Wervelmetastasen

Initiatief: IKNL Aantal modules: 43

Wervelmetastasen - Chirurgie

Uitgangsvraag

  1. Heeft chirurgie via een anterieure benadering in vergelijking met chirurgie via een posterieure benadering een betere uitkomst in termen van mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties en progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen?
  2. Heeft chirurgie door middel van een en bloc resectie van de aangedane wervel, in vergelijking met het verwijderen van de wervel via de piece-meal methode of via partiële resectie (debulking), een betere uitkomst in termen van mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties en progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen?

Aanbeveling

Algemene aanbeveling: De (moderne) spinale chirurgie voor onder andere symptomatische wervelmetastasen is veilig (lage morbiditeit en mortaliteit) en is effectief ten aanzien van uitkomsten zoals behoud/terugkeer van ambulantie en continentie. Dit houdt in dat chirurgie voor de behandeling van symptomatische wervelmetastasen altijd overwogen dient te worden.

Ad 1
Aangezien er geen goede prospectieve (gerandomiseerde) studies zijn die de anterieure benadering en de posterieure benadering vergelijken met betrekking tot mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties en progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen, is het niet mogelijk om gerichte aanbevelingen te geven.

Ad 2
De werkgroep beveelt op dit moment niet aan om bij iedere symptomatische wervelmetastase een en bloc resectie uit te voeren, aangezien niet met voldoende hoge level of evidence is bewezen dat deze techniek superieur is aan de piece-meal verwijdering van een wervel in relatie tot een betere uitkomst in termen van mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties en progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen.

Overwegingen

De werkgroep is van mening dat het geen harde uitspraak kan doen betreffende de uitgangsvragen. De werkgroep spreekt zich niet uit over welke chirurgische benaderingswijze moet worden gekozen om een patiënt met een symptomatische wervelmetastase te behandelen. Tevens volgt er geen uitspraak over de mate van metastaseresectie die zou moeten worden uitgevoerd voor de behandeling van de patiënt met een symptomatische wervelmetastase. De keuze hiervan ligt primair bij de chirurgische hoofdbehandelaar van de patiënt en de patiënt zelf, nadat hij is voorgelicht over de diverse voors en tegens van de verschillende chirurgische behandelopties.

Naast de hierboven beschreven open technieken, wordt er in toenemende mate gebruik gemaakt van minimaal invasieve benaderingen [Molina 2011 (10), Zairi 2012 (11)]. Een voorbeeld hiervan is percutane pedikelschroeffixatie. Het gebruik van deze techniek is echter slechts zeer beperkt onderzocht bij patiënten met wervelmetastasen, waardoor de werkgroep op dit moment geen uitspraak kan doen over de indicaties en effectiviteit van deze behandeling [Kim 2013 (12), Schwab 2011 (13)].

Onderbouwing

Ad 1
  • Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat een anterieure benadering van een symptomatische wervelmetastase betere uitkomsten geeft (morbiditeit, mortaliteit, progressie vrije overleving) dan een postero (laterale) benadering.
  • Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat de keuze om tot een bepaalde chirurgische benadering te komen afhankelijk is van de chirurg, de lokalisatie van de metastase in de wervelkolom (cervicaal, thoracaal of anterieure kolom, posterieure kolom) en de doelstelling van de ingreep (palliatief voor de korte termijn of de langere termijn)

Ad 2

  • Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat een en bloc verwijdering van een symptomatische wervelmetastase betere uitkomsten geeft (morbiditeit, mortaliteit, progressie vrije overleving) dan een piece-meal of een partiële resectie van een symptomatische wervelmetastase.
  • Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat een en bloc resectie van een symptomatische wervelmetastase minder kans geeft op een (symptomatisch) lokaal recidief.
  • Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat een en bloc resectie een significante hogere complicatiekans heeft (algemene complicaties en chirurgische complicaties) in vergelijking met een piece-meal resectie.

Algehele kwaliteit van bewijs = matig tot zeer laag.

Ad 1
Jansson heeft een prospectieve studie uitgevoerd met 282 patiënten over een periode van 11 jaar [Jansson 2006 (1)]. Van de patiënten die gevolgd werden, werd 75% behandeld met een posterieure decompressie met fixatie, 16% met alleen een posterieure decompressie en 23% via een anterieure decompressie met stabilisatie. Er werd geen beschrijving gegeven bij welke indicatie welke techniek werd gebruikt. Er is dus zeker confounding by indication. De auteurs geven zelf in hun conclusie aan dat deze studie de vraag of een posterieure benadering beter is dan een anterieure benadering niet kan beantwoorden. De totale complicatie rate was 20%. Ten aanzien van systemische complicaties was er een percentage van 11% en lokale complicaties traden in 17% op.

Xu beschrijft een retrospectieve studie waarin ze 3 chirurgische benaderingswijzen beoordelen en vergelijken ter behandeling van thoracale wervelmetastasen [Xu 2009 (2)]. In de periode 2002-2009 werden 91 patiënten geanalyseerd. In deze studie is de rationale om tot de een of andere chirurgische benaderingswijze te komen, niet beschreven. Daarom is ook hier sprake van confounding by indication. In principe is dit wel de enige studie die 3 chirurgische benaderingstechnieken voor een specifieke doelgroep (thoracale metastasen) beschrijft. Via de anterieure methode werd ongeveer 24% van de onderzochte populatie behandeld. Via een posterieure benadering werd 49% behandeld en via een gecombineerde anterieure-posterieure benadering, 27%. Het complicatierisico voor de anterieure benadering was 41%. Voor de posterieure en de gecombineerde benadering was dat 35% respectievelijk 46%. Niet onverwacht waren de meeste complicaties voor de anterieure benadering gerelateerd aan pulmonale problemen. Voor de posterieure benadering waren dat bloedverlies, wondinfecties en diepe veneuze trombose. De auteurs concluderen uiteindelijk dat het risicopercentage voor beide chirurgische benaderingswijzen vergelijkbaar is en dat de risico's van de posterieure benaderingswijze wel eens een grotere impact zouden kunnen hebben op de patiënt. Verder geven zij aan dat de gecombineerde chirurgische benadering het hoogste complicatie percentage heeft in vergelijking met de andere chirurgische technieken. Echter, voor een geselecteerde patiëntengroep zou deze benaderingswijze wel eens een superieure uitkomst kunnen hebben ten aanzien van uitkomstmaten zoals ambulantie en neurologische verbetering.

Fourney zet in het artikel uiteen wat de diverse overwegingen zijn om een keuze te maken betreffende de manier van opereren [Fourney 2005 (3)]. Het betreft hier geen prospectief onderzoek, maar uitsluitend een beschrijving van de overwegingen om tot een bepaalde keuze te komen voor de specifieke patiëntengroep met thoraco-lumbale metastasen. Het artikel is praktisch en pragmatisch van aard. De belangrijkste ‘key considerations' om tot een bepaalde keuze te komen worden bepaald volgens het acroniem ‘MAPS'. Deze overwegingen zijn:
1) Methode van resectie;
2) Anatomie van de ziekte (welke wervels/ uitbreiding/stadiering);
3) Patiëntconditie; en
4) Stabilisatieprocedure.

Ad 2
Ibrahim beschrijft een prospectieve observationele multicenter (6 centers; 5 Europa, 1 Japan) met 223 patiënten in een periode van twee jaar [Ibrahim 2008 (4)]. Er is beschreven wat en bloc resectie, debulking en palliatief chirurgisch ingrijpen betekenen. Van de patiëntengroep werd 28% en bloc geopereerd, 46% middels piece-meal/debulking en 26% palliatief. Er werd niet beschreven welke ‘key considerations' ervoor zorgen dat een en bloc resectie of een debulking werd geïnitieerd. Duidelijk werd dat ASA 4 en 5 patiënten alleen een palliatieve resectie ondergingen. Zes maanden na chirurgie was 35% van de populatie overleden. Als primaire uitkomstparameters werd gekozen voor: pijn, mobiliteit (lopen werd gedefinieerd als zonder of met hulpmiddelen; immobiel wanneer bedlegerig of zich verplaatsend in een rolstoel), de Frankel-graad voor de mate van neurologische uitval en incontinentie. Postoperatieve pijnafname trad op bij 64% in de en bloc groep, 80% in de debulking/piece-meal groep en 61% in de palliatieve groep. Verbetering naar of blijven in de Frankel D en E groep werd gezien bij en bloc resectie: 92%; debulking/piece-meal resectie: 92% en palliatieve resectie: 65%. Verbetering van de blaas-/sphinctercontrole werd vastgesteld bij 100% (2/2patiënten) in de en bloc groep, bij 50% in de debulking groep en bij 21% in de palliatieve groep. Deze cijfers zijn lastig te interpreteren, omdat niet in detail is aangegeven in welke groep hoeveel patiënten zaten met een bepaalde functiestoornis. Verder zijn er in dit artikel geen multivariate analyses beschreven met case mix correctie voor de diverse uitkomstparameters. Complicaties traden op bij 25%, 16% en 22% van de patiënten in respectievelijk de en bloc groep, de debulking/piece-mealgroep en de palliatieve groep.

Fang heeft een retrospectief onderzoek uitgevoerd, waarbij patiënten zijn geanalyseerd uit de periode 2004-2010 die in de thoracale en/of lumbale regio een metastase hadden [Fang 2012 (5)]. Vergeleken werd een debulking/piece-meal verwijdering via een anterieure minithoracotomie (mini-TTA) met een totale posterolaterale en bloc resectie (TES). De rationale voor de keuze van de operatietechniek is onduidelijk en er is ook duidelijk confounding by indication aanwezig. De mini-TTA-procedure was qua operatieduur beduidend korter dan de TES-benadering. Ook was het bloedverlies bij de mini-TTA significant minder ten opzichte van de TES-procedure. Ten aanzien van de outcome parameters zoals pijn, complicaties en neurologische verbetering waren er geen verschillen; de TES-procedure zorgde echter voor minder lokale "recurrence".

Kwon et al voerden een retrospectief onderzoek uit met gegevens uit de periode 1997-2008 [Kwon 2009 (6)]. De doelstelling van de studie was om te beoordelen of de mate van tumorresectie een effect had op de overleving en de neurologische uitkomst bij patiënten met een Tomita 4 of meer classificatie. De patiënten werden verder gestratificeerd in een groep van chemogevoelige tumoren en chemoresistente tumoren. In principe beantwoordt deze studie niet de primaire vraagstelling. De studie is retrospectief en vertoont confounding op diverse fronten (indication, surgical choice etc.).
Andere retrospectieve studies beantwoorden de vraag ook niet. Wat wel een overeenkomstige conclusie is, is dat er een tendens is tot minder lokale "recurrence" na en bloc resectie versus piece-meal debulking [Holman 2005 (7), Aizenberg 2012 (8), Demura 2011 (9)].

Concluderend kan ten aanzien van beide vraagstellingen (ad 1 en 2) opgemerkt worden dat er geen enkele prospectieve studie gepubliceerd is waarbij met name confounding by indication is vermeden. Dit leidt dan ook tot onvergelijkbare studies. De beide vraagstellingen zijn daarom ook niet hard te beantwoorden. De algemene conclusie is dat een en bloc resectie chirurgisch technisch meer uitdagender is dan de piece meal/debulking methode en daarom ook meer ervaring vereist van het chirurgische team. De keuze om een bepaalde mate van resectie te bereiken dan wel de keuze om een specifieke benaderingswijze te volgen is afhankelijk van multipele factoren. Wel kan gezegd worden dat beide technieken, zowel de anterieure benadering als de posterieure benadering veilig en kwalitatief goed uitgevoerd kunnen worden. Ook de mate van resectie, en bloc versus debulking/piece meal verwijdering leidt niet tot verschillen in termen van complicaties of neurologische outcome.
  1. 1 - Jansson KA, Bauer HC. Survival, complications and outcome in 282 patients operated for neurological deficit due to thoracic or lumbar spinal metastases. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2006;15(2):196-202. [link]
  2. 2 - Xu R, Garces-Ambrossi GL, McGirt MJ, et al. Thoracic vertebrectomy and spinal reconstruction via anterior, posterior, or combined approaches: clinical outcomes in 91 consecutive patients with metastatic spinal tumors. Journal of neurosurgery Spine. 2009;11(3):272-84. [link]
  3. 3 - Fourney DR, Gokaslan ZL. Use of "MAPs" for determining the optimal surgical approach to metastatic disease of the thoracolumbar spine: anterior, posterior, or combined. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2004. Journal of neurosurgery Spine. 2005;2(1):40-9. [link]
  4. 4 - Ibrahim A, Crockard A, Antonietti P, et al. Does spinal surgery improve the quality of life for those with extradural (spinal) osseous metastases? An international multicenter prospective observational study of 223 patients. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2007. Journal of neurosurgery Spine. 2008;8(3):271-8. [link]
  5. 5 - Fang T, Dong J, Zhou X, et al. Comparison of mini-open anterior corpectomy and posterior total en bloc spondylectomy for solitary metastases of the thoracolumbar spine. Journal of neurosurgery Spine. 2012;17(4):271-9. [link]
  6. 6 - Kwon YM, Kim KS, Kuh SU, et al. Survival rate and neurological outcome after operation for advanced spinal metastasis (Tomita's classification > or = type 4). Yonsei medical journal. 2009;50(5):689-96. [link]
  7. 7 - Holman PJ, Suki D, McCutcheon I, et al. Surgical management of metastatic disease of the lumbar spine: experience with 139 patients. Journal of neurosurgery Spine. 2005;2(5):550-63. [link]
  8. 8 - Aizenberg MR, Fox BD, Suki D, et al. Surgical management of unknown primary tumors metastatic to the spine. Journal of neurosurgery Spine. 2012;16(1):86-92. [link]
  9. 9 - Demura S, Kawahara N, Murakami H, et al. Total en bloc spondylectomy for spinal metastases in thyroid carcinoma. Journal of neurosurgery Spine. 2011;14(2):172-6. [link]
  10. 10 - Molina CA, Gokaslan ZL, Sciubba DM. A systematic review of the current role of minimally invasive spine surgery in the management of metastatic spine disease. International journal of surgical oncology. 2011;2011:598148. [link]
  11. 11 - Zairi F, Arikat A, Allaoui M, et al. Minimally invasive decompression and stabilization for the management of thoracolumbar spine metastasis. Journal of neurosurgery Spine. 2012;17(1):19-23. [link]
  12. 12 - Kim CH, Chung CK, Sohn S, et al. Less invasive palliative surgery for spinal metastases. Journal of surgical oncology. 2013;108(7):499-503. [link]
  13. 13 - Schwab JH, Gasbarrini A, Cappuccio M, et al. Minimally Invasive Posterior Stabilization Improved Ambulation and Pain Scores in Patients with Plasmacytomas and/or Metastases of the Spine. International journal of surgical oncology. 2011;2011:239230. [link]

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 20-08-2015

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Integraal Kankercentrum Nederland

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
Palliatieve zorg, symptoombestrijding en