Dupuytren- chirurgische behandeling

Laatst beoordeeld: 01-01-2010

Uitgangsvraag

Wat is de meerwaarde van de naald fasciotomie, dermatofasciëctomie, segmentele en radicale fasciëctomie ten opzichte van de gebruikelijke selectieve fasciëctomie?

Aanbeveling

De werkgroep ziet de selectieve fasciëctomie nog steeds als de gouden standaard voor de operatieve behandeling voor de ziekte van Dupuytren door het relatief beperkte complicatiepercentage en de relatief lage recurrence.

 

Percutane naaldfasciotomie is een minimaal-invasieve methode met een kortere herstelperiode die met name geschikt is voor de oudere patiënt met een duidelijke Dupuytren streng, omdat bij hem een recidief minder snel ontstaat.

 

Percutane naaldfasciotomie is ook geschikt voor de behandeling van de jongere patiënt als deze een minimaal invasieve behandeling wenst en het hoge recidief percentage hiervan ten opzichte van selectieve fasciectomie accepteert.

 

Radicale fasciëctomie is geen goede keus voor de chirurgische behandeling van ziekte van Dupuytren vanwege het hoge complicatierisico.

 

Dermatofasciëctomie is geïndiceerd als de huid over de streng of nodus niet kan worden gespaard.

 

Segmentele fasciëctomie heeft  geen aangetoonde meerwaarde ten opzichte van een selectieve fasciëctomie.

Overwegingen

Wereldwijd is selectieve fasciëctomie nog steeds de meest uitgevoerde techniek voor de behandeling van de ziekte van Dupuytren. Deze techniek heeft als grootste nadeel dat het een vrij lang revalidatietraject kent (gemiddeld 6 weken) en dat er een kleine kans van ongeveer 1% bestaat op het optreden van zenuwletsel bij primaire ingrepen en van ongeveer 7% bij operaties voor recidieven (Coert et al, 2006). Percutane naaldfasciotomie geeft een vlotter herstel en kent minder en minder ernstige complicaties. Dit maakt de techniek op de korte termijn interessant voor de patiënt en dit verklaart ook haar toenemende populariteit. Het belangrijkste nadeel van percutane naaldfasciotomie is het veel hogere recidief percentage in vergelijking tot selectieve fasciëctomie. Dit recidiefpercentage is voor beide technieken hoger bij jongere patiënten. Gezien het feit dat recidieven talrijker zijn na naald fasciotomie en eerder optreden bij jongere patiënten ligt het daarom voor de hand te concluderen dat met name oudere patiënten de meeste baat hebben bij deze behandeling. De techniek kan ook worden toegpast bij jongere patiënten, zolang zij op de hoogte zijn van de grotere kans op een recidief. En, alhoewel hier geen literatuur over beschikbaar is, is de ervaring van de werkgroep dat een recidief na naald fasciotomie vaak met succes met dezelfde techniek behandeld worden.

Voor zover bekend wordt radicale fasciëctomie en segmentele fasciëctomie in Nederland niet of nauwelijks uitgevoerd. Radicale fasciectomie kampt met een hoog complicatie risico en van segmentele fasciëctomie is onvoldoende aangetoond dat de techniek voordelen heeft ten opzichte van een selectieve fasciëctomie.

Dermatofasciëctomie gecombineerd met huidtransplantatie is evenmin populair als primaire chirurgische behandeling. In sommige centra wordt de techniek voornamelijk gebruikt voor de behandeling van recidief contracturen. Het heeft vooral een plaats indien de huid gelegen boven de streng fors verlittekend is en het resterende defect na excisie van de huid en Dupuytren weefsel niet meer gesloten kan worden met behulp van een transpositie. Het noodzaakt wel het afnemen van een huidtransplantaat van elders van het lichaam. Dit veroorzaakt soms extra complicaties en in ieder geval een extra litteken. Alhoewel sommige auteurs claimen met deze techniek lagere recidiefprecentages te bereiken, is de evidence hierover laag.

Inleiding

De selectieve fasciëctomie is op dit moment wereldwijd de meest gebruikte chirurgische techniek voor de ziekte van Dupuytren en kan gezien worden als de gouden standaard. Daarnaast wint wat betreft de chirurgische technieken met name percutane naald fasciotomie de laatste jaren terrein. In het onderstaande zal aan de hand van literatuur met hoge evidence getracht worden een plaatsbepaling te geven voor de verschillende chirurgische technieken.

Conclusies

Het onderwerp “Dupuytren- chirurgische behandeling” wordt uitgewerkt in verschillende modules. Specifieke conclusies en onderbouwing kunt u vinden in deze (sub)modules.

Samenvatting literatuur

Onder een selectieve fasciëctomie bij de ziekte van Dupuytren wordt verstaan het chirurgisch excideren van alle aangedane fascia in de desbetreffende straal van de hand. In de literatuur wordt dit ook beschreven als partiële, subtotale (Rodrigo, 1976), ‘limited’ of regionale fasciëctomie. De aangedane longitudinale vezels van de palmaire aponeurose worden zo ver mogelijk proximaal vrijgelegd en geïsoleerd. Dan wordt, gebruikelijk van proximaal naar distaal, deze streng vrijgemaakt van de niet aangedane aponeurose. Dwarsverlopende structuren (lig. Natatorium en commissur ligamenten) worden alleen weggehaald indien aangetast. In de vinger wordt de streng zo distaal mogelijk doorgenomen ter plaatse van flexorpeesschede, periost van phalanx, laterale neurovasculaire schede, extensor apparaat of huid.

De techniek is voor het eerst beschreven door Goyrand in 1834 en heeft zich ontwikkeld tot de gouden standaard van behandeling.

 

Bij selectieve fasciëctomie wordt de huid longitidunaal (Ferguson), dwars (McCash) of met zig-zag incisie (Bruner) geopend. Na excisie van het pathologische weefsel kan de huid op één van de volgende wijzen behandeld worden:

  • als er geen huidtekort is kan een Brunerse incisie direct gesloten worden;
  • als er wel een huidtekort is kan de Brunerse incisie gemodificeerd en gesloten worden met Y-V plastieken;
  • een longitudinale incisie wordt altijd onderbroken met behulp van Z plastieken, enerzijds om littekencontracturen te voorkomen en anderzijds omdat die het mogelijk maken om huid in de lengte toe te voegen vanuit de breedte;
  • nog resterende wonden die niet met een van bovenstaande technieken gesloten kunnen worden kunnen – indien beperkt van omvang – open gelaten worden of bedekt worden met een volledige dikte huid transplantaat, genomen van arm of lies;
  • een dwarse wond in handpalm kan opengelaten worden en zal per secundam genezen;
  • door de dwarse incisie van de handpalm langs de ulnaire zijde van de pink voort te zetten, kan de huid van de handpalm na opheffen van de contractuur opgeschoven worden richting vinger om zo een tekort daar op te heffen;
  • grotere defecten kunnen eventueel nog gesloten worden gebruikmakend van lokale of regionale (gesteelde of vrije) lappen.

 

Of al deze variaties in openen en sluiten van de huid invloed hebben op het optreden van postoperatieve complicaties of op de reductie van klachten is in niet extensief in RCTs onderzocht. Volgens Citron (2005) is er geen verschil in recidiefpercentage 2 jaar na een selectieve fasciëctomie tussen het openen van de hand via een longitudinale incisie welke wordt gesloten met een Z plastiek en een gemodificeerde Brunerse incisie welke wordt gesloten met een Y-V plastiek.

Ook het gebruik van een huidtransplantaat aan de basis van de geopereerde vinger in plaats van een Z plastiek laat in een prospectief gerandomiseerde studie (Ullah, 2009) geen verschil zien in recidiefpercentage 3 jaar na een fasciëctomie.

Ook zijn er vele variaties in het soort hechtingsmateriaal dat gebruikt wordt voor wondsluiting.

Er is geen verschil in pijnscore of complicaties bij het sluiten van de wond na een selectieve fasciëctomie met oplosbare of niet oplosbare hechtingen. Wel is er meer tijd nodig in de kliniek voor de wondbehandeling als er niet oplosbare hechtingen worden gebruikt (Howard, 2009).

 

De afgelopen decennia zijn er een aantal cohortstudies verschenen over selectieve fasciëctomie. De recidiefpercentages 5 jaar na een selectieve fasciëctomie zijn – voor zover onderzocht en mede veroorzaakt door het hanteren van verschillende definities - zeer divers. Ze variëren van 17.5% (Gordon, 1957) tot 40.7% (Zachariae, 1969).

 

Er zijn geen studies bekend die variaties in het onmiddellijk postoperatieve beleid bekijken. Meestal wordt een drukverband met of zonder gips aangelegd voor een aantal dagen tot een week afhankelijk van wel of niet gebruik van huidtransplantaat.

 

Bij percutane naaldfasciotomie of aponeurotomie worden onder plaatselijke verdoving alle strengen die goed voelbaar zijn en een contractuur veroorzaken percutaan met een naald gekliefd. Deze techniek is in 1777 voor het eerst voorgesteld door CLine en in 1822 voor het eerst door Cooper uitgevoerd en beschreven en in de rest van de 19e eeuw veelvuldig toegepast en daarna in de vergetelheid geraakt tot eind jaren 70 van de vorige eeuw. Vanaf die tijd  tot 2006 zijn er een aantal cohortstudies verschenen, die aantonen dat de behandeling effectief is om een contractuur op te heffen, uitgevoerd kan worden op de behandelkamer onder plaatselijke verdoving, weinig belastend is, maar wel een vrij hoog recidief percentage laat zien tot 60% na 3 jaar (Foucher, 2001; van Rijssen & Werker, 2011). Recent is een cohort studie van 99 handen bij 91 patiënten verschenen waarin een zeer uitgebreide naald fasciotomie gecombineerd wordt met lipofilling (Hovius, 2011). De behandeling is hierdoor veel uitgebreider dan reguliere naaldfasciotomie en kan niet in de behandelkamer uitgevoerd worden. Hersteltijd bedroeg 2 tot 4 weken. Geconcludeerd werd dat het een minimaal invasieve therapie is die bijdraagt aan het herstellen van de vethoudendheid van de handpalm, zonder littekens achter te laten en een soepele huid geeft.

 

Segmentele fasciëctomie werd ontwikkeld en gepromoot door Moermans (1991, 1996). De techniek bestaat uit verwijdering van meerdere segmenten streng van ongeveer 1 cm via

C-vormige huidincisies over de streng. De techniek zou vooral geschikt zijn als behandeling van flexiecontracturen van MCP gewrichten. Daarnaast zou de techniek met minder wondproblemen en stijfheid gepaard gaan dan de uitgebreidere operatieve behandelingen.

De theorie achter segmentele fasciëctomie is dat de verkregen discontinuïteit van de streng, zonder fasciedissectie te verrichten, de streng zal doen stoppen met contraheren of zelfs zal doen verdwijnen. De behandeling is invasiever en uitgebreider dan een simpele fasciotomie en daarom niet vergelijkbaar met een naaldfasciotomie. Andrew & Kay registreerde in 1991 na segmentele fasciëctomie als primaire ingreep een kans op recidief contractuur na 1 jaar van ongeveer 20%. Clibbon & Logan vond in 2001 dat het recidiefpercentage na primaire segmentele fasciëctomie van het MCP gewricht minder dan 10% is. Het risico is groot dat deze resultaten vertekend zijn, omdat 30% van de patiënten niet konden worden vervolgd. Moermans vond in 1991 aanwijzingen dat het percentage Dupuytren patiënten dat opnieuw een flexiecontractuur ontwikkelt na segmentele fasciëctomie kan oplopen tot 50% na gemiddeld 2,6 jaar. De auteurs definieerden recidief als de geringste aanwezigheid van Dupuytren weefsel in het operatiegebied. In een studie uit 1996 vond Moermans aanwijzingen dat het recidiefpercentage na segmentele fasciëctomie na gemiddeld 2,9 jaar 38% is. Het risico is wederom in beide studies groot dat de resultaten vertekend zijn, omdat 62% resp. 41% van de patiënten niet konden worden vervolgd.

 

Radicale fasciëctomie wordt verricht via een palmaire Y-vormige incisie. De palmaire fascies, ook die van de thenar en hypothenar, wordt vrijgeprepareerd en verwijderd. Na wondlavage wordt de huid met achterlaten van een drain met losse hechtingen gesloten en wordt een drukverband aangelegd.

Door de volledige excisie van de palmaire fascie is de kans op recidieven theoretisch gering. De behandeling blijkt echter geassocieerd met meer littekencontracturen dan andere therapieën met een vergelijkbare effectiviteit. De literatuur betreffende radicale fasciëctomie is van matige kwaliteit. Beschreven wordt dat na radicale fasciëctomie bij 8-24% van de gevallen complicaties optreden en bij 5-40% recidief contracturen voorkomen na gemiddeld 3,5 jaar (Webb-Jones, 1965; Dickie & Hughes, 1967; Von Langenberg, 1987; Sennwald, 1990; Brenner et al, 2001; Högemann et al, 2009).

Dermatofasciëctomie betekent dat het pathologisch veranderde fascieweefsel samen met de overliggende huid wordt verwijderd, waarna het defect wordt gesloten met een huidtransplantaat van volledige dikte (van arm of lies). Soms wordt er voor gekozen een huidtransplantaat te gebruiken om huiddefecten die resteren na een fasciëctomie via dwarse benadering te sluiten met een huidtransplantaat. Dit wordt in de Engelstalige literatuur aangeduid als ‘firebreak-technique’. McCann et al (1993) lieten zien dat de dermis bij de ziekte van Dupuytren hypercellulaire foci en fibroblasten positief voor SMα actine bevat. Excisie van deze ‘aangetaste’ dermis ten tijde van de fasciëctomie en vervanging ervan door niet uit de handen afkomstige huid zou tot een laag recidief percentage leiden na dermofasciëctomie (Ketchum, 1991; Armstrong et al, 2000).

Dermatofasciëctomie is ondanks de gunstige beloftes geen populaire behandeling geworden. Huidtransplantaten vereisen een wat langere operatieduur, postoperatieve immobilisatie en kunnen bij krimp ook op zichzelf tot contracturen leiden. Daarnaast is de literatuur betreffende dermatofasciëctomie beperkt in omvang.

Zoeken en selecteren

In de databases Medline (OVID),  Embase (Embase.com) en Cochrane (Wiley) is gezocht naar chirurgische behandeling bij patiënten met de ziekte van Dupuytren. De zoekstrategie is weergegeven in de tabel onder zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 159 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, gerandomiseerd onderzoek (RCT), vergelijkend observationeel onderzoek of systematische review van RCT of observationeel onderzoek, vergelijking selectieve fasciëctomie met dermatofasciëctomie of segmentele fasciëctomie of radicale fasciëctomie of percutane naaldfasciotomie.

Referenties

  1. Abe, Y., Rokkaku, T., Ofuchi, S., Tokunaga, S., Takahashi, K., Moriya, H. (2004). Surgery for Dupuytren's disease in Japanese patients and a new preoperative classification. J Hand Surg Br ;29(3):235-239.
  2. Andrew, J.G., Kay, R.M. (1991.) Segmental aponeurectomy for Dupuytren’s disease: a prospective study. J Hand Surg;16B, 255-257.
  3. Armstrong, J.R., Hurren, J.S., Logan, A.M. (2000). Dermofasciectomy in the management of Dupuytren's disease. J Bone Joint Surg Br;82(1):90-94.
  4. Baudrieul – referentie volgt nog
  5. Brenner, P., Krause-Bergmann, A., Van, V.H. (2001). Die Dupuytrensche Kontraktur in Norddeutschland – Epidemiologische Erfassungsstudie anhand von 500 Fällen. Unfallchirurg; 104,303-311
  6. Bruner – referentie volgt nog
  7. Citron (2005) – referentie volgt nog
  8. Clibbon J.J., Logan A.M. (2001) Palmar segmental aponeurectomy for Dupuytren’s disease with metacarpophalangeal flexion contracture. J Hand Surg;26B,360-361.
  9. Cline – referentie volgt nog
  10. Coert, J.H., Nerin, J.P., Meek, M.F. (2006). Results of partial fasciectomy for Dupuytren disease in 261 consecutive patients. Ann Plast Surg 57(1):13-17.
  11. Cooper – referentie volgt nog
  12. Degreef, I., Boogmans, T., Steeno, P., De Smet, L. (2009). Surgical outcome of Dupuytren’s disease – no higher self-reported recurrence after segmental fasciectomy. Eur J Plast Surg;32,185-188.
  13. Dickie, W.R., Hughes, N.C. (1967). A review of the late results of radical fasciectomy. Br J Plast Surg;20,311-314.
  14. Ferguson – referentie volgt nog
  15. Foucher 2001 - referentie volgt nog
  16. Gordon 1957 - referentie volgt nog
  17. Goyrand 1834 - referentie volgt nog
  18. Högemann, A., Wolfhard, U., Kendoff, D., Board, T.N., Olivier, L.C. (2009). Results of total aponeurectomie for Dupuytren’s contracture in 61 patients: a retrospective clinical study. Arch Orthop Trauma Surg: 129,195-201.
  19. Hovius, S.E.R. (2011). Extensive Percutaneous Aponeurotomy and lipografting: A New Treatment for Dupuytren Disease. Plast.reconstr. Surg; 128,221-228.
  20. Howard 2009 - referentie volgt nog
  21. Ketchum, L.D. (1991). The use of the full thickness skin graft in Dupuytren's contracture. Hand Clin;7(4):731-41; discussion 743.
  22. McCann et al (1993) - referentie volgt nog
  23. McCash - referentie volgt nog
  24. Moermans, J.P. (1991). Segmental aponeurectomy in Dupuytren’s disease. J Hand Surg ;16B, 243-254.
  25. Moermans, J.P. (1996). Long-term results after segmental aponeurectomy for Dupuytren’s disease. J Hand Surg; 21B,797-800.
  26. Orlando, J.C., Smith, J.W., Goulian, D. (1974). Dupuytren’s contracture: a review of 100 patients. Br J Plastic Surg; 27,211-217.
  27. Rodrigo, J. (1976)l. JBJS; 58A,380-387. Nvt: PF versus fasiotomie - referentie volgt nog
  28. Roush, et al (2000) - referentie volgt nog
  29. Sennwald, G.R. (1990). Fasciectomy for treatment of Dupuytren’s disease and early complications. J Hand Surg; 15A, 755-761.
  30. Ullah 2009 - referentie volgt nog
  31. Van Rijssen, A.L. & Werker, P.M.N. (2011). 3-year results of first-ever randomized clinical trial on treatment in Dupuytren’s disease: PNF versus LF. IN: Eaton et al. Dupuytren’s Disease and related hyperproliferative disorders: Section 6 Chapter 2 (in press)
  32. Van Rijssen, L., ter Linden, H., Werker, P.M.N. (jaar?) 5-year results of randomized clinical trial on treatment in Dupuytren's disease: percutaneous needle fasciotomy versus limited fasciectomy - referentie volgt nog
  33. Von Langenberg, R. (1987). Dupuytren-Kontraktur – partielle Palmaraponeurektomie noch vertretbar? Zentralbl Chir ;112, 769-773.
  34. Webb-Jones, A. (1965). Dupuytren’s contracture – the results of radical fasciectomie. Br J Plast Surg; 18, 377-384.
  35. Zachariae, L. (1967). Extensive versus limited fasciectomy for Dupuytren’s contracture. Scand J Plast Reconstr Surg; 1, 150-153.
  36. Zachariae, L. (1969). Dupuytren’s contracture – how limited should a limited fasciectomy be? Scand J Plast Reconstr Surg; 3, 145-149.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

 

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)

 

Met ondersteuning van

Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

SKMS

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De ziekte van Dupuytren is een aandoening van de hand die frequent voorkomt met een prevalentie die in de literatuur varieert van 0,2 tot 56%. De huisarts ziet deze patiëntengroep als eerste en heeft geen heldere verwijscriteria. Veelal zal de huisarts de patiënt bij kromstand van de vingers doorverwijzen. De plastisch chirurg is in Nederland de specialist die de operatieve behandeling uitvoert, in mindere mate wordt dit door de algemeen chirurg of orthopedisch chirurg gedaan. Er zijn voor de ziekte van Dupuytren veel verschillende behandelingen beschreven, maar het is moeilijk om in de literatuur overtuigend bewijs te vinden welke ingreep te verkiezen is boven de ander. Dit komt voornamelijk vanwege de matige kwaliteit van deze vaak retrospectieve cohort studies. Ook over de behandeling na een operatieve correctie baestaat geen eenduidig beleid in Nederland.

Doel en doelgroep

Definitie en doelstelling van de richtlijn

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering bij de ziekte van Dupuytren. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Deze richtlijn, welke is gebaseerd is op de meest waardevolle literatuur aangevuld door de expertise van de werkgroep,  is een leidraad voor verwijzers en behandelaars van de ziekte van Dupuytren. 

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen en overige zorgverleners die de ziekte van Dupuytren behandelen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van een aantal specialismen die met de ziekte van Dupuytren te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroep is ondersteund door zowel een procesbegeleider als een methodologische expert. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk/ Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter)
  • Dr. M.A. Kemler, plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis, Groningen
  • Drs. P.H.A.F. Nagel, chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
  • Mw. dr. C.A. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam
  • Dr. R.W. Selles, bewegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw. dr. A.J. Videler,  fysiotherapeut, 4hands, Amsterdam
  • Prof. dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Mw. drs. B.S. Niël-Weise, adviseur, Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Focusgroep Morbus Dupuytren

 

Onderwerpen die tijdens de focusgroep als verbeterpunten in de zorg geïdentificeerd zijn en voorstellen om deze te verbeteren:

Voor huisarts

  • In richtlijn duidelijk aangeven bij welke klachten de huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen naar de specialist?
  • In richtlijn duidelijk aangeven naar welk specialisme een huisarts een patiënt met (verdenking op) morbus Dupuytren dient door te verwijzen.
  • Zowel bij huisartsen als bij patiënten is de aandoening morbus Dupuytren nog te veel onbekend. Voorstellen om de aandoening morbus Dupuytren meer bekendheid te geven:
    • Folders in apotheek
    • Folders bij huisarts: folder over top 5 van de meest frequent voorkomende handaandoeningen
    • Folders bij balie ziekenhuis
    • Apothekersbladen
    • Voorlichting op TV

 

Preoperatief

  • Tijdens de intake in het ziekenhuis stelselmatig naar andere aandoeningen van de hand vragen naast deze van morbus Dupuytren om hier tijdens ingreep rekening mee te houden.
  • Betere voorlichting over hoelang de hand niet te gebruiken is na een operatie.
  • Rondom anesthesie:
    • Patiënten voelen zich onvoldoende voorgelicht over voor en nadelen van verschillende vormen van anesthesie. 
    • Patiënten hebben voorkeur voor narcose wanneer de ingreep langer dan een uur duurt. De tourniquet kan als zeer onaangenaam worden ervaren bij een axillair blokkade.

  

Postoperatief

  • Op de dag van de ingreep wensen patiënten van operateur te horen hoe de ingreep verlopen is.
  • Geen harde spalken op de handrug gebruiken. Deze geven eerder pijnklachten dan palmaire spalken.
  • Er is een grote variatie in advies nazorg over wondgenezing en wondverzorging.
  • Er is weinig advies in wat patiënt na de operatie zelf kan doen.
  • Het is wenselijk dat patiënten instructies over hoe arm te bewegen / belasten op papier ontvangen.
  • Na de ingreep is er weinig eenduidigheid over hoe patiënt verband moet wisselen en over de wijze van pijnstilling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVPC en artsennet/site van de orde (www.orde.nl).

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1.5 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een module voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere modules. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II’ (AGREE II) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van Guideline International Network (GIN), Medline (OVID) en Trip en op de websites van CBO en Artsennet.  Verder is er gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library en Medline (OVID). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID), Cochrane (Wiley) en Embase. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. Bij interventievragen werd in eerste instantie gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's). In afwezigheid van RCT's werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Bij prognostische en etiologische vragen werd in eerste instantie gezocht naar systematische reviews en prospectieve cohort studies. De gebruikte zoektermen staan in onder zoekverantwoording in elke module.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Voor de onderwerpen waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidencetabellen gemaakt. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2). Historisch belangrijke literatuur maar met onvoldoende bewijskracht wordt per hoofdstuk in de inleiding opgesomd.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.