Dupuytren- radiotherapie

Laatst beoordeeld: 01-01-2010

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van radiotherapie in de behandeling van de ziekte van Dupuytren?

Aanbeveling

Patiënten kunnen op de hoogte worden gebracht dat, indien zij dit wensen, doorverwijzing voor radiotherapie mogelijk is.

Overwegingen

De behandelaar van de ziekte van Dupuytren zal op de hoogte moeten zijn van het onderzoek van onze oosterburen en bereid om een patiënt hierover te counselen en - indien de patiënt dit wenst – door te verwijzen.

De behandeling vergt 10 bezoeken aan een ziekenhuis, maar is afgezien daarvan niet belastend. De bijwerkingen zijn beperkt en bestaat uit tijdelijke roodheid en jeuk en op de lange termijn verminderde zweetproductie in de handpalm.

Er moeten wel een paar belangrijke kanttekeningen bij het onderzoek over deze behandelvorm gezet worden.

  1. De behandeling is niet uitgevoerd met een vergelijkbare controlegroep.
  2. Er is weinig bekend over de natuurlijke progressie van de ziekte van Dupuytren. De werkgroep heeft de indruk dat de progressie van de ziekte in de tijd eerder verloopt volgens een exponentiële curve dan volgens een lineaire. Dat betekent dat een deel van de uitblijvende progressie bij behandeling van Tubiana N en I mogelijk verklaard kan worden doordat het natuurlijke beloop geobserveerd wordt.
  3. Indien de behandeling inderdaad de progressie van de ziekte kan vertragen, vormt het een nuttige aanvulling op het armentarium. Maligne ontaardingen zijn niet beschreven, maar gezien de kans hierop, lijkt de behandeling niet geschikt voor jonge patiënten met Ziekte van Dupuytren, die in theorie het meest gebaat zouden zijn met een behandeling die de progressie vertraagd.

Inleiding

Een in Nederland vrij weinig toegepaste behandeling voor ziekte van Dupuytren is radiotherapie (RTX). Dit in tegenstelling tot Duitsland, waar een aantal groepen radiotherapeuten de laatste 20 jaar de rol van RTX bij deze ziekte hebben onderzocht en de behandeling toegepast. Zij constateerden dat vooral in de vroege fase van de ziekte RTX nuttig kan zijn. De uitkomsten van hun onderzoek zijn via het internet vrij toegankelijk.

 

De nodi en strengen worden met een marge er omheen bestraald. In het totaal wordt rond de 30 Gray toegediend in 10 fracties van 3 Gy. Na 5 behandelingen die op 5 achtereenvolgende dagen worden gegeven, wordt een pauze van 6-8 weken ingelast. Daarna volgt nogmaals een serie van 5 behandelingen/5 dagen.

 

De werkgroep achtte de volgende uitkomstmaten van belang: vermindering van aantal en omvang van de nodi en strengen, vermindering van de kromstand van vingers, vertraging van de progressie van de ziekte en maligne ontaarding op lange termijn. De werkgroep definieerde niet a priori de uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Conclusies

Niveau 3

Er zijn uit de studies van radiotherapeuten zwakke aanwijzingen dat RTX invloed heeft op de progressie van vroege vormen van de ziekte van Dupuytren. Uit een vergelijkbare studie van handchirurgen die patiënten voor radiotherapie verwezen en daarna controleerden blijkt het resultaat identiek te zijn.

 

C      Herbst & Regler 1985, Weinzierl et al 1993, Kielholz et al 1996, Adamietz  et al 2001, Betz et al  2010

 

Niveau 3

Lange termijn cohort-studies laten geen maligne ontaardingen zien in de hand na bestraling als behandeling voor beginstadia van de ziekte van Dupuytren.

 

C      Betz et al 2010

Samenvatting literatuur

Vijf retrospectieve, niet-vergelijkende onderzoeken zijn in de samenvatting van de literatuur opgenomen (Herbst & Regler, 1985; Weinzierl et al, 1993; Keilholz et al, 1996; Adamietz et al, 1999; Betz et al, 2010). Deze relevante studies over RTX en Ziekte van Dupuytren kwamen voornamelijk uit Erlangen of uit Duitse steden waar opleidingen uit de radiotherapeutische kliniek van Erlangen zich vestigden. De evidence tabel kunt u in onder 'evidence tabellen' vinden.

 

Herbst & Regler, 1985

In 1985 stelden Herbst en Regler (beide radiotherapeuten) dat RTX de voorkeur geniet als behandelmodaliteit bij beginnende ziekte van Dupuytren (Tubiana N of I). Van de 62 patiënten behandeld met radiotherapie in Erlangen werden er 33 (met 46 bestraalde handen) geëvalueerd met een minimum observatie periode van 18 maanden. In 98% werd geconstateerd dat het ziekteproces niet voortgeschreden was en 85% van de patiënten vertoonde een verbetering door regressie van de nodi en strengen en door vermindering van de pijn en drukgevoel.

 

Weinzierl et al,  1993

In 1993 kwam Weinzierl van de afdeling handchirurgie van Erlangen met de resultaten van een retrospectieve studie die het tegenovergestelde aantoonde: 39 patiënten met nodi en strengen in de handpalm zonder kromstand in MCP of PIP waren in een periode van 14 maanden in 1982-1983 doorverwezen naar de afdeling radiotherapie en bestraald (120-kV/20mA per 2mm aluminium filter, conus 6x8 cm, focus huid afstand 40 cm, 2 sessies van 5x3Gy, 6 weken tussenpauze, marge naar proximaal en distaal 1 cm, naar lateraal 0,5cm), nadat de afmeting en consistentie van handpalm afwijkingen was vastgelegd. De patiënten werden na gemiddeld 7 jaar teruggezien en de afwijkingen met dezelfde maatstaven beoordeeld. In 50% van de gevallen werd progressie gezien tot stadium 2-4 volgens Iselin, bij 41% stilstand en bij 9% regressie van de afwijkingen. Deze bevinden zijn identiek aan wat Millesi als normale verloop van de ziekte zonder behandeling beschreef (46% progressie en 6% regressie na 6 jaar). Bij 32% van de bestraalden werd huidschade waargenomen (droge huid, schilfering).

 

Vanaf 1996 zijn er een aantal studies verschenen van de groep van Sauer en volgelingen Keilholz, Adamietz en Seegenschmiedt, ook vanuit Erlangen of gelieerde centra, waarin met steeds langere follow up de resultaten van behandeling met RTX worden beschreven:

 

Keilholz et al, 1996

In de eerste in deze reeks wordt gerapporteerd over het effect van Orthovolt bestraling (120-kV/20mA per 2mm aluminium filter, conus 6x8 cm, focus huid afstand 40 cm, 2 sessies van 5x3Gy, 6 weken tussenpauze, marge naar proximaal en distaal 1 cm, naar lateraal 0,5cm). Deze studie beschrijft een groep van 96 patiënten, waarbij de behandeling tussen 1982 en 1993 is toegepast in 142 handen. Het is niet uitgesloten dat een deel van de patiënten die Weinzierl in 1993 beschreef ook in deze studie zitten. Evaluatie vond plaats na 3 maanden en na gemiddeld 6 jaar (range 1-12). Bij 57 patiënten was de follow up minimaal 5 jaar. Uitkomstmaten waren progressie, regressie of stabiele ziekte in Tubiana stadium, waarbij naast het N en het I stadium een N/I stadium geïntroduceerd wordt. In dit stadium bestaat er een kromstand van <5%. De nodulaire afwijkingen werden voor en na behandeling gemeten en na afgetekend te zijn werden de handen gefotokopieerd en deze fotokopieën vergeleken. Daarnaast werden de afwijkingen gepalpeerd en gescoord op consistentie. Verder werden bijwerkingen vastgelegd volgens de richtlijnen van de Radiation Therapy Oncology Group van de European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) en werden de subjectieve klachten bijgehouden. Er was geen controle groep van niet bestraalden.

Na 3 maanden was er in 92% stabiliteit in stadium, in 7% regressie (allen bevonden zich vooraf in stadia N, N/I en I) en in 1% progressie. In 75% werd een niet significante reductie van omvang van de afwijkingen gemeten en een afname van de consistentie vastgelegd. Na 5 jaar noteerden zij slechts in 23% progressie in Tubiana stadium. Deze resultaten zijn duidelijk beter dan die van Weinzierl, die in hetzelfde centrum behandeld zijn.

 

Adamietz et al, 1999

In de studie van Adamietz werd in 1999 een cohort van 99 patiënten met 176 aangedane handen, die gemiddeld 10 jaar (1-18 jr) daarvoor behandeld waren volgens hetzelfde stramien opnieuw onderzocht (Adamietz et al, 2001). Het beste resultaat werd gezien in de patiënten die ten tijde van de bestraling een stadium N (in 84% geen progressie) of stadium N/I (contractuur ≤ 5o) (67% stabiel) hadden. In patiënten met hogere stadia kon de ziekte niet beteugeld worden. In 25% van de gevallen werden bijwerkingen van de bestraling geconstateerd, zoals anhidrose en schilfering met soms teleangiectasie vorming. Bij de patiënten bij wie chirurgie niet voorkomen had kunnen worden werd geen toename van de postoperatieve wondstoornissen gezien in het bestralingsgebied na chirurgisch ingrijpen.

 

Betz et al, 2010

Betz volgde 135 patiënten met 208 bestraalde handen gedurende gemiddeld 13 jaar (2-25 jr.). Hun behandelprotocol was identiek aan dat van Adamietz et al (2001) en Kielholz et al (1996), evenals hun bevinden: de progressiecijfers in patiënten behandeld in het N of N/I stadium (contractuur ≤ 5o) waren 13 en 30%. Hogere Tubiana stadia lieten veel hogere progressiecijfers zien. Ook zij concludeerden dat de behandeling het meest geschikt is voor patiënten met een beginnende ziekte Dupuytren die slechts een zeer geringe contractuur laten zien.

 

Bovenstaande drie studies van vrijwel identieke cohorten patiënten zijn met vrijwel identieke uitkomst ook in het Duits gepubliceerd. Daarom worden deze studies hier niet samengevat. In geen van de studies wordt melding gemaakt van het ontstaan van maligniteiten in het bestraalde gebied.

 

In alle studies van radiotherapeuten wordt geconcludeerd dat RTX een goede behandeling is voor vroege vormen van de ziekte van Dupuytren (Tubiana N, N/I en I-stadium), maar niet voor verder voortgeschreden ziekte. De bewijskracht van alle studies samen is zeer laag, omdat geen van deze studies gerandomiseerd is, waardoor het moeilijk blijft met zekerheid te stellen dat er duidelijke verschillen zijn tussen het natuurlijk beloop van de ziekte en datgene wat kan worden waargenomen na behandeling met RTX, iets wat Weinzierl et al in 1993 al stelden.

Zoeken en selecteren

In de databases Medline (OVID), Embase (Embase.com) en Cochrane (Wiley) is tot en met 20 januari 2011 gezocht naar behandeling met radiotherapie bij patiënten met de ziekte van Dupuytren. De zoekstrategie is weergegeven in de tabel onder zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 56 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, alle artikelen in het Duits en Engels, gerandomiseerd onderzoek (RCT), observationeel onderzoek of systematische review van RCT of observationeel onderzoek, vergelijking behandeling van ziekte van Dupuytren met radiotherapie versus natuurlijk verloop van de ziekte van Dupuytren of follow-up behandeling radiotherapie, vermindering van aantal en omvang van de nodi en strengen, vermindering van de kromstand van vingers, vertraging van de progressie van de ziekte, of maligne ontaarding op lange termijn als uitkomstmaten.

Referenties

  1. Adamietz, B., Keilholz, L., Grunert, J., Sauer, R. (2001). Radiotherapy of early stage Dupuytren disease. Long-term results after a median follow-up period of 10 years. Strahlentherapie und Onkologie 177(11):604-10.
  2. Betz, N., Ott, O.J., Adamietz, B., Sauer, R., Fietkau, R., Keilholz, L. (2010). Radiotherapy in early-stage Dupuytren's contracture. Long-term results after 13 years. Strahlentherapie und Onkologie 186(2):82-90.
  3. Herbst, M., Regler G. (1985). Dupuytren's contracture. Radiotherapy in the early stages. Strahlentherapie 161(3):143-7.
  4. Iselin – referentie volgt nog.
  5. Keilholz, L., Seegenschmiedt, M.H., Sauer, R. (1996). Radiotherapy for prevention of disease progression in early-stage Dupuytren's contracture: initial and long-term results. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 36(4):891-7.
  6. Weinzierl, G., Flugel, M., Geldmacher, J. (1993). Lack of effectiveness of alternative non-surgical treatment procedures of Dupuytren contracture. Chirurg 64(6):492-4.

Evidence tabellen

Referentie

Type studie

In- en exclusie

Criteria

(studie/

patiënten)

Kenmerken (studie/patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

 

Uitkomst

maten en follow-up duur

Resultaten

Bewijsniveau

Herbst M, Regler G, [Dupuytren's contracture. Radiotherapy in the early stages]. [German]. Strahlentherapie 161(3):143-7, 1985 Mar  ID 23

Retrospectief

Patiënten met M. Dupuytren in stadium N, N/I of I

62 ptn; 33 vervolgd voor minimaal 18 mnd

RTX  2 blokken van 5x 3Gy met tussen pauze van 4-12 wkn

-

?; minimal 18 mnd

98% geen progressie; 85% regressie; 3% recidief aan rand RTX-veld

?

C

Weinzierl G, Flugel M, Geldmacher J. [Lack of effectiveness of alternative non-surgical treatment procedures of Dupuytren contracture]. [German]. Chirurg 64(6):492-4, 1993 Jun.Ref ID: 20

Retrospectief

 

 

 

 

Tot 7 jr

Geen duidelijk verschil  tussen RTX behandelden en onbehandelden

C

Keilholz L, Seegenschmiedt MH, Sauer R. Radiotherapy for prevention of disease progression in early-stage Dupuytren's contracture: initial and long-term results. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 36(4):891-7, 1996 Nov 1.
Ref ID: 19

Retrospectief

 

96 ptn geïncludeerd tussen 1983-1993

2 blokken van 5 x 3 Gy met tussen pause van 6-8 wkn

-

Uitkomst maten: progressie, regressie of stabiele ziekte in Tubiana stadium.,Naast het N en het I stadium werd een N/I stadium geïntroduceerd (kromstand van <5%). De nodulaire afwijkingen werden voor en na behandeling gemeten en na afgetekend te zijn werden de handen gefotokopieerd en deze fotokopieën vergeleken. Daarnaast werden de afwijkingen gepalpeerd en gescoord op consistentie.

Follow-up: 1-12 jr; gem 6jr

Na 5 jr progressie in 23%

C

Adamietz B, Keilholz L, Grunert J, Sauer R. [Radiotherapy of early stage Dupuytren disease. Long-term results after a median follow-up period of 10 years]. [German]. Strahlentherapie und Onkologie 177(11):604-10, 2001 ID 13

Retrospectief

 

99 patiënten geïncludeerd tussen 1982 -1994

2 blokken van 5 x 3 Gy met tussen pauze van 6-8 wkn

-

Uitkomstmaat: idem Kielholz.

Follow-up: gem. 10 jr; range 7-18 jaar

Tubiana stadium N: 84%  stabiel, Stadium N/I 67% stabiel,  stadium 1 65% progressie, stadium II 83% progressie

C

Betz N, Ott OJ, Adamietz B, Sauer R, Fietkau R, Keilholz L. Radiotherapy in early-stage Dupuytren's contracture. Long-term results after 13 years. Strahlentherapie und Onkologie 186(2):82-90, 2010 Feb.ID 8

Retrospectief

 

135 patiënten (208 handen)

2 blokken van 5 x 3 Gy met tussen pauze van 6-8 wkn

-

Uitkomstmaat: idem Kielholz.

Follow-up: gem. 13 jaar range 2 – 25 jr

Tubiana stage N 87% stabiel, Stage N/I 70% stabiel of regressie, Stadium I  62% progressie.Stadium II 86% progressie

C

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

 

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)

 

Met ondersteuning van

Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

SKMS

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De ziekte van Dupuytren is een aandoening van de hand die frequent voorkomt met een prevalentie die in de literatuur varieert van 0,2 tot 56%. De huisarts ziet deze patiëntengroep als eerste en heeft geen heldere verwijscriteria. Veelal zal de huisarts de patiënt bij kromstand van de vingers doorverwijzen. De plastisch chirurg is in Nederland de specialist die de operatieve behandeling uitvoert, in mindere mate wordt dit door de algemeen chirurg of orthopedisch chirurg gedaan. Er zijn voor de ziekte van Dupuytren veel verschillende behandelingen beschreven, maar het is moeilijk om in de literatuur overtuigend bewijs te vinden welke ingreep te verkiezen is boven de ander. Dit komt voornamelijk vanwege de matige kwaliteit van deze vaak retrospectieve cohort studies. Ook over de behandeling na een operatieve correctie baestaat geen eenduidig beleid in Nederland.

Doel en doelgroep

Definitie en doelstelling van de richtlijn

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering bij de ziekte van Dupuytren. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Deze richtlijn, welke is gebaseerd is op de meest waardevolle literatuur aangevuld door de expertise van de werkgroep,  is een leidraad voor verwijzers en behandelaars van de ziekte van Dupuytren. 

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen en overige zorgverleners die de ziekte van Dupuytren behandelen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van een aantal specialismen die met de ziekte van Dupuytren te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroep is ondersteund door zowel een procesbegeleider als een methodologische expert. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk/ Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter)
  • Dr. M.A. Kemler, plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis, Groningen
  • Drs. P.H.A.F. Nagel, chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
  • Mw. dr. C.A. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam
  • Dr. R.W. Selles, bewegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw. dr. A.J. Videler,  fysiotherapeut, 4hands, Amsterdam
  • Prof. dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Mw. drs. B.S. Niël-Weise, adviseur, Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Focusgroep Morbus Dupuytren

 

Onderwerpen die tijdens de focusgroep als verbeterpunten in de zorg geïdentificeerd zijn en voorstellen om deze te verbeteren:

Voor huisarts

  • In richtlijn duidelijk aangeven bij welke klachten de huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen naar de specialist?
  • In richtlijn duidelijk aangeven naar welk specialisme een huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen.
  • Zowel bij huisartsen als bij patiënten is de aandoening morbus Dupuytren nog te veel onbekend. Voorstellen om de aandoening morbus Dupuytren meer bekendheid te geven:
    • Folders in apotheek
    • Folders bij huisarts: folder over top 5 van de meest frequent voorkomende handaandoeningen
    • Folders bij balie ziekenhuis
    • Apothekersbladen
    • Voorlichting op TV

 

Preoperatief

  • Tijdens de intake in het ziekenhuis stelselmatig naar andere aandoeningen van de hand vragen naast deze van morbus Dupuytren om hier tijdens ingreep rekening mee te houden.
  • Betere voorlichting over hoelang de hand niet te gebruiken is na een operatie.
  • Rondom anesthesie:
    • Patiënten voelen zich onvoldoende voorgelicht over voor en nadelen van verschillende vormen van anesthesie. 
    • Patiënten hebben voorkeur voor narcose wanneer de ingreep langer dan een uur duurt. De tourniquet kan als zeer onaangenaam worden ervaren bij een axillair blokkade.

  

Postoperatief

  • Op de dag van de ingreep wensen patiënten van operateur te horen hoe de ingreep verlopen is.
  • Geen harde spalken op de handrug gebruiken. Deze geven eerder pijnklachten dan palmaire spalken.
  • Er is een grote variatie in advies nazorg over wondgenezing en wondverzorging.
  • Er is weinig advies in wat patiënt na de operatie zelf kan doen.
  • Het is wenselijk dat patiënten instructies over hoe arm te bewegen / belasten op papier ontvangen.
  • Na de ingreep is er weinig eenduidigheid over hoe patiënt verband moet wisselen en over de wijze van pijnstilling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVPC en artsennet/site van de orde (www.orde.nl).

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1.5 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een module voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere modules. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II’ (AGREE II) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van Guideline International Network (GIN), Medline (OVID) en Trip en op de websites van CBO en Artsennet.  Verder is er gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library en Medline (OVID). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID), Cochrane (Wiley) en Embase. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. Bij interventievragen werd in eerste instantie gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's). In afwezigheid van RCT's werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Bij prognostische en etiologische vragen werd in eerste instantie gezocht naar systematische reviews en prospectieve cohort studies. De gebruikte zoektermen staan in onder zoekverantwoording in elke module.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Voor de onderwerpen waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidencetabellen gemaakt. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2). Historisch belangrijke literatuur maar met onvoldoende bewijskracht wordt per hoofdstuk in de inleiding opgesomd.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.