Peroperatieve artrolyse bij de ziekte van Dupuytren
Uitgangsvraag
Is er een indicatie voor peroperatieve artrolyse bij een selectieve fasciëctomie als behandeling van de ziekte van Dupuytren?
Aanbeveling
De werkgroep doet geen uitspraak over het verrichten van een chirurgische artrolyse als een fasciëctomie alleen geen volledige extensie van het PIP gewricht geeft.
Overwegingen
In de praktijk is er niet of nauwelijks ervaring met het toepassen van een peroperatieve artrolyse in combinatie met een fasciëctomie bij patienten met de ziekte van Dupuytren. Daarnaast is er uit vergelijkend onderzoekgeen aanwijzing dat chirurgische artrolyse effectief is. Om deze redenen onthoudt de werkgroep zich van een aanbeveling.
Onderbouwing
Achtergrond
Een lang bestaande contractuur van het proximale interfalangeale (PIP) gewricht door de ziekte van Dupuytren kan gepaard gaan met een zogenaamde secundaire contractuur. Er resteert dan na excisie van het Dupuytren weefsel een contractuur van het PIP gewricht. Dit is een contractuur door één of meerdere van de volgende redenen:
- tekort aan huid;
- contractie van de peeskoker van de flexoren;
- contractie van flexor spier en adhesies van flexor pees;
- ossale beperking door botvorming dorsaal op caput van basisfalanx of adhesies van extensor op caput van basisphalax;
- contractie of adhesie van de volaire plaat en/of checkrein ligamenten;
- adhesie van het retinaculaire ligament van Landsmeer aan de collaterale ligamenten.
- contractie/adhesie van collaterale ligamenten;
Er kan bij een PIP contractuur door oorzaken genoemd bij punt 5 t/m 7 peroperatief gekozen worden om een aanvullende artrolyse te verrichten van het PIP gewricht. In een anatomische studie bij geamputeerde vingers voor de ziekte van Dupuytren laat Andrew (1991) zien dat de meest effectieve wijze van artrolyse een release is van de accessoire collaterale banden. Een release van de checkrein ligamenten leverde maar een minimale verbetering op. Breed et al (1996) toonde in 75 PIP contracturen dat een voorzichtige passieve manipulatie alleen een beter resultaat geeft dan een chirurgische release. De zwakte van deze studie is dat het onduidelijk is wanneer er gekozen werd voor manipulatie dan wel chirurgie. Tevens is onduidelijk hoe lang de follow up periode is geweest.
De werkgroep achtte de volgende uitkomstmaten van belang: resultaat op korte termijn en op lange termijn: reductie contractuur, effect op mobiliteit vingers, kans op complicaties.
Conclusies
|
Niet te beoordelen met GRADE |
Er werden geen studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden waarin het effect werd onderzocht van selectieve fasciëctomie in combinatie met peroperatieve artrolyse ten opzichte van alleen selectieve fasciëctomie op korte en lange termijn bij patiënten met de ziekte van Dupuytren. |
Samenvatting literatuur
Tekst uit richtlijn 2012:
Deze tekst komt te vervallen, omdat de destijds geïncludeerde studie (Rives et al, 1992; Weinzweig et al, 1996; Beyermann et al, 2002) niet aan bovenstaande selectiecriteria voldoen.
Nieuwe vergelijkende studies:
Geen
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep een literatuuranalyse verricht met de volgende PICO-vraagstelling:
Wat is bij patiënten met de ziekte van Dupuytren en een kromstand van de vinger, het effect van selectieve fasciëctomie in combinatie met peroperatieve artrolyse vergeleken met alleen selectieve fasciëctomie op de kromstand van de vinger op korte en lange termijn?
Selectiecriteria
|
Type studies |
|
|
Type patiënten |
|
|
Interventie |
|
|
Controle |
|
|
Type uitkomstmaten |
handfunctie:
complicaties:
PROM’s:
|
|
Type setting |
|
|
Exclusiecriteria |
|
Tijdens de revisie in 2020/21 werden de selectiecriteria voor alle PICOs in de gehele richtlijn aangescherpt: niet-gerandomiseerde studies werden alleen nog meegenomen op voorwaarde dat deze vergelijkend waren opgezet. Dit betekent dat er expliciet aandacht moest zijn besteed aan verstorende variabelen, zoals het vermelden van de gehanteerde toewijzingscriteria van de verschillende behandelgroepen of het gebruik van statistische technieken voor de correctie van confounding etc. Zie hiervoor ROBINS-I tool (https://methods.cochrane.org/bias/risk-bias-non-randomized-studies-interventions).
Vanwege het aanscherpen van de selectiecriteria werden de drie artikelen die in 2012 wel werden geïncludeerd, nu geëxcludeerd: Rives et al, 1992, Weinzweig et al, 1996; Beyermann et al, 2002. Gedetailleerde informatie hierover vindt u in de evidence tabellen.
Tot 2011 is in de databases Medline (OVID), Embase (Embase.com) en Cochrane (Wiley) gezocht naar artrolyse bij patiënten met de ziekte van Dupuytren. De zoekstrategie is weergegeven in de tabel in de zoekverantwoording. In 2021 is met een exploratieve zoekactie in de database PubMed/Medline de literatuur ge-updatet. De literatuurzoekactie leverde twee treffers op (Hohendorff, Spies et al., 2016; Hohendorff, Biber et al., 2016). Beide studies voldeden niet aan de selectiecriteria.
Referenties
- Andrew, J.G. (1991). Contracture of the PIP joint in Dupuytren's disease. Journal of Hand Surgery; 16B: 446-448.
- B Hohendorff, F Biber, H Sauer, C Ries, C Spies, J Franke. Supplementary arthrolysis of the proximal interphalangeal joint of fingers in surgical treatment of Dupuytren's contracture. Oper Orthop Traumatol. 2016 Feb;28(1):4-11. doi: 10.1007/s00064-015-0427-3. Epub 2015 Dec 2.
- Bernd Hohendorff, C K Spies, L P Müller, C Ries. Supplementary arthrolysis of the proximal interphalangeal finger joint in Dupuytren's contracture: primary operation versus revision. Arch Orthop Trauma Surg. 2016 Mar;136(3):435-9. doi: 10.1007/s00402-015-2380-x. Epub 2015 Dec 29.
- Beyermann, K., Jacobs, C., Prommersberger, K.J., Lanz, U. (2002). Severe contracture of the proximal interphalangeal joint in Dupuytren's disease: Does capsuloligamentous release improve outcome? Handchir Mikrochir Plast Chir;34(2):123-7
- Breed, C.M., Smith, P.J. (1996). A comparison of metods of treatment of PIP joint contractures in Dupuytren's disease. Journal of Hand Surgery;21B:2:246-251.
- Rives, K., Gelberman, R., Smith, B., Carney, K.(1992). Severe contractures of the proximal interphalangeal joint in Dupuytren's disease: results of a prospective trial of operative correction and dynamic extension splinting. Journal of Hand Surgery - American Volume 17(6):1153-9.
- Weinzweig, N., Culver, J.E., Fleeger, E.J. (1996). Contractures of the proximal interphalangeal joint in Dupuytren's disease: combined fasciectomy with capsuloligamentous release versus fasciectomy alone. Plast Reconstr Sug.;97(3):560-6; discussion 567.
Evidence tabellen
Exclusietabel
|
Auteur |
Redenen van exclusie |
|
Rives et al., 1992 |
Beschrijvende studie zonder PICO-vraagstellig. |
|
Weinzweig et al., 1996 |
Retrospectieve studie |
|
Beyermann et al., 2002 |
De auteurs rapporteren niet de selectiecriteria voor artrolyse. Zo zijn de groepen bv niet vergelijkbaar ten aanzien van het percentage recidieven: in de groep artrolyse betreft het 60% recidieven, in de groep zonder artrolyse betreft het ruim 20% recidieven. In de analyse werd hiervoor niet gecorrigeerd. De studie wordt niet beschouwd als een in opzet vergelijkende studie. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-02-2022
Laatst geautoriseerd : 15-02-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van het project is het herzien van de huidige richtlijn ‘Ziekte van Dupuytren’ die dateert uit 2012. Afgezien van het verstrijken van de reguliere termijn voor herziening is er onderzoek verricht waarin partiële fasciëctomie vergeleken is met naaldfasciotomie. Mogelijk kan er een antwoord worden gegeven in welke situatie de voorkeur moet worden gegeven aan een van de twee behandelingen.
Doelgroep
De richtlijn is met name bedoeld voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen en overige zorgverleners die de ziekte van Dupuytren behandelen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2020 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Dupuytren in alle stadia. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. M.A. Kemler (voorzitter), plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis, Groningen
- Drs. R.S. de Wijn, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk en het Spaarne Gasthuis, Haarlem/Hoofddorp
- Dr. A.L. Van Rijssen, plastisch chirurg, Isala, Zwolle
- Mevr. Y.E van Kooij, MSc, CHT-NL, handtherapeut / fysiotherapeut, Xpert Handtherapie, Zeist
- Mevr. M.P.M. Ottenhof, CHT-NL handtherapeut/fysiotherapeut, Hand & Pols Centrum Amsterdam
- dr. M. van Heijl, traumachirurg, Hand en Pols Centrum Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist/Doorn en Traumazorgnetwerk Midden Nederland, Utrecht
- dr. R.J.H.M. Steenbakkers, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Groningen
- Drs. J.B.J. Geise, Stichting Dupuytren Nederland, Dronten
Meelezers
- de Werkgroep Hand- en Polsrevalidatie van de VRA
Met ondersteuning van
- Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
- Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
- Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Intellectuele belangen en reputatie |
Extern gefinancierd onderzoek |
Overige belangen |
|
|
Kemler |
Plastisch chirurg in Martini Ziekenhuis Groningen en Wilhelmina Ziekenhuis Assen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
|
De Wijn |
Plastisch chirurg: Spaarne Gasthuis, Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk en Kliniek Blooming |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
|
Van Rijssen |
Plastisch Chirurg Isala & St Jansdal |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
|
van Kooij |
Fysiotherapeut/ Handtherapeut - Xpert Handtherapie |
Betaalde neven functies:
Onbetaalde nevenfuncties
|
Geen |
Geen |
Geen
|
Geen |
Geen |
|
|
Ottenhof |
Fysiotherapeut/handtherapeut Hand & Pols Centrum Amsterdam |
Docent handtherapiie opleiding NPI: onderwerp: klinimetrie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
van Heijl |
4 dagen per week: Traumachirurg, aandachtsgebied hand/pols letsel Hand-pols centrum Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn
1 dag per week: traumanetwerk midden Nederland t.b.v. begeleiding wetenschappelijk onderzoek |
|
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Steenbakkers |
Radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ZonMW: onderzoek naar effectiviteit radiotherapie bij ziekte van Lederhose |
geen |
|
|
Geise |
Als gepensioneerd chemicus heb ik geen werkgever. Mijn participatie aan deze NVPC commissie geschiedt vanuit mijn bestuurslidmaatschap van de Stichting Dupuytren Nederland. |
Mijn bestuursfunctie bij de Stichting Dupuytren Nederland betreft de behartiging van de belangen van patiënten met de ziekte van Dupuytren. Deze functie is onbetaald. |
geen |
geen |
Mogelijk (en hopelijk) zullen patiënten met de ziekte van Dupuytren baat hebben bij het opstellen van de nieuwe richtlijn. Voor zover dat door hen beschouwd zou kunnen worden als mede tot stand gebracht door mijn participatie in deze commissie dan slaat dat terug op het gehele stichtingsbestuur, waarvan ik zelf de afgevaardigde ben. |
geen |
geen |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Stichting Dupuytren Nederland en de Patiëntenfederatie te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door één afgevaardigde van de Stichting Dupuytren Nederland. Ook werd er gebruik gemaakt van de resultaten van een enquête die de Stichting Dupuytren Nederland in 2020 onder Dupuytren patiënten heeft uitgezet.
Tijdens de commentaarfase werd de Stichting Dupuytren Nederland en de Patiëntenfederatie gevraagd om input.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie de bijlage Implementatieplan).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (https://www.zorginstituutnederland.nl/).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Zorgverzekeraars Nederland, Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Dupuytren Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie, en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde.
Bijna tegelijkertijd werd ook de NHG-Standaard Hand- en polsklachten (beperkt) herzien. Met betrekking tot het onderwerp ‘Dupuytren in de eerste lijn’ hebben de verschillende werkgroepen onderling afgestemd, zodat de richtlijnen op elkaar aansluiten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
In de databases Ovid Medline en Embase werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews (zie de zoekverantwoording).
Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
In de richtlijn 2012 werd de EBRO classificatie gebruikt voor het bepalen van de bewijskracht (“opzet en uitvoering”) van individuele studies en voor het bewijsniveau van de conclusies. Bij de revisie werd de EBRO-gradatie van de conclusies (“kwaliteit van bewijs”) vervangen door de GRADE-gradatie. Hiertoe zijn, waar nodig, de opzet en uitvoering van de individuele studies opnieuw beoordeeld.
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
|
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Redelijk |
Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt. |
|
|
|
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
Voor studies over interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.
Voor studies over een risico- of prognostische factor: Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’. |
|
|
Afwaarderen |
‘Risk of bias’ |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Inconsistentie |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Indirect bewijs |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Onnauwkeurigheid |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
Opwaarderen |
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
Alle plausibele ‘confounding’ |
+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Formuleren van de conclusies
Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).
Overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).
Genoemd kunnen worden:
- kosten,
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
- aanvaardbaarheid van interventies,
- haalbaarheid van een aanbeveling.
Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.
Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De wenselijke en onwenselijke uitkomsten van de onderzochte interventies, de mate van zekerheid (‘bewijskracht’) hiervan (zie onder Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs) en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen (zie onder Overwegingen) bepalen samen de sterkte en richting van de aanbeveling. GRADE onderscheidt op basis hiervan vier categorieën van aanbevelingen: sterk (1A) en zwak (1B) voor een bepaalde interventie en sterk (2A) en zwak (2B) tegen een bepaalde interventie. Conform de GRADE-methodiek sluit een (zeer) geringe bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, de aard van de gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.
Ter informatie: de hiervoor genoemde aanduidingen voor de sterkte van een aanbeveling (1A, 1B etc.) wordt in Nederlandse richtlijnen, zo ook hier, niet gebruikt. In Nederland komt de sterkte van een aanbeveling terug in de bewoording. Zo worden bijvoorbeeld de termen ‘dienen’en ‘moeten’ gebruikt bij een sterke aanbeveling, ‘overwegen’ en ‘bij voorkeur’ bij een zwakke aanbeveling.
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Referenties
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.
Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.