Dupuytren- type postoperatieve spalktherapie

Laatst beoordeeld: 01-01-2010

Uitgangsvraag

Welk type spalk is het meest effectief?

Aanbeveling

Indien een spalk wordt toegepast, gebruik dan een volaire spalk bij patiënten met goede wondgenezing en een goede chirurgische correctie van de kromstand van de vingers.

 

Indien een spalk wordt toegepast, gebruik dan een dorsale spalk bij een open of geïnfecteerde wond en bij capsulogene of dermatogene verkortingen van de PIP en MCP gewrichten.

Overwegingen

De keuze van een volair of dorsaal aangelegde postoperatieve spalk hangt met name af van de wondgenezing en het wel of niet aanwezig zijn van capsulogene of dermatogene verkortingen. Een volaire spalk is relatief gemakkelijk aan te leggen en de aangedane vingers kunnen ontspannen in de spalk liggen. Tevens kan in deze spalk gemakkelijk een zogenaamde siliconensheet gelegd worden voor optimaal littekenherstel. Een volaire spalk is echter niet geschikt als het wondgebied niet rustig is (bijv. open wond of vochtverlies). Bij een dorsaal aangelegde spalk kan het wondgebied wel vrijgelaten worden. Omdat ook de handpalm vrijgelaten kan worden is deze spalk ook beter geschikt voor patiënten met een zweterige of klamme handpalm. Daarnaast zijn capsulogene of dermatogene verkortingen van PIP en MCP gewrichten ook beter te corrigeren met een dorsale spalk.

Er is geen literatuur beschikbaar waarin het effect van de verschillende types spalken bij de ziekte van Dupuytren vergeleken wordt. Hierdoor kan de werkgroep geen aanbeveling geven ten aanzien van de effectiviteit van de verschillende types postoperatieve spalk.

Inleiding

Na de chirurgische behandeling van de ziekte van Dupuytren is het gebruikelijk dat patiënten verwezen worden voor handtherapie (fysiotherapie of ergotherapie) (Au-Yong et al, 2005; Mason 1992; Salim 2006). Een handtherapeut is een erkende In Nederland worden bij de postoperatieve behandeling van patiënten met de ziekte van Dupuytren zowel volaire (Figuur 1 en 2) als dorsaal (Figuur 3 en 4) aangelegde spalken gebruikt. Het betreft in beide gevallen een ‘statische spalk’, dat wil zeggen een spalk zonder bewegende onderdelen, die gebruikt wordt om een gewricht te immobiliseren of om een gewricht in een optimale functionele stand te brengen en te houden.

 

Type spalk

Figuur 1 & 2 : Voorbeelden van een volair aangelegde Dupuytren spalk

(met toestemming van G. Van Veldhoven; auteur ‘Therapeutic Hand Splints, a rational approach’)

 

Type spalk

Figuur 3 & 4: Voorbeelden van een dorsaal aangelegde Dupuytren spalk

(met toestemming van G. Van Veldhoven; auteur ‘Therapeutic Hand Splints, a rational approach’).

Samenvatting literatuur

Er is geen literatuur gevonden waarin verschillende typen spalken met elkaar worden vergeleken.

Zoeken en selecteren

In de databases Medline (OVID), Embase (Embase.com) en Cochrane (Wiley) is  gezocht naar postoperatieve spalktherapie bij patiënten met de ziekte van Dupuytren. De zoekstrategie is weergegeven in de tabel onder zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 54 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, onderzoek waarbij een vergelijking werd gemaakt tussen verschillende soorten nabehandeling, zoals wel of geen gebruik van een spalk.

Referenties

  1. Abbott, K., Denney, J., Burke, F.D., McGrouther, D.A. (1987). A review of attitudes to splintage in Dupuytren's contracture. Journal of Hand Surgery - British Volume; 12(3), 326-8.
  2. Au-Yong, I.T., Wildin, C.J., Dias, J.J., Page, R.E. (2005). A review of common practice in Dupuytren surgery. Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery;9(4),178-87.
  3. Clare, T., Hazari, A., Belcher, H. (2004). Post-operative splinting to maintain full extension of the PIPJ after fasciectomy. British Journal of Plastic Surgery 57;(2),179-80.
  4. Del Frari, B., Estermann, D., Piza-Katzer, H. (2005). Dupuytren's contracture -- surgery of recurrencies. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 37;(5),309-15.
  5. Ebskov, L.B., Boeckstyns, M.E., Sorensen, A.I., Soe-Nielsen, N. (2000). Results after surgery for severe Dupuytren's contracture: does a dynamic extension splint influence outcome? Scandinavian Journal of Plastic & Reconstructive Surgery & Hand Surgery 34;(2),155-60.
  6. Evans, R.B., Dell, P.C., Fiolkowski, P. (2002). A clinical report of the effect of mechanical stress on functional results after fasciectomy for Dupuytren's contracture. Journal of Hand Therapy 15;(4),331-9.
  7. Fess, E. (1998) - referentie wordt nog aangevuld.
  8. Glassey, N. (2001). A Study of the Effect of Night Extension Splintage on Post-Fasciectomy Dupuytren's Patiënts. British Journal of Hand Therapy;6,89-94.
  9. Herweijer, H., Dijkstra, P.U., Nicolai, J.P., Van der Sluis, C.K. (2007). Postoperative hand therapy in Dupuytren's disease. Disability & Rehabilitation;29(22),1736-41.
  10. Herweijer, H., Dijkstra, P.U., Nicolai, J.P., Van der Sluis, C.K. (2007). Postoperative hand therapy in Dupuytren's disease. Disability & Rehabilitation;29(22),1736-41.
  11. Jerosch-Herold, C., Shepstone, L., Chojnowski, A.J., Larson, D. (2008). Splinting after contracture release for Dupuytren's contracture (SCoRD): protocol of a pragmatic, multi-centre, randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders;9,62.
  12. Jerosch-Herald, C. (2011) - referentie wordt nog aangevuld
  13. Larson, D., Jerosch-Herold, C. (2008). Clinical effectiveness of post-operative splinting after surgical release of Dupuytren's contracture: a systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders;9,104.
  14. Mason, R., (1992). The role of splintage in the post-operative management of Dupuytren's contracture. The British Journal of Hand Therapy, 1(4):6-12.
  15. Page, C. (2000). Postoperative Management of Dupuytren's Contracture. Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery;4(2),141-5.
  16. Peterson-Bethea, D. (1997). A static progressive splint for Dupuytren's release. Journal of Hand Therapy;10(4),312-3.
  17. Prosser, R., Conolly, W.B. (1996). Complications following surgical treatment for Dupuytren's contracture. Journal of Hand Therapy;9(4),344-8.
  18. Rives, K., Gelberman, R., Smith, B., Carney, K. (1992). Severe contractures of the proximal interphalangeal joint in Dupuytren's disease: results of a prospective trial of operative correction and dynamic extension splinting. Journal of Hand Surgery - American Volume;17(6),1153-9.
  19. Salim, J., Walker, A.P., Sau, I., Sharara, K.H. (2006). Dupuytren's contracture: postoperative management survey in United Kingdom. EFNAOT Proceedings. Journal of Bone & Joint Surgery - British Volume, 88-B(Suppl 1):35.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

 

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)

 

Met ondersteuning van

Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

SKMS

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De ziekte van Dupuytren is een aandoening van de hand die frequent voorkomt met een prevalentie die in de literatuur varieert van 0,2 tot 56%. De huisarts ziet deze patiëntengroep als eerste en heeft geen heldere verwijscriteria. Veelal zal de huisarts de patiënt bij kromstand van de vingers doorverwijzen. De plastisch chirurg is in Nederland de specialist die de operatieve behandeling uitvoert, in mindere mate wordt dit door de algemeen chirurg of orthopedisch chirurg gedaan. Er zijn voor de ziekte van Dupuytren veel verschillende behandelingen beschreven, maar het is moeilijk om in de literatuur overtuigend bewijs te vinden welke ingreep te verkiezen is boven de ander. Dit komt voornamelijk vanwege de matige kwaliteit van deze vaak retrospectieve cohort studies. Ook over de behandeling na een operatieve correctie baestaat geen eenduidig beleid in Nederland.

Doel en doelgroep

Definitie en doelstelling van de richtlijn

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering bij de ziekte van Dupuytren. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Deze richtlijn, welke is gebaseerd is op de meest waardevolle literatuur aangevuld door de expertise van de werkgroep,  is een leidraad voor verwijzers en behandelaars van de ziekte van Dupuytren. 

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen en overige zorgverleners die de ziekte van Dupuytren behandelen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van een aantal specialismen die met de ziekte van Dupuytren te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroep is ondersteund door zowel een procesbegeleider als een methodologische expert. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk/ Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter)
  • Dr. M.A. Kemler, plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis, Groningen
  • Drs. P.H.A.F. Nagel, chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
  • Mw. dr. C.A. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam
  • Dr. R.W. Selles, bewegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw. dr. A.J. Videler,  fysiotherapeut, 4hands, Amsterdam
  • Prof. dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Mw. drs. B.S. Niël-Weise, adviseur, Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Focusgroep Morbus Dupuytren

 

Onderwerpen die tijdens de focusgroep als verbeterpunten in de zorg geïdentificeerd zijn en voorstellen om deze te verbeteren:

Voor huisarts

  • In richtlijn duidelijk aangeven bij welke klachten de huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen naar de specialist?
  • In richtlijn duidelijk aangeven naar welk specialisme een huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen.
  • Zowel bij huisartsen als bij patiënten is de aandoening morbus Dupuytren nog te veel onbekend. Voorstellen om de aandoening morbus Dupuytren meer bekendheid te geven:
    • Folders in apotheek
    • Folders bij huisarts: folder over top 5 van de meest frequent voorkomende handaandoeningen
    • Folders bij balie ziekenhuis
    • Apothekersbladen
    • Voorlichting op TV

 

Preoperatief

  • Tijdens de intake in het ziekenhuis stelselmatig naar andere aandoeningen van de hand vragen naast deze van morbus Dupuytren om hier tijdens ingreep rekening mee te houden.
  • Betere voorlichting over hoelang de hand niet te gebruiken is na een operatie.
  • Rondom anesthesie:
    • Patiënten voelen zich onvoldoende voorgelicht over voor en nadelen van verschillende vormen van anesthesie. 
    • Patiënten hebben voorkeur voor narcose wanneer de ingreep langer dan een uur duurt. De tourniquet kan als zeer onaangenaam worden ervaren bij een axillair blokkade.

  

Postoperatief

  • Op de dag van de ingreep wensen patiënten van operateur te horen hoe de ingreep verlopen is.
  • Geen harde spalken op de handrug gebruiken. Deze geven eerder pijnklachten dan palmaire spalken.
  • Er is een grote variatie in advies nazorg over wondgenezing en wondverzorging.
  • Er is weinig advies in wat patiënt na de operatie zelf kan doen.
  • Het is wenselijk dat patiënten instructies over hoe arm te bewegen / belasten op papier ontvangen.
  • Na de ingreep is er weinig eenduidigheid over hoe patiënt verband moet wisselen en over de wijze van pijnstilling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVPC en artsennet/site van de orde (www.orde.nl).

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1.5 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een module voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere modules. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II’ (AGREE II) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van Guideline International Network (GIN), Medline (OVID) en Trip en op de websites van CBO en Artsennet.  Verder is er gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library en Medline (OVID). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID), Cochrane (Wiley) en Embase. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. Bij interventievragen werd in eerste instantie gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's). In afwezigheid van RCT's werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Bij prognostische en etiologische vragen werd in eerste instantie gezocht naar systematische reviews en prospectieve cohort studies. De gebruikte zoektermen staan in onder zoekverantwoording in elke module.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Voor de onderwerpen waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidencetabellen gemaakt. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2). Historisch belangrijke literatuur maar met onvoldoende bewijskracht wordt per hoofdstuk in de inleiding opgesomd.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.