Dupuytren- inleiding

Laatst beoordeeld: 01-01-2010

De ziekte van Dupuytren werd bijna 400 jaar geleden voor het eerst beschreven door Felix Platter. Hij beschreef in 1614 een casus waarbij hij de flexie contractuur van een vinger toeschreef aan een contractuur van de flexorpees. In 1777 was het Henry Cline die de contractuur als gevolg van een aandoening van de palmaire fascie beschreef. De chirurgische behandeling met een gesloten fasciotomie werd door Sir Astley Cooper in 1822 geadviseerd. Guillaume Dupuytren gaf in 1831 een gedetailleerde anatomische en pathologische beschrijving van de aandoening en demonstreerde een chirurgische casus in Parijs die hem het eponym opleverde. De aandoening werd daarna veel besproken in de vakliteratuur. Rond 1900 waren er al 256 publicaties en meer dan 8 boeken over het onderwerp verschenen.

 

Leeftijd, geslacht en etniciteit zijn van invloed op de prevalentie die in de literatuur varieert van 0,2% tot 56%. De ziekte is zeldzaam bij populaties met een donkere huidskleur.  Mannen hebben rond hun 50e 9 maal meer kans om de aandoening te krijgen dan vrouwen. De incidentie neemt toe met het vorderen van de leeftijd. Bij vrouwen loopt deze incidentie op hogere leeftijd extra op en wordt vrijwel gelijk aan die bij mannen. De aandoening komt voornamelijk voor bij mensen van het Kaukasische ras van Noord Europese oorsprong. De ziekte van Dupuytren wordt ook wel de koetsiershand of Keltische klauw genoemd.

 

De ziekte van Dupuytren wordt geassocieerd met diabetes mellitus. Rokers, alcoholisten, patiënten met hypercholesterolaemie en leveraandoeningen en patiënten besmet met HIV of zij die anti-epileptica gebruiken hebben een hoger risico op ontwikkeling van de ziekte van Dupuytren. Hueston beschreef in 1963 4 factoren die een voorspellende waarde zouden hebben voor de ernst van het beloop van de aandoening; bilaterale aandoening, positieve familie anamnese, ectopische lesies en ethniciteit. Hindocha et al (2006) heeft deze factoren geëvalueerd en er nog 2 bijgevoegd; mannelijke patiënt en ontstaan van de ziekte van Dupuytren voor de leeftijd van 50 jaar. Twee van de originele factoren worden door Hindocha  gemodificeerd; familie anamnese wordt gespecificeerd naar eerstelijns familie met positieve anamnese en bij ectopische lesies wordt alleen gekeken naar de aanwezigheid van Garrod’s pads  tpv van de PIP gewrichten. Het gemiddelde voorspellende risico loopt op van 23% voor patiënten zonder risicofactoren tot 71% voor patiënten met 5 van bovenstaande risicofactoren.

De ontstaanswijze blijft onduidelijk. Inflammatie, trauma, neoplasieën en genetische factoren lijken een rol te spelen. Met name de genetische  predispositie is in sommige families een opvallende factor. Er is een duidelijk verhoogde incidentie bij familieleden van patiënten met de ziekte van Dupuytren. Er lijkt een autosomaal dominante overerving. Recent zijn door Dolmans et al (2011) in een genoom overspannende associatie studie met 2.500 patiënten en 11.500 controles negen genen gevonden die geassocieerd waren met de ziekte van Dupuytren. Zes hiervan spelen een rol in het WNT-signalerings netwerk.

De ziekte van Dupuytren komt voornamelijk voor in de longitudinale vezels van de fascia palmaris, het ligamentum natatorium en zijn uitlopers in het eerste web  en sommige digitale fascies. Hierin of vlak hierbij vormen zich in eerste instantie noduli, die zich geleidelijk ontwikkelen tot fibreuze strengen die een contractuur van een vingergewricht kunnen veroorzaken. Er is een associatie met andere fibromateuze aandoeningen zoals plantaire fibromatose (ziekte van Ledderhose), fibromatose van de penis (ziekte van Peyronie) en fibromatose aan de dorsale zijde van het proximale interphalangeale (PIP) gewricht van de vinger (‘knuckle pads’ of ‘Garrod’s nodules’).

 

Er is een graderingsysteem opgezet door Tubiana & Michon (1961). Hierin wordt de flexiecontractuur van het metacarpophalangeale (MCP) gewricht, het PIP gewricht en distale interphalangeale gewricht (DIP) gewricht bij elkaar opgeteld en wordt er voor iedere vinger apart een stadium bepaald. Als er een hyperextensie deformiteit is van het DIP gewricht dan wordt dit bij de flexiecontractuur van andere gewrichten opgeteld. Voor de duim geldt dezelfde gradering, echter hierin wordt het MCP en interphalangeale gewricht bij elkaar opgeteld.

 

Stadium 0           =             geen lesie

Stadium N          =             palmaire of digitale nodus zonder flexie contractuur

Stadium 1           =             totale flexie contractuur tussen 0 en 45 graden

Stadium 2           =             totale flexie contractuur tussen 46 en 90 graden

Stadium 3           =             totale flexie contractuur tussen 91 en 135 graden

Stadium 4           =             totale flexie contractuur groter dan 135 graden

 

Voor de contractuur van de interdigitale ruimte tussen de duim en wijsvinger is er de volgende stadium indeling.

 

Stadium 0           =             webspace groter dan 45 graden

Stadium 1           =             webspace tussen 30 en 44 graden

Stadium 2           =             webspace tussen 15 en 29 graden

Stadium 3           =             webspace kleiner dan 15 graden

De eerste webspace contractuur wordt bepaald door de hoek tussen de as van eerste en tweede os metacarpale.

 

Door Iselin werd in 1965 nog een ander in de kliniek goed toepasbaar gradering systeem gepubliceerd. Hierin is voor de verschillende stadia alleen het wel of niet aanwezig zijn van een contractuur in een vingergewricht van belang en niet de  ernst van de contractuur.

 

Stadium 1                           nodi of strengen zonder contractuur

Stadium 2                           nodi of strengen met MCP contractuur

Stadium 3                           nodi of strengen met MCP en PIP contractuur

Stadium 4                           nodi of strengen met MCP en PIP contractuur met hyperextensie in het DIP gewricht

 

De exacte prevalentie van de ziekte van Dupuytren in Nederland is onbekend, maar de huisarts ziet regelmatig patiënten met de ziekte van Dupuytren. De diagnose berust volledig op het klinische beeld. Deze kan in het begin van de ziekte moeilijk zijn en lijken op eeltvorming. Ook een inclusiecyste en elke andere subcutaan gelegen tumor kan lijken op het eerste teken van de ziekte van Dupuytren. Er zijn geen specifieke bloedtesten of radiologische kenmerken. Eventueel kan histologisch onderzoek na een ingreep de diagnose bevestigen. In het beginstadium van de ziekte van Dupuytren zullen er slechts enkele kleine noduli of strengen te voelen zijn. De noduli zijn aanvankelijk vaak pijnlijk, maar de pijn verdwijnt meestal naar mate de ziekte voortschrijdt. In de handpalm kunnen huidintrekkingen voorkomen voornamelijk ter plaatse van de distale palmaire huidplooi. Sporadisch begint de aandoening alleen in de vingers. Bij verdere ontwikkeling van de aandoening komen er zichtbare noduli of strengen in de handpalm en kan er een milde flexiecontractuur ontstaan van de vingers. Ook kan een verstoring van de palmaire huidplooi ontstaan. De ulnaire stralen (pink en ringvinger) worden eerder en vaker aangedaan dan de radiale. Bij progressie van de ziekte van Dupuytren kan er een (forse) flexiecontractuur in de vingergewrichten ontstaan met soms een hyperextensie in het DIP gewricht. De flexiecontracturen van een vinger kunnen een belemmering geven voor het uitvoeren van dagelijkse handelingen.

 

De belangrijkste verwijsindicatoren voor de huisarts zijn:

-     Snelle progressie van de flexiecontractuur van een vinger;

-     Functionele belemmering van de hand;

-     Pijn in de hand of vinger bij de ziekte van Dupuytren.

 

In de literatuur wordt een flexiecontractuur van 30 graden of meer gezien als een indicatie voor chirurgisch ingrijpen. De ‘Hueston-table-top-test’ is een makkelijke test om te evalueren of er een verwijsindicatie is naar een specialist met ervaring in de behandeling van de ziekte van Dupuytren. De test is positief wanneer een patiënt zijn handpalm en vingers niet meer vlak op tafel kan leggen ten gevolge van een flexiecontractuur. Een flexiecontractuur van een metacarpophalangeaal gewricht laat zich in het algemeen gemakkelijker chirurgisch corrigeren dan een contractuur van het proximale interphalangeale (PIP) gewricht.

 

Een operatie is niet meteen geïndiceerd bij het stellen van de diagnose. Het is belangrijk te weten wat de snelheid van de progressie van de aandoening en de mate van functieverlies van de hand is. Alhoewel geen genezing bestaat voor de ziekte van Dupuytren, profiteren de meeste patiënten aanzienlijk na een chirurgische ingreep, hetgeen de meest gebruikte therapie is. De handfunctie verslechtert door een toename van de flexiecontractuur en verbetert weer na een chirurgische correctie hiervan. Een bevredigend resultaat hangt niet alleen af van de toename van extensie die chirurgisch wordt verkregen. Ook het zoveel mogelijk voorkomen van complicaties en behoud van flexie van de vingers is van belang voor een goede handfunctie.

Chirurgische therapie kan de patiënt schade toebrengen door het beschadigen van digitale zenuwen of vaten, het creëren van een PIP hyperextensie en door problemen met de wondgenezing door hematoom, huidnecrose en infectie. De behandeling kan leiden tot meer stijfheid van de hand met of zonder een complex regionaal pijnsyndroom type I. Een volledig stijve, rechte vinger zonder flexie, of een neurovasculair gecompromitteerde vinger na een chirurgische ingreep, geeft vaak meer hinder dan verbetering voor de patiënt.

 

Een chirurgische ingreep voor de ziekte van Dupuytren vereist een nauwgezette operatietechniek bij voorkeur onder loupevergroting. Zowel de operateur als de patiënt moeten de beperkingen van een chirurgische behandeling kennen om een reële verwachting van het resultaat te hebben. De chirurgische behandeling dient te worden uitgevoerd door een behandelaar die zo nodig de complicaties zoals zenuw en/of vaatletsels kan herstellen tijdens deze ingreep.

 

Er zijn door de jaren veel verschillende operatieve technieken beschreven. De op dit moment meest toegepaste zijn:

 

- Selectieve fasciëctomie; alleen aangedane fascie wordt verwijderd;

-  Naald fasciotomie, waarbij er percutaan een onderbreking wordt gemaakt in de streng;

-  Dermatofasciëctomie; zowel huid over de aangedane fascie als de fascie zelf wordt verwijderd.

 

Minder gebruikt maar wel noemenswaardig zijn:

- Naald fasciotomie met lipofilling;

-  Segmentele fasciëctomie; via multiple kleine incisies wordt er een beperkte fasciëctomie verricht;

-  Radicale fasciëctomie; alle fascia palmaris van de handpalm wordt verwijderd.

 

De rol van corticosteroïden en collagenase injecties, radiotherapie, spalkbehandeling en fysiotherapie voor de behandeling van de ziekte van Dupuytren wordt besproken.

Er worden hoge recidiefpercentages beschreven na een chirurgische correctie. Zowel de  behandelaar en de patiënt moet hiervan op de hoogte zijn. De percentages die worden beschreven variëren enorm.

 

In de literatuur worden verschillende definities van een recidief kromstand door de ziekte van Dupuytren gebruikt. Dit maakt het vergelijken van verschillende studies moeilijk. Soms wordt niet aangegeven wat de definitie van een recidief is, waardoor zo’n studie onbruikbaar wordt voor verdere analyse. Het advies van de werkgroep voor toekomstig onderzoek is een goede beschrijving van de definitie van een recidief en ook van een uitbreiding van de ziekte te gebruiken. Voordat de behandeling plaats vindt dient een accurate notitie (in graden) gemaakt te worden van de kromstand van de aangedane vingers. Na de behandeling wordt de patiënt vervolgd. Indien er een toename van de kromstand is opgetreden is van belang dat de lokalisatie van de nodus of streng, duur na behandeling en mate van kromstand in graden wordt genoteerd.

 

De werkgroep adviseert de volgende definities:

 

I. Recidief van de ziekte van Dupuytren: nieuw ontstane nodus of streng in de behandelde vinger of handpalm waarbij de Dupuytren nodus of streng in het behandelde gebied ligt zonder toename van de kromstand. Dit moet worden onderscheiden van eventuele littekenvorming door de behandeling.

 

II. Recidief kromstand door een recidief van de ziekte van Dupuytren: toename van de kromstand van de behandelde vinger ten opzichte van het behaalde resultaat na de desbetreffende behandeling waarbij de nieuw ontstane Dupuytren streng in het behandelde gebied ligt.

 

III. Uitbreiding van de ziekte van Dupuytren: nieuw ontstane nodus of streng in de behandelde vinger of handpalm waarbij de Dupuytren nodus of streng buiten het behandelde gebied ligt.

 

IV. Uitbreiding van de ziekte van Dupuytren met recidief kromstand: toename van de kromstand van de behandelde vinger ten opzichte van het behaalde resultaat na de desbetreffende behandeling waarbij de nieuw ontstane Dupuytren streng buiten het behandelde gebied ligt.

 

Na een percutane naaldfasciotomie zal er alleen gebruik kunnen worden gemaakt van een aangepaste definitie II en IV omdat er hier geen aangedane fascie wordt verwijderd tijdens de ingreep:

 

II. Recidief kromstand door een recidief van de ziekte van Dupuytren na naaldfasciëctomie: toename van de kromstand van de behandelde vinger ten opzichte van het behaalde resultaat na de desbetreffende behandeling waarbij de nieuw ontstane Dupuytren streng in het behandelde gebied ligt.

 

IV: Uitbreiding van de ziekte van Dupuytren met recidief kromstand na naaldfasciotomie: toename van de kromstand van de behandelde vinger ten opzichte van het behaalde resultaat na de desbetreffende behandeling.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

 

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)

 

Met ondersteuning van

Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

SKMS

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De ziekte van Dupuytren is een aandoening van de hand die frequent voorkomt met een prevalentie die in de literatuur varieert van 0,2 tot 56%. De huisarts ziet deze patiëntengroep als eerste en heeft geen heldere verwijscriteria. Veelal zal de huisarts de patiënt bij kromstand van de vingers doorverwijzen. De plastisch chirurg is in Nederland de specialist die de operatieve behandeling uitvoert, in mindere mate wordt dit door de algemeen chirurg of orthopedisch chirurg gedaan. Er zijn voor de ziekte van Dupuytren veel verschillende behandelingen beschreven, maar het is moeilijk om in de literatuur overtuigend bewijs te vinden welke ingreep te verkiezen is boven de ander. Dit komt voornamelijk vanwege de matige kwaliteit van deze vaak retrospectieve cohort studies. Ook over de behandeling na een operatieve correctie baestaat geen eenduidig beleid in Nederland.

Doel en doelgroep

Definitie en doelstelling van de richtlijn

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering bij de ziekte van Dupuytren. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Deze richtlijn, welke is gebaseerd is op de meest waardevolle literatuur aangevuld door de expertise van de werkgroep,  is een leidraad voor verwijzers en behandelaars van de ziekte van Dupuytren. 

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen en overige zorgverleners die de ziekte van Dupuytren behandelen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van een aantal specialismen die met de ziekte van Dupuytren te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroep is ondersteund door zowel een procesbegeleider als een methodologische expert. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk/ Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter)
  • Dr. M.A. Kemler, plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis, Groningen
  • Drs. P.H.A.F. Nagel, chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
  • Mw. dr. C.A. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam
  • Dr. R.W. Selles, bewegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw. dr. A.J. Videler,  fysiotherapeut, 4hands, Amsterdam
  • Prof. dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Mw. drs. B.S. Niël-Weise, adviseur, Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Focusgroep Morbus Dupuytren

 

Onderwerpen die tijdens de focusgroep als verbeterpunten in de zorg geïdentificeerd zijn en voorstellen om deze te verbeteren:

Voor huisarts

  • In richtlijn duidelijk aangeven bij welke klachten de huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen naar de specialist?
  • In richtlijn duidelijk aangeven naar welk specialisme een huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen.
  • Zowel bij huisartsen als bij patiënten is de aandoening morbus Dupuytren nog te veel onbekend. Voorstellen om de aandoening morbus Dupuytren meer bekendheid te geven:
    • Folders in apotheek
    • Folders bij huisarts: folder over top 5 van de meest frequent voorkomende handaandoeningen
    • Folders bij balie ziekenhuis
    • Apothekersbladen
    • Voorlichting op TV

 

Preoperatief

  • Tijdens de intake in het ziekenhuis stelselmatig naar andere aandoeningen van de hand vragen naast deze van morbus Dupuytren om hier tijdens ingreep rekening mee te houden.
  • Betere voorlichting over hoelang de hand niet te gebruiken is na een operatie.
  • Rondom anesthesie:
    • Patiënten voelen zich onvoldoende voorgelicht over voor en nadelen van verschillende vormen van anesthesie. 
    • Patiënten hebben voorkeur voor narcose wanneer de ingreep langer dan een uur duurt. De tourniquet kan als zeer onaangenaam worden ervaren bij een axillair blokkade.

  

Postoperatief

  • Op de dag van de ingreep wensen patiënten van operateur te horen hoe de ingreep verlopen is.
  • Geen harde spalken op de handrug gebruiken. Deze geven eerder pijnklachten dan palmaire spalken.
  • Er is een grote variatie in advies nazorg over wondgenezing en wondverzorging.
  • Er is weinig advies in wat patiënt na de operatie zelf kan doen.
  • Het is wenselijk dat patiënten instructies over hoe arm te bewegen / belasten op papier ontvangen.
  • Na de ingreep is er weinig eenduidigheid over hoe patiënt verband moet wisselen en over de wijze van pijnstilling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVPC en artsennet/site van de orde (www.orde.nl).

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1.5 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een module voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere modules. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II’ (AGREE II) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van Guideline International Network (GIN), Medline (OVID) en Trip en op de websites van CBO en Artsennet.  Verder is er gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library en Medline (OVID). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID), Cochrane (Wiley) en Embase. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. Bij interventievragen werd in eerste instantie gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's). In afwezigheid van RCT's werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Bij prognostische en etiologische vragen werd in eerste instantie gezocht naar systematische reviews en prospectieve cohort studies. De gebruikte zoektermen staan in onder zoekverantwoording in elke module.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Voor de onderwerpen waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidencetabellen gemaakt. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2). Historisch belangrijke literatuur maar met onvoldoende bewijskracht wordt per hoofdstuk in de inleiding opgesomd.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.