Na de chirurgische behandeling van de ziekte van Dupuytren is het gebruikelijk dat patiënten verwezen worden voor handtherapie (fysiotherapie of ergotherapie) (Au-Yong et al, 2005; Mason 1992; Salim 2006). Een handtherapeut is een erkende fysiotherapeut of ergotherapeut die zich middels nascholing en klinische ervaring heeft gespecialiseerd in de behandeling en begeleiding van personen met een letsel of aandoening van de hand of pols.

Postoperatieve handtherapie bij patiënten met de ziekte van Dupuytren heeft als doel de mobiliteit van de vingers te behouden of verbeteren en de handfunctie en handvaardigheid te optimaliseren (Herweijer et al, 2007). Naast oedeempreventie, wondverzorging, littekenbehandeling en oefentherapie die gericht is op het verbeteren van de vingermobiliteit, wordt er vaak een (nacht)spalk voorgeschreven (Larson & Jerosch-Herold, 2008; Herweijer et al, 2007; Del Frari 2005; Page, 2000; Peterson-Bethea, 1997).

Het doel van de spalk is om op de lange termijn de extensie van de vingergewrichten te behouden. Spalktherapie wordt al aanbevolen sinds de eerste publicaties over de behandeling van de ziekte van Dupuytren. Er is echter geen eenduidigheid over het type spalk dat gebruikt dient te worden, noch over de toe te passen redressiekracht (Evans et al, 2002) noch over de draagduur (Abbott 1987). Daarnaast staat de effectiviteit van postoperatieve spalktherapie bij de ziekte van Dupuytren ter discussie (Larson & Jerosch-Herold, 2008; Glassey 2001; Herweijer et al, 2007; Clare, 2004; Ebskov et al, 2000; Rives et al, 1992). Het is de vraag of in de postoperatieve fase een behandeling met een spalk geïndiceerd is om tot een optimale handfunctie te komen.

Definities:

• Postoperatieve handtherapie: deze therapie kan bestaan uit postoperatieve instructies, oefentherapie (mobiliteit, kracht), ADL adviezen, maar ook spalktherapie.
• Oefentherapie: deze bestaat uit passieve en actieve flexie van de vingers; passieve en actieve extensie van de vingers; peesglijoefeningen; rekken van de intrinsieke handspieren; optimaliseren van kracht en functionaliteit.
• Postoperatieve spalktherapie: met behulp van een spalk (dynamisch of statisch verstelbaar) de passieve ‘range of motion’ verbeteren bij aanwezigheid van gewrichtsstijfheid.

1. Ten aanzien van PICO 1 handtherapie versus niets doen

2. Ten aanzien van PICO 2 handtherapie plus spalktherapie versus niets doen[1]

3. Ten aanzien van PICO 3 handtherapie + spalktherapie versus handtherapie

1. Ten aanzien van PICO 1 handtherapie versus niets doen

-

2. Ten aanzien van PICO 2 handtherapie plus spalktherapie versus niets doen[1]

-

3. Ten aanzien van PICO 3 handtherapie + spalktherapie versus handtherapie

In de 2012 richtlijn werd ten aanzien van de relatieve effectiviteit geconcludeerd:

<<Het is waarschijnlijk dat het routinematig gebruik van een postoperatieve nachtspalk naast handtherapie bij de ziekte van Dupuytren niet leidt tot een betere mobiliteit (flexie/extensie) van de vingers, tot minder beperkingen in activiteiten en tot betere patiënttevredenheid dan handtherapie alleen [toevoeging in cursief door werkgroep]>>.

Deze conclusie is gebaseerd op de in opzet vergelijkende studie van Jerosch-Herold et al. (2011). Na 2011 werden nog twee gerandomiseerde studies gepubliceerd (Kemler et al., 2012; Collis et al., 2013). Deze zijn in onderstaand samengevat. Volledigheidshalve is de samenvatting van Jerosch-Herold et al. (2011) overgenomen uit de richtlijn uit 2012, en waar nodig aangevuld.

Jerosch-Herold et al., 2011

In een multicenter, pragmatic randomized trial (Jerosch-Herold et al, 2011) werd het gebruik van een nachtspalk (n=77) plus handtherapie vergeleken met het niet-gebruiken van een nachtspalk (n=77) c.q. alleen handtherapie na selectieve fasciëctomie of dermatofasciëctomie. De Initiële totale actieve flexie van het MCP-, PIP- en DIP-gewricht was gemiddeld 223.8 - 226.2 graden; de initiële totale actieve extensie van het MCP-, PIP- en DIP-gewricht was 50.7 - 51.1 graden.

De exacte vorm van chirurgie en handtherapie werden niet gespecificeerd. Het betrof een nachtspalk van thermoplastisch materiaal die door een handtherapeut op maat werd gemaakt en die 6 maanden gebruikt moest worden. De geopereerde MCP and PIP gewrichten werden in maximale extensie gezet zonder kracht op de wond uit te oefenen. De controlegroep ontving geen spalk, behalve wanneer er een snelle postoperatieve toename van de contractuur optrad. Resultaten: 148 patiënten (96%) konden 12 maanden worden vervolgd. De studie liet geen significante verschillen tussen handtherapie ten opzichte van handtherapie plus spalk zien in de ervaren beperkingen in activiteiten (vastgesteld met de DASH = Disability of Arm, Shoulder and Hand questionnaire; schaal 0-100) (-0.66; p=0.703), de mobiliteit van de vingers (flexie: 2.02 graden; p=0.493 en extensiebeperking: -5.11 graden; p=0.172) en in patiënttevredenheid (schaal 0-10; 0.35, p=0.315). Dertien patiënten kregen in de ‘geen spalk’ groep uiteindelijk toch een spalk op basis van het ontstaan van een flexie contractuur. 25 procent van de patiënten die handtherapie plus spalktherapie kregen, hebben de spalk niet volgens de instructies kunnen dragen gedurende de eerste 3 maanden. Redenen hiervoor waren: stijfhand van de hand, ongemak of pijn, op advies van de behandelend chirurg, verstoorde slaap, slecht zittende spalk, of huiduitslag ten gevolge van de spalk. Alle studiekarakteristieken staan vermeld in de evidence tabellen.

Kemler et al., 2012

In een RCT werden twee groepen vergeleken van totaal 54 patiënten die waren geopereerd vanwege de ziekte van Dupuytren met een flexiecontractuur van minimaal 30 graden in het PIP gewricht. Onder supervisie van een handtherapeut kreeg de ene groep (n=28) gedurende 3 maanden handtherapie + spalktherapie en de andere groep (n=26) alleen handtherapie. Alle patiënten hadden een selectieve fasciëctomie ondergaan. Zij waren gemiddeld 63 jaar oud; 85% was van het mannelijk geslacht. De gemiddelde leeftijd waarop de ziekte zich manifesteerde was 49 jaar. Handtherapie werd aan beide groepen gegeven en bestond uit een standaard programma van stapsgewijze opgevoerde oefeningen om kracht, mobiliteit en functioneren van de aangedane hand te verbeteren. Handtherapie startte op de 10^e dag na de operatie en vond gedurende 3 maanden 2x per week plaats in sessies van 30 minuten. Geselecteerde handtherapeuten gaven de handtherapie om standaardisatie van de therapie te borgen. De thermoplastische dorsale spalk werd gemaakt door een handtherapeut. De spalk had tot doel om pols en MCP, PIP- en DIP-gewricht in nul graden extensie te houden. Patiënten werd gevraagd de spalk gedurende 4 weken dag en nacht te dragen. Vanaf week 6 tot 3 maanden postoperatief werd de spalk alleen ’s nachts gedragen.

De primaire uitkomstmaat betrof de extensiebeperking van het PIP-gewricht. Andere uitkomstmaten waren door patiënt gepercipieerd effect, pijnintensiteit, comfort en complicaties/neveneffecten. Deze werden geëvalueerd één jaar na de chirurgische behandeling. Voor het bepalen van de extensiebeperking werd een goniometer gebruikt. Alle studiekarakteristieken staan vermeld in de evidence tabellen.

Resultaten voor effectiviteit, functioneren en complicaties zijn in tabel 1 weergegeven. Er werden geen drukplekken gezien in de groep met een spalk. De meeste uitkomsten lijken te wijzen in de richting van een licht voordeel van handtherapie in vergelijking met handtherapie plus spalktherapie. Wat de primaire uitkomstmaat betreft – vermindering van extensiebeperking van het PIP gewricht in graden – is het verschil van 8 graden geen ‘klinisch relevant’ verschil volgens Witthaut et al. (2011). Pas bij een verschil van minimaal 13.5 graden zou er sprake zijn van een klinisch relevant verschil.

Tabel 1. Uitkomsten na handtherapie met en zonder aanvullende spalktherapie; follow-up duur 12 maanden

*berekend door werkgroep; **: In Kemler et al. (2012): “much improved” plus “immense improved”.

Recidief extensiecontractuur, patiënttevredenheid en werkhervatting werden niet onderzocht.

Collis et al., 2013

In een RCT werden spalktherapie plus handtherapie (n=26) vergeleken met handtherapie alleen (n=30) bij in totaal 56 patiënten die waren geopereerd vanwege de ziekte van Dupuytren met een flexiecontractuur van minimaal 30 graden in het PIP gewricht. Patiënten waren gemiddeld 67 jaar oud; 80% was van het mannelijk geslacht. 90% had fasciëctomie ondergaan, 10% dermofasciëctomie. Beide groepen kregen standaard handtherapie die werd gegeven door een ergotherapeut, fysiotherapeut of geregistreerde handtherapeut. Handtherapie bestond uit een of meer van de volgende onderdelen: actieve peesglijoefeningen, voorlichting, wondzorg, oedeembehandeling, littekenzorg, begeleiding bij geleidelijke terugkeer naar dagelijkse activiteiten, passief doorbewegen met of zonder warmte om het buigen en strekken van de vinger te doen toenemen, versterken van grip en intermitterend gebruik van een dynamische vingerspalk voor extensie van het PIP gewricht voor overdag. Patiënten in de spalktherapie-groep kregen een thermoplastische spalk aangemeten die op maat werd gemaakt door een therapeut bij de 1e afspraak na de operatie. Deze werd geplaatst aan de dorsale zijde van de hand in een zo comfortabel mogelijke positie zonder onnodige spanning op de wond te zetten. Patiënten werden verzocht de spalk gedurende 3 maanden ’s nachts te dragen.

De primaire uitkomstmaat betrof totale actieve extensie van de geopereerde vingers, in graden uitgedrukt. Dit is de som van de actieve extensie van de MCP-, PIP- en DIP-gewrichten.

Secundaire uitkomstmaten waren totale actieve flexie (som van de flexie van de MCP-, PIP- en DIP-gewrichten) van de geopereerde vingers (°), actieve distale palmaire plooi (cm), knijpkracht (kg) en functioneren van de hand met behulp van de DASH (schaal: 0–100). Alle studiekarakteristieken staan vermeld in de evidence tabellen.

Resultaten, gemiddeld over 3 maanden, staan vermeld in tabel 2 en 3. Wat betreft de totale extensie zou voor de pink en middelvinger handtherapie plus spalk iets gunstiger uitkomsten opleveren dan alleen handtherapie. Volgens Witthaut et al. (2011) zou echter pas bij een verschil van minimaal 13.5 graden sprake zijn van een ‘klinisch relevant’ verschil. Wat betreft de totale flexie lijken de verschillen wat groter, namelijk in het voordeel van de groep die alleen handtherapie kreeg, maar ook in dit geval zijn de verschillen niet ‘klinisch relevant’.

Tabel 2. Range of motion uitkomsten na handtherapie met en zonder aanvullende spalktherapie; follow-up duur 3 maanden

TAE: totale actieve extensie; TAF: totale actieve flexie; N.B.: primaire uitkomstmaten zijn cursief weergegeven.

Wat betreft knijpkracht is er een klein verschil tussen handtherapie alleen en handtherapie plus spalktherapie (zie tabel 3). Volgens Rodrigues et al. (2015) is pas bij een verschil van minimaal 5 tot 6.5 kg sprake van een klinisch relevant verschil. De DASH-score laat geen betekenisvol verschil zien tussen beide therapievormen.

Tabel 3. Knijpkracht en functioneren van hand (DASH) na handtherapie met en zonder aanvullende spalktherapie; follow-up duur 3 maanden

Recidief extensiecontractuur, patiënttevredenheid en werkhervatting werden niet onderzocht. Evenmin werden complicaties/neveneffecten onderzocht.

Meta-analysen voor diverse uitkomstmaten

Kemler et al. (2012) en Collis et al. (2013) rekruteerden patiënten met aanzienlijk ernstiger contracturen dan Jerosch-Herold et al. (2011). Dit kan een reden zijn om geen meta-analysen te verrichten en zich te beperken tot een kwalitatieve weergave van de resultaten, zoals Samargandi et al., (2017) in hun review te werk gingen. Volgens Ioannidis et al. (2008) hebben kwalitatieve en semi-kwantitatieve methoden echter ook (aanzienlijke) nadelen.^[2] Daarbij komt dat de GRADE-benadering expliciet rekening houdt met de factoren ‘indirect bewijs’ en ernstige inconsistentie die verschillen in studiepopulaties kunnen verdisconteren. Om deze redenen heeft de werkgroep toch enkele meta-analysen verricht.

Jerosch-Herold et al. (2011) en Collis et al. (2013) rapporteerden verschil in DASH-scores bij een follow-up duur van 3 maanden.^[3] Deze scores geven de mate van functioneren van de aangedane hand aan zoals gepercipieerd door de patiënt. Combineren van de uitkomsten van beide studies laat zien dat er niet of nauwelijks verschil is in functioneren van de hand als spalktherapie wordt toegevoegd aan handtherapie (zie figuur 1). Ter informatie: het verschil is 0.36 punt op een schaal die loopt van 0 tot 100 punten. Beide studies rapporteerden ook het verschil in totale actieve extensie en totale actieve extensie tussen handtherapie alleen en handtherapie plus spalk (figuur 2 en figuur 3). Afgerond op een geheel getal bedraagt dit verschil 4 graden. Dit is aanzienlijk minder dan wat volgens Witthaut et al. (2011) een klinisch relevant verschil (minimaal ca. 13.5 graden) zou zijn.

Figuur 1. Verschil in DASH-score na 3 maanden voor vergelijking van handtherapie alleen versus handtherapie plus spalk

Figuur 2. Verschil in totale actieve extensie (graden) na 3 maanden voor vergelijking handtherapie alleen versus handtherapie plus spalk

Figuur 3. Verschil in totale actieve flexie (graden) na 3 maanden voor vergelijking handtherapie alleen versus handtherapie plus spalk

Jerosch-Herold et al. (2011) en Kemler et al. (2012) rapporteerden het verschil in reductie van de totale actieve extensiebeperking bij een follow-up duur van 12 maanden.^[4] Combineren van de uitkomsten van beide studies laat een verschil van 1.22 graden voor de reductie van de totale actieve extensiebeperking zien tussen handtherapie alleen en handtherapie plus spalk (zie figuur 4). Dit verschil is aanzienlijk minder dan wat als een klinisch relevant verschil zou kunnen worden getypeerd.

Figuur 4. Verschil in reductie van totale actieve extensiebeperking (in graden) na 12 maanden voor vergelijking handtherapie alleen versus handtherapie plus spalk

Kwaliteit van bewijs

In geval van een RCT start de kwaliteit van bewijs conform de GRADE-methodiek voor een uitkomstmaat hoog en kan vervolgens worden afgewaardeerd voor één van de volgende factoren: ernstige kans op vertekening (risk of bias), indirect bewijs, onnauwkeurigheid, inconsistentie en publicatiebias.

Reductie van totale actieve extensiebeperking na 12 maanden

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd voor ernstige kans op vertekening. Zie de evidence tabellen (risk of bias beoordeling). Daarnaast werd met één niveau afgewaardeerd voor indirect bewijs: in sommige RCTs hadden de patiënten een ernstiger flexiecontractuur of extensiebeperking dan in andere.^[5] Hoewel het aantal patiënten in totaal slechts 208 bedraagt, is niet afgewaardeerd voor ernstige onnauwkeurigheid: bovengrens en ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval zijn kleiner dan de drempelwaarde voor een klinisch relevant verschil (minimaal circa 13.5 graden verschil). M.a.w., het is waarschijnlijk dat er geen klinisch relevant verschil is. Er werd niet afgewaardeerd voor ernstige inconsistentie ondanks een I² van 72% (zie figuur 4): deze inconsistentie is wellicht een gevolg van verschillen in de patiëntenpopulatie (meer versus minder ernstige extensiebeperkingen), waarvoor onder de noemer indirect bewijs reeds is afgewaardeerd.

Totale actieve extensie en flexie na 3 maanden

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd voor ernstige kans op vertekening. Zie de evidence tabellen (risk of bias beoordeling). Daarnaast werd met één niveau afgewaardeerd voor indirect bewijs: in sommige RCTs hadden de patiënten een ernstiger flexiecontractuur of extensiebeperking dan in andere. Hoewel het aantal patiënten in totaal slechts 200 bedraagt, is niet afgewaardeerd voor ernstige onnauwkeurigheid: bovengrens en ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval zijn kleiner dan de drempelwaarde voor een klinisch relevant verschil (minimaal circa 13.5 graden). M.a.w., het is zeer waarschijnlijk dat er geen minimaal relevant verschil is.

Knijpkracht na 3 maanden

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd voor ernstige kans op vertekening. Zie de evidence tabellen (risk of bias beoordeling). Daarnaast werd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid afgewaardeerd: het aantal patiënten (n=56) is zeer veel minder dan de optimal information size van 400.

Pijn na 6 weken

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd voor ernstige kans op vertekening. Zie de evidence tabellen (risk of bias beoordeling). Daarnaast werd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid afgewaardeerd: het aantal patiënten (n=54) is zeer veel minder dan de optimal information size van 400.

Patiënttevredenheid (schaal 0-10) na 12 maanden

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd voor ernstige kans op vertekening. Zie de evidence tabellen (risk of bias beoordeling). Daarnaast werd met één niveau voor ernstige onnauwkeurigheid afgewaardeerd: het aantal patiënten (n=154) is minder dan de optimal information size van 400.

Door patiënt gepercipieerd behandeleffect na 12 maanden

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd voor ernstige kans op vertekening. Zie de evidence tabellen (risk of bias beoordeling). Daarnaast werd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid afgewaardeerd: het aantal patiënten (n=54) is zeer veel minder dan de optimal information size van 400.

DASH-scores (schaal: 0-100) na 3 maanden

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd voor ernstige kans op vertekening. Zie de evidence tabellen (risk of bias beoordeling). Daarnaast werd met één niveau afgewaardeerd voor indirect bewijs: in sommige RCTs hadden de patiënten een ernstiger flexiecontractuur of extensiebeperking dan in andere. Hoewel het aantal patiënten in totaal slechts 200 bedraagt, is niet afgewaardeerd voor ernstige onnauwkeurigheid: bovengrens en ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval zijn kleiner dan de drempelwaarde voor een klinisch relevant verschil (minimaal circa 15 punten). M.a.w., het is waarschijnlijk dat er geen klinisch relevant verschil is.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep drie systematische literatuuranalyses verricht met de volgende PICO-vraagstelling:

1. Wat is na een operatie of naaldbehandeling van patiënten met Dupuytren, met of zonder restkromstand van de vinger, het effect van handtherapie versus niets doen?
2. Wat is na een operatie of naaldbehandeling van patiënten met Dupuytren, met of zonder restkromstand van de vinger, het effect van handtherapie plus spalktherapie versus niets doen?
3. Wat is na een operatie of naaldbehandeling van patiënten met Dupuytren, met of zonder restkromstand van de vinger, het effect van handtherapie plus spalktherapie versus alleen handtherapie?

Zie onderstaande tabel voor uitkomstmaten.

Selectiecriteria

Ten aanzien van review PICO 1

Deze PICO-vraagstelling (handtherapie versus ‘niets doen’) werd in de richtlijn 2012 niet onderzocht. In de database PubMed/Medline en vervolgens in Scopus werd een exploratieve search verricht. De zoekverantwoording is weergegeven in de zoekverantwoording. Er is in PubMed/Medline gezocht naar studies die de laatste 10 jaar werden gepubliceerd, met beperking naar studieontwerp: alleen ‘vergelijkende studies’. In Scopus werd gezocht zonder limitering naar studieontwerp maar met limitering naar publicatiejaar (vanaf 2015) en taal (Engels).

De literatuurzoekactie leverde 493 treffers op: PubMed/Medline (119), Scopus (374). Van de 119 treffers in PubMed/Medline werden zes studies geselecteerd op basis van titel en samenvatting (Ball et al., 2016; Roll & Hardison, 2017; Rodrigues et al., 2015; Huisstede et al., 2018; Samargandi et al., 2017; Cantero-Téllez et al., 2015). Van de 374 treffers in Scopus werden vijf studies geselecteerd op basis van titel en samenvatting (Ferrara et al., 2020; Dutta et al., 2020; Mahapatra et al., 2018; Grazina et al., 2018; Denkler et al., 2017). Geen van de studies blijkt na lezing van de volledige tekst de PICO ‘handtherapie versus niets doen’ te hebben onderzocht. Wellicht is de reden van het ontbreken van vergelijkende studies voor ‘handtherapie versus niets doen’, dat postoperatieve handtherapie de gebruikelijke praktijk is sedert Dupuytren zijn naam aan de ziekte verbond, en het onthouden van handtherapie aan de patiënt als onethisch wordt beschouwd.^[1]

Zie voor de redenen van exclusie de evidence tabellen.

Ten aanzien van review PICO 2

Deze PICO-vraagstelling (handtherapie plus spalktherapie versus ‘niets doen’) werd in de richtlijn 2012 niet expliciet genoemd maar er werden wel studies geïncludeerd die deze interventie onderzocht (lijken te) hebben: Rives et al. (1992); Ebskov et al. (2000). De laatste studie beschrijft alleen de spalktherapie. Tijdens de revisie in 2020/21 werden de selectiecriteria voor alle PICOs in de gehele richtlijn aangescherpt: niet-gerandomiseerde studies werden alleen nog meegenomen op voorwaarde dat deze vergelijkend waren opgezet. Dit betekent dat er expliciet aandacht moest zijn besteed aan verstorende variabelen, zoals het vermelden van de gehanteerde toewijzingscriteria van de verschillende behandelgroepen of het gebruik van statistische technieken voor de correctie van confounding etc. Zie hiervoor ROBINS-I tool (https://methods.cochrane.org/bias/risk-bias-non-randomized-studies-interventions).

Vanwege het aanscherpen van de selectiecriteria werden de twee artikelen die in 2012 wel werden geïncludeerd, nu geëxcludeerd: Rives et al, 1992, Ebskov et al., 2000. Gedetailleerde informatie hierover vindt u in de evidence tabellen.

De literatuurzoekactie is identiek aan die voor PICO 1. Geen van de gevonden studies onderzocht het effect van de interventie ‘handtherapie plus spalktherapie versus niets doen’. Daarnaast werden de resultaten van de zoekactie voor PICO 3 bestudeerd. Hierbij werden dezelfde studies geselecteerd voor bestudering van de volledige tekst. Geen van de studies betrof PICO 2.

Ten aanzien van review PICO 3

Deze PICO-vraagstelling (handtherapie plus spalktherapie versus handtherapie) werd in de richtlijn 2012 niet expliciet genoemd, maar er werden wel studies geïncludeerd die deze interventie onderzochten: Glassey et al. (2001); Jerosch-Herold et al. (2011). Tijdens de revisie in 2020/21 werden de selectiecriteria voor alle PICOs in de gehele richtlijn aangescherpt: niet-gerandomiseerde studies werden alleen nog meegenomen op voorwaarde dat deze vergelijkend waren opgezet. Dit betekent dat er expliciet aandacht moest zijn besteed aan verstorende variabelen, zoals het vermelden van de gehanteerde toewijzingscriteria van de verschillende behandelgroepen of het gebruik van statistische technieken voor de correctie van confounding etc. Zie hiervoor ROBINS-I tool (https://methods.cochrane.org/bias/risk-bias-non-randomized-studies-interventions).

Vanwege het aanscherpen van de selectiecriteria werd een artikel dat in 2012 wel werd geïncludeerd, nu geëxcludeerd: Glassey et al., 2001. Gedetailleerde informatie hierover vindt u in de evidence tabellen. In 2021 is met een systematische search de literatuur ge-updatet via Medline (OVID), Embase, Cinahl en de Cochrane library. Er is gezocht naar studies die vanaf het jaar 2010 zijn gepubliceerd. De search is beperkt wat betreft talen (Nederlands, Duits, Engels, Frans) (zie de zoekverantwoording). De literatuurzoekactie leverde 57 treffers op: Medline (21), Embase (17), Cinahl (11), Cochrane Library (8).

Vier studies werden geselecteerd op basis van titel en samenvatting. Na het lezen van de volledige artikelen voldeden twee primaire studies (Kemler et al., 2012; Collis et al., 2013) aan de inclusiecriteria. De derde primaire studie (Kitridis et al., 2018) bleek niet te voldoen aan de selectiecriteria. De vierde studie (Samargandi et al., 2017) betrof een goed opgezette en uitgevoerde systematisch review van gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde studies waarvan de vraagstelling exact overeenkomt met de PICO van de werkgroep. Deze review bevat de studies van Kemler et al. (2012) en van Collis et al. (2013) evenals de studie van Jerosch-Herold et al. (2011), die in de richtlijn uit 2012 werd besproken. Deze systematische review heeft de werkgroep gebruikt voor de (detail-) beschrijving van geïncludeerde studies en de risk of bias beoordeling van de eerdergenoemde studies.^[2] Zie de bijlage 'Beoordeling van de methodologische kwaliteit'.