
3T MRI |
klinische FU gemiddeld 2.1 jaar |
AP (n=18) vs ZvP (n=38) |
MRI Totaal score |
50% |
89% |
|
|
MRI Totaal score + posterieure putamen SWI graad 3 |
78%
|
87% |
|
|||||
|
MSA-P (n=12) vs non-MSA-P (n=44) (ZvP, DLB, PSP) |
“MSA” score |
25% |
93% |
|
||||
|
MRI “MSA” score + SWI hypointensiteit posterieure putamen |
75% |
91% |
|
|||||
|
AP = Atypisch parkinsonisme; ZvP = Ziekte van Parkinson; PSP = Progressieve Supranucleair Parese; MSA = Meervoudige Systeem Atrofie; MSA-P = Meervoudige Systeem Atrofie parkinsonsisme type; CBD = Cortico Basale Degeneratie; C = (gezonde) Controles; ma/pa ratio = midbrain-to-pontine area ratio. MRPI = magnetic resonance parkinsonism index; md = mesencephalon diameter; md/Pd-ratio = mesencephalon-pons diameter ratio. |
||||||||
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat accuratesse van de MRI is verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias in de referentiestandaard) en heterogeniteit (brede variatie in MRI-bepalingen en gerapporteerde resultaten). Het niveau van de bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.
2. Diagnostische meerwaarde van een MRI scan ten opzichte van de klinische diagnose
Beschrijving studies
De prospectieve cohortstudie van Aerts (2015) includeerde 156 patiënten met parkinsonisme en een initieel klinisch onzekere diagnose om de diagnostische meerwaarde van de MRI te onderzoeken. Op baseline ondergingen alle patiënten een 1T of 1.5T MRI waarbij een combinatie van diverse MRI-afwijkingen werd aangehouden om atypisch parkinsonisme en de ZvP te onderscheiden. Een klinische follow-up van 3 jaar werd gedefinieerd als de referentiestandaard en een ''gouden standaard'' diagnose (gebaseerd op post-mortem hersenonderzoek) werd vastgesteld in 3 patiënten, welke de klinische diagnoses bevestigde.
Resultaten
In de studie van Aerts (2015) voltooiden 110 patiënten de 3 jaar follow-up (71%). Op basis van de finale klinische diagnose werd de ZvP (n=49), MSA (n=33), PSP (n=9), CBS (n=1), DLB (n=1) en vasculair parkinsonisme (n=17) vastgesteld. De initiële klinische diagnose bleek incorrect in 33% van de patiënten. In het onderscheiden van atypisch parkinsonisme (MSA, PSP, DLB, VaP of CBS) en de ZvP werd voor de initiële diagnose een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 82% en 88% waargenomen. De diagnostische waarde van de MRI in combinatie met het klinische model (AUC 0,90) bleek niet significant te verschillen van enkel het klinische model.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat accuratesse voor de MRI is verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias in de referentiestandaard) en imprecisie (geringe aantal patiënten). Het niveau van de bewijskracht wordt gegradeerd als ‘zeer laag’.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:
PICO 1: Wat is de diagnostische accuratesse van een MRI van de hersenen ten aanzien van het opsporen van afwijkingen die wijzen op atypisch parkinsonisme (MSA, PSP, CBD, vasculair parkinsonisme) bij patiënten met parkinsonisme?
P patiënten met parkinsonisme;
I conventionele MRI van de hersenen (index test);
C Post-mortem diagnose MSA, PSP, CBD, vasculair parkinsonisme (gouden standaard)/ een minimale follow-up van gemiddeld 2 jaar (referentietest);
O Sensitiviteit/specificiteit of andere accuratessematen ten aanzien van degeneratie op MRI (atrofie, signaalintensiteitsafwijkingen, witte stofafwijkingen).
PICO 2: Wat is de aanvullende diagnostische waarde van een MRI van de hersenen in vergelijking met het vaststellen van de klinische diagnose van atypisch parkinsonisme (MSA, PSP, CBD, vasculair parkinsonisme) door een expert?
P Patiënten met parkinsonisme;
I Klinisch beeld + MRI van de hersenen (index test);
C Klinisch beeld (comparator test) (afwijkend neurologisch onderzoek, klinisch diagnostische criteria). Post-mortem diagnose MSA, PSP, CBD, vasculair parkinsonisme (gouden standaard)/ een minimale follow-up van gemiddeld 2 jaar (referentie test);
O Sensitiviteit/specificiteit of andere accuratessematen ten aanzien van het vaststellen van een van de vormen van atypisch parkinsonisme.
Diagnostische eigenschappen
De accuratesse van de MRI als diagnostische test wordt onderzocht door patiënten met verdenking op parkinsonisme zowel te evalueren middels de MRI (indextest) als een referentietest. De referentietest is de test die met grote zekerheid de ziekte of aandoening kan aantonen dan wel uitsluiten. De ZvP of atypisch parkinsonisme kan enkel middels post-mortem diagnose met zekerheid worden vastgesteld. Echter, klinisch-pathologisch onderzoek toont aan dat de zekerheid van de klinische diagnose toeneemt naarmate de ziekteduur vordert (Hughes, 2002). Om die reden definieerde de werkgroep a-priori de gestelde diagnose na een minimale follow-up van gemiddeld 2 jaar als referentietest.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte een hoge specificiteit een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) is op 17 juli 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s of observationele diagnostische studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 593 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- studiedesign: SR, RCT of observationele diagnostische studies;
- gepubliceerd tussen 1 januari 1946 tot 17 juli 2017;
- full-tekst artikel beschikbaar in het Nederlands of Engels;
- beschrijving van de diagnostische waarde van de conventionele MRI voor detectie van atypisch parkinsonisme (MSA, PSP, CBD, vasculair parkinsonisme);
- beschrijven van de post-mortem diagnose (gouden standaard) of een minimale follow-up van gemiddeld 2 jaar als referentiestandaard;
- beschrijven van minimaal één van de bovengenoemde uitkomstmaten.
Studies waarin kwantitatieve en/of geavanceerde computer analyse technieken van de MRI onderzocht werden, zijn geëxcludeerd aangezien deze zich nog voornamelijk in het onderzoeksdomein bevinden en daardoor (nog) niet klinisch toepasbaar zijn. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 46 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 35 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 11 studies definitief geselecteerd. Twee studies rapporteerden de gemiddelde follow-up niet maar hielden als inclusiecriterium een follow-up van ten minste 1,5 jaar aan (Righini, 2002; Righini, 2004). Het is aannemelijk dat de gemiddelde follow-up ook in deze studies ~ 2 jaar betrof en de werkgroep beoordeelde deze studies relevant voor de betreffende PICO.
In totaal zijn 11 onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Gupta D, & Kuruvilla A (2011) Vascular parkinsonism: What makes it different? Postgrad Med J, 87, 829-836.
- Zijlmans JC (2010) The role of imaging in the diagnosis of vascular parkinsonism.NeuroimagingClinNAm, 20, 69-76.
- Nanhoe-Mahabier W, de Laat KF, Visser JE, et al. Parkinson disease and comorbid cerebrovascular disease. Nat Rev Neurol, 5, 533-541
- Meijer FJ, van Rumund A, Fasen BA, et al. Susceptibility-weighted imaging improves the diagnostic accuracy of 3T brain MRI in the work-up of parkinsonism. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 ;36(3):454-60. doi: 10.3174/ajnr.A4140. Epub 2014 Oct 22. PubMed PMID:25339647.
- Hwang I, Sohn CH, Kang KM, et al. Differentiation of Parkinsonism-Predominant Multiple System Atrophy from Idiopathic Parkinson Disease Using 3T Susceptibility-Weighted MR Imaging, Focusing on Putaminal Change and Lesion Asymmetry. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(12):2227-34. doi: 10.3174/ajnr.A4442. Epub 2015 Sep 3. PubMed PMID: 26338919.
- Aerts MB, Esselink RA, Abdo WF, et al. Ancillary investigations to diagnose parkinsonism: a prospective clinical study. J Neurol. 2015;262(2):346-56. doi: 10.1007/s00415-014-7568-4. Epub 2014 Nov 9. PubMed PMID: 25381460.
- Massey LA, Jäger HR, Paviour DC, et al. The midbrain to pons ratio: a simple and specific MRI sign of progressive supranuclear palsy. Neurology. 2013 May 14;80(20):1856-61. doi: 10.1212/WNL.0b013e318292a2d2. Epub 2013 Apr 24. PubMed PMID: 23616165; PubMed Central PMCID: PMC3908351.
- Meijer FJ, Aerts MB, Abdo WF, et al. Contribution of routine brain MRI to the differential diagnosis of parkinsonism: a 3-year prospective follow-up study. J Neurol. 2012;259(5):929-35. doi: 10.1007/s00415-011-6280-x. Epub 2011 Oct 19. PubMed PMID: 22008875; PubMed Central PMCID: PMC3359458.
- Massey LA, Micallef C, Paviour DC, et al. . Conventional magnetic resonance imaging in confirmed progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy. Mov Disord. 2012;27(14):1754-62. doi: 10.1002/mds.24968. Epub 2012 Apr 4. PubMed PMID: 22488922.
- Morelli M, Arabia G, Novellino F. et al. MRI measurements predict PSP in unclassifiable parkinsonisms: a cohort study. Neurology. 2011 Sep 13;77(11):1042-7. doi: 10.1212/WNL.0b013e31822e55d0. Epub 2011 Aug 10. PubMed PMID: 21832222.
- Lee JY, Yun JY, Shin CW, et al. Putaminal abnormality on 3-T magnetic resonance imaging in early parkinsonism-predominant multiple system atrophy. J Neurol. 2010;257(12):2065-70. doi: 10.1007/s00415-010-5661-x. Epub 2010 Jul 22. PubMed PMID: 20652301.
- Hussl A, Mahlknecht P, Scherfler C, et al. Diagnostic accuracy of the magnetic resonance Parkinsonism index and the midbrain-to-pontine area ratio to differentiate progressive supranuclear palsy from Parkinson's disease and the Parkinson variant of multiple system atrophy. Mov Disord. 2010 Oct 30;25(14):2444-9. doi: 10.1002/mds.23351. PubMed PMID: 20878992.
- Righini A, Antonini A, De Notaris R, et al. MR imaging of the superior profile of the midbrain: differential diagnosis between progressive supranuclear palsy and Parkinson disease. AJNR Am J Neuroradiol. 2004;25(6):927-32. PubMed PMID: 15205125.
- Righini A, Antonini A, Ferrarini M, et al. Thin section MR study of the basal ganglia in the differential diagnosis between striatonigral degeneration and Parkinson disease. J Comput Assist Tomogr. 2002;26(2):266-71. PubMed PMID: 11884785.
- Burton EJ, McKeith IG, Burn DJ,et al. Cerebral atrophy in Parkinson's disease with and without dementia: a comparison with Alzheimer's disease, dementia with Lewy bodies and controls. Brain. 2004 ;127(Pt 4):791-800. Epub 2004 Jan 28. PubMed PMID: 14749292.
- Nagano-Saito A, Washimi Y, Arahata Y, et al. Ito K. Cerebral atrophy and its relation to cognitive impairment in Parkinson disease. Neurology. 2005 Jan 25;64(2):224-9. PubMed PMID: 15668417.
- Schwarz ST, Afzal M, Morgan PS, et al. The 'swallow tail' appearance of the healthy nigrosome - a new accurate test of Parkinson's disease: a case-control and retrospective cross-sectional MRI study at 3T. PLoS One. 2014 Apr 7;9(4):e93814. doi: 10.1371/journal.pone.0093814. eCollection 2014. PubMed PMID: 24710392; PubMed Central PMCID: PMC3977922.
- Kwon DH, Kim JM, Oh SH,et al. . Seven-Tesla magnetic resonance images of the substantia nigra in Parkinson disease. Ann Neurol. 2012;71(2):267-77. doi: 10.1002/ana.22592. PubMed PMID: 22367998.
- Hughes AJ, Daniel SE, Ben-Shlomo Y, et al. The accuracy of diagnosis of parkinsonian syndromes in a specialist movement disorder service. Brain. 2002;125(Pt 4):861-70. PubMed PMID: 11912118.
Evidence tabellen
Evidence table for diagnostic test accuracy studies
Research question: Wat is de waarde van een MRI van de hersenen in het diagnostisch traject bij patiënten met parkinsonisme tav opsporen atypisch parkinsonisme?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size
|
Comments |
|||||||||
|
Meijer, 2015(b)
Diagnostic accuracy of conventional brain MR imaging separately and combined with SWI |
Type of study[1]: prospective cohort
Setting: hospital
Country: the Netherlands
Conflicts of interest:
|
Inclusion criteria: patients with parkinsonism with a disease duration of <3yrs, with a major uncertainty of the underlying diagnosis on inclusion.
Exclusion criteria: <18yrs, prior brain surgery, presence of another neurodegenerative disorder, and unstable comorbidity.
N=65 parkinsonism patients N=13 controls
Mean age ± SD: PD 61 ± 9 HC 67 ± 7 AP 65 ± 8 MSA-P 63 ± 9 PSP 67 ± 5 DLB 69 ± 3
Sex: M/F ratio: PD 23:15 AP 9:9 MSA-P 6:6 PSP 1:2 DLB 2:1 HC 9:4
Mean disease duration ± SD (mo): PD 19 ± 14 AP 15 ± 12 MSA-P 16 ± 11 PSP 23 ± 20 DLB 7 ± 7 HC NA |
Describe index test: 3T MR imaging
Cut-off point(s): defined as the presence of either 1, 2, 3, or 4 abnormalities on cMRI grouped in a score typical for a disease:
“MSA-score” abnormalities included atrophy and T2 hypo-intensity changes of the putamen, pontine atrophy, hot cross bun sign, cerebellar atrophy, and T2 hyperintense signal changes of the middle cerebellar peduncle.
“PSP-score” abnormalities included midbrain atrophy, hummingbird sign, and a reduced AP midbrain diameter of <14 mm.
“Atropy-score” CBS or DLB manifestations, cortical atrophy and third and lateral ventricle dilation.
The “MSA,” “PSP,” and “Atrophy” scores combined provided a “sum” score to evaluate the total AP group.
Comparator test[2]: 3T MR imaging combined with SWI
Cut-off point(s): based on signal intensity values, hypointensity was graded as: Grade 0: SI similar to CSF intensity (SI >200); Grade 1: mild hypointensity (SI <150 but >200); Grade 2: moderate hypointensity (SI <75 but >150); Grade 3: severe hypointensity (SI <75).
|
Describe reference test[3]: final diagnosis made by clinical follow-up with a mean of 24.8 ±12 months.
Cut-off point(s): Diagnosis was based on the international diagnostic criteria, neurologic signs that developed during the course of the disease (identified by repeated neurologic examinations), rate of disease progression, and treatment response.
|
Time between the index test and reference test: 24.8 ±12 months
For how many participants were no complete outcome data available? All patients had complete outcome data, however, n=9 excluded from analysis (severe artefacts n=2, uncertain diagnosis n=4, diagnosis other than PD or AP n=1, diagnosis of vascular parkinsonism n=1)
Reasons for incomplete: NA
|
Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate PD from AP/ MSA-P:
Conventional MRI for AP “Sum” score, threshold 2: Sens: 78% Spec: 76% AUC: 0.76 (95% CI 0.62 to 0.90)
“Sum” score, threshold 3: Sens: 56% Spec: 79% AUC: NR
“Sum” score, threshold 4: Sens: 50% Spec: 89% AUC: 0.70 (95% CI 0.54 to 0.86)
cMRI + SWI for AP: MRI “Sum” score threshold 4 + posterior putamen SWI grade 3: Sens: 78% Spec: 87% AUC: 0.82 (95% CI 0.69 to 0.95)
Conventional MRI for MSA-P “MSA-P” score, threshold 1: Sens: 83% Spec: 66% AUC: 0.75 (95% CI 0.60 to 0.90)
“MSA-P” score, threshold 2: Sens: 25% Spec: 93% AUC: 0.59 (95% CI 0.40 to 0.79)
cMRI + SWI for MSA-P: MRI “MSA” score threshold 2 + SWI posterior putamen grade 3 hypointensity: Sens: 75% Spec: 91% AUC: 0.83 (95% CI 0.68 to 0.98)
|
|
|||||||||
|
Hwang, 2015 |
Type of study: retrospective cohort
Setting: hospital
Country: Seoul, Korea
Conflicts of interest: one author received grants from research foundations or industry, stated as unrelated to manuscript
|
Inclusion criteria: patients referred from Movement Disorder Center to undergo MRI for evaluation of parkinsonism between April 2010 and May 2012
Exclusion criteria: cases were excluded when final diagnosis indicated a diagnosis other than MSA-P or PD. Healthy controls had no definite focal lesions in the brain parenchyma, and no evidence of neurodegenerative disease or movement disorder.
N=27 MSA-P N=50 PD N=27 healthy controls
Mean age ± SD: MSA-P 65 ± 9 PD 67 ± 7 HC 65 ± 9
Sex: M/F ratio MSA-P 13:14 PD 23:27 HC 11:16
Mean disease duration ± SD (yrs): MSA-P 4.7 ± 2.9 PD 7.9 ± 5.0 HC NA
|
Describe index test: 3T MRI SWI
Cut-off point(s): qualitative analysis of putaminal atrophy and signal intensity of the posterolateral putamen.
Comparator test: NA Cut-off point(s): NA
|
Describe reference test: final diagnosis made by two neurologists by comparing the initial and follow-up clinical data in December 2013.
Cut-off point(s): MSA-p diagnosed by Second Consensus Statement on the Diagnosis of Multiple System Atrophy. IPD diagnosed by UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank criteria.
|
Time between the index test and reference test: based on time of inclusion (April 2010 tot May 2012) and final diagnosis (December 2013) the time between index and ref.test ~ 1.7 and 3.8 years
For how many participants were no complete outcome data available? N=1 MRI measures missing.
Reasons for incomplete outcome data described? N=1 patient not evaluated with SWI MRI due technical error.
|
Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate MSA-P and PD:
Putaminal atrophy: Sens: 51.9% Spec: 100%
Hypointensity of the posterolateral putamen: Sens: 44.4% Spec: 100% |
|
|||||||||
|
Aerts, 2015
|
Type of study: prospective cohort
Setting: hospital
Country: the Netherlands
Conflicts of interest: none declared
|
Inclusion criteria: patients with parkinsonism, with an initial uncertain diagnosis
Exclusion criteria: diagnosis other than parkinsonism
N=156
Mean age ± SD: PD 57 ± 11 AP 65 ± 8
Sex: % M PD 68% AP 62%
Disease duration months: PD 24 (13 to 48) AP 36 (18 to 54) |
Describe index test: 1T / 1.5T MRI
Cut-off point(s): the scoring system proposed by Yekhlef et al., combining several MRI abnormalities in cortical, putaminal, midbrain and ponto- cerebellar regions. A cut-off value of 8 was set to discriminate PD from AP.
Comparator test: initial diagnosis Cut-off point(s): NA
|
Describe reference test: clinical diagnosis by two movement disorder specialists after 3 yr follow-up
Cut-off point(s): NR
|
Time between the index test and reference test:
For how many participants were no complete outcome data available? 29% drop-out plus 27 patients did not receive an MRI
Reasons for incomplete outcome data described? Lost-to follow-up unclear too severely disabled (n = 16), death (n = 16), consent withdrawal (n = 7), and lost to follow-up (n = 7). Missing data on MRI cause by claustrophobia and metal implants
|
Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV):
Initial diagnosis vs final to differentiate PD vs AP: Sens: 82% Spec: 88%
Initial diagnosis vs final:
AUC analysis: Clinical model: 0.91 MRI: 0.63 Clinical model + MRI: 0.90 Not significant |
Answers PICO 2 (UV3b) |
|||||||||
|
Massey, 2013 |
Type of study: cohort study
Setting: Brain Bank Institute, Hospital
Country: UK
Conflicts of interest: several authors received grants from related research associations.
|
Inclusion criteria: brains included in which diagnosis of PSP, MSA, PD or CBD was neuro- pathologically confirmed.
Exclusion criteria: not reported
Diagnosis histologically confirmed: N=12 PSP N=2 PD N=7 MSA N=8 controls
Mean age ± SD: PSP 70 ± 5.0 PD 71 ± 6.2 MSA 58 ± 5.2 Controls 67 ± 8.5
Sex: N= M / F Not reported
Mean disease duration ± SD: PSP 2.9 ± 2.4 PD 10.7 ± 9.4 MSA 5.6 ± 2.9 Controls NA
|
Describe index test: 1T-w MRI
Cut-off point(s): md/pd-ratio (<0.52) md (<9.35 mm)
Comparator test: NA Cut-off point(s): NA
|
Describe reference test: post-mortem diagnose
Cut-off point(s): NR
|
Time between the index test and reference test: unclear
For how many participants were no complete outcome data available? N 0 (%) 0
Reasons for incomplete outcome data described? NA |
Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate PSP from MSA, PD or healthy controls:
md/pd-ratio (<0.52): Sens: 67% Spec: 100%.
md (<9.35 mm): Sens 83% Spec: 100%
|
Clinically diagnosed cohort not described as reference test did not include clinical follow-up. |
|||||||||
|
Meijer, 2012
|
Type of study: prospective cohort
Setting: hospital
Country: the Netherlands
Conflicts of interest: none declared
|
Inclusion criteria: signs and symptoms of parkinsonism
Exclusion criteria: <18 years, prior brain surgery, unstable co-morbidity, dystonic tremor, normal DAT scan
N=113
Mean age ± SD: PD 59 ± 11 AP 65 ± 8
Sex: % M / % F: not reported
Disease duration months ± SD: PD 42 ± 37 AP 47 ± 40 |
Describe index test: 1T / 1.5T MRI
Cut-off point(s): the scoring system proposed by Yekhlef et al., combining several MRI abnormalities.
Comparator test: NA
Cut-off point(s):
|
Describe reference test: clinical diagnosis at 3 yr follow-up
Cut-off point(s): history taking and neurological examination
|
Time between the index test and reference test: 3 years
For how many participants were no complete outcome data available? N=13 (12%)
Reasons for incomplete outcome data described? diagnosis other than PD or AP (n=8), lost to follow-up (n=5).
|
Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate PD form AP:
Midbrain atrophy Sens: 23% Spec: 91%
Sens: 19% Spec: 98%
Pons hyperintensity Sens: 21% Spec: 88%
Putaminal T2 hypointensity Sens: 16% Spec: 93%
Cerebellar atrophy Sens: 42% Spec: 84% |
|
|||||||||
|
Massey, 2012
|
Type of study: Retrospective cohort study
Setting: Brain Bank Institute, Hospital
Country: UK
Conflicts of interest: several authors received grants from related research associations.
|
Inclusion criteria: brains included in which diagnosis of PSP, MSA, PD or CBD was neuro- pathologically confirmed. Besides a group of living healthy controls included with no evidence of neurological disease at time of imaging.
Exclusion criteria: not reported
N=9 controls N=22 PSP N=13 MSA N=7 PD (controls) N=6 CBD (controls)
Mean age ± SD: Controls 67.3 ± 8.1 PSP 69.4 ± 6.1 MSA 58.0 ± 6.6 PD 65.5 ± 12.0 CBD 71.0 ± 5.7
Sex: N= M / F N=6/3 controls N=18/4 PSP N=7/6 MSA N=6/1 PD N=3/3 CBD
Disease duration: Controls NA PSP 7.0 ± 3.1 MSA 7.4 ± 2.5 PD 9.5 ± 4.9 CBD 5.7 ± 1.7
|
Describe index test: Conventional magnetic resonance imaging 1.5 T MRI)
Cut-off point(s): not reported
Comparator test: final clinical diagnosis
Cut-off point(s): NA
|
Describe reference test: Post-mortem diagnosis
Cut-off point(s): NR
|
Time between the index test and reference test, group mean: PSP: 2.2 years MSA: 2.3 years PD: 2.8 years CBD: 1.6 years
For how many participants were no complete outcome data available? None
Reasons for incomplete outcome data described? NA |
Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate PSP form non-PSP, and MSA from non-MSA
MRI diagnosis PSP (overall MRI abnormalities): Sens: 72.7% Spec: 94.3% Accuracy: 86.0%
MRI diagnosis MSA (overall MRI abnormalities): Sens: 76.9% Spec: 100% Accuracy: 94.7%
Clinical diagnosis PSP: Sens: 90.9% Spec: 82.9% Accuracy: 86.0%
Clinical diagnosis MSA: Sens: 61.5% Spec: 97.7% Accuracy: 89.5%
|
|
|||||||||
|
Morelli, 2011
|
Type of study: prospective cohort
Setting: Movement Disorders Center of the Institute of Neurology
Country: Italy
Conflicts of interest: none reported
|
Inclusion criteria: patients with clinically unclassifiable parkinsonism, not fulfilling the standard perational clinical diagnostic criteria for PD, PSP, MSA, dementia with Lewy bodies, frontotemporal lobar degeneration, CBD, or vascular parkinsonism
Exclusion criteria: history neuroleptic use in the past 6mo, serum or urinary abnormalities, acanthocytes in peripheral blood, evidence of Gly2019Ser and Ile2020Thr mutations in the LRRK2 gene, and normal striatal uptake in DAT-SPECT.
N=54 patients with clinically unclassifiable parkinsonism
Mean age ± SD: MRPI score <14: 69 ± 8 MRPI score ≥14: 69 ± 4
Sex: N M/F MRPI score <14: 19/11 MRPI score ≥14: 12/3
Mean disease duration ± SD: MRPI score <14: 3.7 ± 2.5 MRPI score ≥14: 4.1 ± 3.1
|
Describe index test: MRI 1.5-T
Cut-off point(s): MRPI values considered abnormal if > 13.55.
MRPI was calculated by multiplying the pons area-midbrain ratio (P/M) by MCP width-SCP width ratio (MCP/SCP) ((P/M) x (MCP/SCP)) Comparator test: NA
Cut-off point(s): NA
|
Describe reference test: Clinical diagnosis by two neurologists.
Cut-off point(s): a complete medical history, neurologic examination, and clinical assessment using Unified Parkinson’s Disease Rating Scale–Motor Examination (UPDRS-ME) and Hoehn & Yahr (H&Y) rating scale in an “off ” phase (off medications overnight).
|
Time between the index test and reference test: average of 28.4 ± 11.7mo (range 6-60mo)
For how many participants were no complete outcome data available? 1 patient died during follow-up 2 dropped out, reason not reported.
Reasons for incomplete outcome data described? See above. |
Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate PSP from not-PSP:
MRPI values ≥13.55: Sens: 100% Spec: 90.3% PPV: 78.6% NPV: 100%
|
|
|||||||||
|
Lee, 2010
|
Type of study: prospective study
Setting: National University Movement Disorders Center
Country: Korea
Conflicts of interest: none reported
|
Inclusion criteria: diagnosed with either MSA-p or PD and underwent 3-T MRI between april 2003-februari 2007 and had FU of at least 12 mo after the MRI. Had no nondegenerative structural lesions on brain MRI.
Exclusion criteria: none reported
N=23 MSA-P (n=17 used in analysis) N=50 PD patients
Mean age ± SD: MSA-P 64.4 ± 5.5 PD 62.4 ± 6.0
Sex: N= M / F MSA-P 10/13 PD 24/26
Disease duration, mean ± SD, months: PD 85.1 ± 53.9 MSA-P 34.9 ± 25.5
|
Describe index test: 3-T MRI
Cut-off point(s): Putaminal atrophy was evaluated on T2WI, and posterolateral putaminal signals were determined as hypointense relative to the signals of the red nucleus (RN) and the globus pallidus (GP) using T2WI, FLAIR and GRE. Hyperintense putaminal rim defined as linear slit-like hyperintensity in the lateral margin of the putamen on T2WI, defined as abnormal if the signal arc had <50% continuity or it was obliterated, obscured, or severely disrupted.
Comparator test: NA Cut-off point(s): NA
|
Describe reference test: clinical diagnosis after at least 12mo
Cut-off point(s): possible MSA-p according Gilman criteria, diagnosis of suspicious MSA-p when parkinsonism unresponsive to L-dopa and lacked features of other Parkinson-plus syndrome, diagnosis of PD based on UK PD Society Brain Bank criteria.
|
Time between the index test and reference test: patients with the initial diagnosis of MSA-p were followed up for 38.9 ± 13.7mo (range 12 tot 63 months) and patients with PD were followed-up of 44.1 ± 8.6mo (range 26 tot 55 months) after MRI
For how many participants were no complete outcome data available? Of total: 22/95 were excluded dilated perivascular spaces or motion artifact made MRI evaluation of the lateral portion of the putamen difficult.
Additionally, 7 were excluded due to a follow-up period of less than 12 months.
Additionally, 6 MSA-P patients were excluded because of uncertain diagnosis
Reasons for incomplete outcome data described? Yes, see above
|
Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate MSA-P from PD:
Analysis involved only probable and possible MSA-p patients (n = 17) based on the last follow-up visit. The number of the frequencies was presented from bilateral evaluation.
Putaminal atrophy: Sens: 44.1% (15/34 MSA-p) Spec: 99% (1/100 PD)
Hyposignal intensity compared to GP: T2WI Sens: 52.9% (18/34 MSA-p) Spec: 94% (6/100 PD) FLAIR Sens: 50% (17/34 MSA-p) Spec: 97% (3/100 PD) GRE Sens: 47.1% (16/34 MSA-p) Spec: 96% (4/100 PD)
Hyposignal intensity compared to RN: T2WI Sens: 55.9% (19/34 MSA-p) Spec: 94% (6/100 PD) FLAIR Sens: 55.9% (19/34 MSA-p) Spec: 94% (6/100 PD) GRE Sens: 52.9% (18/34 MSA-p) Spec: 96% (4/100 PD)
Abnormalities on hyperintense rim: Sens: 52.9% (18/34 MSA-p) Spec: 86% (14/100 PD)
Sum score putaminal abnormality >1: Sens: 70.6% Spec: 93% PPV: 77.4% NPV: 90.3%
|
|
|||||||||
|
Hussl, 2010
|
Type of study: prospective cohort
Setting: medical university
Country: Austria
Conflicts of interest: several authors received honoraria from industry
|
Inclusion criteria: patients with neuro degenerative parkinsonism
Exclusion criteria: not reported
N=75 PD patients N=26 MSA-P patients N=22 PSP
Mean age ± SD: PD 64.8 ± 9.7 MSA-P 64.7 ± 6.6 PSP 68.7 ± 9.1
Sex: N= M/F PD patients 46/29 MSA-P 13/13 PSP 11/11
Disease duration, mean ± SD, yrs: PD 7.5 ± 6.9 MSA-P 4.1 ± 1.8 PSP 2.9 ± 1.9
|
Describe index test: 1.5 Tesla MR Scanner (with a sagittal T1w FLASH 3D sequence and a dual-echo fast spinecho sequence
Cut-off point(s): calculation of the MRPI, measurements of diameters (MCP and SCP) and areas (pontine and midbrain) were performed, cut-off was determined based on the highest sum of sens/spec.
MRPI ≥14.38 (i.e., abnormal MRPI) diagnosis of PSP, and MRPI <14.38 diagnosis non-PSP
m/p-ratio ≤0.18 diagnosis of PSP, and m/p-ratio of >0.18 (i.e., normal m/p-ratio) diagnosis is non-PSP
Comparator test: NA
Cut-off point(s): NA
|
Describe reference test: clinical diagnosis after at least 2yr follow-up
Cut-off point(s): NR
|
Time between the index test and reference test: clinical follow up for at least 2 years.
For how many participants were no complete outcome data available? All patients described.
Reasons for incomplete outcome data described? NA |
Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate PSP and non-PSP and PSP and MSA-P:
midbrain-to-pontine area ratio (m/p-ratio) PSP vs non-PSP (PD + MSA-P) Sens: 63.6% Spec: 92.1% PPV: 63.6% NPV: 92.1% Accuracy: 87.0% Likelihood ratio: 8.1
PSP vs PD Sens: 63.6% Spec: 94.7% PPV: 77.8% NPV: 89.9% Accuracy: 87.6% Likelihood ratio: 12.0
PSP vs MSA-P Sens: 63.6% Spec: 84.6% PPV: 77.8% NPV: 84.6% Accuracy: 75.0% Likelihood ratio: 4.1
MSA-P vs PD NA
MR parkinsonism index (MRPI) PSP vs non-PSP (PD + MSA-P) Sens: 81.8% Spec: 80.2% PPV: 47.4% NPV: 95.3% Accuracy: 80.5% Likelihood ratio: 4.1
PSP vs PD Sens: 81.8% Spec: 76.0% PPV: 50.0% NPV: 93.4% Accuracy: 77.3% Likelihood ratio: 3.4
PSP vs MSA-P Sens: 81.8% Spec: 92.3% PPV: 90.0% NPV: 85.7% Accuracy: 87.5% Likelihood ratio: 10.6
MSA-P vs PD NA |
|
|||||||||
|
Righini, 2004
|
Type of study: retrospective study
Setting: hospital
Country: Italy
Conflicts of interest: unclear
|
Inclusion criteria: patients with PSP who presented with early-onset postural instability, gaze palsy, axial rigidity, bradykinesia, and no notable response to dopaminergic drugs.
Exclusion criteria: not reported
N=25 PSP patients N=27 PD patients
Mean age ± SD: 67.6 ± 3.7 PD patients 68.9 ± 6.5 PSP patients
Sex: not reported
Symptom duration, mean ± SD, yrs: 5.3 ± 3.5 PD patients 5.3 ± 3.3 PSP patients
|
Describe index test: 1.5T MRI
Cut-off point(s): MRI evaluation on six parameters 1) superior profile of the midbrain on the midsagittal T1-weighted image was abnormal when it was flat or concave, as identified by using an imaginary line or curve connecting a point immediately posterior to the mammillary body and one located at the upper orifice of the aqueduct.
2) midbrain global atrophy assessed on axial, 3-mm thick, T2-weighted images detection of the entire perimesencephalic cistern (without interruption of CSF signal intensity) on at least one side was considered a sign of mild atrophy. To discriminate between mild and moderate atrophy, progressive enlargement of the interpeduncular cistern was considered.
3) abnormal hyperintensity in the mesencephalic tegmentum on 3-mm-thick, T2-weighted images
4) hypointensity in the posterolateral putamen greater or equal to that in the globus pallidus reviewed on the 3-mm-thick, T2-weighted images
5) proton density hyperintensity in the posterolateral putamen greater than that of the central thalamus based on proton density– weighted, 3-mm-thick images
6) AP diameter of the midbrain at the level of the superior colliculus measured on T2-weighted, 3-mm-thick, axial spin-echo section by tracing a line on the MR console
Comparator test: NA
Cut-off point(s): NA
|
Describe reference test: clinical diagnosis PSP or PD after at least 1.5yrs
Cut-off point(s): PSP according diagnostic criteria of Livtan, PD according Brain Bank criteria.
|
Time between the index test and reference test: at least 1.5 years
For how many participants were no complete outcome data available? All patients described.
Reasons for incomplete outcome data described? NA |
Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate PSP and PD:
1) Abnormal superior profile of the midbrain: Sens: 68% Spec: 89%
2) Presence of global midbrain atrophy: Sens: 68% Spec: 78%
3) Presence of abnormal tegmental T2 hyperintensity: Sens: 28% Spec: 100%
4) Abnormal T2 hypointensity of posterolateral putamen: Sens: 24% Spec: 85%
5) Abnormal putaminal protondensity hyperintensity: No patients No diagnostic values reported
6) AP diameter of the midbrain: No diagnostic values reported
|
An abnormal superior profile of the midbrain facilitates the distinction of PSP from PD and may support the clinical differential diagnosis of parkinsonism |
|||||||||
|
Righini, 2002
|
Type of study: retrospective study
Setting: hospital
Country: Italy
Conflicts of interest: unclear
|
Inclusion criteria: patients whose diagnosis had been confirmed clinically at least 1.5yrs after the first neurologic examination, when the neuroimaging study had been performed.
Exclusion criteria: not reported
N=27 PD N=24 MSA-P
Mean age ± SD: 59.8 ± 10.1 PD 62.0 ± 6.8 MSA-P
Sex: not reported
Symptom duration, mean ± SD, yrs: 5.7 ± 4.4 PD 5.9 ± 2.6 MSA-P
|
Describe index test: T1.5-MRI
Cut-off point(s): T2 hypointensity in the dorsolateral putamen equal to or lower than the intensity of the globus pallidus; a proton density signal in the lateral putamen higher than in the central thalamus.
Comparator test: NA Cut-off point(s): NA
|
Describe reference test: clinical diagnosis MSA-P or PD after at least 1.5 yrs
Cut-off point(s): Clinical diagnosis of probable MSA-P and PD was made based on published criteria.
|
Time between the index test and reference test: at least 1.5 years
For how many participants were no complete outcome data available? All patients described.
Reasons for incomplete outcome data described? NA |
Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate MSA-P and PD:
Putaminal T2 hypointensity: Sens: 87.5% (21/24) Spec: 88.8% (3/27)
Proton density putaminal hyperintensity: Sens: 83.3% (20/24) Spec: 100% (0/27)
|
|
- In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)
- Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.
- De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
- Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).
Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)
Research question: Wat is de waarde van een MRI scan van de hersenen in het diagnostisch traject bij patiënten met parkinsonisme tav opsporen atypisch parkinsonisme?
Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:
Patient selection:
- Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
- A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
- Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.
Index test:
- This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
- Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.
Reference standard:
- When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.
- This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
Flow and timing:
- If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.
- If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.
- All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.
Judgement on applicability:
Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.
Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability.
Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Moller, 2017 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Heim, 2017 |
Review, geen originele data |
|
Meijer, 2016 |
MRI techniek (SWI 3 mm sliced/ 3T) niet representatief |
|
Meijer, 2015 |
Betreft Diffusie MRI |
|
Kim, 2015(a) |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Kim, 2015(b) |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Ohtsuka, 2014 |
Niet gevalideerde techniek |
|
Hara, 2014 |
Niet gevalideerde techniek |
|
Wadia, 2013 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Nair, 2013 |
Betreft Diffusie MRI |
|
Berardelli, 2013 |
Review, geen originele data |
|
Wang, 2012 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Jesse, 2012 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Sakurai, 2011 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Morelli, 2011(a) |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Longoni, 2011 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Sakurai, 2010 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Gupta, 2010 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Gama, 2010 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Vasconcellos, 2009 |
Voldoet niet aan de PICO, geen rapportage van accuratessematen |
|
Ito, 2009 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Von Lewinski, 2007 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Kwon, 2007 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Paviour, 2005 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Oba, 2005 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Yekhlef, 2003 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Ghaemi, 2002 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Schrag, 2000 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Kraft, 1999 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
|
Schrag, 1998 |
Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 14-10-2020
Laatst geautoriseerd : 14-10-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Bij het opstellen van de module heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodule komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De andere aan deze richtlijnmodule deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijnmodule delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
ZvP en MRI hersenen |
NVNG |
2018 |
2023 |
Eens in 5 jaar |
Regievoerende vereniging, NVNG in afstemming met de NVvR |
Er zijn nieuwe ontwikkelingen in technieken of logistieke veranderingen, zoals: kwantitatieve MRI analyses, computer-technieken (machine learning) en mogelijk nieuwe diagnostische MRI markers. |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep:
- Prof. dr. J. Booij, nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, locatie AMC, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, voorzitter
- Prof. dr. H.W. Berendse, neuroloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Dr. S.A. Eshuis, nucleair geneeskundige, Medisch Centrum Leeuwarden, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
- Drs. M.M. van het Hoofd, beleidsmedewerker Parkinson Vereniging, Bunnik
- Dr. F.J.A. Meijer, neuro- en hoofdhals radioloog, Radboud UMC Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Met ondersteuning van:
- Dr. A. Vaes, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot januari 2019)
- Dr. E.M.E. den Breejen, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot juni 2019)
- Dr. W.J. Harmsen, adiseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Parkinson Vereniging in de werkgroep. De conceptmodule is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Parkinson Vereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door stakeholderpartijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn ziekte van Parkinson (NVN, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). De zekerheid van het bewijs wordt beïnvloed door beperkingen in studieopzet- of uitvoering (risk of bias), imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De formulering van de conclusies hangt af van de bewijskracht. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Netwerkzorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten in de bijlagen).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.