Wondbedekker voor een lekkende wond

Laatst beoordeeld: 01-10-2013

Uitgangsvraag

Wat is de optimale wondbedekker voor een lekkende wond?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert voor lekkende wonden een absorberend verband, waarbij het verband frequent vervangen dient te worden afhankelijk van de hoeveelheid exsudaat. 

 

De werkgroep is van mening dat een verband met een aanvullende absorptiecapaciteit kan worden gekozen wanneer de te verwachten lekkage hoog is of de omstandigheden van de patiënt hierom vragen. 

 

Wanneer extreme lekkage optreedt, adviseert de werkgroep aanvullende diagnostiek naar de oorzaak van de lekkage, naast de ingezette wondbehandeling.

 

 

Overwegingen

Het doel van een wondbedekker op een lekkende wond is het absorberen van overtollig vocht en tegelijkertijd het creëren van een (niet te) vochtig wondmilieu (Winter 1962, Hinman 1963, Alvarez 1988, Field 1994) en het voorkómen van een wondinfectie. Een optimaal wondmilieu kan met diverse materialen worden gecreëerd. Verschillende materialen (zoals hydrogel, hydrocolloïd, gaas, absorberend gaasverband, schuimverband, alginaat of hydrofiber) hebben een verschillend absorberend vermogen (zie tabel). Afhankelijk van de te verwachten lekkage kan gekozen worden voor één van de bovenstaande verbanden.

 

De volgende overwegingen spelen een rol bij de keuze van het absorberende materiaal:

Veiligheid

  • Bij lekkende wonden adviseert de werkgroep verbanden met verticale absorptie (fiberverbanden en schuimverbanden). Deze producten beschermen de wondomgeving meteen aangezien verweking van de wondranden het genezingsproces vertraagt.

Patiëntenperspectief

  • Zowel een lekkende als een te droge wond kan zeer hinderlijk zijn voor de patiënt. Beide problemen kunnen met de keuze van het verbandmateriaal worden opgelost. Pijnlijke droge wonden kunnen worden behandeld (of voorkómen) met de toevoeging van een vet gaas en lekkende wonden met een absorberend verband (zie Tabel).
  • Mogelijkheden en voorkeuren van de patiënt (of zijn verzorgenden) spelen een belangrijke rol tijdens de verbandwissel.
  • De voorkeur van de patiënt gaat in het algemeen uit naar een korte opnameduur, weinig pijn en een snelle wondgenezing (Vermeulen 2007).
  • Schuimverbanden worden in de praktijk als prettig ervaren door de patiënt (gebaseerd op expert opinion uit de huisartsenpraktijk).

Professioneel perspectief

  • De zorgverlener heeft in het algemeen een voorkeur voor zo min mogelijk verbandwissels.

Specifieke overwegingen bij lekkende wonden:

  • Het type operatie en de locatie zijn van invloed op de te verwachten hoeveelheid lekkage. Bijvoorbeeld bij een heupoperatie wordt meer lekkage verwacht dan bij het verwijderen van een atheroomcyste, en daarbij wordt meer lekkage verwacht in een goed doorbloed gebied, zoals handen of slijmvliezen. 
  • Verkregen hemostase is van invloed op de te verwachten hoeveelheid lekkage, dus betere hemostase leidt tot minder lekkage;

Specifieke overwegingen voor extreem lekkende wonden:

  • Wanneer lekkage niet onder controle gekregen kan worden met het meest absorberende verband, dient nader onderzoek gedaan te worden naar de oorzaak en dient de behandeling daaraan aangepast te worden. Er kan dan eventueel worden gekozen voor negatieve drukbehandeling. Deze overweging is gebaseerd op klinische expertise.

Beschikbaarheid van de voorzieningen

  • Kennis en kunde ten aanzien van de moderne materialen (zoals schuimverbanden en alginaatverbanden) zijn in de eerste lijn nog beperkt (Feiter 2012).

Zorgorganisatie

  • Zorgverzekeraars dienen in samenspraak met behandelaars de indicaties voor verbandmiddelen vast te stellen. De beschikbaarheid van wondbedekkers verder afhankelijk van samenwerkingsafspraken met apotheken, goede afstemming tussen eerste en tweede lijn voor het gebruik van de wondbedekkers en een eventuele wondbox in de huisartsenpraktijk.

Kosten

  • Kosteneffectiviteit van moderne materialen hangt direct samen met correct gebruik, net als bij de gaas- en absorberende verbanden. 

 

Tabel: Vochtig wondbed – wondbedekkers (Schulz 2003)

Type wonden

Wondbedekker

Beschrijving

Droge wonden

Vet gaas toevoegen

Geïmpregneerd of vet gaas heeft een dragermateriaal met een fijnmazige structuur (bij voorkeur non-woven). Het is geïmpregneerd met bijvoorbeeld vaseline of paraffine om verkleving van het afdekkende verband aan het wondbed te voorkomen. Het gaas dient met een enkele laag te worden aangebracht, zodat vocht door de mazen naar het secundair verband kan worden afgevoerd ter voorkoming van maceratie. Het vet gaas moet regelmatig worden vervangen om uitdroging en ingroei van granulatieweefsel te vermijden. Dat kan immers het kwetsbare granulatieweefsel beschadigen en de wondheling vertragen. Unitulle is door haar wijdmazige hydrofielgaasstructuur (als dragermateriaal) verouderd.

Indien een verband niet of nauwelijks mag verkleven, kunnen producten met synthetisch dragermateriaal worden gebruikt. Deze zijn duurder per stuk, maar de wondgenezing gaat sneller doordat het gaas beschadiging van granulatie-weefsel voorkomt en ze zijn comfortabeler voor de patiënt (minder of geen pijn). Ook hoeven ze minder vaak te worden vervangen (minder verbandwisselingen door bijvoorbeeld een wijkverpleegkundige).

 

Advies: niet dubbel vouwen of laten overlappen.

 

Hydrogel

Hydrogels zijn complexe netwerken van polymeren verbindingen, waarbinnen het uitzettende medium (water) wordt vastgehouden. Het is een steriele gel die voornamelijk uit water bestaat (80- 90%), gebonden door een bindmiddel.

Dit bindmiddel zorgt ervoor dat de gel enigszins vocht kan absorberen en vasthouden. Dankzij het water in de gel kunnen korsten, fibrine- beslag en oppervlakkige lagen necrotisch weefsel verweken waardoor ze gemakkelijker los komen. Rood granulatieweefsel wordt beschermd tegen uitdroging. Hydrogel heeft een verkoelend en pijnverzachtend effect, omdat het de wond vochtig houdt.

 

Indicaties

- Droge/vochtige wonden ter verweking van necrose

- Droge/vochtige wonden ter oplossing van fibrinebeslag

- Droge wonden ter bescherming van het granulatieweefsel

 

Contra-indicaties

- Patiënten die bekend zijn met een overgevoeligheid voor de gel of  een van de componenten.

- Diepe wonden met smalle openingen (fistels)

 

Minimaal exsudaat (+)

Hydrocolloïd

Gelvormende basis, afgedekt met polyurethaanlaag die geen water, zuurstof of bacteriën doorlaat. Bacteriën worden in de gel opgenomen. Hydrocolloïden zijn zelfklevend aan de wondzijde en de gel zorgt voor een vochtig wondmilieu. Vorming van gel vindt sneller plaats in een vochtige wond. De hechtkracht neemt toe als het verband met de hand wordt verwarmd (1 minuut vóór het aanbrengen).

 

Wisselfrequentie: kunnen maximaal 7 dagen blijven zitten mits er nog geen verzadiging is bereikt.

 

Indicatie:

- oppervlakkige rode, gele of zwarte wonden, die droog tot licht vochtig zijn.

 

Contra-indicaties:

- geïnfecteerde wonden,

-wonden waarbij spier, pees of bot betrokken zijn

- acute vasculitis

Matig exsudaat (++)

Schuimverbanden

Schuimverband is een sterk absorberend en ademend wondverband voor matig tot exsuderende wonden. Daarnaast een sterke kleefkracht/hechting aan omliggende huid.

 

Het is (meestal ) gemaakt van een conformeerbaar polyurethaan, bedekt met ademende filmruglaag. Deze laag laat geen exsudaat door en vormt een barrière tegen bacteriën. Sommige schuimverbanden hebben sterke absorptie waardoor het verband zwelt en zich aanpast aan de wondcontouren. De verschillende schuimverbanden onderscheiden zich in:

- de mate van vochtopname;

- de mate waarin ze overtollig wondvocht kunnen vasthouden in de vezelstructuur;

- de mate waarin ze kunnen opzwellen en zo de contour van het wondbed te volgen.

 

Daarnaast zijn er varianten die in staat zijn verticaal vocht op te nemen in de vezelstructuur waardoor maceratie (verweken en kapot gaan van de huid door een langdurige blootstelling aan vocht) van de wondomgeving word voorkomen.

 

Schuimverbanden kunnen tot 7 dagen in situ blijven. Bij voorkeur niet dagelijks wisselen uit oogpunt van kosteneffectiviteit. Zij moeten worden verwisseld indien:

- er lekkage optreedt;

- het verband voor 75% verzadigd is;

- het verband verzadigd is op 2 cm van de rand van het verband.

 

Indicaties:

- Oppervlakkig

- Rode, gele en zwarte wonden

- vochtig tot natte wonden

 

Contra-indicaties:

- Wanneer roodheid of gevoeligheid van de huid optreedt

- Schuimverbanden mogen niet in combinatie met oxiderende middelen zoals hypochloriet (b.v. EUSOL®) of waterstofperoxide worden gebruikt.

Veel exsudaat (+++)

Alginaat

Alginaat vormt een gel die het wondvocht opneemt. De gel zorgt voor een optimaal vochtig wondmilieu. Door de gelvorming is er een goed contact met het hele wondbed, waardoor de absorberende (horizontaal als verticaal) en reinigende werking van het verband optimaal is. Het alginaatverband kan enkele dagen blijven zitten. Alginaat kan ook worden gebruikt bij een geïnfecteerde wond, maar doe dit altijd onder supervisie van een arts/ wondconsulent. Bij de verbandwisseling worden de bacteriën en debris verwijderd. In geval van toepassing bij een geïnfecteerde wond zal het verband vaker moeten worden gewisseld, soms tot één maal per dag.

 

Wisselfrequentie: Bij een normaal genezingsproces wordt het alginaat om de twee tot vier dagen verwisseld.

 

Indicatie:

- oppervlakkige of diepe ondermijnende wonden, al dan niet geïnfecteerd

- rode, gele en zwart vervloeiende wonden

 

Contra-indicaties:

- overgevoeligheid voor alginaatvezels, mogelijke verschijnselen: huidirritatie

- maceratie van de huid (knip het verband op maat om maceratie van de wondranden te voorkomen)

- hypergranulatie (overmatige vorming van granulatieweefsel)

Secundair verband

Absorberend verband

 

 

 

Indicatie:

- als afdekkend verband bij vochtige gazen

- op wonden met veel exsudaat

- als secundair verband over vochtige gazen of moderne open verbanden.

Secundair verband

Schuimverband

Zie schuimverbanden hierboven

 

Hydrofibers

Een hydrofiber is gemaakt van 100% natrium carboxymethylcellulose. Door de verticale absorptie van vocht wordt de kans op maceratie van omliggend (gezond) weefsel voorkomen. Hydrofiber creëert een vochtig wondmilieu (zodra de hydrofiber in contact komt met vocht).

Hydrofibers hebben een groot absorptie vermogen en sluit zich aan op het wondoppervlak.

 

Wisselfrequentie: vervangen bij verzadiging, echter niet vaker dan één keer per dag of maximaal na 7 dagen.

 

Indicaties:

- matig tot sterk exsuderende rode en gele wonden, ook met gemacereerde wondranden.

 

Contra-indicaties:

- droge wonden.

 

Negatieve drukbehandeling

Het is een wondbehandeling methode waarbij een gecontroleerde negatieve druk (meestal tot 125 mm Hg) in de wond wordt aangebracht, waardoor diverse typen wonden (acuut, subacuut en chronisch) mogelijk sneller genezen. Het systeem bestaat uit een foam van polyurethaan schuim of polyvinyl-alcohol schuim of een gaas, waarop een slang wordt aangebracht. Het geheel wordt volledig luchtdicht afgeplakt met polyurethaan folie, en vervolgens vacuüm gezogen.

 

Wisselfrequentie: het verband dient iedere 48 tot 72 uur te worden gewisseld.

 

Indicaties:

- open buik

- diabetische ulcera

- diabetische voet postoperatief

- acute en traumatische wonden

- fixatie van huidtransplantaten

- open been / ulcus cruris venosum

- doorligwonden / decubitus

 

 Contra-indicaties

- necrotisch weefsel met korstvorming

- maligne weefsel in het wondbed

- vrijliggende bloedvaten of organen

- indien er sprake is van osteomyelitis dient deze eerst behandeld te worden

- fistels naar organen en lichaamsholten

- non-meshed split-skin grafts

Conclusies

 

Er is geen onderzoek van voldoende kwaliteit gedaan naar de effectiviteit van wondbedekkers bij lekkende wonden.

Samenvatting literatuur

Er zijn geen systematische review(s), RCT’s of CCT’s gevonden waarin optimale wondbedekkers voor lekkende wonden werden onderzocht (zowel voor primair gesloten wonden als secundair genezende wonden). De NHG praktijkwijzer adviseert om een indifferent vet gaas met een absorberend verband als wondbedekker te gebruiken en daarbij de wisselfrequentie te laten afhangen van de vochtproductie (Praktijkwijzer NHG 2011).

Referenties

  1. NHG-Praktijkwijzer Wondbehandeling. Nederlandse Huisartsen Genootschap. Utrecht 2011.
  2. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962;20:293-294.
  3. Hinman CD, Maibach H. Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds. Nature 1963;26:377-378.
  4. Alvarez O. Moist environment for healing: matching the dressing to the wound. Ostomy Wound Manage 1988;21:64-83.
  5. Field FK, Kerstein MD. Overview of wound healing in a moist environment. Am J Surg 1994;167:2S-6S.
  6. Vermeulen H, Ubbink DT, de Zwart F, Goossens A, de Vos R. Preferences of patients, doctors, and nurses regarding wound dressing characteristics: a conjoint analysis. Wound Repair Regen. 2007; 15:302-307.
  7. De Feiter C. Transmuraal wondprotocol – Betere overdracht door duidelijke communicatie. V&VN Magazine 2012:4-6.
  8. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Rep Reg 2003;11:1-28.
  9. Singer AJ, Dagum AB. Current management of acute cutaneous wounds. N Engl J Med 2008;359:1037-1046.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-10-2013

Laatst geautoriseerd : 01-10-2013

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Momenteel wordt een beleidsdocument ontwikkeld ten aanzien van de verantwoordelijkheden en competenties van verpleegkundigen, die hoogstwaarschijnlijk in 2013 wordt gepubliceerd. Tegen die tijd zal hoofdstuk 6 (Organisatie van zorg) worden herzien op basis van het document ‘functiedifferentiatie in de wondzorg’.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Initiatief

Afdeling Kwaliteit & Procesinnovatie, Academisch Medisch Centrum (AMC)

 

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen (NVSHV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Traumanet en Vaatchirurgie - Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

WCS Kenniscentrum Wondzorg

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

 

In samenwerking met

De vakverenigingen die alleen in de commentaarfase betrokken zijn en ondersteunende instanties, zoals voor de epidemiologische gegevens, en de Spoedeisende Hulp afdeling van het AMC voor de patiënteninventarisaties.

 

Met ondersteuning van

Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde (SKMS) en ZonMw, in het kader van het programma ‘Spoedzorg’.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn biedt aanbevelingen om te komen tot een optimale behandeling voor patiënten met acute wonden (zie Bijlage 'Knelpuntenanalyse'). Voor de totstandkoming van de specifieke onderwerpen, zie kopje 'samenstelling werkgroep. Tevens zal aandacht worden besteed aan de materiële en personele kosten van wondzorg, waardoor zorginstanties en zorgverzekeraars weloverwogen keuzes kunnen maken (Guest 2005, Jones 2006).

 

Patiënten

De richtlijn geeft aanbevelingen voor de zorg voor kinderen en volwassen patiënten met een acute wond. Deze aanbevelingen gelden voor beide patiëntengroepen, tenzij nadrukkelijk volwassenen of kinderen worden genoemd.

 

Professionals

De richtlijn is bruikbaar voor alle eerste- en tweedelijns hulpverleners betrokken bij acute wondzorg. Dit zijn huisartsen en doktersassistenten of praktijkverpleegkundigen in de huisartspraktijk of op de huisartsenpost (HAP), ambulanceverpleegkundigen, SEH-artsen en -verpleegkundigen, specialisten ouderengeneeskunde en –verpleegkundigen, wondconsulenten, wondverpleegkundigen, thuiszorgverpleegkundigen, verzorgenden, verpleegkundig specialisten (VS) in eerste- en tweede lijn en physician assistants (PA) in de wondzorg, op de SEH of op de afdeling kindergeneeskunde, kinderartsen en kinderverpleegkundigen, anesthesiologen en artsen van één van de snijdende specialismen en dermatologen.

 

Afbakening

In deze richtlijn zullen we de behandeling van wonden met acute etiologie bespreken. Omdat alle acute wonden een zeker risico lopen om slecht te genezen, m.a.w. complexe wonden te worden, zullen er ook aanbevelingen worden gedaan voor acute wonden die een complicatie oplopen, bijv. tekenen vertonen van infectie of lekkage. Oncologische en brandwonden zullen echter niet in deze richtlijn worden opgenomen.

 

Uitkomstmaten

Bij het beoordelen van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij gevalideerde patiëntgeoriënteerde uitkomstmaten werden gebruikt. Voor een overzicht van de gebruikte uitkomstmaten zie bijlage 2 'Uitkomstmaten'. Een uitzondering is het meten van wondinfectie, waar zowel subjectieve als objectieve uitkomstmaten zijn meegenomen. In geval van twijfel werd de voorkeur gegeven aan de klinische verdenking van een infectie, aangezien het beleid wordt aangepast op klinische verdenking ook al blijkt dit (nog) niet uit de diagnostiek (lab, kweek of microbiologie) (Kinnunen 2012). Ook surrogaat-uitkomstmaten, zoals het percentage genezen wondoppervlak, hebben we niet opgenomen in onze conclusies.

Samenstelling werkgroep

Kernwerkgroep

  • Drs. F.E. Brölmann, arts, AMC (projectuitvoerder)
  • Dr. D.T. Ubbink, arts & klinisch epidemioloog, AMC (projectleider)
  • Dr. H. Vermeulen, verpleegkundige & klinisch epidemioloog, AMC (voorzitter werkgroep)

 

Expertgroep

  • P.E. Broos- van Mourik, gespecialiseerd wondverpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Dr. P.M.N.Y.H. Go, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mw. E.S. de Haan, spoedeisende hulp verpleegkundige, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
  • Drs. M.W.F van Leen, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • Dhr. J.W. Lokker, zorgverzekeraar, Zorgverzekeraars Nederland
  • Dr. C.M. Mouës-Vink, plastisch chirurg, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Drs. K. Munte, dermatoloog, Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie
  • Dhr. P. Quataert, gespecialiseerd wondverpleegkundige / voorzitter Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Wondconsulenten
  • Drs. K. Reiding, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Drs. E.R. Schinkel, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. K.C. Timm, verpleegkundig specialist intensieve zorg, WCS Kenniscentrum Wondzorg
  • Drs. M. Verhagen, spoedeisende hulp arts i.o., Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Dr. M.J.T. Visser, vaatchirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd eind 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die te maken hebben met de behandeling van acute wonden. Met deze multidisciplinaire benadering is een breed draagvlak binnen het professionele veld van de wondzorg gecreëerd. Daarnaast weerspiegelt deze brede afvaardiging de verschillende invalshoeken bij knelpunten ten aanzien van de acute wondzorg. Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met de academische achtergrond en locatie van de werkzaamheden. De werkgroepleden zijn gemandateerd door hun beroepsvereniging of kenniscentrum (WCS), of op participeren op persoonlijke titel (ES). De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Een aantal beroepsverenigingen heeft aangegeven niet direct te participeren in de werkgroep maar wel in de commentaarfase, namelijk: de Vereniging voor Huisartsenposten Nederland (VHN), Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). 

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring getekend. Een overzicht is in onderstaande tabel terug te vinden. De originele belangenverklaringen zijn op te vragen bij de kernwerkgroep.

 

Werkgroepleden

Beroepsvereniging

Verklaring*

Drs. P.E. Broos- van Mourik

V&VN

Getekend

Dr. P.M.N.Y.H. Go

NVvH

Getekend

Mw. E.S. de Haan

NVSHV

Getekend

Drs. M.W.F van Leen

Verenso

Getekend

Dhr. J.W. Lokker

ZN

Getekend

Dr. C.M. Mouës-Vink

NVPC

Getekend

Drs. K. Munte

NVDV

Getekend

Dhr. P. Quataert

V&VN

Getekend

Drs. K. Reiding

NHG

Getekend

Drs. E.R. Schinkel

Op persoonlijke titel

Getekend

Mw. K.C. Timm

WCS

Getekend

Drs. M. Verhagen

NVSHA

Getekend

Dr. M.J.T. Visser

NVvH

Getekend

Drs. F.E. Brölmann

AMC; Kernwerkgroep

Getekend

Dr. D.T. Ubbink

AMC; Kernwerkgroep

Getekend

Dr. H. Vermeulen

AMC; Kernwerkgroep

Getekend

Inbreng patiëntenperspectief

Er bestaat geen patiëntenvereniging voor patiënten met (acute) wonden zoals in deze richtlijn beschreven. Ook in de literatuur wordt weinig gevonden over de ervaring van patiënten met acute wonden. Om toch het perspectief van patiënten te kunnen meenemen, zijn er telefonische interviews (n=50) en schriftelijke enquêtes (n=50) afgenomen. De resultaten uit deze inventarisatiestudie zijn beschreven bij de overige overwegingen. Zie onderstaand voor de inventarisatie.

 

Inventarisatiestudie

Op de SEH en HAP van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam is in 2013 een onderzoek uitgevoerd bij 50 patiënten die daar kwamen voor de behandeling van hun wond. De vraagstelling betrof de ervaringen en tevredenheid van deze patiënten m.b.t. de acute wondzorg die zij daar ontvingen.


De 50 patiënten (of de ouders van kleine kinderen) werden direct na de behandeling gevraagd een vragenlijst in te vullen. Zij hadden een leeftijd variërend van 2 tot 86 jaar en 36 van hen was man. Zes procent van de wonden werd niet gereinigd. De overige werden gereinigd met chloorhexidine of water. Twee derde van alle wonden werd gesloten. Dit werd gedaan m.b.v. Steri-strips® (34%), hechtingen (22%), huidlijm (22%), of een combinatie van deze (22%). Ruim één derde (36%) van de gesloten wonden werd niet verder verbonden.

 

De behandelde patiënten gaven de behandeling in zijn totaliteit gemiddeld het rapportcijfer 8,2. De hygiëne tijdens de behandeling, de snelheid en kwaliteit ervan, de pijnbestrijding en de informatievoorziening vonden zij belangrijke onderdelen van de zorg.

 

De helft van alle patiënten vond dat de 3 fases in de wondbehandeling (reinigen, sluiten en verbinden) pijnloos zouden moeten zijn. Na de behandeling vond 23% de reiniging het meest pijnlijk, 10% de wondsluiting en 10% het verbinden van de wond.  

 

Verder gaven 10 patiënten (20%) aan geen informatie te hebben ontvangen van de zorgverlener(s) over de verzorging van de wond na vertrek uit de SEH of HAP, in het bijzonder betreffende het opnieuw verbinden en nat mogen worden van de wond en wat te doen bij (wond)problemen. Vrijwel alle patiënten (95%) die wel waren geïnformeerd, waren hierover (zeer) tevreden.

 

De meerderheid van de patiënten vond het belangrijk dat verbandmaterialen eenvoudig in het gebruik waren en dat zij of een naaste in staat moesten zijn dit zelf aan te brengen.

 

Concluderend vinden patiënten in dit onderzoek het belangrijk dat zorgverleners hygiënisch werken, zorgen voor een pijnloze wondreiniging en -behandeling en voldoende informatie geven over de wondzorg daarna.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Gegevens van de inventarisatie van patiëntenervaringen zijn samengevat onder het kopje inbreng patientenperspectief. 

 

In de commentaarfase zijn de volgende beroepsverenigingen betrokken: Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Traumatologie, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland – dermatologie en de Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals (NOVW).

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en verenigingen. Ook wordt de samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het NTvG, WCS, NTG, NHG, NVvH.

 

Mogelijke vervolginitiatieven

Een ‘app’ voor of toegang tot de richtlijn op smartphones zou ontwikkeld kunnen worden. De definitieve richtlijn is te downloaden via de websites van verschillende beroepsverenigingen. Daarnaast zullen alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen geïnformeerd worden over de richtlijn.

 

De bruikbaarheid van de richtlijn kan getoetst worden aan de hand van een praktijktest in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam, St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein, Huisartsenposten, West Fries Gasthuis Hoorn en huisartsenpraktijken. Gedurende vier weken zouden zorgverleners met de richtlijn kunnen werken. Na deze periode beoordeelden de medewerkers de bruikbaarheid aan de hand van een digitale vragenlijst. Hierbij staan de volgende vragen centraal:

  1. In hoeverre beoordelen zorgverleners de richtlijn als helder, bruikbaar en ondersteunend bij de acute wondbehandeling voor kinderen en volwassenen?
  2. In hoeverre verbetert de richtlijn de afstemming van deze wondzorg in de keten?
  3. Welke factoren vergemakkelijken of bemoeilijken het gebruik van de richtlijn in de praktijk?

 

Daarnaast kan de richtlijn worden aangeboden aan inhoudsdeskundigen en professionals die in de wondzorg(keten) verantwoordelijk zijn voor beleid en implementatie.

De kernaanbevelingen zouden in de toekomst als indicatoren gebruikt kunnen worden om de adherentie aan, en kwantificering van de opgestelde aanbevelingen te handhaven.

Werkwijze

Deze evidence-based, multidisciplinaire richtlijn ”Wondzorg” beperkt zich tot de knelpunten in de ketenzorg die de werkgroep heeft gekozen bij de behandeling van wonden met acute etiologie. Deze richtlijn is tot stand gekomen volgens de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) methodiek. In een toekomstige update van deze richtlijn dient aandacht te worden besteed aan overige of nieuwe knelpunten en mogelijke indicatoren voor de mate waarin deze richtlijn wordt nageleefd.

Medische besluitvorming dient altijd gebaseerd te zijn op het beschikbare bewijsmateriaal, de expertise van de behandelaar, de lokale voorzieningen en omstandigheden en de voorkeuren van de patiënt. De behandelkeuzes en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op volwaardige communicatie tussen patiënt, behandelaar en andere betrokken zorgverleners.

 

Werkwijze

De werkgroep bestond uit een kerngroep (DU, FB, en HV) en een expertgroep. De kerngroep was verantwoordelijk voor de literatuurstudies en het opstellen en redigeren van de richtlijn. De expertgroep leverde inhoudelijk expertise. De kern- en expertgroep zijn samen verantwoordelijk voor de knelpuntenanalyse en het vaststellen van de uitgangsvragen (zie Bijlage 'Knelpuntenanalyse'). Ook hebben zij de uiteindelijke aanbevelingen geformuleerd. Tot slot werd procesmatige ondersteuning geboden vanuit de Orde van Medische Specialisten (TvB). Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van de werkgroepleden met commerciële instellingen gemeld.

 

De knelpunten zijn geïnventariseerd op basis van de literatuur en kennis uit het veld door focusgroepen, interviews en overleg met de expertgroep (voor een overzicht van de expertgroep zie kopje 'samenstelling werkgroep'). Ook zijn patiënten uit een multicenter RCT over de behandeling van donorsites gevraagd naar knelpunten en is een inventarisatiestudie op de SEH-afdeling van het AMC verricht. De zo samengestelde lijst van knelpunten is aan de expertgroep voorgelegd voor een top 9 prioritering. Daarop zijn 7 conceptuitgangsvragen opgesteld, die bij de tweede vergadering door de werkgroep definitief verkozen en geformuleerd zijn. Voor de ontwikkeling van de richtlijn zijn de principes van de Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) als leidraad gebruikt en zijn de criteria van het Appraisal of Guidelines Research & Evaluation (AGREE II)-instrument gevolgd (The AGREE next steps consortium 2009). 

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst gezocht naar relevante (inter)nationale richtlijnen op de volgende sites:

- NICE, SIGN, GUIDELINE, GIN, TRIPDATABAS

- Artsennet, Kwaliteitskoepel, Diliguide

Vervolgens werd in MEDLINE, EMBASE, CINAHL en de Cochrane Library Database gezocht naar alle systematische reviews (SR) over acute wondzorg, die daarna werden ingedeeld in de medisch inhoudelijke uitgangsvragen. Aanvullend werd er handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd er gezocht naar SR's van gerandomiseerde klinische onderzoeken (RCT’s). Bij afwezigheid van SR’s werd gezocht naar RCT's in de Cochrane Library Database. De gebruikte zoektermen en het inclusie-stroomdiagram staan onder het kopje 'zoekverantwoording'.

 

Beoordeling van de studies

De selectiecriteria zijn vooraf door de werkgroep opgesteld en worden hieronder beschreven. De selectie van de artikelen is door de projectuitvoerder (F. Brölmann (FB)) uitgevoerd en onafhankelijk van elkaar getoetst door twee collegae (D. Ubbink (DU) en A. Eskes (AE)). Er werd met DU in 196 van de 200 artikelen (98%) overeenstemming gevonden en met AE in 194 van de 200 (96%) artikelen. De inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid (Cohen’s kappa) loopt van 0,69 tot 0,81 (m.a.w. goed tot bijna perfect). Na selectie en beoordeling van de methodologische kwaliteit werd aan elk geselecteerd artikel de mate van bewijskracht toegekend (zie Figuur 1). Hiervoor is gebruik gemaakt van een graderingsysteem (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; http://www.gradeworkinggroup.org/) (Guyatt 2008). Dit systeem geeft het vermoeden op bias weer dat inherent is aan de verschillende studiedesigns.

 

Inclusie

  • Volwassenen mannen en vrouwen en/of kinderen, van alle leeftijden en alle etnische groepen
  • Wonden met acute etiologie (chirurgische wonden, primair en secundair gesloten en traumatische wonden (schaafwonden, bijt-, snij-, of steekverwondingen, laceraties, skin tears)
  • SR’s, RCT’s, gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken*
  • Studies hebben een duidelijke onderzoeksvraag waarbij in- & exclusiecriteria zijn beschreven en die de door ons opgestelde uitkomstmaten in de resultaten beschrijven
  • Talen: Europese talen
  • Vanaf 1966 tot heden

 

Exclusie

  • Chronische wonden: veneuze of arteriële ulcera, oncologische wonden, diabetische voet, decubituswonden
  • Brandwonden/blaren
  • Studies met minder dan 10 patiënten (voor alle studiedesigns)

 

* Volgens de gradering van evidence (piramide) beginnen we bovenaan bij de guidelines en SR’s en dan stapsgewijs (i.o.m. de werkgroepleden) afzakkend naar vergelijkende of cohortstudies.

 

Richtlijnontwikkeling

De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn. Wanneer er naar productgroepen wordt gerefereerd, hebben we in de evidencetabellen de specifieke producten en hun concentratie beschreven. Wij realiseren ons dat er dan nog grote verschillen bestaan binnen de verschillende productgroepen, bijvoorbeeld binnen de honingproducten.

 

Figuur 1. Bewijskracht volgens GRADE (Guyatt 2008)

Bewijskracht volgens GRADE

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.