Ziekte van Dupuytren

Initiatief: NVPC Aantal modules: 17

Salvage ingrepen bij de ziekte van Dupuytren

Uitgangsvraag

Wat is de indicatie voor een salvage ingreep bij de ziekte van Dupuytren?

Aanbeveling

Overweeg een salvage ingreep bij een ernstige, recidiverende contractuur waar een herhaalde fasciëctomie geen verbetering zal opleveren en/of in het geval van trofische- en sensibiteitsstoornissen. Bespreek de voor- en nadelen van een salvage ingreep met de patiënt, ga na wat voor de patiënt belangrijke factoren zijn en kom samen tot een besluit.

Overwegingen

Ondanks dat door de aangescherpte selectiecriteria geen concrete aanbeveling geformuleerd kan worden op basis van vergelijkend onderzoek, is de werkgroep van mening dat salvage ingrepen een plaats kunnen hebben bij de behandeling van ernstige en recidiverende Dupuytren. Bij een zeer ernstige kromstand, pijn of topische- en sensibele stoornissen kan een amputatie of artrose worden overwogen. Er is echter geen onderzoek beschikbaar om te bepalen of de ene therapie de andere overtreft; de keuze moet gemaakt worden op basis van de ervaring van de operateur.

 

Van groot belang hierbij is dat men er zeker van moet zijn dat een herhaalde fasciëctomie geen verbetering zal opleveren. Ook moet men zich bewust zijn van het feit dat een salvage ingreep een onomkeerbaar proces is voor de patiënt. Een goede voorlichting preoperatief is hierbij cruciaal, ook om in geval van een vooropgezette herhaalde fasciëctomie deze te kunnen converteren naar een salvage ingreep.

Onderbouwing

Niet in alle gevallen is een fasciëctomie of fasciotomie de meest geschikte chirurgische behandeling. Er wordt gesproken van een salvage ingreep als een reguliere fasciëctomie geen optie is en een meer ingrijpende, niet omkeerbare ingreep als “redding” van de functie van de hand of vinger wordt verricht.

 

Redenen voor een salvage ingreep kunnen zijn:

  • een zeer ernstige functionele beperking door een flexiecontractuur;
  • een vasculaire insufficiëntie;
  • pijn en sensibiliteitsverlies na een eerdere ingreep waardoor frequente traumatische beschadiging van de aangedane vinger.

 

Het is bekend dat de prognose na een operatie van de pink minder goed is dan van de andere vingers (Legge & McFarlane, 1980). Het is dan ook de pink die het meest frequent een salvage ingreep ondergaat (Jensen et al, 1993). In een grote retrospectieve studie waarin 646 ingrepen voor de ziekte van Dupuytren werden bekeken, werd er in 2% van de gevallen een (straal)amputatie van een pink of ringvinger verricht (Degreef & De Smet, 2009).

Niet te beoordelen met GRADE

Er werden geen studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden waarin het effect werd onderzocht van arthrodese ten opzichte van amputatie bij patiënten met de ziekte van Dupuytren die eerder een chirurgische ingreep ondergingen en bij wie sprake is van zeer ernstige kromstand van de vinger, pijn en sensibiliteitsverlies.

Tekst uit richtlijn 2012:

Deze tekst komt te vervallen, omdat de destijds geïncludeerde studies (Moberg, 1973; Watson & Lovallo, 1987; Jensen et al, 1993) niet aan bovenstaande selectiecriteria voldoen. Gedetailleerde informatie hierover vindt u in de evidence tabellen.

 

Nieuwe vergelijkende studies:

Geen

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep een literatuuranalyse verricht met de volgende PICO-vraagstelling:

Wat zijn bij patiënten met de ziekte van Dupuytren en met een indicatie voor salvage, de verschillen in baten en nadelen van de verschillende salvage technieken: amputatie versus een arthrodese, op de korte en lange termijn?*

* Bij een onvoldoende gevasculariseerde vinger na Dupuytren chirurgie is alleen amputatie een optie.

 

Selectiecriteria

Type studies

  • gerandomiseerde studies
  • prospectieve cohort studies met controlegroep en controle voor confounders
  • studies met propensity score matching

Type patiënten

  • patiënten met Dupuytren die eerder een chirurgische ingreep hebben ondergaan en bij wie sprake is van zeer ernstige kromstand van de vinger, pijn en sensibiliteitsverlies

Interventie / controle

  • amputatie versus arthrodese

Type uitkomstmaten

gewenste effecten:

  • verbetering functie van de hand (amputatie)
  • vinger in meer functionele stand (arthrodese)

ongewenste effecten:

  • minder knijpkracht door amputatie of arthrodese
  • fantoompijn door amputatie
  • neuroompijn door amputatie
  • kans op nonunion door arthrodese

complicaties:

  • bloeding
  • wonddehiscentie
  • zenuwbeschadiging
  • buigpeesletsel
  • POWI

PROM’s:

  • patiënttevredenheid
  • functionaliteit
  • werkhervatting

Type setting

  • ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum

Exclusiecriteria

  • observationeel onderzoek dat niet voldoet aan de onder type studies genoemde opzet en uitvoering van studies
  • narratieve reviews
  • editorials

 

Tijdens de revisie in 2020/21 werden de selectiecriteria voor alle PICOs in de gehele richtlijn aangescherpt: niet-gerandomiseerde studies werden alleen nog meegenomen op voorwaarde dat deze vergelijkend waren opgezet. Dit betekent dat er expliciet aandacht moest zijn besteed aan verstorende variabelen, zoals het vermelden van de gehanteerde toewijzingscriteria van de verschillende behandelgroepen of het gebruik van statistische technieken voor de correctie van confounding etc. Zie hiervoor ROBINS-I tool (https://methods.cochrane.org/bias/risk-bias-non-randomized-studies-interventions).

Vanwege het aanscherpen van de selectiecriteria werden de drie artikelen die in 2012 wel werden geïncludeerd, nu geëxcludeerd: Moberg, 1973, Watson & Lovallo,1987, Jensen et al, 1993. Gedetailleerde informatie hierover vindt u in de evidence tabellen.

 

In de database Medline (OVID), Embase (Embase.com) en Cochrane is tot en met 20 januari 2011 gezocht naar salvage opties bij patiënten met de ziekte van Dupuytren. De zoekstrategie is weergegeven in de tabel in de zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 42 treffers op. In 2021 is met een exploratieve search in de database PubMed/Medline de literatuur ge-updatet. De literatuurzoekactie leverde 14 treffers op (waarvan 7 studies die werden gepubliceerd vanaf 2010). Geen van de studies vergeleek beide salvagetechnieken (amputatie en arthrodese) conform de selectiecriteria.

  1. Degreef, I., De Smet, L. (2009). Dupuytren's disease: A predominant reason for elective finger amputation in adults. Acta Chir Belg;109(4),494-7.
  2. Jensen, C.M., Haugegaard, M., Rasmussen, S.W. (1993). Amputations in the treatment of dupuytren's disease. J Hand Surg Br.Dec;18(6),781-2.
  3. Legge, J. W., McFarlane, R.M. (1980). Prediction of Results of Treatment of Dupuytren's Disease. The Journal of hand surgery 5;no.6,608-16.
  4. Moberg, E. (1973). Three useful ways to avoid amputation in advanced dupuytren's contracture. Orthop Clin North Am;Oct;4(4),1001-5.
  5. Watson, H. K., Lovallo, J.L. (1987). Salvage of Severe Recurrent Dupuytren's Contracture of the Ring and Small Fingers. The Journal of hand surgery 12;no.2,287-9.

Exclusietabel

Auteurs

Studiedesign

Redenen voor exclusie

Moberg, E. (1973)

Patiëntenseries

Patiëntenseries waarvan jaren van operatie niet worden vermeld en waarin verschillende technieken zijn gebruikt, worden vergeleken. Demografische en leefstijl gegevens (sekse, leeftijd, roken, gebruik alcohol etc.) en medische gegevens (eerdere ingrepen, comorbiditeit) worden niet vermeld. Geen controle voor confounders

Watson, H. K., Lovallo, J.L. (1987)

Retrospectieve cohortstudie

Controlegroep ontbreekt

Jensen et al. (1993)

Retrospectieve cohortstudie

Controlegroep ontbreekt

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 15-02-2022

Laatst geautoriseerd  : 15-02-2022

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2028

Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Handtherapie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het herzien van de huidige richtlijn ‘Ziekte van Dupuytren’ die dateert uit 2012. Afgezien van het verstrijken van de reguliere termijn voor herziening is er onderzoek verricht waarin partiële fasciëctomie vergeleken is met naaldfasciotomie. Mogelijk kan er een antwoord worden gegeven in welke situatie de voorkeur moet worden gegeven aan een van de twee behandelingen.

 

Doelgroep

De richtlijn is met name bedoeld voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen en overige zorgverleners die de ziekte van Dupuytren behandelen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2020 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Dupuytren in alle stadia. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. M.A. Kemler (voorzitter), plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis, Groningen
  • Drs. R.S. de Wijn, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk en het Spaarne Gasthuis, Haarlem/Hoofddorp
  • Dr. A.L. Van Rijssen, plastisch chirurg, Isala, Zwolle
  • Mevr. Y.E van Kooij, MSc, CHT-NL, handtherapeut / fysiotherapeut, Xpert Handtherapie, Zeist
  • Mevr. M.P.M. Ottenhof, CHT-NL handtherapeut/fysiotherapeut, Hand & Pols Centrum Amsterdam
  • dr. M. van Heijl, traumachirurg, Hand en Pols Centrum Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist/Doorn en Traumazorgnetwerk Midden Nederland, Utrecht
  • dr. R.J.H.M. Steenbakkers, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Drs. J.B.J. Geise, Stichting Dupuytren Nederland, Dronten

 

Meelezers

  • de Werkgroep Hand- en Polsrevalidatie van de VRA

 

Met ondersteuning van

  • Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Intellectuele belangen en reputatie

Extern gefinancierd onderzoek

Overige belangen

Kemler

Plastisch chirurg in Martini Ziekenhuis Groningen en Wilhelmina Ziekenhuis Assen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

De Wijn

Plastisch chirurg: Spaarne Gasthuis, Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk en Kliniek Blooming

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Van Rijssen

Plastisch Chirurg Isala & St Jansdal

  • Lid commissie ONE (onbetaald)
  • Secretaris NVEPC (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

van Kooij

Fysiotherapeut/ Handtherapeut - Xpert Handtherapie

Betaalde neven functies:

  • Docent AOHT (Handtherapie Onderwijs). Lessen met de onderwerpen: flexorpeesletsel, meten&weten (klinimetrie), ziekte van Dupuytren

 

Onbetaalde nevenfuncties

  • Gastovereenkomst bij het Erasmus MC voor wetenschappelijk onderzoek bij afdeling plastische chirurgie en revalidatie geneeskunde
  • Redactiewerkzaamheden voor het Nederlands Tijdschrift Handtherapie (van de NVHT)

Geen

Geen

Geen

 

Geen

Geen

Ottenhof

Fysiotherapeut/handtherapeut Hand & Pols Centrum Amsterdam

Docent handtherapiie opleiding NPI: onderwerp: klinimetrie

geen

geen

geen

geen

geen

van Heijl

4 dagen per week: Traumachirurg, aandachtsgebied hand/pols letsel Hand-pols centrum Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn

 

1 dag per week: traumanetwerk midden Nederland t.b.v. begeleiding wetenschappelijk onderzoek

  • Lid commissie hand-pols letsel NVT (onbetaald)
  • Lid wetenschappelijke commissie DHFA (vacatiegeld aan maatschap)

 

geen

geen

geen

geen

geen

Steenbakkers

Radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

geen

geen

geen

geen

ZonMW: onderzoek naar effectiviteit radiotherapie bij ziekte van Lederhose

geen

Geise

Als gepensioneerd chemicus heb ik geen werkgever. Mijn participatie aan deze NVPC commissie geschiedt vanuit mijn bestuurslidmaatschap van de Stichting Dupuytren Nederland.

Mijn bestuursfunctie bij de Stichting Dupuytren Nederland betreft de behartiging van de belangen van patiënten met de ziekte van Dupuytren. Deze functie is onbetaald.

geen

geen

Mogelijk (en hopelijk) zullen patiënten met de ziekte van Dupuytren baat hebben bij het opstellen van de nieuwe richtlijn. Voor zover dat door hen beschouwd zou kunnen worden als mede tot stand gebracht door mijn participatie in deze commissie dan slaat dat terug op het gehele stichtingsbestuur, waarvan ik zelf de afgevaardigde ben.

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Stichting Dupuytren Nederland en de Patiëntenfederatie te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door één afgevaardigde van de Stichting Dupuytren Nederland. Ook werd er gebruik gemaakt van de resultaten van een enquête die de Stichting Dupuytren Nederland in 2020 onder Dupuytren patiënten heeft uitgezet.

Tijdens de commentaarfase werd de Stichting Dupuytren Nederland en de Patiëntenfederatie gevraagd om input.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie de bijlage Implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (https://www.zorginstituutnederland.nl/).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Zorgverzekeraars Nederland, Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Dupuytren Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie, en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde.

Bijna tegelijkertijd werd ook de NHG-Standaard Hand- en polsklachten (beperkt) herzien. Met betrekking tot het onderwerp ‘Dupuytren in de eerste lijn’ hebben de verschillende werkgroepen onderling afgestemd, zodat de richtlijnen op elkaar aansluiten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

In de databases Ovid Medline en Embase werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews (zie de zoekverantwoording).

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

In de richtlijn 2012 werd de EBRO classificatie gebruikt voor het bepalen van de bewijskracht (“opzet en uitvoering”) van individuele studies en voor het bewijsniveau van de conclusies. Bij de revisie werd de EBRO-gradatie van de conclusies (“kwaliteit van bewijs”) vervangen door de GRADE-gradatie. Hiertoe zijn, waar nodig, de opzet en uitvoering van de individuele studies opnieuw beoordeeld.

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Redelijk

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De wenselijke en onwenselijke uitkomsten van de onderzochte interventies, de mate van zekerheid (‘bewijskracht’) hiervan (zie onder Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs) en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen (zie onder Overwegingen) bepalen samen de sterkte en richting van de aanbeveling. GRADE onderscheidt op basis hiervan vier categorieën van aanbevelingen: sterk (1A) en zwak (1B) voor een bepaalde interventie en sterk (2A) en zwak (2B) tegen een bepaalde interventie. Conform de GRADE-methodiek sluit een (zeer) geringe bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, de aard van de gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Ter informatie: de hiervoor genoemde aanduidingen voor de sterkte van een aanbeveling (1A, 1B etc.) wordt in Nederlandse richtlijnen, zo ook hier, niet gebruikt. In Nederland komt de sterkte van een aanbeveling terug in de bewoording. Zo worden bijvoorbeeld de termen ‘dienen’en ‘moeten’ gebruikt bij een sterke aanbeveling, ‘overwegen’ en ‘bij voorkeur’ bij een zwakke aanbeveling.

 

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Referenties

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Postoperatieve traject