Lekkende wond
Uitgangsvraag
Wat is de optimale wondbedekker voor een lekkende wond?
Aanbeveling
Gebruik niet standaard negatieve druktherapie bij patiënten met lekkende wonden.
Kies in overleg met de patiënt voor een wondbedekker op een lekkende wond waarbij het verband frequent vervangen dient te worden afhankelijk van de hoeveelheid exsudaat.
Opties voor een open wond zijn: (super)absorberend verband, alginaat, hydrofiber, schuimverband of negatieve druktherapie.
Opties voor een gesloten wond zijn: (super)absorberend verband, schuimverband of negatieve druktherapie.
Kies voor een aanvullende absorptiecapaciteit wanneer de te verwachten lekkage hoog is of de omstandigheden van de patiënt hierom vragen.
Laat de medisch specialist laagdrempelig beoordelen of aanvullende diagnostiek nodig is indien er lekkage optreedt van een chirurgisch gesloten wond.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep beschouwt een lekkende wond als een wond met matig of veel exsudaat. Wonden met minimaal exsudaat worden buiten beschouwing gelaten. Onder een gesloten wond wordt verstaan, een wond waarbij de epidermis nog gesloten is of een chirurgisch gehechte wond. Bij een open wond is de epidermis afwezig en is subcutaan weefsel of granulatieweefsel zichtbaar.
Het doel van een wondbedekker op een lekkende wond is het absorberen van overtollig vocht, het voorkomen van maceratie van de wondranden en tegelijkertijd het creëren van een (niet te) vochtig wondmilieu (Winter, 1962; Hinman, 1963; Alvarez, 1988; Field, 1994) en het voorkomen van een wondinfectie. Een optimaal wondmilieu kan met diverse materialen worden gecreëerd. Verschillende materialen (zoals hydrofiel gaas, absorberend verband, schuimverband, alginaat, hydrofiber en negatieve druktherapie) hebben verschillende karakteristieken (zie tabel 1).
Tabel 1. Karakteristieken van de verschillende typen wondbedekkers
|
Hoeveelheid exsudaat |
Wondbedekker |
Beschrijving |
Wisselfrequentie |
Indicatie |
Contra-indicatie |
|
Matig exsudaat (++) |
Schuimverband |
Schuimverband is een absorberend wondverband met een sterke kleefkracht/hechting aan omliggende huid. Het is (meestal) gemaakt van een conformeerbaar polyurethaan, bedekt met ademende filmruglaag. Deze laag laat geen exsudaat door en vormt een barrière tegen bacteriën.
De verschillende schuimverbanden onderscheiden zich in: de mate van vochtopname; de mate waarin ze overtollig wondvocht kunnen vasthouden in de vezelstructuur; de mate waarin ze kunnen opzwellen en zo de contour van het wondbed te volgen. Daarnaast zijn er varianten die in staat zijn verticaal vocht op te nemen in de vezelstructuur waardoor maceratie (verweken en kapotgaan van de huid door een langdurige blootstelling aan vocht) van de wondomgeving wordt voorkomen. |
Schuimverbanden kunnen tot 7 dagen blijven zitten.
Bij voorkeur niet dagelijks wisselen uit oogpunt van kosteneffectiviteit.
Zij moeten worden verwisseld indien: er lekkage optreedt; het verband voor 75% verzadigd is; het verband verzadigd is op 2 cm van de rand van het verband. |
Oppervlakkige wonden; rode, gele of zwarte wonden en vochtige tot matig exsuderende wonden.
Kan zowel als primair of secundair verband gebruikt worden. |
Wanneer roodheid of gevoeligheid van de huid optreedt.
Schuimverbanden mogen niet in combinatie met oxiderende middelen zoals hypochloriet (b.v. EUSOL®) of waterstofperoxide worden gebruikt. |
|
Veel exsudaat (+++) |
Alginaat |
Alginaat vormt een gel die het wondvocht opneemt. De gel zorgt voor een optimaal vochtig wondmilieu. Door de gelvorming is er een goed contact met het hele wondbed, waardoor de absorberende (horizontaal als verticaal) en reinigende werking van het verband optimaal is. Bij de verbandwisseling worden de bacteriën en debris verwijderd. |
Bij een normaal genezingsproces wordt het alginaat om de twee tot vier dagen verwisseld. In geval van toepassing bij een geïnfecteerde wond zal het verband vaker moeten worden gewisseld, soms tot éénmaal per dag. |
Oppervlakkige of diepe ondermijnende wonden, al dan niet geïnfecteerd (bij een geïnfecteerde wond altijd onder supervisie van arts/wondconsulent); rode, gele en zwart vervloeiende wonden. |
Overgevoeligheid voor alginaatvezels; maceratie van de huid (knip het verband op maat om maceratie van de wondranden te voorkomen); hypergranulatie. |
|
Veel exsudaat (+++) |
Hydrofiber |
Een hydrofiber is gemaakt van 100% natrium carboxymethylcellulose. Door de verticale absorptie van vocht wordt de kans op maceratie van omliggend (gezond) weefsel voorkomen. Hydrofiber creëert een vochtig wondmilieu (zodra de hydrofiber in contact komt met vocht). Hydrofibers hebben een groot absorptie vermogen en sluit zich aan op het wondoppervlak. |
Vervangen bij verzadiging, echter niet vaker dan één keer per dag of maximaal na 7 dagen.
Een secundair verband is noodzakelijk. |
Matig tot sterk exsuderende rode wonden, ook met gemacereerde wondranden. |
Droge wonden |
|
Veel exsudaat (+++) |
Negatieve druktherapie |
Het is een wondbehandeling methode waarbij een gecontroleerde negatieve druk (meestal tot 125 mm Hg) in de wond wordt aangebracht, waardoor diverse typen wonden (acuut, subacuut en chronisch) mogelijk sneller genezen. Het systeem bestaat uit een foam van polyurethaanschuim of polyvinyl-alcohol schuim of een gaas, waarop een slang wordt aangebracht. Het geheel wordt volledig luchtdicht afgeplakt met polyurethaan folie, en vervolgens vacuüm gezogen. |
Het primaire verband dient iedere 48 tot 72 uur te worden gewisseld.
|
Open buik; diabetische ulcer; diabetische voet postoperatief; acute en traumatische wonden; fixatie van huidtransplantaten. |
Necrotisch weefsel met korstvorming; maligne weefsel in het wondbed; vrijliggende bloedvaten of organen; indien er sprake is van osteomyelitis dient deze eerst behandeld te worden; fistels naar organen en lichaamsholten; non-meshed split-skin grafts.
|
|
Veel exsudaat (+++) |
(Super) Absorberend verband |
Absorberende verbanden zijn opgebouwd uit meerdere lagen met verschillende eigenschappen zoals niet verklevende wondcontactlaag dat wondvocht onbeperkt door laat, absorberende kernlaag en een toplaag van vochtafstotend materiaal om het lekken van wondvocht te voorkomen De kernlaag bij een gewoon absorberend verband bestaat uit pulpvulling en bij superabsorberend verband uit super absorberende polymeren. |
Verbandwissel afhankelijk van mate exsudaat. |
Matig tot sterk exsuderende wonden, ook met gemacereerde wondranden. Een standaard absorberend verband wordt vaak als secundair verband gebruikt. Een super absorberend verband kan ook als primair verband worden aangebracht, ook op gele wonden. |
Niet bekend. |
|
Veel exsudaat (+++) |
Combinatie van hydrofiber en foam (schuim) verband |
Bestaat uit een waterdichte buitenste polyurethaanfilm met een meerlaags absorberend kussen wat bestaat uit een laag polyurethaanschuim en een non-woven contactlaag van hydrofiber technologie. |
Vervangen bij verzadiging, echter niet vaker dan één keer per dag of maximaal na 7 dagen.
Een secundair verband is noodzakelijk. |
Matig tot sterk exsuderende rode en gele wonden, ook met gemacereerde wondranden. |
Droge wonden. |
Bron: Schulz (2003) en WSC wondenboek (https://www.wcswondenboek.nl/)
Negatieve druktherapie wordt de laatste jaren steeds meer gebruikt. Er valt echter op basis van de huidige literatuur geen conclusie te trekken of negatieve druktherapie daadwerkelijk beter is ten opzichte van absorberende verbanden bij patiënten met lekkende wonden omdat dit niet in een vergelijkende studie is onderzocht. De meeste studies die negatieve druktherapie vergeleken met absorberende verbanden werden uitgevoerd bij chirurgisch gesloten wonden, waarbij de negatieve druktherapie direct werd toegepast na het sluiten van de wond, voordat bekend is of een wond gaat lekken (Saunders, 2021; Zwanenburg, 2020).
De keus van wondbedekker kan het best gemaakt worden in overleg met de patiënt. De zorgverlener dient de patiënt voor te lichten over de voor- en nadelen van de beschikbare opties. Hieronder volgen verschillende wondmaterialen die overwogen kunnen worden:
Open lekkende wonden
Indien er matig tot veel exsudaat wordt verwacht kan voor absorberend verband, alginaat, hydrofiber of negatieve druktherapie worden gekozen als primair verband. Absorberende verbanden dienen vaak meermaals per dag te worden vervangen. Alginaat dient elke twee tot vier dagen te worden verwisseld bij een normaal genezingsproces. Hydrofibers kunnen ook tot maximaal 7 dagen blijven zitten en dienen vervangen te worden bij verzadiging. Bij negatieve druktherapie dient het primaire verband iedere 48 tot 72 uur verwisseld te worden. De opvangbeker kan zo vaak als nodig worden verwisseld. Indien alginaat of hydrofiber verband wordt gebruikt is het noodzakelijk om deze verbanden af te dekken met een secundair verband. Een absorberend verband kan worden gebruikt als secundair verband, maar ook een schuimverband kan worden ingezet (Schulz, 2003). Een absorberend verband dient vervangen te worden bij verzadiging. Een schuimverband kan tot maximaal 7 dagen blijven zitten, mits er geen lekkage optreedt, het verband nog niet voor 75% is verzadigd en/of het verband nog niet verzadigd is op 2 cm van de rand van het verband.
Gesloten lekkende wonden
Geschikte wondmaterialen zijn: schuimverbanden, (super)absorberende verbanden, en negatieve druk therapie. Bij gesloten lekkende wonden kunnen alginaat en hydrofibers niet worden gebruikt omdat het verband geleert en zo de omliggende huid en wondranden kan verweken. Dit materiaal komt alleen tot gelering bij matig tot veel wondvocht. Indien er wordt gekozen voor negatieve druktherapie is een speciale beschermlaag vereist om te voorkomen dat het wondmateriaal ingroeit in de huid.
Een Nederlandse studie, de MOKUM-trial, onderzocht open chirurgische wonden en heeft daarbij geen superioriteit aangetoond voor één van bovenstaande middelen met als uitkomstmaat wondgenezing, pijn en kosten. Uitzondering vormden de postoperatieve wonden: deze genazen significant sneller met gaasverbanden dan met moderne verbandmiddelen (mediaan 45 dagen, IQR 22-93 dagen, versus 72 dagen, IQR 36-132 dagen) (Ubbink, 2008). Keuze voor één van de hierboven genoemde in te zetten materialen op een open en/of gesloten lekkende wond is daarom afhankelijk van de verblijfssituatie, de wensen van de patiënt en de expertise van de zorgverlener.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Een lekkende wond kan zeer hinderlijk zijn voor de patiënt. Mogelijkheden en voorkeuren van de patiënt (of zijn verzorgenden) spelen een belangrijke rol tijdens de verbandwissel. De voorkeur van de patiënt gaat in het algemeen uit naar een korte opnameduur, weinig pijn en een snelle wondgenezing (Vermeulen, 2007). Schuimverbanden worden in de praktijk als prettig ervaren door de patiënt (gebaseerd op expert opinion uit de huisartsenpraktijk). Echter, deze zijn alleen geschikt voor matig exsuderende wonden omdat ze (relatief) te weinig capaciteit hebben voor wonden die veel lekken. Tevens hebben schuimverbanden over het algemeen een semi-occluderende werking waardoor de wond te nat kan worden of blijven. Traditionele negatieve druktherapie heeft als nadeel dat patiënten een bewegingsbeperking ervaren doordat ze aan een pomp liggen en mogelijk wondpijn als gevolg van de verbandwissels , anderzijds kunnen de minder frequente verbandwissels als voordeel worden ervaren.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van de verschillende wondbedekkers zijn afhankelijk van de prijs per stuk, de wisselfrequentie, complexiteit van de methode, benodigde tijd voor de verbandwissel et cetera. Negatieve druktherapie is relatief duur en wordt alleen in de tweede lijn vergoed als onderdeel van de diagnose-behandelcombinatie. Aangezien het categorie 1 en 2 wonden betreffen en binnen 3 weken geheeld zijn, komen patiënten normaliter niet in aanmerking voor een vergoeding van hun zorgverzekeraar. Dus eventuele kosten van verbandmiddelen moeten worden besproken met de patiënt.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het type operatie en de locatie van de wond zijn van invloed op de te verwachten hoeveelheid lekkage. Hierbij zou, logischerwijs, een traumatische en/of grote wond meer mogen lekken dan een kleine wond.
Wanneer lekkage niet onder controle gekregen kan worden met het meest absorberende verband of bij toename van het wondvocht, dient nader onderzoek gedaan te worden naar de oorzaak en dient de behandeling daaraan aangepast te worden. Indien een chirurgisch gesloten wond gaat lekken is het belangrijk om laagdrempelig contact op te nemen met de medisch specialist. De medisch specialist kan beoordelen of aanvullende diagnostiek nodig is indien lekkage optreedt. De werkgroep heeft ervoor gekozen om geen postoperatief termijn te specificeren.
De werkgroep verwacht geen problemen wat betreft de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie van de aanbevelingen in deze module aangezien de aanbevelingen van de huidige richtlijn blijven gelden. Negatieve druktherapie kan overwogen worden bij wonden met veel exsudaat. Negatieve druktherapie is gangbaar in alle ziekenhuizen en kan ook in de eerste lijn worden toegepast door een verpleegkundige vanaf niveau vier die daarvoor bevoegd en bekwaam is.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er valt echter op basis van de huidige literatuur geen conclusie te trekken of negatieve druktherapie daadwerkelijk beter is ten opzichte van absorberende verbanden bij patiënten met lekkende wonden omdat dit niet in een vergelijkende studie is onderzocht. Vanwege de hogere kosten en wondpijn als gevolg van de negatieve druk, adviseert de werkgroep om negatieve drukbehandeling niet standaard toe te passen bij patiënten met lekkende wonden.
De keus van wondbedekker kan gemaakt worden in overleg met de patiënt. Indien er matig tot veel exsudaat wordt verwacht kan voor alginaat of hydrofiber verband worden gekozen als primair verband. Een absorberend verband of schuimverband kan worden ingezet als secundair verband.
Indien een chirurgisch gesloten wond gaat lekken is het belangrijk om laagdrempelig contact op te nemen met de medisch specialist. De medisch specialist kan beoordelen of aanvullende diagnostiek nodig is indien lekkage optreedt.
Onderbouwing
Achtergrond
Op dit moment wordt een absorberend verband aangeraden waarbij het verband frequent vervangen dient te worden afhankelijk van de hoeveelheid exsudaat. Eventueel kan er worden gekozen voor een aanvullende absorptiecapaciteit wanneer de te verwachten lekkage hoog is of de omstandigheden van de patiënt hierom vragen. In het laatste decennium is negatieve druktherapie steeds meer voorhanden gekomen. Het is echter niet bekend of er aanwijzingen zijn of deze therapie superieur is in vergelijking met een absorberend wondverband.
Zoeken en selecteren
Search and select
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
Is negative pressure therapy superior in comparison with absorbent wound dressings in patients with leaking wounds?
P: patients: patients with leaking wounds (traumatic and surgical wounds);
I: intervention: negative pressure therapy;
C: control: absorbent wound dressing;
O: outcome measure wound healing, absorption capacity, wound infection, wound pain, pain during dressing change, adverse events (including scar formation), number of dressing changes, patient satisfaction, costs.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered the number of dressing changes, wound pain, and pain during dressing change as critical outcome measures for decision making; and wound healing, absorption capacity, wound infection, and adverse events as an important outcome measure for decision making.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 12 April 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 342 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized clinical trials and comparative observational studies comparing negative pressure therapy and absorbent wound dressings in patients with acute leaking wounds (traumatic and surgical). None of the studies were initially selected based on title and abstract screening.
Results
None of the studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- Alvarez O. Moist environment for healing: matching the dressing to the wound. Ostomy Wound Manage. 1988 Winter;21:64-83. PMID: 3074811.
- Field FK, Kerstein MD. Overview of wound healing in a moist environment. Am J Surg. 1994 Jan;167(1A):2S-6S. doi: 10.1016/0002-9610(94)90002-7. PMID: 8109679.
- Png ME, Madan JJ, Dritsaki M, Achten J, Parsons N, Fernandez M, Grant R, Nanchahal J, Costa ML; WHiST trial collaborators. Cost-utility analysis of standard dressing compared with incisional negative-pressure wound therapy among patients with closed surgical wounds following major trauma to the lower limb. Bone Joint J. 2020 Aug;102-B(8):1072-1081. doi: 10.1302/0301-620X.102B8.BJJ-2020-0126.R1. PMID: 32731829.
- Saunders C, Nherera LM, Horner A, Trueman P. Single-use negative-pressure wound therapy versus conventional dressings for closed surgical incisions: systematic literature review and meta-analysis. BJS Open. 2021 Jan 8;5(1):zraa003. doi: 10.1093/bjsopen/zraa003. PMID: 33609382; PMCID: PMC7893467.
- Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA, Dowsett C, Harding K, Romanelli M, Stacey MC, Teot L, Vanscheidt W. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen. 2003 Mar;11 Suppl 1:S1-28. doi: 10.1046/j.1524-475x.11.s2.1.x. PMID: 12654015.
- Ubbink DT, Vermeulen H, Goossens A, Kelner RB, Schreuder SM, Lubbers MJ. Occlusive versus gauze dressings for local wound care in surgical patients: a randomized clinical trial. Arch Surg. 2008 Oct;143(10):950-5. doi: 10.1001/archsurg.143.10.950. PMID: 18936373.
- Vermeulen H, Ubbink DT, de Zwart F, Goossens A, de Vos R. Preferences of patients, doctors, and nurses regarding wound dressing characteristics: a conjoint analysis. Wound Repair Regen. 2007 May-Jun;15(3):302-7. doi: 10.1111/j.1524-475X.2007.00230.x. PMID: 17537116.
- Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature. 1962 Jan 20;193:293-4. doi: 10.1038/193293a0. PMID: 14007593.
- Zwanenburg PR, Tol BT, Obdeijn MC, Lapid O, Gans SL, Boermeester MA. Meta-analysis, Meta-regression, and GRADE Assessment of Randomized and Nonrandomized Studies of Incisional Negative Pressure Wound Therapy Versus Control Dressings for the Prevention of Postoperative Wound Complications. Ann Surg. 2020 Jul;272(1):81-91. doi: 10.1097/SLA.0000000000003644. PMID: 31592899.
- WCS Wondenboek: https://www.wcswondenboek.nl/ (geraadpleegd op 3 juni 2020).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 31-05-2022
Laatst geautoriseerd : 31-05-2022
Geplande herbeoordeling : 01-05-2022
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute wonden.
Werkgroep
- Drs. M (Michiel) Schreve, chirurg, NVvH (voorzitter)
- Dr. M.E.N. (Maurice) Pierie, chirurg, NVvH
- Drs. S. (Stijn) Westerbos, orthopeed, NOV
- Dr. M.A.M. (Miriam) Loots, dermatoloog, NVDV
- Dr. F.E. (Fleur) Brölmann, plastisch chirurg, NVPC
- Drs. E. (Ellie) Lenselink, wondconsulent, V&VN
- Drs. K. (Katja) Reiding, huisarts, NHG
- Drs. L.F.J. (Lucas) Teeven, spoedeisende hulp arts i.o., NVSHA
- Dr. M.W.F. (Martin) van Leen, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
- Prof. D. T. (Dirk) Ubbink, Hoogleraar Evidence-based medicine en shared decision-making
Meelezers
- Dr. A. (Adinda) Klijn, spoedeisende hulp arts, NVSHA
- Drs. C.J. (Christel) de Kuiper, verpleegkundig specialist wondmasters, V&VN
- Dr. A.T. (Sandra) Bernards, arts-microbioloog, NVMM
Met ondersteuning van
- Drs. M. (Mitchel) Griekspoor, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. R. (Romy) Zwarts - van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Schreve |
Vaatchirurg |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Pierie |
Vaatchirurg |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Westerbos |
Orthopeed |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Loots |
Dermatoloog |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Brölmann |
Plastisch chirurg |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Lenselink |
Wondconsulent |
Begeleider opleiding wondverpleegkundige, Bestuurslid V&VN, CZO opleidingscommissie, Lid stuurgroep wondopleidingen |
Geen |
Geen |
|
Reiding |
Huisarts |
Lid commissie transmurale afspraken wondzorg voor de HOZK |
Geen |
Geen |
|
Teeven |
Spoedeisende hulp arts i.o., |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Van Leen |
Specialist ouderengeneeskunde |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Ubbink |
Arts en klinisch epidemioloog. Hoogleraar Evidence-based medicine en shared decision-making |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
De Kuiper |
Verpleegkundig specialist |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Bernards |
arts-microbioloog |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland voor de Invitational conference. De Patiëntenfederatie Nederland is niet op deze uitnodiging ingegaan. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met acute wonden. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een digitale Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.