Terug naar zoekresultaten

Wondzorg bij acute (traumatische en chirurgische) wonden

Volgen
Initiatief: NVVH Aantal modules: 27
Bijlagen
Download richtlijn

Wondmateriaal voor een geïnfecteerde wond

Beoordeeld: 01-10-2013

Uitgangsvraag

Wat is een optimaal wondmateriaal voor een geïnfecteerde wond?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat een lokaal geïnfecteerde wond met jodium of honing kan worden behandeld, na adequate reiniging (zie module 'Reiniging en ontsmetting'). Omdat er geen antisepticum uitmunt, is de werkgroep van mening om of jodium of honing te kiezen, op basis van de beschikbaarheid van het product, kennis over het product en het verschil in eigenschappen tussen beide antiseptica.

 

De werkgroep is van mening dat in toekomstig onderzoek naar ontsmettingsmiddelen voor acute wonden honing of jodium moet worden meegenomen in één van de studiearmen.

Overwegingen

De meeste wonden bevatten micro-organismen (contaminatie), maar niet in al deze wonden ontwikkelen deze zich tot een wondinfectie of hieraan verbonden problemen (Harding 2008). Er is momenteel onderzoek gaande naar de optimale kweektechniek om een wondinfectie aan te tonen (Universiteit van Maastricht en Buckinghamshire New University). Contaminatie van de wond kan overgaan in kolonisatie, waarbij de bacteriën zich vermenigvuldigen maar nog zonder weefselbeschadiging. Een lokale infectie treedt op wanneer bacteriën zich vermenigvuldigen, weefselschade optreedt en de genezing wordt belemmerd. Uiteindelijk kan een lokale infectie uitbreiden tot een systemische infectie.

Indien het risico op wondinfectie verhoogd is of indien er al sprake is van een infectie kan ervoor gekozen worden om infectie bestrijdende of antiseptische behandeling te starten (zie tabel 1).

 

Tabel 1: Eigenschappen die de kans op een infectie verhogen (Harding 2009)

Acute wond

Complexe wond

Patiëntkarakteristieken

- aantal en virulentie van de micro-organismen

- type wond (bijvoorbeeld bijtwonden, snijwond met een vleesmes)

- gecontamineerde chirurgie

- lange operatieduur

- trauma met vertraagde duur tot behandeling

- necrotisch weefsel of vreemd lichaam in de wond

-  aantal en virulentie van de micro-organismen

-  necrotisch weefsel of vreemd lichaam in de wond

-  langdurig genezingsproces

-  grote of diepe wond

-  anatomische locatie dicht bij gecontamineerde gebieden (bijv. anale regio)

- co-morbiditeit zoals: diabetes mellitus, immuun gecompromitteerde patiënten, hypoxie, anemie of hart en vaatziekten, longaandoeningen, verminderde nierfunctie of nierfunctiestoornis, maligniteiten, reumatoïde artritis, slechte voedingsstatus.

- medicatie zoals: corticosteroïden, chemotherapie, bestraling of immunosuppressiva

- psychosociale factoren zoals: motivatie van de patiënt (zoals therapietrouw), psychische stoornis (automutilatie), ziekenhuisopname of verblijf in een instelling, slechte persoonlijke hygiëne, roken, alcoholconsumptie.

 

Overwegingen die spelen bij het behandelen van een wondinfectie:

 

Veiligheid

  • Het gebruik van lokale antibiotica wordt ontraden vanwege de kans op allergie, bijwerkingen en bacteriële resistentie. Pas wanneer een infectie zich uitbreidt naar een systemische infectie worden gerichte, systemische antibiotica aangeraden. Tot die tijd kan worden volstaan met het gebruik van lokale antiseptica. Bij gebrek aan overtuigend wetenschappelijk bewijs voor de verschillende antiseptica, spelen de volgende overwegingen mee:
  • Bekendheid met het product
  • Verkrijgbaarheid, kosten en verzekering of vergoeding
  • Gebruiksgemak
  • Geef bij het toepassen een effectieve concentratie, maar bedenk daarbij ook de cytotoxiciteit van het middel en beperk daarom de duur van de behandeling.
  • Het behandelplan dient worden aangepast wanneer de conditie van de wond verslechtert of er een verdenking is op systemische infectie (bijvoorbeeld wanneer er na 7-10 dagen geen verbetering of zelfs verslechtering wordt gezien).
  • Antiseptica kunnen worden gestopt wanneer er geen tekenen meer zijn van lokale infectie, wanneer de wondgenezing is hervat, of wanneer er bijwerkingen optreden.

Patiëntenperspectief

  • Jodium (op alcoholbasis) en sommige honingprodukten (door de osmotische werking van suiker) kunnen door de patiënt als pijnlijk worden ervaren.

Professioneel perspectief

  • Het diagnosticeren van een lokale infectie is mogelijk op basis van patiëntkarakteristieken; pijn, erytheem, lokale warmte, toename wondgrootte, zwelling, pus en functieverlies, koorts (m.n. bij chirurgische wonden dag vijf tot zeven postoperatief), toename van exsudaat, verkleuring van het granulatieweefsel, vertraagde wondgenezing, abcesvorming of stank (EWMA PD 2006). Deze symptomen zijn over het algemeen duidelijk zichtbaar bij acute wonden, maar verminderd zichtbaar bij gecompliceerde wonden of wanneer patiënten immuungecompromitteerd zijn of diabetes mellitus hebben (Gardner 2001). Daarnaast zijn er nog enkele wondspecifieke symptomen, zoals pocketvorming en ondermijning van de wondranden, die kunnen helpen bij de diagnose wondinfectie.
  • Naast de behandeling van de infectie zijn er ook enkele overwegingen van belang bij de keuze van een wondbedekker;
    • Absorberend vermogen voor exsudaat of lekkage;
    • Antiseptica in waterige oplossingen zijn niet geschikt voor lekkende wonden;
    • Overweeg de werkingsduur en de verwachte wisselfrequentie;
    • Wegnemen van onaangename geur (bijv. koolstofhoudende producten);
    • Verwijderen of verweken van necrotisch weefsel.

Beschikbaarheid van de voorzieningen

  • Aanvullend microbiologisch onderzoek kan worden ingezet wanneer er later gerichte antibiotica worden voorgeschreven, een infectie bevestigd dient te worden, of wanneer een behandeling faalt. Hierbij is belangrijk dat de manier van afname van de kweek en de omstandigheden in het laboratorium van invloed zijn op de uitslag van deze kweek. Uniforme afname van de kweek is daarom wenselijk (Harding 2008, Gilchrist 1996). Hierbij wil de werkgroep benadrukken geen kweek van necrotische weefsel af te nemen. Overzicht van de verschillende antiseptica (Tabel 2):

 

Tabel 2. Overzicht van de verschillende antiseptica

Gebaseerd op klinische expertise en Atiyeh 2009, EWMA position document 2006, Harding 2008, McDonnell 1999, www.huidziekten.nl.

 Ontsmetting

Toedieningsvorm

Dekking

Schade

Indicatie*

Azijnzuur

(Bijv. Azijnzuur 0,1 tot 1% in steriel water)

Oplossing

Remt de groei van bacteriën en schimmels

gram positieve ++, sporen: ++

Omliggende gezonde huid, mogelijke bijwerkingen:

- huidreacties

- branderig gevoel

- pijn

Pseudomonas aeruginosa

- oppervlakkige en matig diepe wonden

Biguanides / polyhexamide:

Chloorhexidine

(Bijv. Hibiscrub®, Sterilon®, Hibitane®, Prontosan®)

Oplossing, poeder of geïmpregneerde wondbedekkers

Matig; gram positieve +++, gram negatieve + bacteriën, virussen +, schimmels + en gisten +.

Resistentie +

Langdurige inwerking (>6 uur) met uitzondering van Prontosan® (inwerking van 10 minuten)

Allergische reacties (komt zelden voor)

Pijnlijk voor de patiënt (prikkend gevoel), met uitzondering van Prontosan®

Bij allergie voor jodium, ter preventie van infectie als voor behandeling van infectie of brandwonden

Gebruik het liefst na verdoving of op intacte huid

Honing

(Bijv. Mesitran®, Medihoney®, MelDra®, HoneySoft®, Revamil®)

Direct op de wond of via geïmpregneerde wondbedekkers

Breed: gram positieve +++, gram negatieve +++ bacteriën, virussen +, schimmels +++ en vermindert ontstekingsverschijnselen

Weinig bijwerkingen bekend, niet gebruiken bij honingovergevoeligheid of gevoeligheid voor acetaat.

 

Bij oplopende concentratie kan de honing prikken of pijnlijk zijn. Honing is lastig te verwijderen indien wondinspectie noodzakelijk is.

Voor alle wonden met lokale infectie (bijv. schaaf- en snijwonden, ontvellingen en oppervlakkige brandwonden)

Waterstofperoxide 3-6%

Oplossing of crème

Beperkt bactericide, minder actief tegen stafylokokken en enterokokken

Schadelijk voor de wondgenezing (er zijn embolieën in het weefsel gerapporteerd)

Intacte huid of kleine open wonden

Jodiumhoudende producten

(Bijv. Iso-Betadine®, Iodosorb®)

Oplossing (in alcohol of water), crème, zalf, spray of via geïmpregneerde wondbedekkers

Zeer breed; gram positieve +++, negatieve +++ bacteriën, schimmels +++, virussen ++.

Huidige concentraties leiden tot minder bijwerkingen of irritaties (zoals polyvinylpyrrolidon jodium complex (PVP-I) of cadexomeer)

Preoperatieve ontsmetting

Ethanol (alcohol, isopropanol, propan-2-ol, n-propanol)

(Bijv. ORPHI Ethanol 70% VN met 5% methanol)

Oplossing

Gram positieve bacteriën +++, gram negatieve bacteriën ++, schimmels +, virussen +/-

Pijnlijk voor de patiënt in open wonden.

Intacte huid ontsmetten en desinfecteren

Zilver

(Bijv. Aquacel Ag®, Mepilex Ag®, Urgotul Ag/SSD®)

Zilver sulfa-diazine (SSD), crème of via geïmpregneerde wondbedekkers

Breed: gram positieve +++, gram negatieve +++, schimmels +, virussen +.

Vertraagde wondgenezing, prikkend wondbed,

Zilver sulfa-diazine (SSD), crème of via geïmpregneerde wondbedekkers

Chloorverbindingen (chloramine, hypochloriet)

(Bijv. EUSOL, Chloramine Pura® 0,5%)

Oplossing

Breed; gram positieve +++ en gram negatieve ++ bacteriën, schimmels +, virussen +.

 

Effectief wanneer veel necrotisch materiaal aanwezig is, geïnfecteerd met bacteriën, in het bijzonder anaerobe bacteriën.

Toxisch voor granulatieweefsel

Bij voorkeur niet gebruiken, uitsluitend wanneer er geen andere antiseptica voorhanden zijn.

*De indicatie om wonden te reinigen wordt beschreven in module 'Reiniging en ontsmetting'.

Onderbouwing

 

Very low

Honing lijkt te leiden tot een snellere wondgenezing dan jodium in alcoholproducten in geïnfecteerde wonden.

 

Very low quality of evidence GRADE (Al-Waili 1999)

                      

Low

In niet geïnfecteerde wonden wordt geen verschil gevonden in wondgenezing tussen jodiumhoudende producten en lokale antibiotica of hydrofiber Ag.

 

Low quality of evidence GRADE (Iselin 1990, Jurczak 2007)

 

 

 

Very low

 

 

 

Low

 

Er lijken minder infecties voor te komen wanneer honing of dextranomeren worden vergeleken met jodiumproducten.

 

Very low quality of evidence GRADE (Al-Waili 1999, Michels 1990)

 

Er worden minder infecties gezien bij lokale toepassing van antibiotica dan met jodiumproducten.

 

Low quality of evidence GRADE (Iselin 1990)

 

Moderate

 

 

 

 

Low

Wanneer jodiumhoudende verbanden worden vergeleken met een niet-antiseptische behandeling werd geen verschil in infectie gezien.

 

Moderate quality of evidence GRADE (McGreal 2002)

 

Bij gebruik van hydrofiber Ag wordt geen verschil in infectie gezien ten opzichte van een jodiumhoudend verband.

 

Low quality of evidence GRADE (Jurczak 2007)

 

 

Er is onvoldoende onderzoek van goede kwaliteit gedaan naar jodiumhoudende producten of verbanden ten opzichte van andere antiseptica voor wat betreft bijwerkingen, pijn, patiënttevredenheid of littekenvorming bij geïnfecteerde acute wonden.

 

 

Er is onvoldoende onderzoek van goede kwaliteit gedaan naar de effectiviteit van zilverhoudende producten of verbanden bij geïnfecteerde acute wonden (uitgezonderd brandwonden).

 

Low

Er zijn geen aanwijzingen dat antiseptica als PHMB of jodium spray van invloed zijn op de wondgenezing.

 

Low quality of evidence GRADE (Morgan 1978, Fabry 2006)

 

Moderate

Antiseptische gel vermindert het aantal klinische verdenkingen op infecties in vergelijking met placebobehandeling.

 

Moderate quality of evidence GRADE (Langford 1997)

Eén systematische review is beschikbaar over het gebruik van jodiumhoudende producten bij gecontamineerde en geïnfecteerde wonden (Vermeulen 2010). Voor deze richtlijn zijn zeven van de 27 RCT’s en CCT’s (met in totaal 735 patiënten) gebruikt omdat deze studies jodiumproducten voor acute wonden onderzochten, namelijk incisies na nagelchirurgie, incisies na handchirurgie, open of chirurgische wonden, appendectomie-incisies en postoperatief geïnfecteerde incisies (Al-Waili 1999, Iselin 1990, Jurczak 2007, McGreal 2002, Dovison 2001, Denning 2003, Michiels 1990).

 

Wondgenezing

Vijf RCT’s en CCT’s, met in totaal 476 patiënten, beschreven het gebruik van 1 tot 10% jodiumoplossingen in vergelijking met honing, lokale antibiotica, hydrofiber, (vet) gaas of hydrogel (Al-Waili 1999, Iselin 1990, Jurczak 2007, Denning 1999 en Dovison 2001). Slechts één RCT met 50 patiënten liet een snellere wondgenezing zien (MD -8,8 dagen; 95% BI -10,63 tot -6,97) ten gunste van honing bij geïnfecteerde postoperatieve wonden (Al-Waili 1999). De vier overige CCT’s met 426 patiënten toonden geen significant verschil in wondgenezing na handoperaties of bij open wonden, chirurgische wonden of nagelchirurgie van de voet (Iselin 1990, Jurczak 2007, Denning 1999 en Dovison 2001).

 

Infectie

Zeven RCT’s en CCT’s met in totaal 685 patiënten, vergeleken het gebruik van 1 tot 10% jodiumoplossingen met diverse andere behandelingen (Al-Waili 1999, Iselin 1990, Jurczak 2007, McGreal 2002, Dovison 2001, Denning 2003, Michiels 1990). Een RCT en een CCT lieten een kortere tijd tot negatieve kweek of een verlaagd aantal infecties zien voor respectievelijk honing en dextranomeer-pasta bij geïnfecteerde postoperatieve wonden (Al-Waili 1999, Michels 1990). Eén RCT, waarin lokale antibiotica worden vergeleken met jodiumoplossing bij 218 patiënten na handchirurgie, laat significant minder infecties zien in de antibiotica groep (RR 2,69; 95% BI: 1,24 tot 5,84) (Iselin 1990). Vier RCT’s en CCT’s lieten geen verschil in aantallen infecties zien wanneer jodium wordt vergeleken met hydrofiber Ag of geen antiseptica bij diverse gecontamineerde tot geïnfecteerde (postoperatieve) wonden (Jurczak 2007, McGreal 2002, Dovison 2001, Denning 1999).

 

Pijn

Een RCT en een CCT, met in totaal 288 patiënten, waarin jodium is vergeleken met hydrofiber of lokale antibiotica, lieten beide geen verschil in pijn zien (Jurczak 2007 en Iselin 1990).

 

Bijwerkingen

Vijf CCT’s, met in totaal 546 patiënten, onderzochten de bijwerkingen van jodium of dextranomeer pasta, hydrofiber, (vet) gaas, lokale antibiotica of hechtmateriaal bij diverse chirurgische wonden (Iselin 1990, Jurczak 2007, McGreal 2002, Dovison 2001, Michiels 1990). In deze kleine studies kwamen maar weinig bijwerkingen voor en deze waren bovendien gelijkelijk verdeeld over de interventie- en controlegroepen.

 

Patiënttevredenheid

Twee RCT’s met in totaal 241 patiënten maten patiënttevredenheid op een schaal van 1 tot 4 of een schaal van 1 tot 10, tijdens het laatste bezoek of tijdens de verbandwissel (Jurczak 2007 en McGreal 2002). Tijdens het laatste bezoek waren meer patiënten tevreden over het hydrofiber verband dan over jodium (RR 0,68; 95% BI 0,52 tot 0,87), al werd er tijdens de wissels geen verschil gevonden (Jurczak 2007). Bij de andere RCT werd geen verschil in comfort gezien (McGreal 2002).

 

Litteken

In deze review zijn geen studies gevonden die de littekenbeoordeling met een gevalideerd instrument hebben gemeten (Vermeulen 2010).

 

Aanvullende zoekactie uitgevoerd

Omdat er meer antiseptica in de praktijk worden gebruikt dan alleen jodoforen, is er aanvullende zoekactie verricht naar overige antiseptica, als ethylalcohol, isopropanol, chloorhexidine, chloorverbindingen (bijvoorbeeld EUSOL), jodoforen (Cadexomer-iodine 0.9%) en polyvinylpyrrolidon-jood (PVP-I) = povidonjodium, waterstofperoxide, boorzuur, zilver (zie Bijlage 6, zoekstrategie). Een aantal opiniestukken en lokale protocollen beschreven de controversiële resultaten ten aanzien van de schadelijke effecten van antiseptica in open wonden op de wondgenezing (White 2001, Kramer 1999, Banwell 2006, Lio 2006, Harding 2009). Tevens wordt genoemd dat de toenemende resistentie na antibioticagebruik een belangrijke rol speelt bij de keuze voor antiseptica.

Drie studies met 827 patiënten vergeleken polyhexamethyleenbiguanide (PHMB) met zoutoplossing, jodiumspray met geen spray, of een samengestelde antiseptische gel met cetrimide, bacitracin en polymyxin B sulfaat met jodiumcrème en een placebo mengsel (Fabry 2006, Morgan 1978, Langford 1997).

 

Wondgenezing

Een oude, summier beschreven CCT beschreef geen verschil in wondgenezing bij 600 patiënten met oppervlakkige wonden waar vóór het hechten wel of geen jodiumspray werd gebruikt (Morgan 1978). In een kleinere RCT kregen 50 patiënten met gecontamineerde of geïnfecteerde wonden na standaard behandeling óf een gaasverband met PHMB óf een gaasverband met een fysiologische zoutoplossing (Fabry 2006). Er werd geen verschil in genezing gerapporteerd, al staat niet beschreven hoe deze resultaten zijn gemeten (Fabry 2006).

 

Infectie

Bij de bovengenoemde CCT, die jodium spray met geen spray vergeleek bij oppervlakkige wonden, werden 320 van de 600 patiënten op dag 6 na de verwonding teruggezien (Morgan 1978). Er werden significant minder, met een kweek vastgestelde, infecties gezien in de jodium groep (RR 0,42; 95% BI 0,21 tot 0,86) . Noemenswaardig is wel dat circa de helft van de patiënten in deze studie uitviel (Morgan 1978).

In een RCT met 50 patiënten werden sneller minder kweken aangevraagd wanneer gaasverband met PHMB werd aangebracht dan een gaasverband met een fysiologische zoutoplossing (log rank test: p<0,01) (Fabry 2006). Een grote CCT met 177 kinderen met kleine verwondingen kregen een antiseptische gel met cetrimide, bacitracin en polymyxin B sulfaat, povidonjodium 10% of een placebocrème. In deze studie, met een zeer korte follow-up duur van 3 dagen, werd de verdenking op klinische infectie gemeten en kweken gedaan van de verdachte infecties. Er was 1 (1,6%) verdenking op een infectie in de antiseptische gel, 2 (3%) verdenkingen in bij de jodium crème en 6 (12,5%) verdenkingen op infectie in de placebo groep (Langford 1997). Respectievelijk werden er 1 (1,6%), 2 (3,0%) en 4 (8,5%) positieve kweken gevonden (Langford 1997). 

  1. Vermeulen H, Westerbos SJ, Ubbink DT. Benefit and harm of iodine in wound care: a systematic review. Journal of Hospital Infection 2010;76:191-199.
  2. Al-Waili NS, Saloom KY. Effects of topical honey on post-operative wound infections due to gram positive and gram negative bacteria following caesarean sections and hysterectomies. Eur J Med Res 1999;4:126–130.
  3. Iselin F, Audren JL, Gouet O, Hautefort E, Peze W, Pradet G. Comparative study of the effects of a local antibiotic and a local antiseptic in emergency hand surgery. Ann Chir Main Memb Super 1990;9:65–71.
  4. Jurczak F, Dugre T, Johnstone A, Offori T, Vujovic Z, Hollander D, on behalf of the AQUACEL Ag Surgical/Trauma Wound Study Group. Randomised clinical trial of Hydrofiber dressing with silver versus povidone-iodine gauze in the management of open surgical and traumatic wounds. Int Wound J 2007;4:66–76.
  5. McGreal GT, Joy A, Manning B, Kelly JL, O’Donnell JA, Kirwan WW, Redmond HP. Antiseptic wick: does it reduce the incidence of wound infection following appendectomy? World J Surg 2002;26:631–634.
  6. Dovison R, Keenan AM. Wound healing and infection in nail matrix phenolization wounds. Does topical medication make a difference? J Am Podiatr Med Assoc 2001;91:230–233.
  7. Denning L. The effect iodine has on post-phenolised nail surgery wounds Br J Podiatry 2003;6:96–99.
  8. Michiels I, Christiaens MR. Dextranomer (Debrisan) paste in post-operative wounds. A controlled study. Clin Trials J 1990;27:283–290.
  9. White RJ, Cooper R, Kingsley A. Wound colonization and infection: the role of topical antimicrobials. British Journal of Nursing 2001;10:563-578.
  10. Kramer SA. Effect of povidone-iodine on wound healing: A review. J Vasc Nurs 1999:17;17-23.
  11. Banwell H. What is the evidence for tissue regeneration impairment when using a formulation of PVP-1 antiseptic on open wounds? Dermatology 2006;212:66-67.
  12. Lio PA, Kaye ET. Topical antibacterial agents. Infect Dis Clin N Am 2009;23:945-963.
  13. Harding KG. Consensus document on wound infection. International Wound Journal 2009;5:1-11.
  14. Fabry W, Trampenau C, Bettag C, et al. Bacterial decontamination of surgical wounds treated with Lavasept®. Int J Hyg environ Health 2006;209:567-573.
  15. Morgan WJ. Povidone-iodine spray for wounds sutured in the accident department. The Lancet 1978;8:769.
  16. Langford JH, Artemi P, Benrimoj SI. Topical antimicrobial prohylaxis in minor wounds. Ann Pharmacother 1997;31:559-563.
  17. Harding KG. Wound infection in clinical practice. An international consensus. Int Wound J 2008;5 (Suppl 3) doi: 10.1111/j.1742-481X.2008.00488.x.
  18. Harding K, Renyi R. The International Wound Infection Institute-a new global platform for the clinical management of infected wounds. Int Wound J. 2009 Jun;6:175-178.
  19. Gilchrist B. Wound infection. 1. Sampling bacterial flora: a review of the literature. J Wound Care 1996;5:386-388.
  20. Atiyeh BS, Dibo SA, Hayek SN. Wound cleansing, topical antiseptics and wound healing. Int Wound J 2009;6:420-430
  21. EWMA Position document – Management of wound infection 2006. Available from: http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2006/English_pos_doc_2006.pdf
  22. McDonnell G, Denver Russell A. Antiseptics and disinfectants: Activity, Action, and Resistance. Clinical Microbiology Reviews 1999:147-149.

Evidencetabel: Jodiumhoudende producten of verbanden versus andere antiseptica of wondbedekkers bij wonden die secundair genezen. Uitkomst: wondgenezing: critical

Author

Intervention (I)

Comparison (C )

Patient characteristics

Assessment

Follow up

Bias

I: healing

C: healing

Relative effect & Remarks

VOTE*

Study limi-tation

Inconsis-tency

Indirect-ness

Impre-cision

Publi-cation bias

GRADE

Al-Waili ‘99

II. 70% Ethanol and povidone-iodine (24)

IX. Honey (26)

CCT, 25 yrs, postop. wound infection after pfannenstiel incisies, both groups received AB’s after culture

Time to complete wound healing (mean , SD)

Or wounds completely healed, events/total

1 month

Randomisation method unclear, Detection en performance bias,

22.04 (7.33)

 

 

 

12/24

10.73 (2.5)

 

 

 

22/26

MD -11.31 (95% CI: -14.4 to -8.24)

 

 

RR 0.59 (95% CI: 0.38 to 0.91)

-

 

 

 

-

-2

0

0

-1

0

Very low

Iselin ‘90

II. Povidone- iodine 1% (109)

I. Rifamycin SV (local ABs) (114)

CCT, mean age of 30 and 33 yrs, after handsurgery

Rapid healing

or

 

slow healing, unclear definition

1 month

Chronological order, Quasi randomised, detection and performance bias,

5 /109

 

 

28/109

13/114

 

 

19/114

RR 0.40 (95% CI: 0.15 to 1.09)

 

 

RR 1.54 (95% CI 0.92 to 2.59)

0

 

 

0

-2

0

0

0

0

Low

Jurczak ‘07

II. Povidone- iodine (32)

4. Hydrofiber AG dressing (35)

RCT, 43 (I) and 34 (C) years, pts with open or surgical wounds

Time to wound healing, mean (SD)

Or

Completely healed wounds at 2 weeks

2 weeks,

Sealed envelopes, detection and performance bias

13.9

 

 

 

 

3/32

14.1

 

 

 

 

8/35

No SD reported, no sign difference (log rank test) reported by the author

 

 

RR 2.44 (95% CI: 0.71 to 8.40)

0

 

 

 

 

0

-1

0

0

-1

0

Low

Denning ‘99

II. Povidone-Iodine 10% (36)

2. Gauze, low adherent, absorbent dressing (58)

CCT: 38 (I) and 32 (C) years, after nail surgery

Time to complete healing

Till wound closure

Quasi randomised, day of surgery, no full article, so the rest is unclear

 

 

Reported by author no sign difference in healing time (p=0.14)

0

-2

0

0

-1

0

Very low

Dovison ‘01

II. 10% poviodine-iodine (13)

2. paraffine gauze (13)

5. hydrogel  and paraffin (16)

RCT, mean age between 35-42 yrs,

after phenolised partial nail avulsion of the hallux

Average time to complete healing ± DS

Until wound healing up till 2 months

Randomisation method not reported, high risk of performing and detection bias

34.3 (±4.8)

2) 34.2 (±7.7)

 

3) 33.3 (±6.0)

Healing time did not differ between the three groups (F=0.086, P=0.918)

0

-2

0

0

-1

0

Very low

* significant results, AB: antibiotics

 

Evidencetabel: Jodiumhoudende producten of verbanden versus andere antiseptica of wondbedekkers bij wonden die secundair genezen. Uitkomst: infectie: critical

Author

Intervention (I)

Comparison (C )

Patient characteristics

Assessment

Follow up

Bias

I: infection

C: infection

Relative effect & Remarks

VOTE*

Study limi-tation

Inconsis-tency

Indirect-ness

Impre-cision

Publi-cation bias

GRADE

Al-Waili ‘99

II. 70% Ethanol and povidone-iodine (24)

IX. Honey (26)

I: 24 C: 26, 25 yrs, postop. wound infection after Pfannenstiel incisies, both groups received AB’s after culture

Time till negative bact. Culture (mean, SD)

1 month

Randomisation method unclear, Detection en performance bias,

14.8 (4.2)

6 (1.9)

MD -8.8 (95% CI: -10.63 to -6.97)

-

-2

0

0

-1

0

Very low

Iselin ‘90

II. Povidone iodine 1%

I. Rifamycin SV (local ABs)

I: 109 C: 114, mean age of 30 and 33 yrs, after handsurgery

Clinical signs of infection (events/total)

1 month

Chronological order, Quasi randomised, detection and performance bias,

20/105

8/113

RR 2.69 (95% CI: 1.24 to 5.84)

-

-2

0

0

0

0

Low

Jurczak ‘07

II. Povidone- iodine

4. Hydrofiber AG dressing

I: 32 C: 35, 43 and 34 years, pts with open or surgical wounds

Clinical signs of infection (events/total)

2 weeks,

Sealed envelopes, detection and performance bias

4/32

4/35

RR 1.09 (95% CI: 0.30 to 4.01)

0

-1

0

0

-1

0

Low

McGreal ‘02

Wound wick were soaked with povidone-iodine 1%, daily till day 4 and removed (86)

Subcuticular skin closure with interrupted nylon sutures (88)

RCT, mean age 20-23 yrs, lanz incision after appendectomy

 

NB not really a infected wound!

Any evidence of infection

1 month

Detection en performance bias, selection bias (sealed envelopes)

10/86

5/88

RR 0.49 (95% CI 0.17 to 1.37)

0

-1

0

0

0

0

Moderate

Michels ‘90

10% Polyvinylpyrrolidone  (20)

Dextranomer paste  (20)

RCT, n=40, mean age 45.5 yrs, infected postoperative wounds, 45 yrs, also children in the study

Pus and debris judged by one surgeon, not blinded

12 days

Randomisation list, other bias (iodine was changed more often), detection and performance bias,

19

20

Dextranomer paste appeared to be sign better than iodine with a high degree of pus and debris.

-

-2

0

0

-1

0

Very low

Denning ‘99

II. Povidone-Iodine 10%

2. Gauze, low adherent, absorbent dressing

I: 36, C: 58, 38 and 32 years, after nail surgery

Infection rate

Till wound closure

Quasi randomised, day of surgery,

2/36

0/58

RR 32.2 (95% CI: 0.06 to 18,25)

0

-2

0

0

-1

0

Very low

Dovison ‘01

II. 10% povidone-iodine

2. paraffine gauze

5. hydrogel  and paraffin

I: 13/13/16

after phenolised partial nail avulsion of the hallux

Clinical infection rate

Until wound healing up till 2 months

Randomisation method not reported

1/13

1/29

RR 2.23 (95% CI: 0.15 to 32.98)

0

-2

0

0

-1

0

Very low

 

Evidencetabel: Jodiumhoudende producten of verbanden versus andere antiseptica of wondbedekkers bij wonden die secundair genezen. Uitkomst: pijn: critical

Author

Intervention (I)

Comparison (C )

Patient characteristics

Assessment

Follow up

Bias

I: infection

C: infection

Relative effect & Remarks

VOTE*

Study limi-tation

Inconsis-tency

Indirect-ness

Impre-cision

Publi-cation bias

GRADE

Jurczak ‘07

II. Povidone- iodine

4. Hydrofiber AG dressing

I: 32 C: 35, 43 and 34 years, pts with open or surgical wounds

Pain (VAS, at baseline and on weekly basis, 10 cm strip)

2 weeks,

Sealed envelopes, detection and performance bias

Start:

1.4

Study:

1.4

Dressing removal

Start:

2.5

Study:

1.5

Start:

2.1

Study:

1.4

Dressing removal

Start:

3.9

Study:

1.4

All reported by the author as not significantly different

0

-1

0

0

-1

0

Low

Iselin ‘90

II. Povidone iodine 1%

I. Rifamycin SV (local ABs)

I: 107 C: 114, mean age of 30 and 33 yrs, after handsurgery

Pain after one month

1 month

Chronological order, Quasi randomised, detection and performance bias,

43/107

50/114

RR 0.92 (95% CI: 0.67 to 1.25)

0

-2

0

0

0

0

Low

 

Evidencetabel: Jodiumhoudende producten of verbanden versus andere antiseptica of wondbedekkers bij wonden die secundair genezen. Uitkomst: bijwerkingen: critical

Author

Intervention (I)

Comparison (C )

Patient characteristics

Assessment

Follow up

Bias

I: infection

C: infection

Relative effect & Remarks

VOTE*

Study limi-tation

Inconsis-tency

Indirect-ness

Impre-cision

Publi-cation bias

GRADE

Michels ‘90

Polyvinylpyrrolidone (Povidone), not reported in the abstract, but probably with iodine!

Dextranomer paste

I: 20 C: 20, infected postoperative wounds, 45 yrs, also children in the study

Adverse events

12 days

Randomisation list, 

1/20 (Oedema & erythema)

0/20

Difficult since low event rate to zero in the control group

0

-2

0

0

-1

0

Very low

Jurczak ‘07

II. Povidone- iodine

4. Hydrofiber AG dressing

I: 32 C: 35, 43 and 34 years, pts with open or surgical wounds

Adverse events

2 weeks,

Sealed envelopes, detection and performance bias

3/32

0/35

Difficult since low event rate to zero in the control group

0

-1

0

0

-1

0

Low

Dovison ‘01

II. 10% poviodine-iodine

2. paraffine gauze

5. hydrogel  and paraffin

I: 13

C: 13/16

after phenolised partial nail avulsion of the hallux

Adverse events (hypergranulation)

Until wound healing up till 2 months

Randomisation method not reported

 

 

Authors report more hypergranulation in the hydrogel group

0

-2

0

0

-1

0

Very low

Iselin ‘90

II. Povidone iodine 1%

I. Rifamycin SV (local ABs)

I: 109 C: 114, mean age of 30 and 33 yrs, after handsurgery

Signs of cutaneous intolerance

 

Complications

Maceration

1 month

Chronological order, Quasi randomised, detection and performance bias,

 

 

 

 

6/109

45/105

 

 

 

 

7/114

40/114

32 pts equally divided over the two groups

 

 

RR 0.90 (95% CI: 0.31 to 2.58)

RR 1.22 (95% CI: 0.88 to 1.70)

 

 

 

 

0

0

-2

0

0

0

0

Low

McGreal ‘02

Wound wick were  soaked with povidone-iodine 1%, daily till day 4 and removed

Subcuticular skin closure with interrupted nylon sutures

I: 86, C:  88, Lanz incision after appendectomy

Adverse events

1 month

Detection en performance bias, selection bias (sealed envelopes)

3/86

5/88

RR 0.61 (95% CI: 0.15 to 2.49)

0

-1

0

0

0

0

Moderate

 

Evidencetabel: Jodiumhoudende producten of verbanden versus andere antiseptica of wondbedekkers bij wonden die secundair genezen. Uitkomst: patiënttevredenheid : critical

Author

Intervention (I)

Comparison (C )

Patient characteristics

Assessment

Follow up

Bias

I: infection

C: infection

Relative effect & Remarks

VOTE*

Study limi-tation

Inconsis-tency

Indirect-ness

Impre-cision

Publi-cation bias

GRADE

Jurczak ‘07

II. Povidone- iodine

4. Hydrofiber AG dressing

I: 32 C: 35, 43 and 34 years, pts with open or surgical wounds

Comfort on scale from 1 to 4 (poor, fair, good and excellent) at final visit

Or

Dressing removal

2 weeks,

Sealed envelopes, detection and performance bias

Excellent or good:

21/32

 

 

 

 

27/32

Excellent or good:

34/35

 

 

 

 

34/35

 

 

RR 0.68 (95% CI: 0.52 to 0.87)

 

 

 

 

RR 0.87 (95% CI: 0.74 to 1.02)

 

 

-

 

 

 

 

0

-1

0

0

-1

0

Low

McGreal ‘02

Wound wicks were  soaked with povidone-iodine 1%, daily till day 4 and removed

Subcuticular skin closure with interrupted nylon sutures

I: 86, C:  88, lanz incision after appendectomy

Patients discomfort on a scale from 1 to 10, mean (range)

1 month

Detection en performance bias, selection bias (sealed envelopes)

3.0 (0-4.5)

2 (0-3)

No SD provided by the author

 

-1

0

0

0

0

Moderate

 

 

5c) Jodiumhoudende producten of verbanden versus andere antiseptica of wondbedekkers bij wonden die secundair genezen. Uitkomst: litteken: critical

McGreal ‘02

Wound wick were  soaked with piovidine-iodine 1%, daily till day 4 and removed

Subcuticular skin closure with interrupted nylon sutures

I: 86, C:  88, lanz incision after appendectomy

Patients scar rating on a scale from 1 to 10, mean (range)

1 month

Detection en performance bias, selection bias (sealed envelopes)

8.5 (6-10)

9.5 (7-10)

No SD provided by the author

 

 

Aanvullende zoekactie:

 

Evidencetabel: Jodiumhoudende producten of verbanden versus andere antiseptica of wondbedekkers bij wonden die secundair genezen. Uitkomst: wondgenezing: critical

Author

Intervention (I)

Comparison (C )

Patient characteristics

Assessment

Follow-up

Bias

I: healing

C: healing

Relative effect & Remarks

VOTE*

Study limi-tation

Inconsis-tency

Indirect-ness

Impre-cision

Publi-cation bias

GRADE

Morgan 1978

Povidone iodine spray (300) before surture

No treatment (300) before surture

CCT, 600 pts with superficial wounds suitable for primary surture, mean age or pt characteristics not given , cleaning method was the same in both groups

Healing time

Untill the wound was healed

Other bias, very old and limited reporting

 

 

 

As reported by the author: the healing time of the infected wounds was not sign different

0

 

-2

0

0

-1

0

Very low

Fabry 2006

Cotton gauze with Lavasept solution (28)

Cotton gauze with Ringer solution / NaCl (22)

RCT, n=50 pts, adults, (no pt. charact. were given), with contaminated or infected acute injury

Not mentioned in the methods

Untill day 15

High risk of detection bias, no power calculation, different groups of contaminated wounds, no pt characteristics were given, no data on lost to follow up

 

 

As reported by the author: none of the data (wound score, laboratory parameters, clinical course) revealed any evidence that lavasept interfered with wound healing. On contrary, wound healing was improved in comparison to ringer solution

 

-2

0

0

-1

0

Very low

 

Evidence tabel: Jodiumhoudende producten of verbanden versus andere antiseptica of wondbedekkers bij wonden die secundair genezen. Uitkomst: infectie: critical

Author

Intervention (I)

Comparison (C )

Patient characteristics

Assessment

Follow up

Bias

I: infection

C: infection

Relative effect & Remarks

VOTE*

Study limi-tation

Inconsis-tency

Indirect-ness

Impre-cision

Publi-cation bias

GRADE

Morgan 1978

Povidone iodine spray (300) before surture

No treatment (300) before surture

CCT n= 600 pts with superficial wounds suitable for primary surture, mean age or pt characteristics not given, cleaning method was the same in both groups

Discharge from the wound from which a swab could be taken, at day six

Day six for outpatient visit.

I: 166

C: 154

Other bias, very old and limited reporting, high risk of selection bias

10/166

22/154

RR 0,42 95% CI 0.21 to 0,86

+

 

-3

0

0

-1

0

Very low

Fabry 2006

Cotton gauze with Lavasept solution (28)

Cotton gauze with Ringer solution / NaCl (22)

RCT, n=50 pts, adults, no pt charact. Were given, with contaminated or infected acute injury

Bacterial count on day 0, 2, 8, 15

 

And

 

the anti-inflammatory effect (0 (=bad) -3 (=good)) (assessed by one surgeon)

 

Untill day 15

High risk of detection bias, no power calculation, different groups of contaminated wounds, no pt characteristics were given, no data on lost to follow up

 

 

 

The use of lavasept led to a faster and sign reduction in microorganisms on the wound surface.

 

The anti-inflammatory effect and the tissue compatibility of Lavasept were rated sign better than Ringer solution

 

Performed a Log rank test (p<0.01)

 

+

 

 

 

 

 

+

-2

0

0

-1

0

Very low

Langford 1997

Anti-septische gel met cetrimide, bacitracin en  polymyxin B sulfaat (62)

Jodium crème (67)

 

Placebo crème (48)

CCT, n=177 childeren between the 5-12 yrs old with minor injuries (minor cuts, scratches, wounds, abrasions, insect bites and minor burns)

Wounds were evaluated after 3 days topical treatment, clinical suspection of an infection a swab was taken.

3 days (very short follow up to discover an infection)

Unclear risk of selection bias (randomisation by table),

Susp: 1

Swab: 1

Jodium:

Susp: 2

Swab: 2

 

Placebo:

Susp: 6

Swab: 4

Therapy versus Placebo

Suspection:

3/129 (Th) vs 6/48 (Pl)

RR 0.19 (95% CI 0.05 to 0.71)

 

Swab:

3/129 (Th) vs 4/48(Pl)

RR 0.28 (95% CI 0.06 to 1.20)

 

 

 

+

 

 

 

0

-1

0

0

0

0

Moderate

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-10-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-10-2013

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2017

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Momenteel wordt een beleidsdocument ontwikkeld ten aanzien van de verantwoordelijkheden en competenties van verpleegkundigen, die hoogstwaarschijnlijk in 2013 wordt gepubliceerd. Tegen die tijd zal hoofdstuk 6 (Organisatie van zorg) worden herzien op basis van het document ‘functiedifferentiatie in de wondzorg’.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Initiatief

Afdeling Kwaliteit & Procesinnovatie, Academisch Medisch Centrum (AMC)

 

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen (NVSHV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Traumanet en Vaatchirurgie - Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

WCS Kenniscentrum Wondzorg

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

 

In samenwerking met

De vakverenigingen die alleen in de commentaarfase betrokken zijn en ondersteunende instanties, zoals voor de epidemiologische gegevens, en de Spoedeisende Hulp afdeling van het AMC voor de patiënteninventarisaties.

 

Met ondersteuning van

Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde (SKMS) en ZonMw, in het kader van het programma ‘Spoedzorg’.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn biedt aanbevelingen om te komen tot een optimale behandeling voor patiënten met acute wonden (zie Bijlage 'Knelpuntenanalyse'). Voor de totstandkoming van de specifieke onderwerpen, zie kopje 'samenstelling werkgroep. Tevens zal aandacht worden besteed aan de materiële en personele kosten van wondzorg, waardoor zorginstanties en zorgverzekeraars weloverwogen keuzes kunnen maken (Guest 2005, Jones 2006).

 

Patiënten

De richtlijn geeft aanbevelingen voor de zorg voor kinderen en volwassen patiënten met een acute wond. Deze aanbevelingen gelden voor beide patiëntengroepen, tenzij nadrukkelijk volwassenen of kinderen worden genoemd.

 

Professionals

De richtlijn is bruikbaar voor alle eerste- en tweedelijns hulpverleners betrokken bij acute wondzorg. Dit zijn huisartsen en doktersassistenten of praktijkverpleegkundigen in de huisartspraktijk of op de huisartsenpost (HAP), ambulanceverpleegkundigen, SEH-artsen en -verpleegkundigen, specialisten ouderengeneeskunde en –verpleegkundigen, wondconsulenten, wondverpleegkundigen, thuiszorgverpleegkundigen, verzorgenden, verpleegkundig specialisten (VS) in eerste- en tweede lijn en physician assistants (PA) in de wondzorg, op de SEH of op de afdeling kindergeneeskunde, kinderartsen en kinderverpleegkundigen, anesthesiologen en artsen van één van de snijdende specialismen en dermatologen.

 

Afbakening

In deze richtlijn zullen we de behandeling van wonden met acute etiologie bespreken. Omdat alle acute wonden een zeker risico lopen om slecht te genezen, m.a.w. complexe wonden te worden, zullen er ook aanbevelingen worden gedaan voor acute wonden die een complicatie oplopen, bijv. tekenen vertonen van infectie of lekkage. Oncologische en brandwonden zullen echter niet in deze richtlijn worden opgenomen.

 

Uitkomstmaten

Bij het beoordelen van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij gevalideerde patiëntgeoriënteerde uitkomstmaten werden gebruikt. Voor een overzicht van de gebruikte uitkomstmaten zie bijlage 2 'Uitkomstmaten'. Een uitzondering is het meten van wondinfectie, waar zowel subjectieve als objectieve uitkomstmaten zijn meegenomen. In geval van twijfel werd de voorkeur gegeven aan de klinische verdenking van een infectie, aangezien het beleid wordt aangepast op klinische verdenking ook al blijkt dit (nog) niet uit de diagnostiek (lab, kweek of microbiologie) (Kinnunen 2012). Ook surrogaat-uitkomstmaten, zoals het percentage genezen wondoppervlak, hebben we niet opgenomen in onze conclusies.

Samenstelling werkgroep

Kernwerkgroep

  • Drs. F.E. Brölmann, arts, AMC (projectuitvoerder)
  • Dr. D.T. Ubbink, arts & klinisch epidemioloog, AMC (projectleider)
  • Dr. H. Vermeulen, verpleegkundige & klinisch epidemioloog, AMC (voorzitter werkgroep)

 

Expertgroep

  • P.E. Broos- van Mourik, gespecialiseerd wondverpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Dr. P.M.N.Y.H. Go, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mw. E.S. de Haan, spoedeisende hulp verpleegkundige, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
  • Drs. M.W.F van Leen, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • Dhr. J.W. Lokker, zorgverzekeraar, Zorgverzekeraars Nederland
  • Dr. C.M. Mouës-Vink, plastisch chirurg, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Drs. K. Munte, dermatoloog, Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie
  • Dhr. P. Quataert, gespecialiseerd wondverpleegkundige / voorzitter Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Wondconsulenten
  • Drs. K. Reiding, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Drs. E.R. Schinkel, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. K.C. Timm, verpleegkundig specialist intensieve zorg, WCS Kenniscentrum Wondzorg
  • Drs. M. Verhagen, spoedeisende hulp arts i.o., Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Dr. M.J.T. Visser, vaatchirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd eind 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die te maken hebben met de behandeling van acute wonden. Met deze multidisciplinaire benadering is een breed draagvlak binnen het professionele veld van de wondzorg gecreëerd. Daarnaast weerspiegelt deze brede afvaardiging de verschillende invalshoeken bij knelpunten ten aanzien van de acute wondzorg. Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met de academische achtergrond en locatie van de werkzaamheden. De werkgroepleden zijn gemandateerd door hun beroepsvereniging of kenniscentrum (WCS), of op participeren op persoonlijke titel (ES). De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Een aantal beroepsverenigingen heeft aangegeven niet direct te participeren in de werkgroep maar wel in de commentaarfase, namelijk: de Vereniging voor Huisartsenposten Nederland (VHN), Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). 

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring getekend. Een overzicht is in onderstaande tabel terug te vinden. De originele belangenverklaringen zijn op te vragen bij de kernwerkgroep.

 

Werkgroepleden

Beroepsvereniging

Verklaring*

Drs. P.E. Broos- van Mourik

V&VN

Getekend

Dr. P.M.N.Y.H. Go

NVvH

Getekend

Mw. E.S. de Haan

NVSHV

Getekend

Drs. M.W.F van Leen

Verenso

Getekend

Dhr. J.W. Lokker

ZN

Getekend

Dr. C.M. Mouës-Vink

NVPC

Getekend

Drs. K. Munte

NVDV

Getekend

Dhr. P. Quataert

V&VN

Getekend

Drs. K. Reiding

NHG

Getekend

Drs. E.R. Schinkel

Op persoonlijke titel

Getekend

Mw. K.C. Timm

WCS

Getekend

Drs. M. Verhagen

NVSHA

Getekend

Dr. M.J.T. Visser

NVvH

Getekend

Drs. F.E. Brölmann

AMC; Kernwerkgroep

Getekend

Dr. D.T. Ubbink

AMC; Kernwerkgroep

Getekend

Dr. H. Vermeulen

AMC; Kernwerkgroep

Getekend

Inbreng patiëntenperspectief

Er bestaat geen patiëntenvereniging voor patiënten met (acute) wonden zoals in deze richtlijn beschreven. Ook in de literatuur wordt weinig gevonden over de ervaring van patiënten met acute wonden. Om toch het perspectief van patiënten te kunnen meenemen, zijn er telefonische interviews (n=50) en schriftelijke enquêtes (n=50) afgenomen. De resultaten uit deze inventarisatiestudie zijn beschreven bij de overige overwegingen. Zie onderstaand voor de inventarisatie.

 

Inventarisatiestudie

Op de SEH en HAP van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam is in 2013 een onderzoek uitgevoerd bij 50 patiënten die daar kwamen voor de behandeling van hun wond. De vraagstelling betrof de ervaringen en tevredenheid van deze patiënten m.b.t. de acute wondzorg die zij daar ontvingen.


De 50 patiënten (of de ouders van kleine kinderen) werden direct na de behandeling gevraagd een vragenlijst in te vullen. Zij hadden een leeftijd variërend van 2 tot 86 jaar en 36 van hen was man. Zes procent van de wonden werd niet gereinigd. De overige werden gereinigd met chloorhexidine of water. Twee derde van alle wonden werd gesloten. Dit werd gedaan m.b.v. Steri-strips® (34%), hechtingen (22%), huidlijm (22%), of een combinatie van deze (22%). Ruim één derde (36%) van de gesloten wonden werd niet verder verbonden.

 

De behandelde patiënten gaven de behandeling in zijn totaliteit gemiddeld het rapportcijfer 8,2. De hygiëne tijdens de behandeling, de snelheid en kwaliteit ervan, de pijnbestrijding en de informatievoorziening vonden zij belangrijke onderdelen van de zorg.

 

De helft van alle patiënten vond dat de 3 fases in de wondbehandeling (reinigen, sluiten en verbinden) pijnloos zouden moeten zijn. Na de behandeling vond 23% de reiniging het meest pijnlijk, 10% de wondsluiting en 10% het verbinden van de wond.  

 

Verder gaven 10 patiënten (20%) aan geen informatie te hebben ontvangen van de zorgverlener(s) over de verzorging van de wond na vertrek uit de SEH of HAP, in het bijzonder betreffende het opnieuw verbinden en nat mogen worden van de wond en wat te doen bij (wond)problemen. Vrijwel alle patiënten (95%) die wel waren geïnformeerd, waren hierover (zeer) tevreden.

 

De meerderheid van de patiënten vond het belangrijk dat verbandmaterialen eenvoudig in het gebruik waren en dat zij of een naaste in staat moesten zijn dit zelf aan te brengen.

 

Concluderend vinden patiënten in dit onderzoek het belangrijk dat zorgverleners hygiënisch werken, zorgen voor een pijnloze wondreiniging en -behandeling en voldoende informatie geven over de wondzorg daarna.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Gegevens van de inventarisatie van patiëntenervaringen zijn samengevat onder het kopje inbreng patientenperspectief. 

 

In de commentaarfase zijn de volgende beroepsverenigingen betrokken: Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Traumatologie, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland – dermatologie en de Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals (NOVW).

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en verenigingen. Ook wordt de samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het NTvG, WCS, NTG, NHG, NVvH.

 

Mogelijke vervolginitiatieven

Een ‘app’ voor of toegang tot de richtlijn op smartphones zou ontwikkeld kunnen worden. De definitieve richtlijn is te downloaden via de websites van verschillende beroepsverenigingen. Daarnaast zullen alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen geïnformeerd worden over de richtlijn.

 

De bruikbaarheid van de richtlijn kan getoetst worden aan de hand van een praktijktest in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam, St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein, Huisartsenposten, West Fries Gasthuis Hoorn en huisartsenpraktijken. Gedurende vier weken zouden zorgverleners met de richtlijn kunnen werken. Na deze periode beoordeelden de medewerkers de bruikbaarheid aan de hand van een digitale vragenlijst. Hierbij staan de volgende vragen centraal:

  1. In hoeverre beoordelen zorgverleners de richtlijn als helder, bruikbaar en ondersteunend bij de acute wondbehandeling voor kinderen en volwassenen?
  2. In hoeverre verbetert de richtlijn de afstemming van deze wondzorg in de keten?
  3. Welke factoren vergemakkelijken of bemoeilijken het gebruik van de richtlijn in de praktijk?

 

Daarnaast kan de richtlijn worden aangeboden aan inhoudsdeskundigen en professionals die in de wondzorg(keten) verantwoordelijk zijn voor beleid en implementatie.

De kernaanbevelingen zouden in de toekomst als indicatoren gebruikt kunnen worden om de adherentie aan, en kwantificering van de opgestelde aanbevelingen te handhaven.

Werkwijze

Deze evidence-based, multidisciplinaire richtlijn ”Wondzorg” beperkt zich tot de knelpunten in de ketenzorg die de werkgroep heeft gekozen bij de behandeling van wonden met acute etiologie. Deze richtlijn is tot stand gekomen volgens de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) methodiek. In een toekomstige update van deze richtlijn dient aandacht te worden besteed aan overige of nieuwe knelpunten en mogelijke indicatoren voor de mate waarin deze richtlijn wordt nageleefd.

Medische besluitvorming dient altijd gebaseerd te zijn op het beschikbare bewijsmateriaal, de expertise van de behandelaar, de lokale voorzieningen en omstandigheden en de voorkeuren van de patiënt. De behandelkeuzes en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op volwaardige communicatie tussen patiënt, behandelaar en andere betrokken zorgverleners.

 

Werkwijze

De werkgroep bestond uit een kerngroep (DU, FB, en HV) en een expertgroep. De kerngroep was verantwoordelijk voor de literatuurstudies en het opstellen en redigeren van de richtlijn. De expertgroep leverde inhoudelijk expertise. De kern- en expertgroep zijn samen verantwoordelijk voor de knelpuntenanalyse en het vaststellen van de uitgangsvragen (zie Bijlage 'Knelpuntenanalyse'). Ook hebben zij de uiteindelijke aanbevelingen geformuleerd. Tot slot werd procesmatige ondersteuning geboden vanuit de Orde van Medische Specialisten (TvB). Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van de werkgroepleden met commerciële instellingen gemeld.

 

De knelpunten zijn geïnventariseerd op basis van de literatuur en kennis uit het veld door focusgroepen, interviews en overleg met de expertgroep (voor een overzicht van de expertgroep zie kopje 'samenstelling werkgroep'). Ook zijn patiënten uit een multicenter RCT over de behandeling van donorsites gevraagd naar knelpunten en is een inventarisatiestudie op de SEH-afdeling van het AMC verricht. De zo samengestelde lijst van knelpunten is aan de expertgroep voorgelegd voor een top 9 prioritering. Daarop zijn 7 conceptuitgangsvragen opgesteld, die bij de tweede vergadering door de werkgroep definitief verkozen en geformuleerd zijn. Voor de ontwikkeling van de richtlijn zijn de principes van de Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) als leidraad gebruikt en zijn de criteria van het Appraisal of Guidelines Research & Evaluation (AGREE II)-instrument gevolgd (The AGREE next steps consortium 2009). 

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst gezocht naar relevante (inter)nationale richtlijnen op de volgende sites:

- NICE, SIGN, GUIDELINE, GIN, TRIPDATABAS

- Artsennet, Kwaliteitskoepel, Diliguide

Vervolgens werd in MEDLINE, EMBASE, CINAHL en de Cochrane Library Database gezocht naar alle systematische reviews (SR) over acute wondzorg, die daarna werden ingedeeld in de medisch inhoudelijke uitgangsvragen. Aanvullend werd er handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd er gezocht naar SR's van gerandomiseerde klinische onderzoeken (RCT’s). Bij afwezigheid van SR’s werd gezocht naar RCT's in de Cochrane Library Database. De gebruikte zoektermen en het inclusie-stroomdiagram staan onder het kopje 'zoekverantwoording'.

 

Beoordeling van de studies

De selectiecriteria zijn vooraf door de werkgroep opgesteld en worden hieronder beschreven. De selectie van de artikelen is door de projectuitvoerder (F. Brölmann (FB)) uitgevoerd en onafhankelijk van elkaar getoetst door twee collegae (D. Ubbink (DU) en A. Eskes (AE)). Er werd met DU in 196 van de 200 artikelen (98%) overeenstemming gevonden en met AE in 194 van de 200 (96%) artikelen. De inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid (Cohen’s kappa) loopt van 0,69 tot 0,81 (m.a.w. goed tot bijna perfect). Na selectie en beoordeling van de methodologische kwaliteit werd aan elk geselecteerd artikel de mate van bewijskracht toegekend (zie Figuur 1). Hiervoor is gebruik gemaakt van een graderingsysteem (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; http://www.gradeworkinggroup.org/) (Guyatt 2008). Dit systeem geeft het vermoeden op bias weer dat inherent is aan de verschillende studiedesigns.

 

Inclusie

  • Volwassenen mannen en vrouwen en/of kinderen, van alle leeftijden en alle etnische groepen
  • Wonden met acute etiologie (chirurgische wonden, primair en secundair gesloten en traumatische wonden (schaafwonden, bijt-, snij-, of steekverwondingen, laceraties, skin tears)
  • SR’s, RCT’s, gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken*
  • Studies hebben een duidelijke onderzoeksvraag waarbij in- & exclusiecriteria zijn beschreven en die de door ons opgestelde uitkomstmaten in de resultaten beschrijven
  • Talen: Europese talen
  • Vanaf 1966 tot heden

 

Exclusie

  • Chronische wonden: veneuze of arteriële ulcera, oncologische wonden, diabetische voet, decubituswonden
  • Brandwonden/blaren
  • Studies met minder dan 10 patiënten (voor alle studiedesigns)

 

* Volgens de gradering van evidence (piramide) beginnen we bovenaan bij de guidelines en SR’s en dan stapsgewijs (i.o.m. de werkgroepleden) afzakkend naar vergelijkende of cohortstudies.

 

Richtlijnontwikkeling

De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn. Wanneer er naar productgroepen wordt gerefereerd, hebben we in de evidencetabellen de specifieke producten en hun concentratie beschreven. Wij realiseren ons dat er dan nog grote verschillen bestaan binnen de verschillende productgroepen, bijvoorbeeld binnen de honingproducten.

 

Figuur 1. Bewijskracht volgens GRADE (Guyatt 2008)

Bewijskracht volgens GRADE

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.