Dupuytren- corticosteroïden

Laatst beoordeeld: 01-01-2010

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van lokale injecties met corticosteroïden in de behandeling van de ziekte van Dupuytren?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert geen routinematig gebruik van lokale triamcinolone acetonide injecties.

Overwegingen

Wanneer triamcinolone acetonide gebruikt wordt om nodus te behandelen die geen functionele beperking hebben, gaat dit voorbij aan de huidige indicaties tot behandeling van Dupuytren, behoudens wanneer er sprake is van een persisterende pijnlijke nodus.

Indien men triamcinolone acetonide overweegt te gebruiken, dient men op de hoogte te zijn van de techniek van injectie, het injectie schema, maximale dosering en eventuele complicaties ten gevolge van de injectie. Complicaties van steroïd injecties zijn peesrupturen en subcutane atrofie, waarbij de atrofie van voorbijgaande aard is.

Wanneer het doel is een verzachting te geven van de pijnlijke nodus, zonder dat de nodus hiermee verdwijnt, kan een triamcinolone injectie in de nodus zinvol zijn.

Als men overweegt een beperkt invasieve, tijd sparende behandeling uit te voeren, waarbij de patiënt direct terug kan naar zijn algemene dagelijkse activiteiten, kan gedacht worden aan een injectie met triamcinolone acetonide. Echter, voor de functie beperkende Dupuytren nodus is de bewijskracht in de bestaande literatuur beperkt, en bestaan er andere behandelmethoden met een zelfde belasting voor arts en patiënt, die beter onderbouwd zijn in de huidig bestaande literatuur, en die pas gebruikt zouden moeten worden wanneer een extensiebeperking bestaat.

Inleiding

In de zoektocht naar behandeling van de ziekte van Dupuytren zijn steroïden gebruikt als aanvulling op chirurgische behandeling, of als niet invasieve behandeling. Dit in navolging op de resultaten die verkregen zijn met intralesionale injectie van hypertrofische littekens en keloïd met steroïden. De triamcinolone vermindert de α2-macro-globuline, een inhibitor van collagenase activiteit, met toename van intrinsieke collagenase activiteit in het Dupuytren weefsel (Ketchum & Donnahue, 2000). In het normale beloop kunnen de ontstane noduli in de handpalm pijnlijk zijn, echter dit is meestal van tijdelijke aard. Andere oorzaken van pijn ter plaatse van de nodus of streng moeten worden uitgesloten zoals een tendinitis van de aangedane straal. In de afgelopen jaren wordt het gebruik van corticosteroiden in reviews genoemd als behandeling van Dupuytren nodus zonder extensie beperking in de hand (Trojian & Chu, 2008; Al-Qattan, 2001) en nodus ter hoogte van de voetzool (Pentland & Anderson, 1985). Pijn ter hoogte van de nodus wordt genoemd als reden voor behandeling. In als abstract verschenen resultaat van een RCT blijkt dat triamcinolone injecties gecombineerd met percutane naald aponeurotomie een significant grotere verbetering geven dan percutane naald aponeurotomie alleen (Binhammer & McMillan, 2010).

De werkgroep achtte de volgende uitkomstmaten van belang: verzachting van de nodi, vermindering van de kromstand van vingers en vermindering van pijn. De werkgroep definieerde niet a priori de uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Conclusies

Niveau  3

Er zijn aanwijzingen dat meerdere intralesionale injecties met triamcinolone acetonide een verzachting en reductie in grootte geeft bij een niet functioneel beperkende nodus  bij de ziekte van Dupuytren

 

C       Ketchum & Donnahue, 2000

Samenvatting literatuur

Twee studies zijn gevonden waarin het effect van corticosteroïden in patiënten met de ziekte van Dupuytren werden onderzocht (Ketchum & Donnahue, 2000; Binhammer & McMillan, 2010). Het onderzoek van Binhammer & McMillan in 2010 dat alleen verscheen als abstract, werd niet meegenomen in deze analyse.

 

Ketchum & Donnahue 2000

In een retrospectieve patiëntenserie van 63 patiënten (75 handen) worden de resultaten gerapporteerd ten aanzien van injectie van Triamcinolone in 1 of meerdere nodi van een hand met een maximale extensiebeperking van 15 graden van het metacarpophalangeaal gewricht. Het is onduidelijk of de nodi pijnlijk waren. Triamcinolone werd direct in de nodus geplaatst met een dosis range van 60-120 mg/injectie en werd zo nodig herhaald na 6 weken met een gemiddeld aantal totaal injecties van 3.2 per nodus. Na 3 injecties werd een interval ingelast van 6 maanden. Deze cyclus kon herhaald worden. De mate van verweking en afplatting van de nodus werden gemeten aan de hand van het gemak waarmee een nodus gepenetreerd werd bij een volgende injectie, en aan de hand van een fotoserie.  Resultaten: de follow-up was gemiddeld 65 maanden (range 30 maanden tot 27 jaar) vanaf het moment van de eerste injectie. Bij 62 patiënten gaf de injectie een regressie in hardheid en hoogte van de nodi. Na 1 injectie werd geen verschil gezien ten aanzien van de hoogte van de nodus. Met een gemiddelde van 3.2 injectie per nodus werd in 97% van de handen een 60-80% reductie in hardheid en hoogte gevonden. Van de behandelde patiënten had 50% een reactivatie van de Dupuytren in de behandelde nodus 1-3 jaar na de laatste injectie. In 50% van de gevallen was sprake van een complicatie door de injectie en bestond uit 50% depigmentatie en/of subcutane atrofie welke spontaan verdween 6 maanden na injectie. Twee patiënten hadden een peesruptuur; in beide werd het tijdsinterval van 6 maanden na 3 injecties niet gerespecteerd.

Zoeken en selecteren

In de databases Medline (OVID) is tot en met 31 juni 2011 met relevante zoektermen gezocht naar behandeling met locale injecties met corticosteroïden bij patiënten met ziekte van Dupuytren. De zoekstrategie is weergegeven in de tabel onder zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 44 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, niet vergelijkende follow-up studies van het effect van locale injecties met corticosteroïden, vergelijkende studies van het effect van a)  locale injecties met corticosteroïden versus natuurlijk verloop van Ziekte van Dupuytren, b) locale injecties met corticosteroïden plus chirurgische ingreep versus chirurgische ingreep alleen; verzachting van de nodi, vermindering van de kromstand van vingers en vermindering van pijn als uitkomstmaten.

Referenties

  1. Binhammer, P.A., McMillan, C.R. (2010). Injected steroids and surgery in Dupuytren’s contracture. J Hand Surg Am, 35, Supplement 1.
  2. Ketchum, L.D., Donnahue, T.K. (2000). The injection of nodules of Dupuytren’s disease with triamcinolone acetonide. J Hand Surg Am;25, 157-1162.
  3. Pentland A.P., Anderson T.F. (1985). Plantar fibromatosis responds to intralesional steroids. Journal of the American Academy of Dermatology, Jan;12(1:Pt 2):t-4.
  4. Al-Qattan, M.M. (2001). The injection of nodules of Dupuytren's disease with triamcinalone acetonide. Journal of Hand Surgery,May;26(3):560-1.
  5. Trojian, T.H., Chu S.M. (2007). Dupuytren's disease: diagnosis and treatment. American Family Physician,Jul 1;76(1):86-9.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

 

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)

 

Met ondersteuning van

Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

SKMS

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De ziekte van Dupuytren is een aandoening van de hand die frequent voorkomt met een prevalentie die in de literatuur varieert van 0,2 tot 56%. De huisarts ziet deze patiëntengroep als eerste en heeft geen heldere verwijscriteria. Veelal zal de huisarts de patiënt bij kromstand van de vingers doorverwijzen. De plastisch chirurg is in Nederland de specialist die de operatieve behandeling uitvoert, in mindere mate wordt dit door de algemeen chirurg of orthopedisch chirurg gedaan. Er zijn voor de ziekte van Dupuytren veel verschillende behandelingen beschreven, maar het is moeilijk om in de literatuur overtuigend bewijs te vinden welke ingreep te verkiezen is boven de ander. Dit komt voornamelijk vanwege de matige kwaliteit van deze vaak retrospectieve cohort studies. Ook over de behandeling na een operatieve correctie baestaat geen eenduidig beleid in Nederland.

Doel en doelgroep

Definitie en doelstelling van de richtlijn

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering bij de ziekte van Dupuytren. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Deze richtlijn, welke is gebaseerd is op de meest waardevolle literatuur aangevuld door de expertise van de werkgroep,  is een leidraad voor verwijzers en behandelaars van de ziekte van Dupuytren. 

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen en overige zorgverleners die de ziekte van Dupuytren behandelen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van een aantal specialismen die met de ziekte van Dupuytren te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroep is ondersteund door zowel een procesbegeleider als een methodologische expert. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk/ Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter)
  • Dr. M.A. Kemler, plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis, Groningen
  • Drs. P.H.A.F. Nagel, chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
  • Mw. dr. C.A. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam
  • Dr. R.W. Selles, bewegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw. dr. A.J. Videler,  fysiotherapeut, 4hands, Amsterdam
  • Prof. dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Mw. drs. B.S. Niël-Weise, adviseur, Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Focusgroep Morbus Dupuytren

 

Onderwerpen die tijdens de focusgroep als verbeterpunten in de zorg geïdentificeerd zijn en voorstellen om deze te verbeteren:

Voor huisarts

  • In richtlijn duidelijk aangeven bij welke klachten de huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen naar de specialist?
  • In richtlijn duidelijk aangeven naar welk specialisme een huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen.
  • Zowel bij huisartsen als bij patiënten is de aandoening morbus Dupuytren nog te veel onbekend. Voorstellen om de aandoening morbus Dupuytren meer bekendheid te geven:
    • Folders in apotheek
    • Folders bij huisarts: folder over top 5 van de meest frequent voorkomende handaandoeningen
    • Folders bij balie ziekenhuis
    • Apothekersbladen
    • Voorlichting op TV

 

Preoperatief

  • Tijdens de intake in het ziekenhuis stelselmatig naar andere aandoeningen van de hand vragen naast deze van morbus Dupuytren om hier tijdens ingreep rekening mee te houden.
  • Betere voorlichting over hoelang de hand niet te gebruiken is na een operatie.
  • Rondom anesthesie:
    • Patiënten voelen zich onvoldoende voorgelicht over voor en nadelen van verschillende vormen van anesthesie. 
    • Patiënten hebben voorkeur voor narcose wanneer de ingreep langer dan een uur duurt. De tourniquet kan als zeer onaangenaam worden ervaren bij een axillair blokkade.

  

Postoperatief

  • Op de dag van de ingreep wensen patiënten van operateur te horen hoe de ingreep verlopen is.
  • Geen harde spalken op de handrug gebruiken. Deze geven eerder pijnklachten dan palmaire spalken.
  • Er is een grote variatie in advies nazorg over wondgenezing en wondverzorging.
  • Er is weinig advies in wat patiënt na de operatie zelf kan doen.
  • Het is wenselijk dat patiënten instructies over hoe arm te bewegen / belasten op papier ontvangen.
  • Na de ingreep is er weinig eenduidigheid over hoe patiënt verband moet wisselen en over de wijze van pijnstilling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVPC en artsennet/site van de orde (www.orde.nl).

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1.5 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een module voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere modules. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II’ (AGREE II) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van Guideline International Network (GIN), Medline (OVID) en Trip en op de websites van CBO en Artsennet.  Verder is er gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library en Medline (OVID). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID), Cochrane (Wiley) en Embase. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. Bij interventievragen werd in eerste instantie gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's). In afwezigheid van RCT's werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Bij prognostische en etiologische vragen werd in eerste instantie gezocht naar systematische reviews en prospectieve cohort studies. De gebruikte zoektermen staan in onder zoekverantwoording in elke module.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Voor de onderwerpen waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidencetabellen gemaakt. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2). Historisch belangrijke literatuur maar met onvoldoende bewijskracht wordt per hoofdstuk in de inleiding opgesomd.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.