Dupuytren- effect spalktherapie

Laatst beoordeeld: 01-01-2010

Uitgangsvraag

Is het gebruik van een (nacht)spalk effectief?

Aanbeveling

De werkgroep raadt het routinematig gebruik van een postoperatieve spalk af. De indicatiestelling dient op individuele basis plaats te vinden.

 

Overweeg een postoperatieve nachtspalk bij patiënten met capsulogene flexiecontracturen.

Overwegingen

Een van de complicaties na de operatieve behandeling van de ziekte van Dupuytren is het ontstaan van litteken contracturen (Prosser & Conolly, 1996; Larson & Jerosch-Herold, 2008). Het is bekend dat het langdurig geven van milde extensiekracht de remodeleringsfase van een litteken zo kan beïnvloeden dat er minder contractie van het litteken optreedt. Een dergelijke milde langdurige belasting is met behulp van een spalk te verkrijgen (Fess, 1998; Larson & Jerosch-Herold, 2008). Het doel van de (nacht)spalk is om de operatief verkregen extensie van de vingergewrichten op lange termijn te behouden. Postoperatieve spalktherapie hoeft het gebruik van de hand niet te belemmeren, omdat de spalk veelal alleen ’s nachts gedragen wordt terwijl de hand en vingers overdag ingeschakeld en bewogen kunnen worden. Daarnaast ervaren sommige patiënten het als positief om zelf de kromstand van de vingers te kunnen beïnvloeden.

Er zijn echter ook nadelen verbonden aan postoperatieve spalktherapie. Ten eerste kan het belastend zijn voor de patiënt om de spalk gedurende lange tijd te gebruiken. Ten tweede vereist het maken van een goede postoperatieve spalk inzicht en vaardigheid van de betreffende therapeut. Het is daarnaast niet vanzelfsprekend dat de spalk door de patiënt goed aangedaan en voldoende gedragen wordt. Indien de spalk niet goed wordt toegepast kunnen er complicaties ontstaan zoals een verminderde circulatie, (een toename van) oedeem, gewrichtsstijfheid, pijn en drukplekken op de huid.

De literatuur geeft tegenstrijdige informatie of spalktherapie postoperatief zinvol is. Echter de enige level A studie (Jerosch-Herold et al, 2011) laat geen positief effect zien.

Veel auteurs beschrijven dat bij specifieke subgroepen van Dupuytren patiënten, zoals patiënten met reeds bestaande capsulogene PIP contracturen en patiënten met hoge kans opwond/litteken contracturen), postoperatieve spalktherapie wel geïndiceerd is. Helaas zijn er tot op heden geen goede studies van voldoende omvang beschreven over de effectiviteit van postoperatieve spalktherapie bij deze specifieke subgroepen.

Inleiding

Na de chirurgische behandeling van de ziekte van Dupuytren is het gebruikelijk dat patiënten verwezen worden voor handtherapie (fysiotherapie of ergotherapie) (Au-Yong et al, 2005; Mason 1992; Salim 2006). Een handtherapeut is een erkende fysiotherapeut of ergotherapeut die zich middels uitgebreide nascholing en klinische ervaring heeft gespecialiseerd in de behandeling en begeleiding van personen met een letsel of aandoening van de hand of pols.

Postoperatieve handtherapie bij patiënten met de ziekte van Dupuytren heeft als doel de mobiliteit van de vingers te behouden of verbeteren en de handfunctie en handvaardigheid te optimaliseren (Herweijer et al, 2007). Naast oedeempreventie, wondverzorging, littekenbehandeling en oefentherapie die gericht is op het verbeteren van de vingermobiliteit, wordt er vaak een (nacht)spalk voorgeschreven (Larson & Jerosch-Herold, 2008; Herweijer et al, 2007; Del Frari 2005; Page, 2000; Peterson-Bethea, 1997). Het doel van de spalk is om op de lange termijn de extensie van de vingergewrichten te behouden. Over het algemeen wordt geadviseerd de spalk 3-6 maanden te gebruiken.

 

Spalktherapie wordt al aanbevolen sinds de eerste publicaties over de behandeling van de ziekte van Dupuytren. Er is echter geen eenduidigheid over het type spalk dat gebruikt dient te worden, noch over de toe te passen redressiekracht (Evans et al, 2002) en nog over de draagduur (Abbott 1987). De effectiviteit van postoperatieve spalktherapie bij de ziekte van Dupuytren staat momenteel ter discussie (Larson & Jerosch-Herold, 2008; Glassey 2001; Herweijer et al, 2007; Clare, 2004; Ebskov et al, 2000; Rives et al, 1992). Het is de vraag of in de postoperatieve fase een behandeling met een spalk geïndiceerd is om tot een optimale handfunctie en handvaardigheid te komen.

 

De werkgroep achtte de uitkomstmaten recidief contractuur en verbetering mobiliteit vingers van belang. De werkgroep definieerde niet a priori de uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Er is weinig vergelijkend onderzoek gedaan naar de effectiviteit van postoperatieve handtherapie en spalktherapie bij de ziekte van Dupuytren. Recent is er een gerandomiseerde gecontroleerde klinische trial gepubliceerd waarin het effect van een nachtspalk onderzocht is (Jerosch-Herold, 2008). Daarnaast zijn er een beperkt aantal gecontroleerde prospectieve of retrospectieve studies. Deze studies hebben vaak relatief kleine aantallen en een matige methodologische opzet met daardoor een ernstig risico op vertekening (bias) van de resultaten. Daarnaast zijn er tussen de beschikbare studies grote verschillen in de geëvalueerde handtherapie en spalktherapie. De vergelijkende studies richten zich primair op de effectiviteit van spalktherapie, met als uitzondering de studie van Herweijer (2007), die richt zich op handtherapie in bredere zin, met spalktherapie als onderdeel.

Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat langdurig postoperatief gebruik van een spalk bij de ziekte van Dupuytren een verbetering van de flexiecontractuur van de vinger tot gevolg heeft.

 

C      Rives et al, 1992

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het postoperatieve gebruik van een (dynamische) spalk bij de ziekte van Dupuytren de mobiliteit van de vingers negatief beïnvloed en tot meer beperkingen in activiteiten leidt.

 

C      Ebskov et al,2000; Glassey, 2001

 

Niveau 3

Het is waarschijnlijk dat het routinematig gebruik van een postoperatieve nachtspalk bij de ziekte van Dupuytren niet leidt tot een betere mobiliteit (flexie/extensie) van de vingers, tot minder beperkingen in activiteiten en tot betere patiënttevredenheid.

 

A2     Jerosch-Herold et al, 2011

Samenvatting literatuur

Er zijn vier studies die deze uitgangsvraag hebben onderzocht. De kenmerken hiervan worden weergegeven in de evidence-tabel onder 'evidence tabellen'.

 

Rives et al, 1992

De eerste prospectieve niet-gecontroleerde studie is in 1992 gepubliceerd door Rives et al. Zij evalueerden het postoperatieve gebruik van een dorsale statische spalk bij 23 patiënten met de ziekte van Dupuytren en concludeerden dat patiënten die de spalk langer gebruikten percentueel meer verbetering van de contractuur hadden. Therapietrouw met het dragen van de spalk was de enige factor die de uitkomst beïnvloedde.

 

Ebskov  et al, 2000

Ebskov beschreef een prospectieve niet-gerandomiseerde trial onder 69 postoperatieve patiënten met de ziekte van Dupuytren. Deze trial vergeleek drie groepen: 1) 15 patiënten die een dorsale dynamische extensiespalk kregen voorgeschreven omdat ze in een vroege fase meer recidief contracturen lieten zien, 2) 15 patiënten die dezelfde spalk kregen voorgeschreven maar deze maar zeer beperkt of niet gebruikten, en 3) 24 patiënten waar geen spalk werd voorgeschreven omdat de kans op recidieven klein werd geschat. Negen maanden postoperatief bleken er meer recidief contracturen voor te komen in de twee groepen die een spalk hadden gekregen. Deze groepen waren echter ook geselecteerd op een grotere kans op recidief. Uit de vergelijkingen van groepen 1 en 2 bleek het wel of niet adequaat gebruiken van de spalk geen invloed te hebben op het postoperatieve herstel, met een trend naar meer recidief contracturen in groep 1 (adequaat spalk gebruik) versus groep 2 (inadequaat spalk gebruik). Er moet worden opgemerkt dat in deze studie een dynamische spalk gebruikt werd; dat is in Nederland niet gebruikelijk. De vraag is daarmee of de resultaten extrapoleerbaar zijn naar de Nederlandse situatie.

 

Glassey, 2001

Glassey vergeleek in een retrospectieve niet-gerandomiseerde studie 21 patiënten die postoperatief een statische volaire thermoplastische nachtspalk hadden gekregen met een groep van 10 patiënten die deze niet hadden gekregen. De voorkeur van de behandelend chirurg bepaalde de selectie van beide groepen. Drie maanden postoperatief had de spalkgroep significant meer extensiebeperking, een significant kleinere actieve range of motion van de vingers en significant meer beperkingen in activiteiten (vastgesteld met de DASH).

 

Jerosch-Herold et al, 2011

In een multicenter, pragmatic randomized trial (Jerosch-Herold et al,2011) (A2) werd het gebruik van een nachtspalk (n=77) vergeleken werd met het niet-gebruiken van een nachtspalk (n=77) na selectieve fasciëctomie of dermatofasciëctomie. De exacte vorm van chirurgie en handtherapie werden niet gespecificeerd. Het betrof een nachtspalk van thermoplastisch materiaal die door een handtherapeut op maat werd gemaakt en die 6 maanden gebruikt moest worden. De geopereerde MCP and PIP gewrichten werden in maximale extensie gezet zonder kracht op de wond uit te oefenen. De controle groep ontving geen spalk, behalve wanneer er een snelle postoperatieve toename van de contractuur optrad. Resultaten: 148 patiënten (96%) konden 12 maanden worden vervolgd. De studie liet geen significante verschillen zien in de ervaren beperkingen in activiteiten (vastgesteld met de DASH = disability of arm, shoulder and hand questionnaire), de mobiliteit van de vingers (flexie en extensie) en in patiënttevredenheid. Dertien patiënten kregen in de ‘geen spalk’ groep uiteindelijk toch een spalk op basis van het ontstaan van een flexie contractuur.

Zoeken en selecteren

In de databases Medline (OVID), Embase (Embase.com) en Cochrane (Wiley) is  gezocht naar postoperatieve spalktherapie bij patiënten met de ziekte van Dupuytren. De zoekstrategie is weergegeven in de tabel onder zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 54 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, onderzoek waarbij een vergelijking werd gemaakt tussen verschillende soorten nabehandeling, zoals wel of geen gebruik van een spalk.

Referenties

  1. Abbott, K., Denney, J., Burke, F.D., McGrouther, D.A. (1987). A review of attitudes to splintage in Dupuytren's contracture. Journal of Hand Surgery - British Volume; 12(3), 326-8.
  2. Au-Yong, I.T., Wildin, C.J., Dias, J.J., Page, R.E. (2005). A review of common practice in Dupuytren surgery. Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery;9(4),178-87.
  3. Clare, T., Hazari, A., Belcher, H. (2004). Post-operative splinting to maintain full extension of the PIPJ after fasciectomy. British Journal of Plastic Surgery 57;(2),179-80.
  4. Del Frari, B., Estermann, D., Piza-Katzer, H. (2005). Dupuytren's contracture -- surgery of recurrencies. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 37;(5),309-15.
  5. Ebskov, L.B., Boeckstyns, M.E., Sorensen, A.I., Soe-Nielsen, N. (2000). Results after surgery for severe Dupuytren's contracture: does a dynamic extension splint influence outcome? Scandinavian Journal of Plastic & Reconstructive Surgery & Hand Surgery 34;(2),155-60.
  6. Evans, R.B., Dell, P.C., Fiolkowski, P. (2002). A clinical report of the effect of mechanical stress on functional results after fasciectomy for Dupuytren's contracture. Journal of Hand Therapy 15;(4),331-9.
  7. Fess, E. (1998) - referentie wordt nog aangevuld.
  8. Glassey, N. (2001). A Study of the Effect of Night Extension Splintage on Post-Fasciectomy Dupuytren's Patiënts. British Journal of Hand Therapy;6,89-94.
  9. Herweijer, H., Dijkstra, P.U., Nicolai, J.P., Van der Sluis, C.K. (2007). Postoperative hand therapy in Dupuytren's disease. Disability & Rehabilitation;29(22),1736-41.
  10. Herweijer, H., Dijkstra, P.U., Nicolai, J.P., Van der Sluis, C.K. (2007). Postoperative hand therapy in Dupuytren's disease. Disability & Rehabilitation;29(22),1736-41.
  11. Jerosch-Herold, C., Shepstone, L., Chojnowski, A.J., Larson, D. (2008). Splinting after contracture release for Dupuytren's contracture (SCoRD): protocol of a pragmatic, multi-centre, randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders;9,62.
  12. Jerosch-Herald, C. (2011) - referentie wordt nog aangevuld
  13. Larson, D., Jerosch-Herold, C. (2008). Clinical effectiveness of post-operative splinting after surgical release of Dupuytren's contracture: a systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders;9,104.
  14. Mason, R., (1992). The role of splintage in the post-operative management of Dupuytren's contracture. The British Journal of Hand Therapy, 1(4):6-12.
  15. Page, C. (2000). Postoperative Management of Dupuytren's Contracture. Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery;4(2),141-5.
  16. Peterson-Bethea, D. (1997). A static progressive splint for Dupuytren's release. Journal of Hand Therapy;10(4),312-3.
  17. Prosser, R., Conolly, W.B. (1996). Complications following surgical treatment for Dupuytren's contracture. Journal of Hand Therapy;9(4),344-8.
  18. Rives, K., Gelberman, R., Smith, B., Carney, K. (1992). Severe contractures of the proximal interphalangeal joint in Dupuytren's disease: results of a prospective trial of operative correction and dynamic extension splinting. Journal of Hand Surgery - American Volume;17(6),1153-9.
  19. Salim, J., Walker, A.P., Sau, I., Sharara, K.H. (2006). Dupuytren's contracture: postoperative management survey in United Kingdom. EFNAOT Proceedings. Journal of Bone & Joint Surgery - British Volume, 88-B(Suppl 1):35.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

 

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)

 

Met ondersteuning van

Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

SKMS

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De ziekte van Dupuytren is een aandoening van de hand die frequent voorkomt met een prevalentie die in de literatuur varieert van 0,2 tot 56%. De huisarts ziet deze patiëntengroep als eerste en heeft geen heldere verwijscriteria. Veelal zal de huisarts de patiënt bij kromstand van de vingers doorverwijzen. De plastisch chirurg is in Nederland de specialist die de operatieve behandeling uitvoert, in mindere mate wordt dit door de algemeen chirurg of orthopedisch chirurg gedaan. Er zijn voor de ziekte van Dupuytren veel verschillende behandelingen beschreven, maar het is moeilijk om in de literatuur overtuigend bewijs te vinden welke ingreep te verkiezen is boven de ander. Dit komt voornamelijk vanwege de matige kwaliteit van deze vaak retrospectieve cohort studies. Ook over de behandeling na een operatieve correctie baestaat geen eenduidig beleid in Nederland.

Doel en doelgroep

Definitie en doelstelling van de richtlijn

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering bij de ziekte van Dupuytren. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Deze richtlijn, welke is gebaseerd is op de meest waardevolle literatuur aangevuld door de expertise van de werkgroep,  is een leidraad voor verwijzers en behandelaars van de ziekte van Dupuytren. 

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen en overige zorgverleners die de ziekte van Dupuytren behandelen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van een aantal specialismen die met de ziekte van Dupuytren te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroep is ondersteund door zowel een procesbegeleider als een methodologische expert. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk/ Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter)
  • Dr. M.A. Kemler, plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis, Groningen
  • Drs. P.H.A.F. Nagel, chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
  • Mw. dr. C.A. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam
  • Dr. R.W. Selles, bewegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw. dr. A.J. Videler,  fysiotherapeut, 4hands, Amsterdam
  • Prof. dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Mw. drs. B.S. Niël-Weise, adviseur, Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Focusgroep Morbus Dupuytren

 

Onderwerpen die tijdens de focusgroep als verbeterpunten in de zorg geïdentificeerd zijn en voorstellen om deze te verbeteren:

Voor huisarts

  • In richtlijn duidelijk aangeven bij welke klachten de huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen naar de specialist?
  • In richtlijn duidelijk aangeven naar welk specialisme een huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen.
  • Zowel bij huisartsen als bij patiënten is de aandoening morbus Dupuytren nog te veel onbekend. Voorstellen om de aandoening morbus Dupuytren meer bekendheid te geven:
    • Folders in apotheek
    • Folders bij huisarts: folder over top 5 van de meest frequent voorkomende handaandoeningen
    • Folders bij balie ziekenhuis
    • Apothekersbladen
    • Voorlichting op TV

 

Preoperatief

  • Tijdens de intake in het ziekenhuis stelselmatig naar andere aandoeningen van de hand vragen naast deze van morbus Dupuytren om hier tijdens ingreep rekening mee te houden.
  • Betere voorlichting over hoelang de hand niet te gebruiken is na een operatie.
  • Rondom anesthesie:
    • Patiënten voelen zich onvoldoende voorgelicht over voor en nadelen van verschillende vormen van anesthesie. 
    • Patiënten hebben voorkeur voor narcose wanneer de ingreep langer dan een uur duurt. De tourniquet kan als zeer onaangenaam worden ervaren bij een axillair blokkade.

  

Postoperatief

  • Op de dag van de ingreep wensen patiënten van operateur te horen hoe de ingreep verlopen is.
  • Geen harde spalken op de handrug gebruiken. Deze geven eerder pijnklachten dan palmaire spalken.
  • Er is een grote variatie in advies nazorg over wondgenezing en wondverzorging.
  • Er is weinig advies in wat patiënt na de operatie zelf kan doen.
  • Het is wenselijk dat patiënten instructies over hoe arm te bewegen / belasten op papier ontvangen.
  • Na de ingreep is er weinig eenduidigheid over hoe patiënt verband moet wisselen en over de wijze van pijnstilling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVPC en artsennet/site van de orde (www.orde.nl).

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1.5 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een module voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere modules. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II’ (AGREE II) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van Guideline International Network (GIN), Medline (OVID) en Trip en op de websites van CBO en Artsennet.  Verder is er gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library en Medline (OVID). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID), Cochrane (Wiley) en Embase. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. Bij interventievragen werd in eerste instantie gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's). In afwezigheid van RCT's werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Bij prognostische en etiologische vragen werd in eerste instantie gezocht naar systematische reviews en prospectieve cohort studies. De gebruikte zoektermen staan in onder zoekverantwoording in elke module.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Voor de onderwerpen waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidencetabellen gemaakt. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2). Historisch belangrijke literatuur maar met onvoldoende bewijskracht wordt per hoofdstuk in de inleiding opgesomd.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.