Wervelmetastasen

Initiatief: IKNL Aantal modules: 43

Wervelmetastasen - Inschatten overleving

Uitgangsvraag

Hoe is op basis van een pakket aan factoren zo nauwkeurig mogelijk de overleving in te schatten bij patiënten met wervelmetastasen die in aanmerking komen voor een operatie en/of bestraling?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat bij inschatting van de overleving van de patiënt met wervelmetastasen het gebruik van een model behulpzaam kan zijn. De aard van de uiteindelijke behandeling kan op basis van het voorspellend model worden aangepast.

Er wordt geadviseerd om gebruik te maken van één van de modellen gepubliceerd door Van der Linden, Bartels of Bollen.

Overwegingen

Hoewel de modellen vergelijkbare uitkomsten laten zien, zijn de populaties patiënten met wervelmetastasen, waarop de modellen gebaseerd zijn,verschillend. Zo bevat het model van Van der Linden 342 patiënten (100%) met alleen pijn en heeft 50% van de patiënten bij Bollen neurologische verschijnselen (39% minor complaints, 10% major complaints). In de populatie van Bartels heeft 84% neurologische klachten. Naast de hierboven beschreven modellen zijn enkele andere, niet extern gevalideerde modellen gepubliceerd. Uit 2013 betreft dit de modellen van Rades [2013 (6)] en Balain [2013 (20)]. De nauwkeurigheid en klinische toepasbaarheid van deze modellen zullen in de toekomst geëvalueerd moeten worden [Rades 2013 (6), Balain 2013 (20)].
De modellen van Van der Linden, Bartels en Bollen zijn ontwikkeld en - deels - gevalideerd binnen Nederlandse patiënten, en door de werkgroep dus beschouwd als representatief voor de Nederlandse patiëntenpopulatie.

Onderbouwing

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met wervelmetastasen de primaire tumor en functionele status de belangrijkste prognostische factoren zijn.
[Bartels 2007 (3), Bollen 2014 (4), Van der Linden 2005 (5), Rades 2013 (6)]
Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat over de overleving van patiënten met symptomatische wervelmetastasen met behulp van de modellen van Van der Linden, Bartels en Bollen een betrouwbare schatting te maken is.
[Chow 2006 (18), Bartels 2011 (19), Bollen 2014 (4)]
Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat, bij het schatten van de overlevingsduur bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen, de modellen van Van der Linden, Bartels en Bollen een vergelijkbare nauwkeurigheid en toepasbaarheid hebben.
[Chow 2006 (18), Bartels 2011 (19), Bollen 2014 (4)]
Niveau 3 

Wanneer bij een patiënt met symptomatische wervelmetastasen wordt overwogen een behandeling te starten is het van belang de belasting van deze behandeling (bijvoorbeeld tijdsinvestering, bijwerkingen op korte en lange termijn) te wegen ten opzichte van de effectiviteit (bijvoorbeeld geschatte kans op verbetering van de klachten en duur van het effect). Daarnaast is een zo nauwkeurig mogelijke inschatting van de levensverwachting noodzakelijk, om zowel overbehandeling (uitgebreide chirurgie bij patiënten met korte overleving) als onderbehandeling (afzien van behandeling bij patiënten die onverwacht lang leven) te voorkomen. Uit een tweetal systematic reviews is gebleken dat het inschatten van de levensverwachting door clinici onnauwkeurig is [Glare 2003 (1), Chow 2001 (2)]. Als hulpmiddel voor het voorspellen van overleving worden in de literatuur meerdere voorspellende modellen beschreven, die op basis van patiënt specifieke risicofactoren een uitspraak doen over de te verwachten levensduur. Op basis hiervan kan de keuze van de behandeling worden bijgesteld.

Individuele prognostische factoren
In de literatuur worden verschillende risicofactoren beschreven die van invloed zouden kunnen zijn op de overleving van patiënten met wervelmetastasen. De primaire tumor wordt gezien als de belangrijkste voorspeller van de overleving, gevolgd door de functionele status van de patiënt (bijvoorbeeld Karnofsky- score, ECOG-score) [Bartels 2007 (3), Bollen 2014 (4), Van der Linden 2005 (5), Rades 2013 (6)]. Over het belang van de aanwezigheid van viscerale metastasen wordt in series met lagere aantallen patiënten sterk wisselend gerapporteerd [Pointillart 2011 (7), Wibmer 2011 (8), Van der Linden 2005 (5)], terwijl de grotere series wel een effect laten zien [Bollen 2014 (4), Rades 2013 (4), Mizumoto 2008]. Het aantal en de locatie van de wervelmetastasen, evenals de aanwezigheid van overige botmetastasen, neurologisch functioneren, leeftijd en geslacht worden overwegend niet als risicofactor beoordeeld [Bollen 2014, Rades 2013 (6), Kataoka 2012 (9)]. Additionele risicofactoren zoals comorbiditeit [Arrigo 2011 (10)] en serumcalcium [Mizumoto 2008 (11)] worden slechts een enkele keer gemeld.

Voorspellende modellen
In de search werd een viertal extern gevalideerde modellen met ten minste de risicofactoren primaire tumor en functionele status gevonden: Tokuhashi [2005 (12)], Van der Linden [2005 (5)], Bartels [2007 (3)] en Bollen [2014 (4)]. Over de nauwkeurigheid van het model van Tokuhashi werd zeer wisselend gerapporteerd [Wang 2012 (13), Yamashita 2011 (14), Hernandez 2012 (15), Gakhar 2013 (16), Tabouret 2013 (17)]. Naast de primaire tumor en de functionele status zijn ook het aantal wervelmetastasen, het aantal overige botmetastasen, de aanwezigheid van viscerale metastasen en het neurologisch functioneren in het model van Tokuhashi opgenomen. Voor het model van Bartels zijn het geslacht, locatie van de symptomatische wervelmetastasen en in opzet curatieve behandeling van de primaire tumor van belang. De modellen van Van der Linden en Bollen maken daarnaast ook nog gebruik van de aanwezigheid van viscerale metastasen. Op basis van de huidige beschikbare gegevens bleken de modellen van Van der Linden, Bartels en Bollen vergelijkbaar wat betreft de nauwkeurigheid van voorspelling [Chow 2006 (18), Bartels 2011 (19), Bollen 2014 (4)] (tabel 1). Een vergelijkende studie tussen deze modellen werd helaas niet gevonden. De C-score in onderstaande tabel is een schatting van de kans op overeenstemming tussen de voorspelde en geobserveerde overleving. De C-score kan variëren van 0.50 (geen voorspellende waarde) tot 1.0 (volledige overeenstemming tussen voorspelde en feitelijke overleving).

Tabel 1. Details voorspellende modellen
   Tokuhashi  Van der Linden  Bartels  Bollen
Originele populatie (n=)  246  342  219  1043
 C-score  0.640  0.664 0.719   0.710
 Risicofactor        
 - Primaire tumor  X  X  X  X
 - Functionele status  X  X  X  X
 - Viscerale metastasen  X  X    X
 - Botmetastasen  X      
- Aantal wervelmetastasen   X      
 - Neurologisch functioneren  X      
 - Locatie wervelmetastasen      X  
 - Geslacht      X  
 - Curatieve behandeling tumor      X  

De nauwkeurigheid van deze modellen is de afgelopen jaren gestegen en ook is de klinische toepasbaarheid verbeterd door het verminderen van het aantal te beoordelen risicofactoren.

Het model van Bartels maakt gebruik van vijf risicofactoren om een uitspraak te doen over de kans op overleven. Deze informatie is vervolgens in tabel- of grafiekvorm eenvoudig te raadplegen, waarna een beslissing kan worden genomen over de uiteindelijke behandeling. Het model is online na te slaan.

Het model van Van der Linden (figuur 1) gebruikt drie risicofactoren waaraan een bepaald aantal punten is toebedeeld. Door het optellen van de punten is een patiënt in één van de drie categorieën in te delen, waarbij patiënten in groep A kort overleven, B middellang en C lang.

In het model van Bollen (figuur 2) worden patiënten op basis van hun primaire tumor gestratificeerd in één van de drie klinische profielen: gunstig (bijvoorbeeld mammacarcinoom, hematologische maligniteiten), matig (bijvoorbeeld prostaatcarcinoom, niercelcarcinoom) of ongunstig (bijvoorbeeld longcarcinoom, gastro-intestinale tumoren). Vervolgens wordt middels de functionele status (Karnofsky-score) en de aanwezigheid van viscerale metastasen bepaald tot welke categorie de patiënt behoort. Patiënten in categorieën A en B hebben een relatief lange overlevingsduur en deze patiënten kunnen uitgebreid behandeld worden. Patiënten uit categorie C en met name categorie D hebben een korte overlevingsduur en dienen terughoudend te worden behandeld. Ook dit model is online te raadplegen.

De primaire tumor wordt op basis van agressiviteit en beschikbaarheid van effectieve systemische behandelopties ingedeeld in één van de drie klinische profielen ‘favorable', ‘moderate' en ‘unfavorable' (tabel 1). Na het doorlopen van de flowchart wordt de patiënt ingedeeld in één van de vier categorieën A-D. Deze categorieën hebben sterk uiteenlopende overlevingstijden, op basis waarvan de uitgebreidheid van de behandeling kan worden aangepast (figuur 2 en tabel 2).
 

   Prognostic factors Points  
   KPSa  
    80-100  2
    50-70  1
    20-40  0
   Primary tumor  
    Breast  3
    Prostate  2
    Lung  1
    Other  0
   Visceral metastases   
    No  1
    Yes  0
 Total points    Group A  0-3
   Group B  4-5
   Group C  6
KPS: Karnofsky performance score.
aThe KPS is a conditional score ranging from 0% (=death) to 100% (normal) situation, no complaints)



  Figuur 1. Voorspellend model Van der Linden







Figuur 2. Voorspellend model Bollen

  1. 1 - Glare P, Virik K, Jones M, et al. A systematic review of physicians' survival predictions in terminally ill cancer patients. Bmj. 2003;327(7408):195-8. [link]
  2. 2 - Chow E, Harth T, Hruby G, et al. How accurate are physicians' clinical predictions of survival and the available prognostic tools in estimating survival times in terminally ill cancer patients? A systematic review. Clinical oncology. 2001;13(3):209-18. [link]
  3. 3 - Bartels RH, Feuth T, van der Maazen R, et al. Development of a model with which to predict the life expectancy of patients with spinal epidural metastasis. Cancer. 2007;110(9):2042-9. [link]
  4. 4 - Bollen L, van der Linden YM, Pondaag W, et al. Prognostic factors associated with survival in patients with symptomatic spinal bone metastases: a retrospective cohort study of 1,043 patients. Neuro-oncology. 2014;16(7):991-8. [link]
  5. 5 - van der Linden YM, Dijkstra SP, Vonk EJ, et al. Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy. Cancer. 2005;103(2):320-8. [link]
  6. 6 - Rades D, Hueppe M, Schild SE. A score to identify patients with metastatic spinal cord compression who may be candidates for best supportive care. Cancer. 2013;119(4):897-903. [link]
  7. 7 - Pointillart V, Vital JM, Salmi R, et al. Survival prognostic factors and clinical outcomes in patients with spinal metastases. Journal of cancer research and clinical oncology. 2011;137(5):849-56. [link]
  8. 8 - Wibmer C, Leithner A, Hofmann G, et al. Survival analysis of 254 patients after manifestation of spinal metastases: evaluation of seven preoperative scoring systems. Spine. 2011;36(23):1977-86. [link]
  9. 9 - Kataoka M, Kunisada T, Tanaka M, et al. Statistical analysis of prognostic factors for survival in patients with spinal metastasis. Acta medica Okayama. 2012;66(3):213-9. [link]
  10. 10 - Arrigo RT, Kalanithi P, Cheng I, et al. Predictors of survival after surgical treatment of spinal metastasis. Neurosurgery. 2011;68(3):674-81; discussion 81. [link]
  11. 11 - Mizumoto M, Harada H, Asakura H, et al. Prognostic factors and a scoring system for survival after radiotherapy for metastases to the spinal column: a review of 544 patients at Shizuoka Cancer Center Hospital. Cancer. 2008;113(10):2816-22. [link]
  12. 12 - Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, et al. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine. 2005;30(19):2186-91. [link]
  13. 13 - Wang M, Bunger CE, Li H, et al. Predictive value of Tokuhashi scoring systems in spinal metastases, focusing on various primary tumor groups: evaluation of 448 patients in the Aarhus spinal metastases database. Spine. 2012;37(7):573-82. [link]
  14. 14 - Yamashita T, Siemionow KB, Mroz TE, et al. A prospective analysis of prognostic factors in patients with spinal metastases: use of the revised Tokuhashi score. Spine. 2011;36(11):910-7. [link]
  15. 15 - Hernandez-Fernandez A, Velez R, Lersundi-Artamendi A, et al. External validity of the Tokuhashi score in patients with vertebral metastasis. Journal of cancer research and clinical oncology. 2012;138(9):1493-500. [link]
  16. 16 - Gakhar H, Swamy GN, Bommireddy R, et al. A study investigating the validity of modified Tokuhashi score to decide surgical intervention in patients with metastatic spinal cancer. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2013;22(3):565-8. [link]
  17. 17 - Tabouret E, Cauvin C, Fuentes S, et al. Reassessment of scoring systems and prognostic factors for metastatic spinal cord compression. The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2013. [link]
  18. 18 - Chow E, Harris K, Fung K. Successful validation of a survival prediction model in patients with metastases in the spinal column. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2006;65(5):1522-7. [link]
  19. 19 - Bartels RH, Feuth T, Rades D, et al. External validation of a model to predict the survival of patients presenting with a spinal epidural metastasis. Cancer metastasis reviews. 2011;30(2):153-9. [link]
  20. 20 - Balain B, Jaiswal A, Trivedi JM, et al. The Oswestry Risk Index: an aid in the treatment of metastatic disease of the spine. The bone & joint journal. 2013;95-B(2):210-6. [link]

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 20-08-2015

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Integraal Kankercentrum Nederland

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
Palliatieve zorg, symptoombestrijding en