Wondmateriaal voor een donorsite wond

Laatst beoordeeld: 01-10-2013

Uitgangsvraag

Wat is het optimale wondmateriaal voor een donorsite wond na split-skin grafting?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert bij secundair genezende wonden een niet verklevend verband te gebruiken. De verbandkeuze dient aangepast worden aan de omstandigheden van de patiënt (wisselfrequentie, lekkage of pijn).

 

Voor donor site wonden adviseert de werkgroep een hydrocolloïdverband te gebruiken om snelle genezing te bewerkstelligen. Een folieverband is een goede tweede keus.

Overwegingen

Voor zowel secundair genezende wonden als voor donorsite wonden speelt een aantal overwegingen een belangrijke rol bij de keuze van het materiaal:

 

Veiligheid

  • De deskundigheid voor het gebruik van gaasverbanden en moderne materialen is voor beide wondsoorten van groot belang voor een effectieve wondgenezing.
  • Bij het gebruik van natte gazen bestaat het risico dat de gazen snel uitdrogen. Het verwisselen van uitgedroogde gazen kan leiden weefselbeschadiging in de wond.

Patiëntenperspectief

  • Pijn tijdens de verbandwissels en het doorlekken van divers wondmateriaal is vaak van invloed op de patiënttevredenheid.
  • Pijn bij verbandwissels wordt niet alleen beïnvloed door het verbandmateriaal maar ook door de hoeveelheid exsudaat, omgeving, uitleg, expertise, adherente verbandsoorten of door overige pijnmedicatie.
  • Voor patiënten met een donorsite wonden die graag willen douchen, valt een folie verband te overwegen.
  • Zowel hydrocolloïd en folie verbanden lijken het minste pijn te veroorzaken bij patiënten met donorsite wonden.

Professioneel perspectief

  • Een vochtig gaas dient vaker verwisseld te worden in vergelijking met een modern verband.
  • Daarnaast verschillen wondbedekkers in absorberend vermogen en kunnen dus langer blijven zitten naarmate het absorberend vermogen toeneemt.
  • Het op onjuiste wijze aanbrengen van een verbandmateriaal kan leiden tot complicaties, zoals pijn, blaarvorming, bloeding of maceratie.

Beschikbaarheid van de voorzieningen

  • Moderne materialen zijn duurder per stuk en niet altijd voorhanden in de apotheek. Daarnaast is de variatie van de beschikbare wondmaterialen groot, wat mede wordt veroorzaakt door de afhankelijkheid van inkoopcontracten.
  • Daaraan verbonden is de kennis ten aanzien van deze wondbedekkers niet in iedere apotheek voorhanden (van Mierlo 2012). Wanneer wondbedekkers niet beschikbaar zijn bij de lokale apotheek, zouden medische speciaalzaken een oplossing kunnen zijn.

Zorgorganisatie

  • Frequente verbandwissels moeten in zowel de eerste als tweede lijn mogelijk zijn (dit vergt thuiszorg, wijkverpleging of voldoende bezetting van verpleegkundig personeel).
  • De keuze voor een wondbedekker wordt mede bepaald door de voorkeur van de patiënt, zelfstandigheid van de patiënt, acceptatie van het aantal wissels door de patiënt, aanwezige mantelzorg en benodigde thuiszorg.
  • Een terughoudend voorschrijfbeleid heeft de voorkeur (niet voor meer dan twee weken voorschrijven). Dit ter voorkoming van onnodig opengemaakte en niet meer bruikbare materialen die moeten worden weggegooid. Uiteraard is dit alleen mogelijk wanneer de verpakkingswijze dit toelaat.
  • Voor optimale ketenzorg zijn goede werkafspraken met de betrokken zorgverleners wat betreft de wisselfrequentie, instructies aan de patiënt, afspraken ten aanzien van de hoofdbehandelaar, documentatie, evaluatie en overdracht noodzakelijk (zie module 'Instructies aan de patiënt' en 'Organisatie van acute wondzorg').

Kosten

  • Verschillen in de vergoeding van wondmaterialen zijn afhankelijk van de wond, patiënt en de situatie (de zorgverzekeringswet). Voor secundair genezende wonden is er vooralsnog geen verschil in effectiviteit is aangetoond, maar wel een verschil in stuksprijs. Er is echter nog geen kostenanalyse verricht die bijbehorende kosten en personeelskosten heeft onderzocht. Voor donorsite wonden is er wel een verschil in effectiviteit gevonden en bestaan er ook verschillen in stuksprijs, maar is nog geen kostenanalyse verricht.

Conclusies

Very low

Voor patiënten met donorsite wonden laat alginaat een snellere wondgenezing zien dan (vet) gaas.

 

Very low quality of evidence GRADE (Cihantimur 1997, O’Donoghue 1997)

 

Very low

Voor patiënten met donorsite wonden laat hydrocolloïd en film een snellere genezing zien dan alginaat.

 

Very low quality of evidence GRADE (Porter 1991, Terril 2007)

 

Low

Voor patiënten met donorsite wonden laat gaaspleisterverband een snellere genezing zien dan alginaat.

 

Low quality of evidence GRADE (Hormbrey 2003)

 

Very low

Voor patiënten met donorsite wonden laat folie een snellere wondgenezing zien dan vet gaas of hydrofiber.

 

Very low quality GRADE (Barnett 1983, Dornseifer 2011)

 

Low

Voor patiënten met donorsite wonden laat folie een snellere wondgenezing zien dan (vet) gaas.

 

Low quality of evidence GRADE ( Iregbulem 1983, Tan Baser 2008)

 

Low

Voor patiënten met donorsite wonden versnelt hydrocolloïd de wondgenezing meer dan vet gaas of folie.

 

Low quality of evidence GRADE (Demetriades 1992, Rohrich 1991)

 

Very low

Voor patiënten met donorsite wonden versnelt hydrocolloïd de wondgenezing meer dan vet gaas of folie.

 

Very low quality of evidence GRADE (Cadier 1996, Porter 1991)

 

Moderate

Voor patiënten met donorsite wonden versnelt hydrocolloïd de wondgenezing van donorsite wonden meer dan folie, (vet) gaas, hydrofiber, alginaat of siliconen.

 

Moderate quality of evidence GRADE (Brölmann 2013)

 

Low

Bij patiënten met donorsite wonden wordt minder pijn gezien wanneer een folie wordt gebruikt dan met gaas of schuimverbanden, maar niet minder dan met hydrocolloïd.

 

Low quality of evidence GRADE (Barnett 1983, Persson 2000, Tan Baser 2008, Rohrich 1991)

 

Low

Bij patiënten met donorsite wonden wordt minder pijn gezien wanneer een folie wordt gebruikt dan met gaas of schuimverbanden, maar niet minder dan met hydrocolloïd.

 

Low quality of evidence GRADE (Brölmann 2013, Barnett 1983, Persson 2000, Tan Baser 2008, Rohrich 1991)

Samenvatting literatuur

Wondgenezing donorsite wonden

In een SR met een zoekactie tot 2011 worden RCT’s beschreven die wondbedekkers en lokale wondproducten voor donorsite wonden na split-skin grafting (SSG) hebben onderzocht (Schreuder 2009). Voor deze richtlijn zijn 16 van de 43 RCT’s, met in totaal 562 wonden, gebruikt die alginaat of folie vergeleken met andere wondbedekkers (Atiyeh 2003, Barnett 1983, Butler 1993, Cihantimur 1997, Dornseifer 2011, Hormbrey 2003, Iregbulem 1983, Leicht 1989, Morris 1990, O’Donoghue 1997, Persson 2000, Porter 1991, Rohrich 1991, Steenfos 1998, Tan Baser 2008, Terril 2007). Deze RCT’s zijn geselecteerd omdat de daarin onderzochte wondbedekkers in Nederland frequent worden toegepast (Eskes 2011).

Twee RCT’s met in totaal 135 wonden vergeleken alginaat met vet gaas en laten vollediger genezen wonden zien na 8 dagen (Cihantimur 1997) en na 10 dagen (O’Donoghue 1997). Een andere RCT laat geen significant verschil zien in wondgenezing wanneer alginaat met vet gaas wordt vergeleken (Steenfos 1998). Daarnaast laten drie RCT’s met in totaal 147 patiënten, een vertraagde wondgenezing of minder genezen wonden op dag 10 en dag 14 zien wanneer alginaat wordt vergeleken met hydrocolloïd, gaaspleisterverband of folie (Porter 1991, Hormbrey 2003, Terril 2007).

Folie werd in 9 RCT’s met in totaal 308 wonden vergeleken met gaas, hydrocolloïd, hydrofiber, MEBO (moist exposed burn ointment) of alginaat. Vijf RCT’s met 220 wonden beschreven dat folie leidde tot een snellere tijd tot genezing (gemiddeld 3,7 tot 7,1 dagen sneller) (Barnett 1983, Iregbulem 1983, Tan Baser 2008) of tot volledige wondgenezing op dag 10 (RR 1,59 95% BI 1,21 tot 2,11) (RR 4,74 95% BI 1,64 tot 13,7) (Dornseifer 2011, Terril 2007). Hierbij moet wel genoemd worden dat de tijd tot genezing niet op de juiste wijze (Kaplan Meier curve) is geanalyseerd maar is uitgedrukt als een gemiddelde tijd tot genezing, wat kan leiden tot vertekende resultaten. Een kleine RCT met 20 wonden vergeleek folie met een “MEBO, een niet afgedekte, diverse kruiden bevattende brandwondencrème” waarin de wond met MEBO vier dagen sneller genas (MD -4,2 95% BI -5,83 tot -2,57) (Atiyeh 2003). Drie andere RCT’s met 68 wonden lieten geen significant verschil in wondgenezing zien tussen enerzijds folie en anderzijds hydrocolloïd of absorberende verbanden (‘dressing pads’) (Leicht 1989, Rohrich 1991, Morris 1990).

Vanwege de gunstige effecten gevonden voor hydrocolloïd zijn ook de vergelijkende studies met hydrocolloïd uit de review geselecteerd en is aanvullend gezocht (Schreuder 2009). Negen RCT’s, met in totaal 282 patiënten met 359 wonden, vergeleken hydrocolloïd met (vet) gaas, hydrogel, alginaat en folie (Cadier 1996, Demetriades 1992, Feldman 1991, Hickerson 1994, Smith 1993, Tan 1993a, Porter 1991, Rohrich 1991, Leicht 1989). Twee RCT’s, met 102 wonden, vonden een snellere wondgenezing voor hydrocolloïd dan met (vet) gaas en hydrogel (respectievelijk RR 2.22; 95% BI 1,34 – 3,68 en RR 1,58; 95% BI 1,14 – 2,22) (Cadier 1996, Tan 1993). Zoals hierboven al beschreven, laten ook twee RCT’s met 71 wonden ook een snellere wondgenezing (gemiddeld 2 tot 5 dagen) zien wanneer hydrocolloïd wordt vergeleken met alginaat of folie (Porter 1991, Leicht 1989). Vier kleine studies met 146 wonden laten geen verschil in genezing zien tussen hydrocolloïd en folie of gaas (Rohrich 1991, Smith 1993, Hickerson 1994, Demetriades 1992). In een kleine RCT met 23 patiënten beschreef de auteur een significant snellere genezing (gemiddeld 4.8 dagen) voor vet gaas in vergelijking met hydrocolloïd (Feldman 1991). Daarnaast zijn de resultaten van een multicenter RCT met 289 patiënten meegenomen die niet zijn beschreven in bovenstaande review. In deze studie werd met hydrocolloïd een significante, 7 dagen ofwel 30% snellere wondgenezing gevonden, geanalyseerd m.b.v. een Kaplan Meier curve, vergeleken met alginaat, hydrofiber, vet gaas, siliconen of folie (Brölmann 2013).

 

Infectie donorsite wonden

Uit de review zijn er drie RCT’s met 158 patiënten beschreven die alginaat met vet gaas of hydrocolloïd vergeleken. Hier werden geen significante verschillen in aantallen infecties gezien (Cihantimur 1997, O’Donoghue 1997, Porter 1991). Een kanttekening hierbij is dat er in totaal slechts 4 infecties voorkomen in deze studies, wat de studies te weinig power geeft voor deze uitkomstmaat om verschillen aan te tonen. Daarnaast werd slechts in één RCT omschreven wanneer een infectie werd genoteerd (Porter 1991).

Wanneer folie werd vergeleken met (vet) gaas, hydrocolloïd of schuimverband werden in zes RCT’s, met in totaal 234 patiënten, geen significante verschillen gevonden, maar er traden ook maar enkele infecties op. Ook wanneer hydrocolloïd verbanden met (vet) gaas of hydrogel werden vergeleken (in 7 RCT’s met in totaal 254 patiënten) werd geen verschil in infecties gevonden (Cadier 1996, Demetriades 1992, Feldman 1991, Hickerson 1994, Smith 1993, Tan 1993b, Porter 1991).

Aanvullend liet een grote RCT met 289 patiënten wel een significant verschil zien ten nadele van vet gaas ten opzichte van een groep andere verbandmaterialen (alginaat, hydrofiber, hydrocolloïd, folie en siliconen) (Brölmann 2013). In deze studie wordt een twee maal hoger infectierisico aangetoond voor gaas t.o.v. de andere materialen samen (18% vs. 9%; RR 2,39 95% BI 1,14 tot 5,01).

 

Pijn donorsite wonden

In de review van Schreuder werden geen RCT’s gevonden die de uitkomstmaat pijn bij gebruik van alginaten beschreven. Pijn werd in vier RCT’s met 144 patiënten vergeleken tussen folies en gazen, schuimverbanden of hydrocolloïdverbanden (Barnett 1983, Persson 2000, Tan Baser 2008, Rohrich 1991). In drie RCT’s met 124 patiënten wordt “significant minder” pijn gezien op verschillende tijdstippen in de folie groep. In twee studies is dit met de VAS gemeten en in één studie slechts als zodanig gerapporteerd door de auteurs (Barnett 1983, Persson 2000, Tan Baser 2008). In één RCT met 20 patiënten werden betere resultaten gezien voor hydrocolloïd dan voor folie (volgens de auteur met een p<0.001) (Rohrich ’91).

Tot slot is er in de RCT met 289 patiënten pijn gemeten met de VAS (1 tot 10) waarbij bij de patiënten behandeld met folie ten opzichte van de andere materialen (alginaat, hydrofiber, hydrocolloïd, vet gaas en siliconen) significant minder pijn werd gemeten (p<0,01) (Brölmann 2013). 

Referenties

  1. Schreuder SM, Vermeulen H, Qureshi MA, Ubbink DT. Dressings and topical agents for donor sites of split-thickness skin grafts (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD008060. DOI: 10.1002/14651858.CD008060.
  2. Atiyeh B, Christian F, Amm C, et al. Improved scar quality following primary and secondary healing of cutaneaous wounds. Aesthetic Plastic Surgery 2003;27:411-417.
  3. Barnett A, Berkowitz RL, Mills R, Vistnes LM. Comparison of synthetic adhesive moisture vapor permeable and fine mesh gauze dressings for split-thickness skin graft donor sites. Am J Surg 1983; 145:379-381.
  4. Butler P, Eadie P, Lawlor D, et al. Bupivacaine and Kaltostat reduces post-operative donor site pain. Britisch Journal of Plastic Surgery 1993;46:523-524.
  5. Cihantimur B, Kahveci R, Ozcan M. Comparing Kaltostat with Jelonet in the treatment of split-thickness graft donor sites. European Journal of Plastic Surgery 1997; 20:260-263.
  6. Dornseifer U, Lonic D, Gerstung TI, Herter F, Fichter AM, Holm C et al. The ideal split-thickness skin graft donor-site dressing: a clinical comparative trial of a modified polyurethane dressing and aquacel. Plast Reconstr Surg 2011; 128:918-924.
  7. Hombrey E, Pandya A, Giele H, et al. Adhesive retention dressings are more comfortable than alginate dressings on split-skin-graft donor sites. Britisch Journal of Plastic Surgery 2003;56:498-503.
  8. Iregbulem LM. Use of a semi-permeable membrane dressing in donor sites in Nigerians. Ann Acad Med Singapore 1983;12:425-429.
  9. Leicht P, Siim E, Sorensen B. Treatment of donor sites--Duoderm or Omiderm? Burns Incl Therm Inj 1989; 15:7-10.
  10. Morris W, Lamb A. Painless split skin donor site: a controlled double-blind trial of Opsite, scarlet red and bupivacaine. Australian and New Zealand Journal of Surgery 1990;60:617-620.
  11. O'Donoghue JM, O'Sullivan ST, Beausang ES, Panchal JI, O'Shaughnessy M, O'Connor TP. Calcium alginate dressings promote healing of split skin graft donor sites. Acta Chir Plast 1997;39:53-55.
  12. Persson K, Salemark L. How to dress donor sites of split thickness skin grafts: a prospective, randomised study of four dressings. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2000;34:55-59.
  13. Porter JM. A comparative investigation of re-epithelialisation of split skin graft donor areas after application of hydrocolloid and alginate dressings. Br J Plast Surg 1991; 44:333-337.
  14. Rohrig R, Pittman C. Clinical comparison of Duoderm CGF and Op-Site donor dressings. Wounds: A Comparison of Clinical Research and Practice 1991; 3:221-226.
  15. Steenfos HH, Agren MS. A fibre-free alginate dressing in the treatment of split thickness skin graft donor sites. J Eur Acad Dermatol Venereol 1998;11:252-256.
  16. Tan Baser N, Yuksel Barutcu A, Balci Akbuga U, et al. High-valve vapor-permeable film dressing versus fine mesh gauze dressing on skin graft donor areas in diabetic patients: A prospective randomized controlled trial. European Journal of Plastic Surgery 2008; 31:219-228.
  17. Terrill P, Goh R, Bailey M. Split-thickness skin graft donor sites: a comparative study of two absorbent dressings. Journal of Wound Care 2007;16:433-438.
  18. Eskes AM, Gerbens LAA, Ubbink DT, Vermeulen H, Gebruikelijke behandeling van donorplaatsen na split-skin grafting: nationale inventarisatie. Ned Tijdschr Traumatol 2011;2:66-69.
  19. Cadier M, Clarke J. Dermasorb versus Jelonet in patients with burns skin graft donor sites. Journal of Burn Care and Rehabilitation 1996;17:246-251.
  20. Demetriades D, Psaras G. Occlusive versus semi-open dressings in the management of skin graft donor sites. South African Journal of Surgery 1992;30:40-41.
  21. Feldman D, Rogers A, Karpinski R. A prospective trial comparing Biobrane, Duoderm and Xeroform for skin graft donor sites. Surgery, Gynaecology and Obstretrics 1991;173:1-5.
  22. Hickerson W, Kealy G, Smith D, Thomson P. A prospective comparison of a new, synthetic donor site dressing versus an impregnated gauze dressing. Journal of Burn Care and Rehabilitation 1994;15:359-363.
  23. Smith D Jr, Thompson P, Bolton L, Hutchinson J. Microbiology and healing of the occluded skin-graft donor site. Plastic and Recontructive Surgery 1993;91:1094-1097.
  24. Tan S, Roberts R, Blake G. Comparing DuoDERM E with scarlet red in the treatment of split skin graft donor sites. British Journal of Plastic Surgery 1993a;46:79-81.
  25. Brölmann FE, Eskes AM, Goslings JC, Niessen FB, de Bree R, Vahl AC, et al. Randomized clinical trial of donor-site wound dressings after split-skin grafting. British Journal of Surgery 2013;100(5):619-27.
  26. Tan S, Roberts R, Sinclair S. A comparison of Zenoderm with DuoDERM E in the treatment of split skin graft donor sites. British Journal of Plastic Surgery 1993b;46:82-84.
  27. van Mierlo P.A., de Laat H.E., in opdracht van college voor zorgverzekeringen. Verkenning wondbehandeling in Nederland. Nijmegen 2012. Beschikbaar op: http://www.venvn.nl/LinkClick.aspx?fileticket=Qv9dzb-vfPw%3d&tabid=679

Evidence tabellen

Evidencetabel: Alginaat of folie versus andere materialen bij donorsite wonden die secundair genezen. Uitkomst: wondgenezing: critical

Author

Intervention

Comparison

Patient characteristics

Assessment

Follow up

Bias

I: pain

C: pain

Relative effect & remarks

VOT E*

Study limi-tation

Inconsis-tency

Indirect-ness

Impre-cision

Publi-cation bias

GRADE

Cihantimur ‘97

6. Alginate (42)

2. Tulle dressing (Jelonet)(42)

RCT, N=42 Pts were their own control, thickness graft not reported.

Time to healing (mean, range)

Until complete wound healing

Performence, detection, attrition and reporting bias, all high risk

8.5 (8-11)

11.5 (9-15)

SD not reported

0

-2

0

0

-1

0

Very low

Cihantimur ‘97

6. Alginate (42)

2. Tulle (Jelonet)(42)

RCT, N=42 Pts were their own control, thickness graft not reported.

Wounds healed at day 8 (events/total)

Until complete wound healing

Performence, detection, attrition and reporting bias, all high risk

20/40

0/40

RR 0.00 (95% CI 0.00 tot 2.45)

 

Not sign, however this is difficult due to the no events in the control group, however the difference  worthy of mention

+

-2

0

0

-1

0

Very low

O’Donoghue ‘97

6. Alginate (30) removed after 10 days

2. Tulle (Jelonet) (21)

removed after 10 days

RCT, N= 51 pts, mean age 38 (I), 46 (C) years,

SSG thickness 0.01 inch

Wounds healed after 10 days

(events/total)

10 days

Detection, performance bias and difference in co-intervention

21/30

7/21

RR 0.48 (95% CI 0.25 to 0.91)

Significant

+

-2

0

0

-1

0

Very low

Steenfos ‘98

Alginate (22) with film dressing on top

2. Tulle (Jelonet) (22)

RCT, N=17 pts, age not stated, thickness graft: not stated, pts were their own control and more than 1 wound per pts was included

Wounds healed at day 6 and 8  (events/total)

8 days

Detection, perfomence bias and trial received finacial support from an organisation with a finacial interest

9/10

7/10

RR 0.78 (95% CI 0.49 to 1.23)

Not significant

0

-2

0

0

-1

0

Very low

Porter ‘91

6. Alginate (34)

Hydrocolloid (31)

RCT, N=65 pts, mean age 51, SSG thickness: not stated

Completely healed at fist check up (not stated at what time)

Until complete wound healing

Performence, detection and reporting bias, all high risk

18/28

20/30

RR 1.33 (95% CI 0.85 to 2.09)

 

 

Not sign

0

-2

0

0

-1

0

Very Low

Porter ‘91

6. Alginate (34)

4. Hydrocolloid (31)

RCT, N=65 pts, mean age 51, SSG thickness: not stated

Time to complete healing (51/58? pts) mean, range

Until complete wound healing

Performence, detection and reporting bias, all high risk

15.5 (7 tot 35)

10.0 (6 tot 15)

According to the author a sign difference in wound healing (p<0.05), no SDs provided

-

-2

0

0

-1

0

Very low

Butler ’93

6. Alginate dry (15)

6. Alginate + Nacl (15)

6. Alginate + bupivacaine (15)

 

RCT, N=45 pts, SSG thickness not stated, mean age 41 – 52 yrs

Wound healing, assessment not stated

Day 10 postoperatively.

Perfomance bias and attrition bias, a lot  unclear risk, poor reporting

 

 

Author reported no difference in these three alginate dressings

0

-2

0

0

-1

0

Very Low

Hormbrey ‘03

6. Alginate (22)

? Adhesive retention tape dressing (20)

RCT, N=50 pts, ,of which 8 unclear (drop out?), SSG thickness not stated, mean age: not stated

Healing rate at First dressing removal between day 10-14

14 days

Performance &  detection high risk

14/22

18/20

RR 1.41 (95% CI 1.00 tot 2.00)

 

-

-1

0

0

-1

0

Low

Terrill ‘07

6. Alginate (20)

3. Film (20)

RCT, n=40 pts, SSG thickness 0.25 mm, mean age 71 years,

Time to complete wound healing after 2 weeks

1 month

Performance, detection, attrition and reporting bias, 3 pts: did not complete fu duration

3/18

15/19

RR 4.74 (95% CI 1.64 tot 13.66)

-

-2

0

0

-1

0

Very low

* significant results

 

Evidencetabel: Alginaat of folie versus versus andere materialen bij donorsite wonden die secundair genezen. Uitkomst: wondgenezing: critical

Author

Intervention

Comparison

Patient characteristics

Assessment

Follow up

Bias

I: pain

C: pain

Relative effect & remarks

VOTE*

Study limi-tation

Inconsis-tency

Indirect-ness

Impre-cision

Publi-cation bias

GRADE

Barnett ‘83

3. Film (46)

1. Fine mesh gauze (14)

RCT, n=24 pts with 60 wounds, age (range): 0-81 yrs, SSG thickness: 0.012 -0.015 inches

Time to complete wound healing (mean, SD)

Until complete wound healing

Performance, detection bias & trial stopped early due to some data-dependent process

6.8 (2.0)

10.5 (5.5)

MD -3.7 (95% CI -5.62 tot -1.78)

 

 

+

-2

0

0

-1

0

Very low

Iregbulem ‘83

3. Film (46)

1. Tulle (46)

RCT, n= 50 pts with two DSWs/pts were their own control. SSG thickness not stated, range age 5-60 yrs

Time to complete wound healing

Maximal of 28 days

 

Four patients dropped out due to infection

Performance, detection, attrition bias.

7.52 (1.06)

15.26 (4.84)

MD -7.71 (95% CI -9.16 tot -6.25)

 

+

-1

0

0

-1

0

Low

Tan Baser ‘08

3. Film (20)

1. Fine mesh gauze (20)

RCT, n=20 pts, pts were their own control, SSG thickness: 0.15 inches, range age 42-68 yrs

Time to complete wound healing  (mean, SD)

6 months

Performance, detection and other bias different co-intervention in the gauze group

13.8 (4.13)

19.25 (5.6)

MD -5.45 (95% CI -2.30 tot -8.60)

 

+

-1

0

0

-1

0

Low

Leicht ‘89

3. Film (8)

 

 

4. Hydrocolloid (8)

RCT, n=8 pts, pts were their own control, SSG thickness: not stated, mean age 50.3 yrs. 

Time to complete wound healing (mean, SD)

Until complete wound healing

Performance, detection, reporting and trial stopped early due to data-dependent process

10.63 (1.3)

7.63 (1.06)

MD -2.97 (95% CI -4.24 tot -1.70)

 

Very small trial!

-

-2

0

0

-2

0

Very low

Rohrich ‘91

1. Film (10)

4. Hydrocolloid (10)

RCT, n=20 pts, SSG thickness: 0.015 inches, range age: 6-78 yrs

Time to complete wound healing (mean, SD)

Until complete wound healing

Performance &  detection bias

12.7 (4.42)

11.78 (2.95)

MD -0.92 (95% CI -3.69 tot 1.85)

Not significant

0

-1

0

0

-1

0

Low

Dornseifer ‘11

1. Film (50)

Hydrofiber (50)

RCT, n=50 pts, pts were their own control, mean age: 62 yrs, SSG thickness: 0.012 inch

% healed (re-epithlization at day 10 postoperatively).

10 days

Performance, detection, reporting and attrition bias, poor statistical reporting and analyses 

43/50

 

Assumption alone percentages

27/50

 

Assumption alone percentages

RR 1.59 (95% CI 1.21 tot 2.11)

+

-2

0

0

-1

0

Very Low

Atiyeh ‘03

1. Film (10)

IX. moist exposed burn ointment (10)

RCT, n=13 with 20 wounds, SSG thickness:  0.012 inch, mean age: not stated

Time to complete wound healing (mean, SD)

6 months

Performance, detection and attrition bias

13.1 (2.3)

8.9 (2.8)

MD -4.2 (95%CI -5.83 tot -2.57)

-

-1

0

0

-1

0

Low

Morris ‘90

1. Film & adrenaline (with bupivacaine) 11+11

1. dressing pads & adrenaline (with bupivacaine) 9+9

RCT, n=40 pts, SSG thickness: 0.3 mm, mean age 64-74 yrs

Number of wounds completely healed at day 10, (events/total)

10 days

Performence, detection and attrition bias

14/22

11/18

RR 0.96 (95% CI 0.59 tot 1.56)

Not significant

0

-2

0

0

-1

0

Very low

Terrill ‘07

3. Folie (20)

6. Alginaat (20)

RCT, n=40 pts, SSG thickness 0.25 mm, mean age 71 years,

Time to complete wound healing after 2 weeks

1 month

Performance, detection, attrition and reporting bias, 3 pts: did not complete fu duration

15/19

3/18

Double, see previous table

 

+

-2

0

0

-1

0

Very low

 

Evidencetabel: Hydrocolloid versus versus andere materialen bij donorsite wonden die secundair genezen. Uitkomst: wondgenezing: critical

Author

Intervention

Comparison

Patient characteristics

Assessment

Follow up

Bias

I: pain

C: pain

Relative effect & remarks

VOTE*

Study limi-tation

Inconsis-tency

Indirect-ness

Impre-cision

Publi-cation bias

GRADE

Cadier ‘96

Hydrocolloid (21)

Tulle dressing (jellonet) (21)

RCT

21 pts, were their own control. SSG: 0.008-0.012 inch, mean age 46 yrs, financial support Smith & Nephew

Complete wound healing

FU untill complete woundhealing, study period 6 months

High risk of performance and detection bias, high risk of other bias (financial support with interest in the trial outcome)

 

20/21

9/21

RR 2.22 95% CI 1.34 – 3.68

 

 

Reported by the author: sign shorter healing (p<0.01)

+

-2

0

0

-1

0

Very low

Demetridas ‘92

Hydrocolloid (10), left the wound till day 8

Tulle dressing (10), left the wound till day 8

RCT, 10 ptns with mean age of 28,5, SSG: not stated, financial support: not stated

Healing rate at day 8, nr of wounds  completely healed at day 8 and 14

FU: 14 days

High risk of selection and performance bias

 

5/10

1/10

RR 5.00 95% CI 0.70 – 35.50

0

-1

0

0

-1

0

Low

Feldman ’91

Hydrocolloid (10)

Tulle dressing (13),

Biosynthetic dressing (7)

RCT, 30 pts, mean age: 51, SSG: 0.015 – 0.018, financial support not stated

Time to complete wound healing

FU: untill complete wound healing

High risk of detection and performance bias,

Different co-interventions for the tulle arm, high risk of bias.

15.3

Tulle: 10.5

Biobrane: 19.0

As reported by the author sign longer healing time with hydrocolloid (p=0.02)

-

-2

0

0

-1

0

Very low

Hickerson ‘94

Hydrocolloid (38)

Tulle dressing (38)

RCT, 38 pts, mean age 33.2, SSG: 0.014 inch, financial support not stated

Nr of wounds completely healed at day 14

FU: until day 14

High risk of detection and performance bias, high risk of attrition bias and lack of ITT

 

32/38

26/38

RR 1.23 95% CI 0.95 – 1.59

Author reports no sign diffeences in nb of pts completely healed?

0

-2

0

0

-1

0

Very low

Smiths ‘93

Hydrocolloid (14)

Fine mesh gauze (16)

RCT, 30 pts, mean age: not stated, SSG 0.012 inch, two authors are employees Convatec

Complete wound healing at day 8 and 12

FU: 17 days

High risk of selection and detection bias, High risk of attrition bias and lack of ITT

 

Day 8: 4/12

Day 12: 6/12

Day 17: 2/12

Day 8: 1/13

Day 12: 7/13

Day 17: 5/13

RR 4.33 95% CI 0.56 – 33.5

RR 0.93 95% CI 0.43 – 1.98

RR 0.43 95% CI 0.10 – 1.83

0

0

0

 

-2

0

0

-1

0

Very low

Tan ‘93b

Hydrocolloid (32)

Hydrogel (28)

RCT, 60 pts, mean age: 68, SSG not stated, financial support of Convatec (provided the dressings)

Complete wound healing at day 10

FU: 10 days

High risk of selection and detetion bias. High risk of reporting bias and other bias (financial support)

 

27/30

17/30

RR 1.58 95% CI 1.14 – 2.22

+

-2

0

0

-1

0

Very low

Dubbel:

Leicht ‘89

3. Film (8)

 

 

4. Hydrocolloid (8)

RCT, n=8 pts, pts were their own control, SSG thickness: not stated, mean age 50.3 yrs.  

Time to complete wound healing (mean, SD)

Until complete wound healing

Performance, detection, reporting and trial stopped early due to data-dependent process

10.63 (1.3)

7.63 (1.06)

MD -2.97 (95% CI -4.24 tot -1.70)

 

Very small trial!

-

-2

0

0

-2

0

Very low

Rohrich ‘91

1. Film (10)

4. Hydrocolloid (10)

RCT, n=20 pts, SSG thickness: 0.015 inches, range age: 6-78 yrs

Time to complete wound healing (mean, SD)

Until complete wound healing

Performance &  detection bias

12.7 (4.42)

11.78 (2.95)

MD -0.92 (95% CI -3.69 tot 1.85)

Not significant

0

-1

0

0

-1

0

Low

Porter ‘91

6. Alginate (34)

Hydrocolloid (31)

RCT, N=65 pts, mean age 51, SSG thickness: not stated

Completely healed at fist check up (not stated at what time)

Until complete wound healing

Performence, detection and reporting bias, all high risk

18/28

20/30

RR 1.33 (95% CI 0.85 to 2.09)

 

 

Not sign

0

-2

0

0

-1

0

Very low

Porter ‘91

6. Alginate (34)

4. Hydrocolloid (31)

RCT, N=65 pts, mean age 51, SSG thickness: not stated

Time to complete healing (51/58? pts) mean, range

Until complete wound healing

Performence, detection and reporting bias, all high risk

15.5 (7 tot 35)

10.0 (6 tot 15)

According to the author a sign difference in wound healing (p<0.05), no SDs provided

-

-2

0

0

-1

0

Very low

 

Evidencetabel: Alginaat of folie versus andere materialen bij donorsite wonden die secundair genezen. Uitkomst: infectie: critical

Author

Intervention

Comparison

Patient characteristics

Assessment

Follow up

Bias

I: pain

C: pain

Relative effect & remarks

VOTE*

Study limitation

Inconsis-tency

Indirect-ness

Impre-cision

Publi-cation bias

GRADE

Cihantimur ‘97

6. Alginate (42)

2. Tulle dressing (Jelonet)(42)

RCT, N=42 Pts were their own control, thickness graft not reported.

Infections, unclear assement and criteria (event/total)

Until complete wound healing

Performence, detection, attrition and reporting bias, all high risk

0/40

0/40

No difference but also underpowered to detect infections.

0

-2

0

0

-1

0

Very low

O’Donoghue ‘97

6. Alginate (30) removed after 10 days

2. Tulle (Jelonet) (21)

removed after 10 days

RCT, N= 51 pts, mean age 38 (I), 46 (C) years,

SSG thickness 0.01 inch

Infections, not reported how&when, (event/total)

10 days

Detection, performance bias and difference in co-intervention

2/30

0/21

RR 14.0 (95% CI 0.03 tot 7828)

 

No difference but also underpowered to detect infections.

0

-2

0

0

-1

0

Very low

Porter ‘91

6. Alginate (34)

4. Hydrocolloid (31)

RCT, N=65 pts, mean age 51, SSG thickness: not stated

Clinical infection (event/total)

Untill complete wound healing

Performence, detection and reporting bias, all high risk

2/28

 

0/30

RR 21.43 (95% CI 0.04 tot 12025)

 

No difference but also underpowered to detect infections.

0

-2

0

0

-1

0

Very low

 

Evidencetabel: Alginaat of folie versus andere materialen bij donorsite wonden die secundair genezen. Uitkomst: infectie: critical

Author

Intervention

Comparison

Patient characteristics

Assessment

Follow up

Bias

I: pain

C: pain

Relative effect & remarks

VOTE*

Study limi-tation

Inconsis-tency

Indirect-ness

Impre-cision

Publi-cation bias

GRADE

Barnett ‘83

3. Film (46)

1. Fine mesh gauze (14)

RCT, n=24 pts with 60 wounds, age (range): 0-81 yrs, SSG thickness: 0.012 -0.015 inches

Number of clinical infections (event/total)

Until complete wound healing

Performance, detection bias & trial stopped early due to some data-dependent process

4/46

0/14

RR 12.3 (95% CI 0.02 to 6329)*

 

* difficult since only 4 cases of infection were reported, in total so rare event and underpowered comparison

0

-2

0

0

-1

0

Very low

Iregbulem ‘83

3. Film (46)

1. Tulle (46)

RCT, n= 50 pts with two DSWs/pts were their own control. SSG thickness not stated, range age 5-60 yrs

Number of clinical infections (event/total)

Max of 28 days

Performance, detection, attrition bias.

0/46

4/46

RR 40.1 (95% CI 0.08 to 21.008) *

 

* difficult since only 4 cases of infection were reported, in total so rare event and underpowered comparison

+

-1

0

0

-1

0

Low

Persson ‘00

3. Film (40)

8. Foam (20)

1. Tulle (20)

RCT, n=80, SSG thickness: 0.4mm, range age: 27-90,

Infection (assessment not reported) (events/total)

14 days

Performance, detection bias, high risk

0/40

0/40

Not estimable

0

-1

0

0

-1

0

Low

Tan Baser ‘08

3. Film (20)

1. Fine mesh gauze (20)

RCT, n=20 pts, pts were their own control, SSG thickness: 0.15 inches, range age 42-68 yrs

Number of clinical infections (event/total)

6 months

Performance, detection and other bias different co-intervention in the gauze group

0/20

0/20

Not estimable

0

-1

0

0

-1

0

Low

Rohrich ‘91

1. Film (10)

4. Hydrocolloid (10)

RCT, n=20 pts, SSG thickness: 0.015 inches, range age: 6-78 yrs

Number of clinical infections (event/total)

Until complete wound healing

Performance &  detection bias

0/10

0/10

Not estimable

0

-1

0

0

-1

0

Low

Morris ‘90

1. Film & adrenaline (with bupivacaine) 11+11

1. dressing pads & adrenaline (with bupivacaine) 9+9

RCT, n=40 pts, SSG thickness: 0.3 mm, mean age 64-74 yrs

Infection, not reported how (events/total)

10 days

Performence, detection and attrition bias

0/22

0/18

Not estimable

0

-2

0

0

-1

0

Very low

 

 

Evidencetabel: Hydrocolloid versus andere materialen bij donorsite wonden die secundair genezen. Uitkomst: infectie: critical

Author

Intervention

Comparison

Patient characteristics

Assessment

Follow up

Bias

I: pain

C: pain

Relative effect & remarks

VOTE*

Study limi-tation

Inconsis-tency

Indirect-ness

Impre-cision

Publi-cation bias

GRADE

Cadier ‘96

Hydrocolloid (21)

Tulle dressing (jellonet) (21)

RCT

21 pts, were their own control. SSG: 0.008-0.012 inch, mean age 46 yrs, financial support Smith & Nephew

Number of clinical infections (number/total)

FU untill complete woundhealing, study period 6 months

High risk of performance and detection bias, high risk of other bias (financial support with interest in the trial outcome)

0/21

0/21

No difference

0

-2

0

0

-1

0

Very low

Demetriades 1992

Hydrocolloid (10), left the wound till day 8

Tulle dressing (10), left the wound till day 8

RCT, 10 ptns with mean age of 28,5, SSG: not stated, financial support: not stated

Number of clinical infections (number/total)

FU: 14 days

High risk of selection and performance bias

 

0/10

0/10

No difference

0

-1

0

0

-1

0

Low

Feldman 1991

Hydrocolloid (10)

Tulle dressing (13),

Biosynthetic dressing (7)

RCT, 30 pts, mean age: 51, SSG: 0.015 – 0.018, financial support not stated

Number of clinical infections (number/total)

FU: untill complete wound healing

High risk of detection and performance bias,

Different co-interventions for the tulle arm, high risk of bias.

1/10

 

1/10

 

0/13 (tulle)

 

2/7 (biosynthetic dressing)

RR 13.0 95% CI 0.02 to 8208

 

RR 0.35 95% CI 0.04 to 3.15

0

 

0

-2

 

-2

 

0

 

0

0

 

0

-1

 

-1

0

 

0

Very low

 

Very low

Hickerson 1994

Hydrocolloid (38)

Tulle dressing (38)

RCT, 38 pts, mean age 33.2, SSG: 0.014 inch, financial support not stated

Number of clinical infections (number/total)

FU: until day 14

High risk of detection and performance bias, high risk of attrition bias and lack of ITT

0/38

2/38

RR 0.05 95% CI 0.0001 – 28.1

0

-2

0

0

-1

0

Very low

Smith 1993

Hydrocolloid (14)

Fine mesh gauze (16)

RCT, 30 pts, mean age: not stated, SSG 0.012 inch, two authors are employees of Convatec

Number of clinical infections (number/total)

FU: 17 days

High risk of selection and detection bias, High risk of attrition bias and lack of ITT

0/16

4/16

RR 0.02 95% CI 0 to 12.7

0

-2

0

0

-1

0

Very low

Tan 1993b

Hydrocolloid (32)

Hydrogel (28)

RCT, 60 pts, mean age: 68, SSG not stated, financial support of Convatec (provided the dressings)

Number of clinical infections (number/total)

FU: 10 days

High risk of selection and detetion bias. High risk of reporting bias and other bias (financial support)

 

0/32

2/30

RR 0.05 95% CI 0.0001 to 26

0

-2

0

0

-1

0

Very low

Porter 1991

Double see above alginate

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Evidencetabel: Alginaat of folie versus andere materialen bij donorsite wonden die secundair genezen. Uitkomst: pijn: critical (geen studies die dit rapporteerden.)

Author

Intervention

Comparison

Patient characteristics

Assessment

Follow up

Bias

I: pain

C: pain

Relative effect & remarks

VOTE*

Study limi-tation

Inconsis-tency

Indirect-ness

Impre-cision

Publi-cation bias

GRADE

Barnett ’83

3. Film (46)

1. Fine mesh gauze (14)

RCT, n=24 pts with 60 wounds, SSG thickness: 0.012-0.015 inch, pts were monitored on a daily basis

Pain (VAS) è average VAS, unclear how many days recorded (Mean, SD)

Till complete wound healing

Performance, detection bias & trial stopped early due to some data-dependent process

1.6 (0.8)

4.7 (2.2)

MD 3.1 (95% CI 2.33 to 3.87)

+

-2

0

0

-1

0

Very low

Persson ‘00

3. Film (40)

8. Foam (20)

1. Tulle (20)

RCT, n=80, SSG thickness: 0.4mm, range age: 27-90, SSG thickness: 0.4mm,

Pain, 1-2 days

And 14 days  postoperatively

14 days

Performance, detection bias, high risk

 

 

1-2: no sign difference (P=0.08)

14: film more comfortable (p=0.014)

As reported by the author

+

-1

0

0

-1

0

Low

Tan Baser ‘08

3. Film (20)

1. Fine mesh gauze (20)

RCT, n=20 pts, pts were their own control, SSG thickness: 0.15 inches, range age 42-68 yrs

Pain (VAS), at day 1,3,5,7&10 (Mean, SD)

6 months

Performance, detection and other bias different co-intervention in the gauze group

1.8(0.91)

 

 

Evidencetabel: Hydrocolloid versus andere materialen bij donorsite wonden die secundair genezen. Uitkomst: pijn: critical

Author

Intervention

Comparison

Patient characteristics

Assessment

Follow up

Bias

I: days

C: days

Relative effect & remarks

VOT E*

Study limi-tation

Inconsis-tency

Indirect-ness

Impre-cision

Publi-cation bias

GRADE

Rohrich 1991

Double see film

             

Author reported less pain in the hydrocolloid dressing (C) (p<0.001), no actual data were reported.

+

-1

0

0

-1

0

Low

Feldman 1991

Hydrocolloid (10)

Tulle dressing (13),

Biosynthetic dressing (7)

RCT, 30 pts, mean age: 51, SSG: 0.015 – 0.018, financial support not stated

Mean VAS score (0-10)

FU: untill complete wound healing

High risk of detection and performance bias,

0,53

2.41 (tulle)

As reported by the author (P=0.01)

+

-2

0

0

-1

0

Very low

           

Different co-interventions for the tulle arm, high risk of bias.

 

1.44 (biosynthetic)

As reported by the author no sign difference

0

-2

0

0

-1

0

Very low

Hickerson 1994

Hydrocolloid (38)

Tulle dressing (38)

RCT, 38 pts, mean age 33.2, SSG: 0.014 inch, financial support not stated

Mean VAS score (0-10), with a range

FU: until day 14

High risk of detection and performance bias, high risk of attrition bias and lack of ITT

2.94 (0.2-8.9)

4.64 (0.2 – 10)

No SDs were provided, As reported by the author sign less pain in the hydrocolloid group (p<0.01)

+

-2

0

0

-1

0

Very low

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-10-2013

Laatst geautoriseerd : 01-10-2013

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Momenteel wordt een beleidsdocument ontwikkeld ten aanzien van de verantwoordelijkheden en competenties van verpleegkundigen, die hoogstwaarschijnlijk in 2013 wordt gepubliceerd. Tegen die tijd zal hoofdstuk 6 (Organisatie van zorg) worden herzien op basis van het document ‘functiedifferentiatie in de wondzorg’.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Initiatief

Afdeling Kwaliteit & Procesinnovatie, Academisch Medisch Centrum (AMC)

 

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen (NVSHV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Traumanet en Vaatchirurgie - Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

WCS Kenniscentrum Wondzorg

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

 

In samenwerking met

De vakverenigingen die alleen in de commentaarfase betrokken zijn en ondersteunende instanties, zoals voor de epidemiologische gegevens, en de Spoedeisende Hulp afdeling van het AMC voor de patiënteninventarisaties.

 

Met ondersteuning van

Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde (SKMS) en ZonMw, in het kader van het programma ‘Spoedzorg’.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn biedt aanbevelingen om te komen tot een optimale behandeling voor patiënten met acute wonden (zie Bijlage 'Knelpuntenanalyse'). Voor de totstandkoming van de specifieke onderwerpen, zie kopje 'samenstelling werkgroep. Tevens zal aandacht worden besteed aan de materiële en personele kosten van wondzorg, waardoor zorginstanties en zorgverzekeraars weloverwogen keuzes kunnen maken (Guest 2005, Jones 2006).

 

Patiënten

De richtlijn geeft aanbevelingen voor de zorg voor kinderen en volwassen patiënten met een acute wond. Deze aanbevelingen gelden voor beide patiëntengroepen, tenzij nadrukkelijk volwassenen of kinderen worden genoemd.

 

Professionals

De richtlijn is bruikbaar voor alle eerste- en tweedelijns hulpverleners betrokken bij acute wondzorg. Dit zijn huisartsen en doktersassistenten of praktijkverpleegkundigen in de huisartspraktijk of op de huisartsenpost (HAP), ambulanceverpleegkundigen, SEH-artsen en -verpleegkundigen, specialisten ouderengeneeskunde en –verpleegkundigen, wondconsulenten, wondverpleegkundigen, thuiszorgverpleegkundigen, verzorgenden, verpleegkundig specialisten (VS) in eerste- en tweede lijn en physician assistants (PA) in de wondzorg, op de SEH of op de afdeling kindergeneeskunde, kinderartsen en kinderverpleegkundigen, anesthesiologen en artsen van één van de snijdende specialismen en dermatologen.

 

Afbakening

In deze richtlijn zullen we de behandeling van wonden met acute etiologie bespreken. Omdat alle acute wonden een zeker risico lopen om slecht te genezen, m.a.w. complexe wonden te worden, zullen er ook aanbevelingen worden gedaan voor acute wonden die een complicatie oplopen, bijv. tekenen vertonen van infectie of lekkage. Oncologische en brandwonden zullen echter niet in deze richtlijn worden opgenomen.

 

Uitkomstmaten

Bij het beoordelen van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij gevalideerde patiëntgeoriënteerde uitkomstmaten werden gebruikt. Voor een overzicht van de gebruikte uitkomstmaten zie bijlage 2 'Uitkomstmaten'. Een uitzondering is het meten van wondinfectie, waar zowel subjectieve als objectieve uitkomstmaten zijn meegenomen. In geval van twijfel werd de voorkeur gegeven aan de klinische verdenking van een infectie, aangezien het beleid wordt aangepast op klinische verdenking ook al blijkt dit (nog) niet uit de diagnostiek (lab, kweek of microbiologie) (Kinnunen 2012). Ook surrogaat-uitkomstmaten, zoals het percentage genezen wondoppervlak, hebben we niet opgenomen in onze conclusies.

Samenstelling werkgroep

Kernwerkgroep

  • Drs. F.E. Brölmann, arts, AMC (projectuitvoerder)
  • Dr. D.T. Ubbink, arts & klinisch epidemioloog, AMC (projectleider)
  • Dr. H. Vermeulen, verpleegkundige & klinisch epidemioloog, AMC (voorzitter werkgroep)

 

Expertgroep

  • P.E. Broos- van Mourik, gespecialiseerd wondverpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Dr. P.M.N.Y.H. Go, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mw. E.S. de Haan, spoedeisende hulp verpleegkundige, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
  • Drs. M.W.F van Leen, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • Dhr. J.W. Lokker, zorgverzekeraar, Zorgverzekeraars Nederland
  • Dr. C.M. Mouës-Vink, plastisch chirurg, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Drs. K. Munte, dermatoloog, Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie
  • Dhr. P. Quataert, gespecialiseerd wondverpleegkundige / voorzitter Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Wondconsulenten
  • Drs. K. Reiding, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Drs. E.R. Schinkel, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. K.C. Timm, verpleegkundig specialist intensieve zorg, WCS Kenniscentrum Wondzorg
  • Drs. M. Verhagen, spoedeisende hulp arts i.o., Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Dr. M.J.T. Visser, vaatchirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd eind 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die te maken hebben met de behandeling van acute wonden. Met deze multidisciplinaire benadering is een breed draagvlak binnen het professionele veld van de wondzorg gecreëerd. Daarnaast weerspiegelt deze brede afvaardiging de verschillende invalshoeken bij knelpunten ten aanzien van de acute wondzorg. Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met de academische achtergrond en locatie van de werkzaamheden. De werkgroepleden zijn gemandateerd door hun beroepsvereniging of kenniscentrum (WCS), of op participeren op persoonlijke titel (ES). De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Een aantal beroepsverenigingen heeft aangegeven niet direct te participeren in de werkgroep maar wel in de commentaarfase, namelijk: de Vereniging voor Huisartsenposten Nederland (VHN), Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). 

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring getekend. Een overzicht is in onderstaande tabel terug te vinden. De originele belangenverklaringen zijn op te vragen bij de kernwerkgroep.

 

Werkgroepleden

Beroepsvereniging

Verklaring*

Drs. P.E. Broos- van Mourik

V&VN

Getekend

Dr. P.M.N.Y.H. Go

NVvH

Getekend

Mw. E.S. de Haan

NVSHV

Getekend

Drs. M.W.F van Leen

Verenso

Getekend

Dhr. J.W. Lokker

ZN

Getekend

Dr. C.M. Mouës-Vink

NVPC

Getekend

Drs. K. Munte

NVDV

Getekend

Dhr. P. Quataert

V&VN

Getekend

Drs. K. Reiding

NHG

Getekend

Drs. E.R. Schinkel

Op persoonlijke titel

Getekend

Mw. K.C. Timm

WCS

Getekend

Drs. M. Verhagen

NVSHA

Getekend

Dr. M.J.T. Visser

NVvH

Getekend

Drs. F.E. Brölmann

AMC; Kernwerkgroep

Getekend

Dr. D.T. Ubbink

AMC; Kernwerkgroep

Getekend

Dr. H. Vermeulen

AMC; Kernwerkgroep

Getekend

Inbreng patiëntenperspectief

Er bestaat geen patiëntenvereniging voor patiënten met (acute) wonden zoals in deze richtlijn beschreven. Ook in de literatuur wordt weinig gevonden over de ervaring van patiënten met acute wonden. Om toch het perspectief van patiënten te kunnen meenemen, zijn er telefonische interviews (n=50) en schriftelijke enquêtes (n=50) afgenomen. De resultaten uit deze inventarisatiestudie zijn beschreven bij de overige overwegingen. Zie onderstaand voor de inventarisatie.

 

Inventarisatiestudie

Op de SEH en HAP van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam is in 2013 een onderzoek uitgevoerd bij 50 patiënten die daar kwamen voor de behandeling van hun wond. De vraagstelling betrof de ervaringen en tevredenheid van deze patiënten m.b.t. de acute wondzorg die zij daar ontvingen.


De 50 patiënten (of de ouders van kleine kinderen) werden direct na de behandeling gevraagd een vragenlijst in te vullen. Zij hadden een leeftijd variërend van 2 tot 86 jaar en 36 van hen was man. Zes procent van de wonden werd niet gereinigd. De overige werden gereinigd met chloorhexidine of water. Twee derde van alle wonden werd gesloten. Dit werd gedaan m.b.v. Steri-strips® (34%), hechtingen (22%), huidlijm (22%), of een combinatie van deze (22%). Ruim één derde (36%) van de gesloten wonden werd niet verder verbonden.

 

De behandelde patiënten gaven de behandeling in zijn totaliteit gemiddeld het rapportcijfer 8,2. De hygiëne tijdens de behandeling, de snelheid en kwaliteit ervan, de pijnbestrijding en de informatievoorziening vonden zij belangrijke onderdelen van de zorg.

 

De helft van alle patiënten vond dat de 3 fases in de wondbehandeling (reinigen, sluiten en verbinden) pijnloos zouden moeten zijn. Na de behandeling vond 23% de reiniging het meest pijnlijk, 10% de wondsluiting en 10% het verbinden van de wond.  

 

Verder gaven 10 patiënten (20%) aan geen informatie te hebben ontvangen van de zorgverlener(s) over de verzorging van de wond na vertrek uit de SEH of HAP, in het bijzonder betreffende het opnieuw verbinden en nat mogen worden van de wond en wat te doen bij (wond)problemen. Vrijwel alle patiënten (95%) die wel waren geïnformeerd, waren hierover (zeer) tevreden.

 

De meerderheid van de patiënten vond het belangrijk dat verbandmaterialen eenvoudig in het gebruik waren en dat zij of een naaste in staat moesten zijn dit zelf aan te brengen.

 

Concluderend vinden patiënten in dit onderzoek het belangrijk dat zorgverleners hygiënisch werken, zorgen voor een pijnloze wondreiniging en -behandeling en voldoende informatie geven over de wondzorg daarna.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Gegevens van de inventarisatie van patiëntenervaringen zijn samengevat onder het kopje inbreng patientenperspectief. 

 

In de commentaarfase zijn de volgende beroepsverenigingen betrokken: Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Traumatologie, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland – dermatologie en de Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals (NOVW).

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en verenigingen. Ook wordt de samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het NTvG, WCS, NTG, NHG, NVvH.

 

Mogelijke vervolginitiatieven

Een ‘app’ voor of toegang tot de richtlijn op smartphones zou ontwikkeld kunnen worden. De definitieve richtlijn is te downloaden via de websites van verschillende beroepsverenigingen. Daarnaast zullen alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen geïnformeerd worden over de richtlijn.

 

De bruikbaarheid van de richtlijn kan getoetst worden aan de hand van een praktijktest in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam, St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein, Huisartsenposten, West Fries Gasthuis Hoorn en huisartsenpraktijken. Gedurende vier weken zouden zorgverleners met de richtlijn kunnen werken. Na deze periode beoordeelden de medewerkers de bruikbaarheid aan de hand van een digitale vragenlijst. Hierbij staan de volgende vragen centraal:

  1. In hoeverre beoordelen zorgverleners de richtlijn als helder, bruikbaar en ondersteunend bij de acute wondbehandeling voor kinderen en volwassenen?
  2. In hoeverre verbetert de richtlijn de afstemming van deze wondzorg in de keten?
  3. Welke factoren vergemakkelijken of bemoeilijken het gebruik van de richtlijn in de praktijk?

 

Daarnaast kan de richtlijn worden aangeboden aan inhoudsdeskundigen en professionals die in de wondzorg(keten) verantwoordelijk zijn voor beleid en implementatie.

De kernaanbevelingen zouden in de toekomst als indicatoren gebruikt kunnen worden om de adherentie aan, en kwantificering van de opgestelde aanbevelingen te handhaven.

Werkwijze

Deze evidence-based, multidisciplinaire richtlijn ”Wondzorg” beperkt zich tot de knelpunten in de ketenzorg die de werkgroep heeft gekozen bij de behandeling van wonden met acute etiologie. Deze richtlijn is tot stand gekomen volgens de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) methodiek. In een toekomstige update van deze richtlijn dient aandacht te worden besteed aan overige of nieuwe knelpunten en mogelijke indicatoren voor de mate waarin deze richtlijn wordt nageleefd.

Medische besluitvorming dient altijd gebaseerd te zijn op het beschikbare bewijsmateriaal, de expertise van de behandelaar, de lokale voorzieningen en omstandigheden en de voorkeuren van de patiënt. De behandelkeuzes en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op volwaardige communicatie tussen patiënt, behandelaar en andere betrokken zorgverleners.

 

Werkwijze

De werkgroep bestond uit een kerngroep (DU, FB, en HV) en een expertgroep. De kerngroep was verantwoordelijk voor de literatuurstudies en het opstellen en redigeren van de richtlijn. De expertgroep leverde inhoudelijk expertise. De kern- en expertgroep zijn samen verantwoordelijk voor de knelpuntenanalyse en het vaststellen van de uitgangsvragen (zie Bijlage 'Knelpuntenanalyse'). Ook hebben zij de uiteindelijke aanbevelingen geformuleerd. Tot slot werd procesmatige ondersteuning geboden vanuit de Orde van Medische Specialisten (TvB). Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van de werkgroepleden met commerciële instellingen gemeld.

 

De knelpunten zijn geïnventariseerd op basis van de literatuur en kennis uit het veld door focusgroepen, interviews en overleg met de expertgroep (voor een overzicht van de expertgroep zie kopje 'samenstelling werkgroep'). Ook zijn patiënten uit een multicenter RCT over de behandeling van donorsites gevraagd naar knelpunten en is een inventarisatiestudie op de SEH-afdeling van het AMC verricht. De zo samengestelde lijst van knelpunten is aan de expertgroep voorgelegd voor een top 9 prioritering. Daarop zijn 7 conceptuitgangsvragen opgesteld, die bij de tweede vergadering door de werkgroep definitief verkozen en geformuleerd zijn. Voor de ontwikkeling van de richtlijn zijn de principes van de Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) als leidraad gebruikt en zijn de criteria van het Appraisal of Guidelines Research & Evaluation (AGREE II)-instrument gevolgd (The AGREE next steps consortium 2009). 

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst gezocht naar relevante (inter)nationale richtlijnen op de volgende sites:

- NICE, SIGN, GUIDELINE, GIN, TRIPDATABAS

- Artsennet, Kwaliteitskoepel, Diliguide

Vervolgens werd in MEDLINE, EMBASE, CINAHL en de Cochrane Library Database gezocht naar alle systematische reviews (SR) over acute wondzorg, die daarna werden ingedeeld in de medisch inhoudelijke uitgangsvragen. Aanvullend werd er handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd er gezocht naar SR's van gerandomiseerde klinische onderzoeken (RCT’s). Bij afwezigheid van SR’s werd gezocht naar RCT's in de Cochrane Library Database. De gebruikte zoektermen en het inclusie-stroomdiagram staan onder het kopje 'zoekverantwoording'.

 

Beoordeling van de studies

De selectiecriteria zijn vooraf door de werkgroep opgesteld en worden hieronder beschreven. De selectie van de artikelen is door de projectuitvoerder (F. Brölmann (FB)) uitgevoerd en onafhankelijk van elkaar getoetst door twee collegae (D. Ubbink (DU) en A. Eskes (AE)). Er werd met DU in 196 van de 200 artikelen (98%) overeenstemming gevonden en met AE in 194 van de 200 (96%) artikelen. De inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid (Cohen’s kappa) loopt van 0,69 tot 0,81 (m.a.w. goed tot bijna perfect). Na selectie en beoordeling van de methodologische kwaliteit werd aan elk geselecteerd artikel de mate van bewijskracht toegekend (zie Figuur 1). Hiervoor is gebruik gemaakt van een graderingsysteem (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; http://www.gradeworkinggroup.org/) (Guyatt 2008). Dit systeem geeft het vermoeden op bias weer dat inherent is aan de verschillende studiedesigns.

 

Inclusie

  • Volwassenen mannen en vrouwen en/of kinderen, van alle leeftijden en alle etnische groepen
  • Wonden met acute etiologie (chirurgische wonden, primair en secundair gesloten en traumatische wonden (schaafwonden, bijt-, snij-, of steekverwondingen, laceraties, skin tears)
  • SR’s, RCT’s, gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken*
  • Studies hebben een duidelijke onderzoeksvraag waarbij in- & exclusiecriteria zijn beschreven en die de door ons opgestelde uitkomstmaten in de resultaten beschrijven
  • Talen: Europese talen
  • Vanaf 1966 tot heden

 

Exclusie

  • Chronische wonden: veneuze of arteriële ulcera, oncologische wonden, diabetische voet, decubituswonden
  • Brandwonden/blaren
  • Studies met minder dan 10 patiënten (voor alle studiedesigns)

 

* Volgens de gradering van evidence (piramide) beginnen we bovenaan bij de guidelines en SR’s en dan stapsgewijs (i.o.m. de werkgroepleden) afzakkend naar vergelijkende of cohortstudies.

 

Richtlijnontwikkeling

De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn. Wanneer er naar productgroepen wordt gerefereerd, hebben we in de evidencetabellen de specifieke producten en hun concentratie beschreven. Wij realiseren ons dat er dan nog grote verschillen bestaan binnen de verschillende productgroepen, bijvoorbeeld binnen de honingproducten.

 

Figuur 1. Bewijskracht volgens GRADE (Guyatt 2008)

Bewijskracht volgens GRADE

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.