Dupuytren- collagenase

Laatst beoordeeld: 01-01-2010

Uitgangsvraag

Wat is de indicatie voor collagenase injecties?

Aanbeveling

De primaire indicatie voor een collagenase injectie is een MCP contractuur.

 

Collagenase kan schade aan pezen en de huid veroorzaken en dient alleen door goed getrainde handchirurgen te worden toegediend die eventuele complicaties kunnen behandelen.

Overwegingen

De behandeling kost in de VS $2000 per injectie en er zijn discussies gaande met de verzekeraars over de vergoeding hiervan. Dezelfde discussies lopen in Europa en in Nederland. Het is de verwachting dat een injectie in Nederland rond de €1000,- gaat kosten. Dat is duurder dan naald fasciotomie, maar waarschijnlijk goedkoper dan selectieve fasciëctomie. Op dit moment is onduidelijk in hoeverre behandeling vergoed zal gaan worden.

Een precieze plaatsbepaling van dit geneesmiddel is op dit moment nog niet te geven omdat de huidige studies slechts vergelijken met placebo en een relatief korte follow-up hebben. De contractuurcorrectie van deze minimaal-invasieve methode lijkt echter vergelijkbare met operatieve behandelingen en de hoeveelheid complicaties is beperkt. In de studie van Hurst uit 2009 trad in 1% van de gevallen een peesruptuur op. Hierop is de methodiek van toediening aangepast. Sindsdien zijn er geen peesrupturen meer beschreven. Daarnaast is de duur van herstel bijzonder kort. Er zijn echter vergelijkende studies met een langere follow-up nodig om hier verdere uitspraken over te doen over de effectiviteit vergeleken met operatieve behandelingen.

Gezien de werking van collagenase kan onoordeelkundig gebruik van dit geneesmiddel tot veel schade leiden. Daarom dient deze behandeling alleen uitgevoerd te worden door ter zake deskundige handchirurgen die ook de eventueel ontstane complicaties kunnen behandelen.

De precieze plaats van collagenase injecties in het behandelalgoritme is nog niet duidelijk, mede door gebrek aan lange termijn resultaten.

Inleiding

Er is bij patiënten steeds meer interesse voor minder invasieve behandelingen. De afgelopen jaren is er in de VS vanuit Stonybrook University in New York door Dr. Hurst en Dr. Badalamente een nieuwe minimaal invasieve behandeling ontwikkeld. Deze bestaat uit het plaatselijk oplossen van een deel van het pathologische weefsel met ingespoten collagenase. Uit verschillende fase I en II studies blijkt dat voor patiënten met de ziekte van Dupuytren collageeninjecties een veilige en effectieve minimaal invasieve behandelingsoptie is (Hurst et al, 2009; Badalamente & Hurst, 2002; Badalamente & Hurst, 2007). In de VS is deze behandeling in februari 2010 door de FDA goedgekeurd, mede dankzij het goede onderzoek wat aan de introductie vooraf gegaan is. In Europa is het middel in 2011 geregistreerd. Ten tijde van het schrijven van deze richtlijn, wordt de behandeling in Nederland nog niet vergoed.

 

Er dient een duidelijke streng palpabel te zijn en enige (>20o) kromstand in MCP of PIP. Er wordt een injectie met een combinatie van collagenase tegen collageen Type I en Type III gebruikt. Dit lost de overeenkomstige vormen van collageen op, wat voorkomt in de pathologische strengen, maar ook in de huid en de buigpezen waardoor er complicaties kunnen optreden als het middel in een pees of in te huid terecht komt. Veel minder worden Type I en III collageen gevonden in zenuwen en bloedvaten, die daardoor ongevoelig zijn voor de behandeling. Deze stoffen zijn afkomstig van de Clostridium Histolyticum bacterie. Collagenase verzwakt de streng in de loop van de tijd. Het heeft een halfwaarde tijd van ongeveer 8 uur. Na 24 uur kan de streng geruptureerd worden door een geforceerde extensie beweging.

 

De werkgroep achtte de volgende uitkomstmaten van belang: belasting van en ongemak door collagenase injecties; resultaat op korte termijn: reductie contractuur, verbetering mobiliteit vingers, kans op en ernst van complicaties; en op lange termijn: kans op recidief. De werkgroep definieerde niet a a-priori de uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat met 1 tot 3 collagenase injecties een meerderheid van de Dupuytren strengen zo te verzwakken is dat ze 24 uur na injectie te breken zijn. Resultaten zijn het best bij MCP-contracturen.

 

A2       Hurst et al, 2009; Gilpin et al, 2010

 

Niveau 2 

Het is waarschijnlijk dat collagenase injecties in een enkel geval tot ernstige complicaties kan leiden, zoals peesrupturen, die operatief hersteld moeten worden, maar waarvan het resultaat niet op voorhand goed is.

 

A2      Hurst et al, 2009

 

Niveau  3

De kans op een recidief contractuur na collagenase injecties na 8 jaar is hoog.

 

C       Watt et al, 2010

Samenvatting literatuur

Drie onderzoeken zijn in de samenvatting van de literatuur opgenomen (Hurst et al, 2009; Gilpin et al, 2010; Watt et al, 2010). De evidence tabel kunt u onder 'evidence tabellen' vinden.

 

Hurst et al, 2009

De eerste voor deze richtlijn relevante studie verscheen in 2009. Het betrof een fase III, dubbel blind gerandomiseerde (2:1) placebo gecontroleerde multi-center klinische studie. In dit onderzoek werden 308 patiënten behandeld (204 met collagenase en 104 met placebo) en kon in de therapiegroep in 76,7% van de MCP-gewrichten en in 40% van de PIP-gewrichten de contractuur terug gebracht worden tot 0-5⁰, terwijl dat in de placebo groep maar in 7% lukte. Als een contractuur minder dan 50o was, lukte het in 88,9% van de gevallen de contractuur met succes te behandelen. Was deze groter dan 50o, dan was de kans op succes 57.7%. In 96% van de collagenase-groep en 21% van de placebo-groep traden behandeling gerelateerde bijwerkingen op, zoals perifeer oedeem (72,5%), contusie (51%), bloeding en pijn ter plaatse van de injectie (37% resp. 32%) en pijn in de arm (31%). Al deze bijwerkingen waren van voorbijgaande aard. In twee gevallen (1%) traden peesrupturen op en in één geval ontstond een chronisch regionaal pijn syndroom. Follow up was beperkt tot 30 dagen en recidief percentages ontbreken in deze studie.

 

Gilpin et al, 2010

In 2010 is nog een fase III studie (prospectief gerandomiseerd placebo gecontroleerd met 90 dagen blindering en daarna 9 maanden open label) gepubliceerd vanuit Brisbane Australië. De auteurs volgden hetzelfde protocol als de CORD I studie van Hurst et al uit 2009. Zij includeerden 66 patiënten met evenveel strengen en 45 werden met collagenase behandeld. De overigen kregen placebo. Opnieuw bleek collagenase significant beter instaat tot het terugbrengen van de contractuur tot het primaire eindpunt (in 44,4% reductie tot 0-5o na 30 dagen) dan placebo (succes in 4,8% na 30 dagen), al was de behandeling minder succesvol dan in handen van Badalamente en Hurst. De gemiddelde contractuur reductie in de collagenase groep was 70,5% ± 29,2% na 30 dagen en in de placebo groep 13,6% ± 26,1% na 30 dagen en daarmee ook de toename van de range of motion. Na 9 maanden follow-up zijn er geen recidief contracturen gerapporteerd.

 

Watt et al, 2010

Er is recent een zeer kleine studie verschenen rond 8 patiënten uit een groep van 23 die na behandeling met collagenase na 8 jaar beschikbaar waren voor follow up. Vier van de zes (66%) die behandeld waren aan een geïsoleerde MCP contractuur vertoonden een recidief contractuur met een gemiddelde van 23⁰. Beide patiënten (100%) met PIP contracturen vertoonden een recidief van gemiddeld 60⁰.

Zoeken en selecteren

In de databases Medline (OVID), Embase (Embase.com) en Cochrane (Wiley)  is tot en met 20 januari 2011 gezocht naar collagenase-injecties bij patiënten met de ziekte van Dupuytren. De zoekstrategie is weergegeven in de tabel onder zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 35 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, alle artikelen in het Duits en Engels, gerandomiseerd onderzoek (RCT), observationeel onderzoek of systematische review van RCT of observationeel onderzoek, vergelijking behandeling van de ziekte van Dupuytren met collagenase injecties versus placebo of andere ingreep, of niet vergelijkende follow-up van behandeling met collagenase injecties, rapportage van een van de volgende uitkomstmaten: belasting van en ongemak door collagenase injecties, reductie contractuur, verbetering mobiliteit vingers, kans op en ernst van complicaties, kans op recidief.

Referenties

  1. Hurst, L.C. et al. (2009). Injectable collagenase clostridium histolyticum for Dupuytren’s Contracture. New England Journal of Medicine;361,968-79. – referentie wordt nog aangevuld.
  2. Gilpin, D., Coleman, S., Hall, S., Houston, A., Karrasch, J., Jones, N. (2010). Injectable collagenase clostridium histolyticum: a new nonsurgical treatment for Dupuytren’s Disease. J. Hand Surg.; 35A,2027-2038.
  3. Watt, A.J., Curtin. C.M., Hent,. V.R. (2010). Collagenase injection as nonsurgical treatment for Dupuytren’s Disease: 8-year follow-up. J. Hand Surg.;35A,534-39.

Evidence tabellen

Referentie

Type studie

In- en exclusie

Criteria

(studie/

patiënten)

Kenmerken (studie/patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

 

Uitkomst

maten en follow-up duur

Resultaten

Beoordeling kwaliteit studie

Bewijsniveau

Hurst LC, Badalamente MA; NEJM, 2009

 

Dubbelblind placebo gecontroleerd multicenter RCT (Phase 3b) (CORD I)

Incl: kromstand MCP 20o-100o of PIP 20o-80o ; ≥ 18 jaar; minstens 90 dgn na laatste behandeling van ziekte met welke modaliteit dan ook; vrouwen post-menopauzaal.

 

Excl: zwangeren, borstvoeding; tetracycline; bloedverdunners

308 ptn: Collagenase groep n= 204; placebo n= 104

Groep 1:Max 3x injecties;  collagenase 0,58 mg per injectie; 30 dgn interval. 24 uur na injectie poging tot manuele ruptuur. Bij geen succces: nogmaals injectie; bij succes volgende gewricht randomisatie.

Placebo: lyophilized TRIS + sucrose

Reductie contractuur tot 0-5 graden 30d na laatste inj.

 

Complicaties 30 d na laatse injectie

 

Reductie contractuur:

Groep collagenase: 64% Placebogroep: 6,8%

P < 0.001

 

Complicaties

a) Ernstig:

2x peesletsel; 1x CRPS

b) Niet ernstig:

veel zwelling, “bruising”, jeuk, lymfklierzwelling

 

Randomisatie: adequaat*

 

Toewijzing verborgen:

adequaat

 

Behandelaar geblindeerd: adequaat

 

Patiënt geblindeerd: adequaat

 

Effectbeoordelaar geblindeerd: onbekend

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: ja

 

Follow-up voldoende: ja

 

Intention-to-treat analyse: ja

 

Financiering: door firma

A2

Gilpin D, Coleman S, Hall S, Houston A, Karrasch J, Jones N; JHS (A) 2010; 35A: 2027-2038

Studie 1: (fase 3b) Dubbelblind placebo gecontroleerd multicenter RCT CORD II study met looptijd van 90 dagen gevolgd door

 

Studie 2: open label extensie van 9 maanden

Incl: kromstand MCP 20o-100o of PIP 20o-80o ; ≥ 18 jaar; minstens 90 dgn na laatste behandeling; vrouwen post-menopauzaal.

 

Excl: zwangeren, borstvoeding; tetracycline; bloedverdunners

Studie 1: 66 ptn 45 collagenase; 21 placebo.

 

Studie 2: 58. Uiteindelijk 57 ptn met collagenase behandeld

Studie 1: idem Hurst 2009.

 

Studie 2: desgewenst verdere behandeling niet geslaagde correctie (placebo) of aanvullende correctie tot primair eindpunt bereikt was. Max 8 cycli

placebo: lyophilized TRIS + sucrose

Reductie contractuur tot 0-5 graden 30d na laatste inj.

 

Complicaties 30 d na laatse injectie

 

Recidief contractuur na 1 jaar (toename van 20o tov resultaat aan eind behandeling bij aanwezige streng

 

 

Reductie contractuur:

Collagenase groep na 30 d (45 strengen): 44%(65% MCP en 28% van PIP);

Placebogroep (21 strengen): 4.8% (9,1% MCP en 0,0% PIP).

 

Complicaties 30 d na laatse injectie

Collagenase groep: 1x flexor pulley ruptuur; 1x gevoelsvermindering en streng groei

 

Recidief contractuur na 1 jaar: 0%

 

Randomisatie: adequaat

 

Toewijzing verborgen:

adequaat

 

Behandelaar geblindeerd: adequaat

 

Patiënt geblindeerd: adequaat

 

Effectbeoordelaar geblindeerd: onbekend

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: ja

 

Follow-up voldoende: voor beoordeling effectiviteit behandeling: ja; voor beoordeling recidiefkans: nee

 

Intention-to-treat analyse: ja

 

Financiering: door firma

A2

Watt AJ, Curtin CM, Hentz VR. JHS(A). 2010; 35A: 534-39

Follow-up studie

Alle patiënten die 8 jaar geleden deelgenomen hebben aan Fase II studie

8 patiënten; 6 met MCP contractuur; 2 met PIP contractuur

Behandeling met collagenase

-

Toename kromstand

4/6 MCP’s toename van kromstand van gem 23o; 2/2 PIP’s toename van kromstand van gem 60o

Geen randomisatie; selectie bias: slechts 1/3 van oorspronkelijke populatie beschikbaar voor follow up

C

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

 

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)

 

Met ondersteuning van

Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

SKMS

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De ziekte van Dupuytren is een aandoening van de hand die frequent voorkomt met een prevalentie die in de literatuur varieert van 0,2 tot 56%. De huisarts ziet deze patiëntengroep als eerste en heeft geen heldere verwijscriteria. Veelal zal de huisarts de patiënt bij kromstand van de vingers doorverwijzen. De plastisch chirurg is in Nederland de specialist die de operatieve behandeling uitvoert, in mindere mate wordt dit door de algemeen chirurg of orthopedisch chirurg gedaan. Er zijn voor de ziekte van Dupuytren veel verschillende behandelingen beschreven, maar het is moeilijk om in de literatuur overtuigend bewijs te vinden welke ingreep te verkiezen is boven de ander. Dit komt voornamelijk vanwege de matige kwaliteit van deze vaak retrospectieve cohort studies. Ook over de behandeling na een operatieve correctie baestaat geen eenduidig beleid in Nederland.

Doel en doelgroep

Definitie en doelstelling van de richtlijn

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering bij de ziekte van Dupuytren. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Deze richtlijn, welke is gebaseerd is op de meest waardevolle literatuur aangevuld door de expertise van de werkgroep,  is een leidraad voor verwijzers en behandelaars van de ziekte van Dupuytren. 

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen en overige zorgverleners die de ziekte van Dupuytren behandelen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van een aantal specialismen die met de ziekte van Dupuytren te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroep is ondersteund door zowel een procesbegeleider als een methodologische expert. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk/ Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter)
  • Dr. M.A. Kemler, plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis, Groningen
  • Drs. P.H.A.F. Nagel, chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
  • Mw. dr. C.A. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam
  • Dr. R.W. Selles, bewegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw. dr. A.J. Videler,  fysiotherapeut, 4hands, Amsterdam
  • Prof. dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Mw. drs. B.S. Niël-Weise, adviseur, Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Focusgroep Morbus Dupuytren

 

Onderwerpen die tijdens de focusgroep als verbeterpunten in de zorg geïdentificeerd zijn en voorstellen om deze te verbeteren:

Voor huisarts

  • In richtlijn duidelijk aangeven bij welke klachten de huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen naar de specialist?
  • In richtlijn duidelijk aangeven naar welk specialisme een huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen.
  • Zowel bij huisartsen als bij patiënten is de aandoening morbus Dupuytren nog te veel onbekend. Voorstellen om de aandoening morbus Dupuytren meer bekendheid te geven:
    • Folders in apotheek
    • Folders bij huisarts: folder over top 5 van de meest frequent voorkomende handaandoeningen
    • Folders bij balie ziekenhuis
    • Apothekersbladen
    • Voorlichting op TV

 

Preoperatief

  • Tijdens de intake in het ziekenhuis stelselmatig naar andere aandoeningen van de hand vragen naast deze van morbus Dupuytren om hier tijdens ingreep rekening mee te houden.
  • Betere voorlichting over hoelang de hand niet te gebruiken is na een operatie.
  • Rondom anesthesie:
    • Patiënten voelen zich onvoldoende voorgelicht over voor en nadelen van verschillende vormen van anesthesie. 
    • Patiënten hebben voorkeur voor narcose wanneer de ingreep langer dan een uur duurt. De tourniquet kan als zeer onaangenaam worden ervaren bij een axillair blokkade.

  

Postoperatief

  • Op de dag van de ingreep wensen patiënten van operateur te horen hoe de ingreep verlopen is.
  • Geen harde spalken op de handrug gebruiken. Deze geven eerder pijnklachten dan palmaire spalken.
  • Er is een grote variatie in advies nazorg over wondgenezing en wondverzorging.
  • Er is weinig advies in wat patiënt na de operatie zelf kan doen.
  • Het is wenselijk dat patiënten instructies over hoe arm te bewegen / belasten op papier ontvangen.
  • Na de ingreep is er weinig eenduidigheid over hoe patiënt verband moet wisselen en over de wijze van pijnstilling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVPC en artsennet/site van de orde (www.orde.nl).

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1.5 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een module voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere modules. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II’ (AGREE II) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van Guideline International Network (GIN), Medline (OVID) en Trip en op de websites van CBO en Artsennet.  Verder is er gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library en Medline (OVID). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID), Cochrane (Wiley) en Embase. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. Bij interventievragen werd in eerste instantie gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's). In afwezigheid van RCT's werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Bij prognostische en etiologische vragen werd in eerste instantie gezocht naar systematische reviews en prospectieve cohort studies. De gebruikte zoektermen staan in onder zoekverantwoording in elke module.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Voor de onderwerpen waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidencetabellen gemaakt. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2). Historisch belangrijke literatuur maar met onvoldoende bewijskracht wordt per hoofdstuk in de inleiding opgesomd.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.