Dupuytren- spalktherapie

Laatst beoordeeld: 01-01-2010

Uitgangsvraag

Is er een indicatie voor preoperatieve spalktherapie of fixateur externe?

Aanbeveling

Overweeg alleen in uitzonderlijke situaties het pre-operatief gebruik van een fixateur externe bij patiënten met een extreme kromstand van de vingers.

Overwegingen

Hoewel er een aantal, vooral Britse en Duitse, studies zijn die preoperatief een spalk of een fixateur externe toepassen, wordt deze behandeling voor zover bekend in Nederland vrijwel niet toegepast. Deze behandelingen lijken vooral op hun plaats bij patiënten waarbij een huidtekort of een kapsel contractuur bestaat, waarvan het de verwachting is dat die operatief onvoldoende gecorrigeerd zou kunnen worden. Een recente publicatie uit de VS onderbouwd dit positieve effect bij patiënten met een extreme (gemiddelde 68°) PIP contractuur (Craft, 2011).

Er zijn een aantal nadelen verbonden aan het toepassen van deze technieken. Van het gebruik van een fixateur externe is bekend dat er complicaties kunnen voorkomen, zoals een wondinfectie en osteomyelitis. Daarnaast zijn zowel de fixateur externe en, in mindere mate, de pre-operatieve spalk, belastend voor de patiënten en zijn het door de gebruikte materialen en de tijd van behandelaars en patiënt relatief dure interventies.

Inleiding

Het is niet gebruikelijk dat patiënten met de ziekte van Dupuytren preoperatief met een spalk of met een fixateur externe behandeld worden. Toch is er, hoewel zeer beperkt, literatuur beschikbaar over deze methoden. Craft et al (2011) en Citron & Messina (1998) beschrijven het preoperatieve gebruik van een fixateur externe en Piza-Katzer een pneumatisch spalk. Het doel van een spalk of fixateur is om de bestaande contracturen van huid en kapsel (m.n. van het PIP en MCP gewricht) zoveel mogelijk te verminderen zodat met de uiteindelijke operatieve behandeling (zoals fasciëctomie) een betere redressie van de kromstand van de vinger bereikt kan worden. Daarnaast kan bij patiënten met extreme vingercontracturen het aangedane gebied beter chirurgisch benaderd worden als preoperatief de hand meer geopend is. Hoewel een spalk en fixateur externe als behandeling van zeer andere aard is, zijn deze twee in deze module gecombineerd omdat beide tot doel hebben om door middel van redressiekracht vingercontracturen te verminderen alvorens over te gaan tot een ingreep zoals een fasciëctomie.

 

Spalktherapie

Illustratie van een fixateur externe (Digit Widget, Cfrat 2011) voor het pre-operatief minderen van vingercontracturen in patiënten met Ziekte van Dupuytren

Conclusies

Niveau  2

Er zijn aanwijzingen dat preoperatief gebruik van een  spalk of fixateur externe bij patiënten met de ziekte van Dupuytren de contracturen van huid en kapsel vermindert waardoor het gebied beter toegankelijk is voor chirurgie. 

 

 B      Piza-Katzer et al, 2000; Hodgkinson et al, 1994 ; Craft et al, 2011

Samenvatting literatuur

Craft et al 2011

In een vergelijkende studie (niveau B) worden de postoperatieve resultaten van twee groepen Dupuytren patiënten vergeleken: 17 patiënten (20 vingers) ondergingen na de fasciectomie een release van de ‘checkrein’ ligamenten en 13 patiënten (17 vingers) werden voorafgaand aan de fasciectomie behandeld met een fixateur externe (de “Digit Widget”). Extensie van het PIP gewricht verbeterde significant meer in de fixateur groep (gemiddeld 53°, range 30°-75°) dan in de release groep (31°, range -4°-70°).

 

Piza-Katzer et al 2000

In deze prospectieve, niet-gerandomiseerde vergelijkende studie (niveau B) van 20 patiënten vonden de auteurs dat het gebruik van een spalk gedurende drie weken preoperatief de noodzaak voor een huidtransplantaat bij fasciëctomie vermindert (0 uit 10 patiënten na spalken versus 3 uit 10 zonder spalk). Ze gebruikten bij 10 patiënten pre-operatief een intermitterende pneumatische spalk gemaakt van thermoplastisch materiaal. Door middel van een ballon werd patiënten gevraagd om gedurende 3 weken de ballon steeds verder op te blazen, daarbij binnen de pijngrens blijvend. Het doel van deze spalk was om preoperatief de contracturen van huid en kapsel te verminderen.

 

Hodgkinson 1994

Hodgkinson gebruikte een fixateur externe om de contractie van het PIP gewricht preoperatief te verminderen. In 7 vingers van 5 patiënten verminderde de preoperatieve maximale passieve strekbeperking van het PIP gewricht met minimaal 45 graden.

Zoeken en selecteren

In de databases Medline (OVID), Embase (Embase.com) en Cochrane (Wiley) is gezocht naar preoperatieve spalktherapie of fixateur extern bij patiënten met de ziekte van Dupuytren. De zoekstrategie is weergegeven in de tabel onder zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 60 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, vergelijking effect van chirurgische ingreep plus preoperatieve vermindering van vingercontracturen door middel van spalktherapie of fixateur externe met alleen een ingreep, preoperatieve verbetering kromstand vinger als uitkomstmaat.

Referenties

  1. Citron, N., Messina, J.C. (1998). The use of skeletal traction in the treatment of severe primary Dupuytren's disease. J Bone Joint Surg Br.;80(1):126-9.
  2. Craft, R.O., Smith, A.A., Coakley, B., Casey, W.J. 3rd, Rebecca, A.M., Duncan, S.F. (2011). Preliminary Soft-Tissue Distraction vs Checkrein Ligament Release After Fasciectomy in the Treatment of Dupuytren PIP Joint Contractures. Plast Reconstr Surg.;Jul 5. [Epub ahead of print]
  3. Hodgkinson, P.D. (1994). The use of skeletal traction to correct the flexed PIP joint in Dupuytren's disease. A pilot study to assess the use of the Pipster. J Hand Surg Br. 199;19(4):534-7.
  4. Messina, A., Messina, J. (1993). The continuous elongation treatment by the TEC device for severe Dupuytren's contracture of the fingers. Plast Reconstr Surg; 92(1):84-90.
  5. Piza-Katzer, H., Herczeg, E., Aspek, R. (2000). Preoperative intermittent pneumatic extension treatment stage III and IV Dupuytren contracture. Handchir Mikrochir Plast Chir.;32(1):33-7.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

 

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)

 

Met ondersteuning van

Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

SKMS

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De ziekte van Dupuytren is een aandoening van de hand die frequent voorkomt met een prevalentie die in de literatuur varieert van 0,2 tot 56%. De huisarts ziet deze patiëntengroep als eerste en heeft geen heldere verwijscriteria. Veelal zal de huisarts de patiënt bij kromstand van de vingers doorverwijzen. De plastisch chirurg is in Nederland de specialist die de operatieve behandeling uitvoert, in mindere mate wordt dit door de algemeen chirurg of orthopedisch chirurg gedaan. Er zijn voor de ziekte van Dupuytren veel verschillende behandelingen beschreven, maar het is moeilijk om in de literatuur overtuigend bewijs te vinden welke ingreep te verkiezen is boven de ander. Dit komt voornamelijk vanwege de matige kwaliteit van deze vaak retrospectieve cohort studies. Ook over de behandeling na een operatieve correctie baestaat geen eenduidig beleid in Nederland.

Doel en doelgroep

Definitie en doelstelling van de richtlijn

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering bij de ziekte van Dupuytren. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Deze richtlijn, welke is gebaseerd is op de meest waardevolle literatuur aangevuld door de expertise van de werkgroep,  is een leidraad voor verwijzers en behandelaars van de ziekte van Dupuytren. 

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen en overige zorgverleners die de ziekte van Dupuytren behandelen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van een aantal specialismen die met de ziekte van Dupuytren te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroep is ondersteund door zowel een procesbegeleider als een methodologische expert. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk/ Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter)
  • Dr. M.A. Kemler, plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis, Groningen
  • Drs. P.H.A.F. Nagel, chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
  • Mw. dr. C.A. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam
  • Dr. R.W. Selles, bewegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw. dr. A.J. Videler,  fysiotherapeut, 4hands, Amsterdam
  • Prof. dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Mw. drs. B.S. Niël-Weise, adviseur, Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Focusgroep Morbus Dupuytren

 

Onderwerpen die tijdens de focusgroep als verbeterpunten in de zorg geïdentificeerd zijn en voorstellen om deze te verbeteren:

Voor huisarts

  • In richtlijn duidelijk aangeven bij welke klachten de huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen naar de specialist?
  • In richtlijn duidelijk aangeven naar welk specialisme een huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen.
  • Zowel bij huisartsen als bij patiënten is de aandoening morbus Dupuytren nog te veel onbekend. Voorstellen om de aandoening morbus Dupuytren meer bekendheid te geven:
    • Folders in apotheek
    • Folders bij huisarts: folder over top 5 van de meest frequent voorkomende handaandoeningen
    • Folders bij balie ziekenhuis
    • Apothekersbladen
    • Voorlichting op TV

 

Preoperatief

  • Tijdens de intake in het ziekenhuis stelselmatig naar andere aandoeningen van de hand vragen naast deze van morbus Dupuytren om hier tijdens ingreep rekening mee te houden.
  • Betere voorlichting over hoelang de hand niet te gebruiken is na een operatie.
  • Rondom anesthesie:
    • Patiënten voelen zich onvoldoende voorgelicht over voor en nadelen van verschillende vormen van anesthesie. 
    • Patiënten hebben voorkeur voor narcose wanneer de ingreep langer dan een uur duurt. De tourniquet kan als zeer onaangenaam worden ervaren bij een axillair blokkade.

  

Postoperatief

  • Op de dag van de ingreep wensen patiënten van operateur te horen hoe de ingreep verlopen is.
  • Geen harde spalken op de handrug gebruiken. Deze geven eerder pijnklachten dan palmaire spalken.
  • Er is een grote variatie in advies nazorg over wondgenezing en wondverzorging.
  • Er is weinig advies in wat patiënt na de operatie zelf kan doen.
  • Het is wenselijk dat patiënten instructies over hoe arm te bewegen / belasten op papier ontvangen.
  • Na de ingreep is er weinig eenduidigheid over hoe patiënt verband moet wisselen en over de wijze van pijnstilling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVPC en artsennet/site van de orde (www.orde.nl).

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1.5 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een module voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere modules. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II’ (AGREE II) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van Guideline International Network (GIN), Medline (OVID) en Trip en op de websites van CBO en Artsennet.  Verder is er gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library en Medline (OVID). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID), Cochrane (Wiley) en Embase. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. Bij interventievragen werd in eerste instantie gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's). In afwezigheid van RCT's werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Bij prognostische en etiologische vragen werd in eerste instantie gezocht naar systematische reviews en prospectieve cohort studies. De gebruikte zoektermen staan in onder zoekverantwoording in elke module.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Voor de onderwerpen waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidencetabellen gemaakt. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2). Historisch belangrijke literatuur maar met onvoldoende bewijskracht wordt per hoofdstuk in de inleiding opgesomd.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.