Dupuytren- salvage ingrepen

Laatst beoordeeld: 01-01-2010

Uitgangsvraag

Wat is de indicatie voor een salvage ingreep bij de ziekte van Dupuytren?

Aanbeveling

Overweeg een arthrodese van een PIP gewricht in functionele stand als een gewrichtsbehoudende ingreep geen optie is bij een contractuur van tenminste 70 graden, en alleen bij hoogstens een milde contractuur in het MCP gewricht, zonder trofische stoornis en een intacte sensibiliteit.

 

Amputatie is te overwegen bij een recidief flexiecontractuur met een pijnlijke, trofische of asensiblele vinger.

 

Voor de ring vinger wordt een amputatie bij voorkeur verricht op niveau van het PIP gewricht of door de proximale phalanx.

 

Voor de pink wordt een amputie bij voorkeur verricht op het niveau van het MCP gewricht of proximaal hiervan.

Overwegingen

Indien men een salvage ingreep wil verrichten moet men er zeker van zijn dat een herhaalde fasciëctomie geen verbetering zal opleveren. Hiervoor is de ervaring van de operateur van zeer groot belang. De alternatieve ingreep is voor de patiënt een onomkeerbaar proces en men moet zich hiervan bewust zijn. Een goede voorlichting preoperatief is van grote waarde om ook in geval van een vooropgezette herhaalde fasciëctomie, deze te kunnen converteren naar een arthrodese bij onvoldoende resultaat danwel amputatie in geval van onherstelbare neurovasculaire schade peroperatief. Amputatie is zelden nodig als men zich houdt aan de algemene principes van de chirurgische behandeling van de ziekte van Dupuytren. Echter wanneer herhaalde ingrepen aan een flexiecontractuur van een gefibroseerde vinger met trofische stoornissen geen verbetering oplevert is een amputatie te overwegen. De gevasculariseerde(dorsale) huidlap van de geamputeerde vinger kan worden gebruikt om een defect in de handpalm te sluiten wat is ontstaan door een release van een contractuur van een naastliggende vinger of excisie van gefibroseerde huid. Een dorsale wigosteotomie door de basisfalanx wordt door Moberg beschreven als alternatief, maar wordt niet in onderzoekverband gebruikt. Over de waarde van deze ingreep is dan ook geen uitspraak te doen. Alle studies hier beschreven zijn kleine retrospectieve studies en de waarde hiervan is dan ook beperkt.

Inleiding

Niet in alle gevallen is een fasciëctomie of fasciotomie de meest geschikte chirurgische behandeling. Er wordt gesproken van een salvage ingreep als een reguliere fasciëctomie geen optie is en een meer ingrijpende, niet omkeerbare ingreep als “redding” van de functie van de hand of vinger wordt verricht.

 

Redenen voor een salvage ingreep kunnen zijn:

- een zeer ernstige functionele beperking door een flexiecontractuur;

- een vasculaire insufficiëntie;

- pijn en sensibilteitsverlies na een eerdere ingreep waardoor frequente traumatische beschadiging van de aangedane vinger.

 

Het is bekend dat de prognose na een operatie van de pink minder goed is dan van de andere vingers (Legge & McFarlane, 1980). Het is dan ook de pink die het meest frequent een salvage ingreep ondergaat (Jensen et al, 1993). In een grote retrospectieve studie waarin 646 ingrepen voor de ziekte van Dupuytren werden bekeken, werd er in 2% van de gevallen een (straal)amputatie van een pink of ringvinger verricht (Degreef & De Smet, 2009).

Voordat er gedacht wordt aan een andere ingreep dan een fasciëctomie moeten de verschillende manieren van wondsluiting na een uitgebreide fasciëctomie zijn overwogen. Als het ontstane huidtekort na een release te groot is voor primaire sluiting na Brunerse incisie dan wel Z-plastieken (Citron & Nunez, 2005), kan worden geopteerd voor een secundaire wondgenezing (Lubahn, 1999), huidtransplantatie (Ullah et al, 2009), lokale huidtransposities anders dan Z-plastiek (Tripoli & Merle, 2008; Moberg, 1973) of vrije microvasculaire transplantatie (Branford et al, 2009; Brandt et al, 1996).

 

De salvage ingrepen die worden beschreven zijn:

- een arthrodese (Moberg, 1973, Watson & Lovallo, 1987);

- een dorsale wig osteotomie (Moberg, 1973);

- een vinger amputatie en handversmalling (Watson & Lovallo, 1987; Jensen et al, 1993).

Conclusies

Niveau  3

Er zijn aanwijzingen dat een amputatie van een vinger in het PIP gewricht of door de proximale falanx gepaard gaat met een hoog risico op flexiecontracturen in het MCP gewricht. 

 

Er zijn aanwijzingen dat amputatie van een vinger door het MCP gewricht gepaard gaat met een hoog risico op neuromen en fantoompijn.

 

C      Jensen et al, 1993

 

Niveau  3

Er zijn aanwijzingen dat een arthrodese van een proximaal interpahalangeal gewricht een goed alternatief is voor een recidief flexiecontractuur van een proximaal interphalngeal gewricht welke niet met een fasciëctomie gecorrigeerd kan worden.

 

C      Watson & Lovallo, 1987

D     Moberg, 1973

Samenvatting literatuur

Moberg, 1973

Moberg beschrijft 3 chirurgische alternatieven voor een amputatie bij een ernstige flexiecontractuur door de ziekte van Dupuytren. De cross finger flap, arthrodese van het proximale interphalangeale gewricht en osteotomie van de basisphalanx. Hij adviseert 1 tot 1.5 cm inkorten van de caput van de proximale phalanx en arthrodese in 25 graden. Hij gebruikt hierbij een botspaan van de proximale ulna. Als het metacarpophalangeale gewricht hyperextendeerd wordt flexie van meer dan 25 graden geadviseerd.

Als derde optie wordt een wig osteotomie met verkorting van de basisphalanx beschreven via een dorsale benadering. Hierbij wordt er een angulatie naar dorsaal gecreëerd tot maximaal 90 graden.

 

Watson & Lovallo, 1987

In een retrospectief onderzoek worden de resultaten van 21 artrodeses (16 patiënten) bij 556 ingrepen voor de ziekte van Dupuytren beschreven. Indicatie voor een amputatie was een recidief contractuur van 70 graden of meer met een forse fibrose aan de palmaire zijde van de vinger. De operateur schatte bij deze patiënten in dat opnieuw een palmaire fasciëctomie niet mogelijk was i.v.m. de uitgebreidheid van de aandoening. 14 arthrodeses konden worden vervolgd met een gemiddelde follow-up duur van 4 jaar (range 6 tot 113 maanden). De arthrodese werd verricht via een dorsale benadering en het verkrijgen van een concave en convexe zijde van gewrichtsuiteinden. Indien er een verkorting noodzakelijk was werd  het caput van de proximale phalanx ingekort. Fixatie geschiedt met 2 gekruiste K-draden. Arthrodese gebeurde in 30 graden flexie van het PIP gewricht. Ten tijde van de ingreep werd er op indicatie via een palmaire benadering een partiële release van de contractuur verricht. De auteurs definieerden het ontstaan van een fusie als therapiesucces. Resultaten: alle 14 arhrodeses lieten een fusie zien na 6 weken. Een patiënt kreeg een fractuur door zijn fusie in de postoperatieve periode. Twee patiënten klaagden over het niet kunnen vasthouden van kleine objecten.

 

Jensen et al, 1993

In een retrospectief onderzoek worden de resultaten en complicaties van 29 amputaties (25 patiënten; 23 mannen en 2 vrouwen) bij 1031 ingrepen voor Dupuytren beschreven. Indicatie voor amputatie was een recidief contractuur bij 19 patiënten, pijn t.g.v zenuwletsel bij 4 patiënten en huidnecrose bij 2 patiënten. 22 Amputaties van de pink en 7 amputaties van de ringvinger in een totaal van 23 patiënten konden worden vervolgd met een gemiddelde follow-up duur van 4 jaar (range 6 maanden tot 8 jaar). In 22 van de 23 patiënten werd er een dorsale huidlap gebruikt voor het sluiten van de volaire zijde van de amputatiestomp. In alle 7 amputaties van de ringvinger werd deze verricht in het PIP gewricht of door proximale phalanx. Bij 14 van 22 amputaties van de pink werd deze door het PIP gewricht of proximale phalanx verricht en in 8 gevallen door het MCP gewricht. Resultaten: vier patiënten hadden postoperatieve complicaties: in 2 gevallen partiële huidnecrose, 1 maal een oppervlakkige infectie en bij 1 patiënt een gangreen van de stomp met als gevolg een disarticulatie in het MCP gewricht. Bij 9 van de 16 amputaties distaal van het MP gewricht was een recidief contractuur in het MCP gewricht aanwezig, waarvan 7 met veel klachten en bij 2 patiënten resulteerde dit in verkorten van de stomp. Neuromen en fantoom pijn werd gezien bij 5 van de 7 amputaties in het MCP gewricht. Geen van deze patiënten zijn hiervoor geopereerd.

Zoeken en selecteren

In de database Medline (OVID), Embase (Embase.com) en Cochrane is tot en met 20 januari 2011 gezocht naar salvage opties bij patiënten met de ziekte van Dupuytren. De zoekstrategie is weergegeven in de tabel onder zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 42 treffers op. Veel van deze studies gingen niet over salvage zoals hier bedoeld. Slechts 3 artikelen zijn een vermelding waard.

Referenties

  1. Brandt, K., Khouri, R.K., Upton, J. (1996). Free Flaps As Flow-Through Vascular Conduits for Simultaneous Coverage and Revascularization of the Hand or Digit. Plastic and reconstructive surgery98;no.2,321-7.
  2. Branford, O.A., Davis, M., Schreuder, F. (2009). The Circumflex Scapular Artery Perforator Flap for Palm Reconstruction in a Recurrent Severe Case of Dupuytren's Disease. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery;JPRAS62;no.12,doi:10.1016/j.bjps.2008.11.106.
  3. Citron, N.D., Nunez, V. (2005). Recurrence after surgery for dupuytren's disease: A randomized trial of two skin incisions. J Hand Surg Br.Dec;30(6),563-6.
  4. Degreef, I., De Smet, L. (2009). Dupuytren's disease: A predominant reason for elective finger amputation in adults. Acta Chir Belg;109(4),494-7.
  5. Jensen, C.M., Haugegaard, M., Rasmussen, S.W. (1993). Amputations in the treatment of dupuytren's disease. J Hand Surg Br.Dec;18(6),781-2.
  6. Legge, J. W., McFarlane, R.M. (1980). Prediction of Results of Treatment of Dupuytren's Disease. The Journal of hand surgery 5;no.6,608-16.
  7. Lubahn, J. D. (1999). Open-Palm Technique and Soft-Tissue Coverage in Dupuytren's Disease. Hand clinics 15;no. 1,127-36.
  8. Moberg, E. (1973). Three useful ways to avoid amputation in advanced dupuytren's contracture. Orthop Clin North Am;Oct;4(4),1001-5.
  9. Tripoli, M., Merle, M. (2008). The "jacobsen flap" for the treatment of stages III-IV dupuytren's disease: A review of 98 cases. J Hand Surg Eur;Dec;33(6),779-82.
  10. Ullah, A.S., Dias, J.J., Bhowal, B. (2009). Does a 'firebreak' full-thickness skin graft prevent recurrence after surgery for dupuytren's contracture?: A prospective, randomised trial. J Bone Joint Surg Br;Mar;91(3),374-8.
  11. Watson, H. K., Lovallo, J.L. (1987). Salvage of Severe Recurrent Dupuytren's Contracture of the Ring and Small Fingers. The Journal of hand surgery 12;no.2,287-9.

Evidence tabellen

Referentie

Type studie

In- en exclusie

Criteria

(studie/

patiënten)

Kenmerken (studie/patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

 

Uitkomst

maten en follow-up duur

Resultaten

Beoordeling kwaliteit studie

Bewijsniveau

Hurst LC, Badalamente MA; NEJM, 2009

 

Dubbelblind placebo gecontroleerd multicenter RCT (Phase 3b) (CORD I)

Incl: kromstand MCP 20o-100o of PIP 20o-80o ; ≥ 18 jaar; minstens 90 dgn na laatste behandeling van ziekte met welke modaliteit dan ook; vrouwen post-menopauzaal.

 

Excl: zwangeren, borstvoeding; tetracycline; bloedverdunners

308 ptn: Collagenase groep n= 204; placebo n= 104

Groep 1:Max 3x injecties;  collagenase 0,58 mg per injectie; 30 dgn interval. 24 uur na injectie poging tot manuele ruptuur. Bij geen succces: nogmaals injectie; bij succes volgende gewricht randomisatie.

Placebo: lyophilized TRIS + sucrose

Reductie contractuur tot 0-5 graden 30d na laatste inj.

 

Complicaties 30 d na laatse injectie

 

Reductie contractuur:

Groep collagenase: 64% Placebogroep: 6,8%

P < 0.001

 

Complicaties

a) Ernstig:

2x peesletsel; 1x CRPS

b) Niet ernstig:

veel zwelling, “bruising”, jeuk, lymfklierzwelling

 

Randomisatie: adequaat*

 

Toewijzing verborgen:

adequaat

 

Behandelaar geblindeerd: adequaat

 

Patiënt geblindeerd: adequaat

 

Effectbeoordelaar geblindeerd: onbekend

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: ja

 

Follow-up voldoende: ja

 

Intention-to-treat analyse: ja

 

Financiering: door firma

A2

Gilpin D, Coleman S, Hall S, Houston A, Karrasch J, Jones N; JHS (A) 2010; 35A: 2027-2038

Studie 1: (fase 3b) Dubbelblind placebo gecontroleerd multicenter RCT CORD II study met looptijd van 90 dagen gevolgd door

 

Studie 2: open label extensie van 9 maanden

Incl: kromstand MCP 20o-100o of PIP 20o-80o ; ≥ 18 jaar; minstens 90 dgn na laatste behandeling; vrouwen post-menopauzaal.

 

Excl: zwangeren, borstvoeding; tetracycline; bloedverdunners

Studie 1: 66 ptn 45 collagenase; 21 placebo.

 

Studie 2: 58. Uiteindelijk 57 ptn met collagenase behandeld

Studie 1: idem Hurst 2009.

 

Studie 2: desgewenst verdere behandeling niet geslaagde correctie (placebo) of aanvullende correctie tot primair eindpunt bereikt was. Max 8 cycli

placebo: lyophilized TRIS + sucrose

Reductie contractuur tot 0-5 graden 30d na laatste inj.

 

Complicaties 30 d na laatse injectie

 

Recidief contractuur na 1 jaar (toename van 20o tov resultaat aan eind behandeling bij aanwezige streng

 

 

Reductie contractuur:

Collagenase groep na 30 d (45 strengen): 44%(65% MCP en 28% van PIP);

Placebogroep (21 strengen): 4.8% (9,1% MCP en 0,0% PIP).

 

Complicaties 30 d na laatse injectie

Collagenase groep: 1x flexor pulley ruptuur; 1x gevoelsvermindering en streng groei

 

Recidief contractuur na 1 jaar: 0%

 

Randomisatie: adequaat

 

Toewijzing verborgen:

adequaat

 

Behandelaar geblindeerd: adequaat

 

Patiënt geblindeerd: adequaat

 

Effectbeoordelaar geblindeerd: onbekend

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: ja

 

Follow-up voldoende: voor beoordeling effectiviteit behandeling: ja; voor beoordeling recidiefkans: nee

 

Intention-to-treat analyse: ja

 

Financiering: door firma

A2

Watt AJ, Curtin CM, Hentz VR. JHS(A). 2010; 35A: 534-39

Follow-up studie

Alle patiënten die 8 jaar geleden deelgenomen hebben aan Fase II studie

8 patiënten; 6 met MCP contractuur; 2 met PIP contractuur

Behandeling met collagenase

-

Toename kromstand

4/6 MCP’s toename van kromstand van gem 23o; 2/2 PIP’s toename van kromstand van gem 60o

Geen randomisatie; selectie bias: slechts 1/3 van oorspronkelijke populatie beschikbaar voor follow up

C

MCP contract ≤50 of >50 o; PIP ≤40 of >40 o en daarna gerandomiseerd gewrichten 2:1

arna gerandomiseerd gewrichten 2:

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

 

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)

 

Met ondersteuning van

Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

SKMS

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De ziekte van Dupuytren is een aandoening van de hand die frequent voorkomt met een prevalentie die in de literatuur varieert van 0,2 tot 56%. De huisarts ziet deze patiëntengroep als eerste en heeft geen heldere verwijscriteria. Veelal zal de huisarts de patiënt bij kromstand van de vingers doorverwijzen. De plastisch chirurg is in Nederland de specialist die de operatieve behandeling uitvoert, in mindere mate wordt dit door de algemeen chirurg of orthopedisch chirurg gedaan. Er zijn voor de ziekte van Dupuytren veel verschillende behandelingen beschreven, maar het is moeilijk om in de literatuur overtuigend bewijs te vinden welke ingreep te verkiezen is boven de ander. Dit komt voornamelijk vanwege de matige kwaliteit van deze vaak retrospectieve cohort studies. Ook over de behandeling na een operatieve correctie baestaat geen eenduidig beleid in Nederland.

Doel en doelgroep

Definitie en doelstelling van de richtlijn

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering bij de ziekte van Dupuytren. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Deze richtlijn, welke is gebaseerd is op de meest waardevolle literatuur aangevuld door de expertise van de werkgroep,  is een leidraad voor verwijzers en behandelaars van de ziekte van Dupuytren. 

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen en overige zorgverleners die de ziekte van Dupuytren behandelen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van een aantal specialismen die met de ziekte van Dupuytren te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroep is ondersteund door zowel een procesbegeleider als een methodologische expert. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk/ Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter)
  • Dr. M.A. Kemler, plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis, Groningen
  • Drs. P.H.A.F. Nagel, chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
  • Mw. dr. C.A. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam
  • Dr. R.W. Selles, bewegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw. dr. A.J. Videler,  fysiotherapeut, 4hands, Amsterdam
  • Prof. dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Mw. drs. B.S. Niël-Weise, adviseur, Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Focusgroep Morbus Dupuytren

 

Onderwerpen die tijdens de focusgroep als verbeterpunten in de zorg geïdentificeerd zijn en voorstellen om deze te verbeteren:

Voor huisarts

  • In richtlijn duidelijk aangeven bij welke klachten de huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen naar de specialist?
  • In richtlijn duidelijk aangeven naar welk specialisme een huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen.
  • Zowel bij huisartsen als bij patiënten is de aandoening morbus Dupuytren nog te veel onbekend. Voorstellen om de aandoening morbus Dupuytren meer bekendheid te geven:
    • Folders in apotheek
    • Folders bij huisarts: folder over top 5 van de meest frequent voorkomende handaandoeningen
    • Folders bij balie ziekenhuis
    • Apothekersbladen
    • Voorlichting op TV

 

Preoperatief

  • Tijdens de intake in het ziekenhuis stelselmatig naar andere aandoeningen van de hand vragen naast deze van morbus Dupuytren om hier tijdens ingreep rekening mee te houden.
  • Betere voorlichting over hoelang de hand niet te gebruiken is na een operatie.
  • Rondom anesthesie:
    • Patiënten voelen zich onvoldoende voorgelicht over voor en nadelen van verschillende vormen van anesthesie. 
    • Patiënten hebben voorkeur voor narcose wanneer de ingreep langer dan een uur duurt. De tourniquet kan als zeer onaangenaam worden ervaren bij een axillair blokkade.

  

Postoperatief

  • Op de dag van de ingreep wensen patiënten van operateur te horen hoe de ingreep verlopen is.
  • Geen harde spalken op de handrug gebruiken. Deze geven eerder pijnklachten dan palmaire spalken.
  • Er is een grote variatie in advies nazorg over wondgenezing en wondverzorging.
  • Er is weinig advies in wat patiënt na de operatie zelf kan doen.
  • Het is wenselijk dat patiënten instructies over hoe arm te bewegen / belasten op papier ontvangen.
  • Na de ingreep is er weinig eenduidigheid over hoe patiënt verband moet wisselen en over de wijze van pijnstilling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVPC en artsennet/site van de orde (www.orde.nl).

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1.5 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een module voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere modules. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II’ (AGREE II) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van Guideline International Network (GIN), Medline (OVID) en Trip en op de websites van CBO en Artsennet.  Verder is er gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library en Medline (OVID). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID), Cochrane (Wiley) en Embase. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. Bij interventievragen werd in eerste instantie gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's). In afwezigheid van RCT's werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Bij prognostische en etiologische vragen werd in eerste instantie gezocht naar systematische reviews en prospectieve cohort studies. De gebruikte zoektermen staan in onder zoekverantwoording in elke module.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Voor de onderwerpen waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidencetabellen gemaakt. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2). Historisch belangrijke literatuur maar met onvoldoende bewijskracht wordt per hoofdstuk in de inleiding opgesomd.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.